Exame Neurológico

Prévia do material em texto

TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 1 | 115 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 2 | 115 
 
Exame neurológico 
“Quem não sabe o que procura, não consegue interpretar o que encontra” 
 
 
➢ Quando o paciente chega com um evento neurológico agudo, é necessário 
procurar sinais focais ou localizatórios. Por isso, deve-se conhecer as áreas de 
Brodmann para identificar onde provavelmente houve a lesão. Por exemplo, o 
paciente está com nistagmo, marcha atáxica ou do ébrio, totalmente 
desequilibrado com prova de Romberg oscilando para os dois lados, decorticação 
e sem coordenação motora indica que a lesão é na área cerebelar. Então, a ideia é 
associar o achado com a provável área do cérebro lesado. O exame neurológico 
possui: 
➢ O diagnóstico sindrômico que se estabelece na admissão do paciente na maioria 
das vezes é a síndrome da hipertensão intracraniana – houve um crescimento de 
um volume anômalo que causou aumento da PIC, o que causou sinais 
localizatórios ou também chamados de sinais focais. 
o O cérebro possui 3 compartimentos: o liquórico, vascular e 
parenquimatoso, cada um com seu conteúdo habitual, então, quando há 
aumento de um dos três compartimentos, a PIC aumenta. 
o Exemplo: 
▪ Vascular: hematoma epidural (extradural), hematoma subdural, 
hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnóide (por 
uma ruptura de um aneurisma congênito). 
▪ Parenquimatoso: AVE isquêmico, tumor cerebral. 
▪ Liquórico: hidrocefalia. 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 3 | 115 
 
• Diagnóstico topográfico: é a área do cérebro que o sinal focal sinaliza no exame 
neurológico. 
o Exemplo: 
▪ O paciente apresenta no exame neurológico um déficit de visão: 
pensar em lobo occipital, lesão do nervo óptico, tumor de hipófise 
comprimindo o quiasma óptico (pode causar hemianopsia 
heterônima). 
▪ Déficit motor do lado direito no braço e na perna (hemiparesia 
direita): lobo frontal contralateral. 
▪ Afasia de Broca: lobo frontal no hemisfério dominante (na maioria 
dos pacientes o dominante é o esquerdo). 
▪ Afasia de Wernick: lobo temporal. 
 
• Diagnóstico etiológico: o que causou. 
o Exemplo: 
▪ O que causou o AVE hemorrágico: será que foi uma emergência 
hipertensiva? 
▪ Hemorragia subaracnóide: foi um aneurisma roto? 
▪ Hemorragia intraparenquimatosa cerebral: foi uma má formação 
arteriovenosa congênita? 
▪ AVE isquêmico: será que foi uma trombose sobre placa de 
ateroma, que é a causa mais comum (aterotrombótico) ou será que 
foi um cardioêmbolo cuja principal etiologia é fibrilação atrial? 
 
• Caso clínico: 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 4 | 115 
 
o Existem vários tipos de síncope (no caso clínico acima é uma síndrome 
neurogênica): vasovagal, cardiogênica, por hipoglicemia, por hipotensão. 
o Vômito em jato: é não precedido de náusea. Se o reflexo de tosse estiver 
deprimido (muito comum no PS), ele pode já chegar no hospital com 
broncoaspiração, com pneumonia por broncoaspiração ou pneumonia 
aspirativa 
o Afasia de expressão = afasia de Broca > paciente não fala, mas 
compreende o que lhe é dito. 
o RCI (FA): Ritmo cardíaco irregular sugestivo de FA > delirium cordis. 
o Déficit de pulso: diferença entre frequência cardíaca e pulso radial. 
Exemplo: FC = 120, pulso radial = 90. Então o déficit de pulso é 30bpm. 
o Hemiparesia flácida à direita: concluímos que o diagnóstico topográfico é 
o lobo frontal contralateral (devido decussação das pirâmides). 
o Hiporreflexia à direita: na fase aguda do AVE, que lesa o primeiro 
neurônio motor, na avaliação da força há hiporreflexia e flacidez (paciente 
parece um boneco de pano, não possui tônus) contralateral à lesão. Passou 
da fase aguda, paciente apresenta hiperreflexia e hipertonia > braço fletido, 
pronado, junto ao corpo. 
o Diagnóstico sindrômico: como o paciente possui sinais focais e vômitos 
em jato, concluímos que ele possui hipertensão intracraniana (diagnóstico 
sindrômico). Então algo está aumentando o volume do seu cérebro, 
fazendo com que apareçam sinais focais. 
o Diagnóstico topográfico: os sinais focais são afasia de Broca e déficit 
motor à direita que sinalizam para lobo frontal esquerdo (diagnóstico 
topográfico). 
o Diagnóstico etiológico: no contexto, o paciente possui uma FA, então é 
um provável AVE isquêmico cardioemboligênico, mas para ter certeza 
vou precisar fazer ECO transesofágico (padrão ouro) para avaliar com 
precisão se há trombo dentro do átrio. 
Observação: esse paciente terá que receber anticoagulação para o resto da vida, pois ele 
tem uma fonte cardioemboligênica documentada. A FA, mesmo sem trombo intra-atrial, 
tem indicação formal de anticoagulação pelo resto da vida, então esse paciente já deveria 
estar tomando anticoagulante desde quando foi diagnosticado com FA, assim evitaria esse 
AVE. 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 5 | 115 
 
• Paciente encontrado caído, não consegue levantar e deambular, não responde ao 
chamado, boca torta > AVE que pega lobo frontal. 
 
• Em alguns países (desenvolvidos), há esse aviso em lugares públicos com a sigla 
SAMU: 
 
o Paciente com AVE tem que chegar no hospital, que é credenciado para 
trombólise em AVE isquêmico, para receber a trombólise e recanalizar a 
artéria cerebral obstruída e o tecido cerebral em sofrimento a fim de 
recuperar a perfusão. 
o Um AVE quase hemisférico, como o da artéria cerebral média (muitos 
êmbolos empacam nela por conta de sua característica anatômica > ela faz 
uma curva, um L), pega um território imenso, podendo causar várias 
sequelas. Quando faz a trombólise, paciente recupera a fala, o déficit 
motor. 
 
• Exame neurológico – Sinais focais: os sinais focais vão depender da área de 
Brodmann lesionada pela hemorragia, isquemia ou compressão extrínseca (por 
tumor, hematoma epidural, hematoma subdural). 
o Portanto, dependendo da área de Brodmann onde houve a lesão, o paciente 
irá apresentar um sinal focal do diagnóstico topográfico em exame 
neurológico. 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 6 | 115 
 
 
• Paciente possui sinal focal no exame neurológico, logo devemos: 
 
• Avaliar nível de consciência pela Escala de Glasgow para ver se vamos ter que 
entubar o paciente. Se Glasgow < 8, ele não tem reflexo de tosse e vômito 
preservado e assim devemos providenciar uma via aérea patente, ou seja, entubar. 
• Avaliar e restabelecer a condição hemodinâmica e respiratória: se ele está com 
arritmia respiratória grave, tipo Biot, Cheyne-Stokes, mesmo que esteja com 
Glasgow > 8, vou ter que considerar sedar e entubar para eu controlar o ritmo 
respiratório na ventilação mecânica; e se o paciente estiver chocado, vou ter que 
tratar esse choque na velocidade da luz; agora, se ele estiver hipertenso, vou ter 
que abaixar essa pressão com a maior cautela, pois a pressão de perfusão cerebral 
é pressão arterial média subtraída da pressão intracraniana (PPC = PAM – PIC). 
Exemplo: Paciente chega com PA 180x100 com sinal focal. O médico administra 
captopril de baixo da língua. Com isso, a PA cai para 120x80, ocorrendo hipoperfusão da 
área cerebral que está boa, sem lesão (lesão secundária). Portanto, o atendimento 
inadequado causou hipoperfusão da parte do cérebro que estava viável, aí o paciente 
chega com status neurológico de prognóstico sombrio na terapia intensiva. 
• Após estabilizar o doente vamos pedir uma neuroimagem. Se na cidade que estou 
não tem neuroimagem disponível, tenho que encaminhar imediatamente. Precisa 
de uma neuroimagem, fechar com a tomografia e fazer uma ressonância dentro do 
delta T para trombólise se for um AVE isquêmico. 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 7 | 115 
 
• Para avaliar nível de consciência utilizamos a Escala de Coma de Glasgow: 
o Aberturaocular é 4 pontos. 
o Resposta verbal é 5 pontos. 
o Resposta motora é 6 pontos. 
o Totalizando 15 pontos. 
** Pupilas não fotorreagentes = Pupilas midriáticas = pupilas médiofixas. 
Após avaliar a ECG, devemos avaliar a reação pupilar que é subtraído 2, 1 ou 0 pontos 
dependendo da reação da pupila do paciente. 
Exemplo: se o Glasgow deu 3 pontos e nenhuma pupila reagiu ao estímulo da luz, 
devemos subtrair 2 pontos, totalizando 1 ponto. 
Se tiver um T na frente da classificação, como Glasgow 3T, quer dizer que a resposta 
verbal não foi avaliada, pois o paciente ou está intubado ou está com traqueostomia. 
 
• Estímulo doloroso: podemos fazer 3 manobras diferentes 
 
o Fricção do esterno. 
o Apertar a cutícula do paciente com nossa própria unha 
o Beliscar o supercílio do paciente. 
 
• Escala ocular: 
 
o Se ele está espontâneo e vígil (paciente acompanha o médico com o olhar) 
= 4 pontos 
o Ao comando verbal (tem que falar alto, vigorosamente) = 3 
o Com estímulo doloroso = 2 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 8 | 115 
 
o Sem resposta = 1 
• Resposta motora: 
 
o Se paciente obedece ao comando: tudo que você pede para ele fazer, ele 
faz (levanta braço, aperta mão, solta, etc) = 6 pontos. 
o Friccionamos o esterno ou beliscamos o supercílio com força. Para 
considerar que ele localizou o estímulo, paciente tem que levantar o braço 
pelo menos até o nível da clavícula = 5 pontos. 
o Damos nota 4 para aquele que possui uma resposta entre localização e 
decorticação. Ou seja, ele nem decorticou (que é 3 pontos) e nem localizou 
(5 pontos), ele fez uma resposta qualquer que chamamos de retirada 
inespecífica. 
o Se o paciente decortica = damos 3 pontos. 
▪ Postura de decorticação. 
o Se o paciente descerebrar, ou seja, se ele estiver em posição de 
hiperextensão do corpo e o braço hiperextender e rotar para dentro > 
chamamos isso de rigidez tipo descerebração = 2 pontos. 
▪ Postura de descerebração. 
o Nenhuma resposta = 1 
 
• Enquanto estamos fazendo o Glasgow do paciente, devemos pedir para a 
enfermagem monitorar o paciente: pulso, FC, traçado do ECG, saturação, FR e 
PA não invasiva. 
o Aparecem no monitor multifunção 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 9 | 115 
 
 
• Se o paciente apresentar a Tríade/Reflexo de Cushing (hipertensão + bradicardia 
+ alteração do padrão respiratório) denota que ele está com HIC. 
o Hipertensão: Essa hipertensão é reflexa (reflexo neuroprotetor), com o 
objetivo de manter a perfusão cerebral (PPC). É um reflexo neuroprotetor, 
ele está hipertenso porque a PIC está alta. A pressão de perfusão cerebral 
é a pressão arterial média menos a PIC. Se PIC está alta, a PAM tem que 
subir reflexamente para manter a perfusão do cérebro viável. Nossa 
prioridade é evitar a qualquer custo a lesão secundária 
Então o atendimento inicial desse doente na maioria das vezes é em hospital de cidade 
pequena, com poucos recursos, profissional às vezes inexperiente e aí o doente chega 
numa condição péssima, vai rever, e o atendimento inicial foi super inadequado. 
o Então não iremos abaixar a PA do paciente. A não ser se a PAS estiver 
acima de 180, aí abaixamos no máximo 20%. Ainda mais se paciente está 
habituado com PA alta (PA basal de 260x150), se abaixa para 120x80, isso 
para esse paciente não é normotensão, é choque, porque a curva de pressão 
x fluxo dele já é desviada para direita, porque ele já é hipertenso há tempo 
e não é aderente ao tratamento. Então tem que ter muito cuidado com a 
tríade de Cushing. 
▪ Ele fica bradicárdico e hipertenso – chama muito a atenção por 
conta da disautonomia 
▪ E tem alteração do padrão respiratório – frequência, ritmo, 
amplitude – na foto tem a respiração de Biot, mas pode ser de Biot, 
de Cheyne Stokes, Apnêutica, Gasping, etc. 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 10 | 115 
 
A lesão neurológica do paciente neurológico com sinais focais pode nem ser primária e 
sim secundária. A principal causa de rebaixamento de nível de consciência é intoxicação 
por álcool, drogas ilícitas, veneno, encefalopatia hepática urêmica > causas secundárias. 
Mas eu não sei quando o paciente chega, então tenho que mantê-lo bem oxigenado, bem 
perfundido, com glicemia normal > o tecido cerebral requer oxigênio, glicose, não tem 
nada de metabolismo anaeróbio “lá pra cima”. 
• Então, recebi o paciente, avaliei o Glasgow e percebi que há sinais focais, que 
existe um evento neurológico qualquer (não sei se é primário ou secundário), não 
sei se é parênquima, componente vascular ou hidrocefalia > só com neuroimagem 
vou saber, mas o mais importante é a estabilização desse paciente. 
o Se tem neuroimagem no serviço, vou solicitar para dar o diagnóstico 
etiológico: é um AVE isquêmico? É um AVE hemorrágico? É um tumor? 
É uma hidrocefalia hiperbárica? 
o Se estou em um local que não tem neuroimagem, vou ter que encaminhar 
o paciente, mas NUNCA vou encaminhar esse paciente se ele estiver 
instável. SEMPRE estabilizar no local de ORIGEM. 
Então: estabilizar o paciente primeiro, encaminhar, pra ele chegar no hospital de origem 
precocemente, fazer uma neuroimagem, se for um AVE isquêmico, ter um delta T 
adequado para trombólise sem nenhuma lesão secundária por hipóxia e hipoperfusão 
(esse é o principal objetivo). 
 
• A conduta inicial adequada pode preservar a perfusão da área de penumbra > isso 
é um grande ganho para o paciente de qualidade de vida 
 
 
➢ Neuroimagem 
➢ A neuroimagem irá localizar a lesão, demonstrar que tipo de lesão é e se tem efeito 
de massa. 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 11 | 115 
 
➢ Se houver efeito de massa, visualizamos desvio da linha média, assimetria dos 
ventrículos e apagamento de sulcos e giros. 
 
➢ A área isquêmica na TC é chamada de área de hipodensidade, área hipodensa, que 
é o cinza mais acentuado em relação ao parênquima normal. 
Na foto: AVE extenso por obstrução da artéria cerebral média com sinais de hipertensão 
intracraniana. 
 
➢ A área de sangue na fase aguda (hemorragia), é chamada de área de hiper 
densidade, área hiperdensa. É a área branca. 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 12 | 115 
 
➢ Olhar os sulcos e comparar um lado com o outro; olhar os ventrículos e comparar 
um lado com o outro; olhar a linha média e verificar se está desviada. 
o Se a causa da HIC for sangue, devemos drená-lo. 
o Se for isquemia com edema do parênquima cerebral, devemos fazer 
craniectomia descompressiva para não herniar. 
AVE extenso com efeito de massa > ventrículos pouco visíveis, linha média desviada 
sulcos e giros super profundos > então tem que descomprimir esse paciente para ele não 
herniar e morrer. 
 
➢ Portanto, tanto hemorrágico quanto isquêmico podem ter efeito de massa: se for 
isquêmico devemos descomprimir, se for hemorrágico devemos drenar. 
OBSERVAÇÃO: herniar é comprimir as estruturas adjacentes que vão sendo desviadas 
em direção ao tronco encefálico. Então se o paciente hernia para tronco, faz midríase 
bilateral, Glasgow de 1, sem drive respiratório > óbito. 
➢ Exemplos: 
o AVE hemorrágico com efeito de massa (linha média desviada, ventrículos 
assimétricos, área de hemorragia extensa). Como há efeito de massa, a 
conduta é: drenar. 
 
o Tumor cerebral e o cinza em volta é edema cerebral peritumoral, apresenta 
efeito de massa. Observamos na imagem que a área de edema é grande, 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 13 | 115 
 
então podemos administrar corticosteróide, como dexametasona (1ª 
escolha). Pode-se fazer uma exérese desse tumor e, se paciente não tiver 
condições clínicas, teremos que fazer uma craniectomia descompressiva 
para não ter risco de herniar. 
 
o Hematoma subdural com efeito de massa (linha média desviada, 
ventrículos não estão visíveis) > hematoma comum em alcóolatra que caibêbado e bate a cabeça no chão > MUITO perigoso. Conduta: drenar. 
 
o Hidrocefalia: os ventrículos (área branca em formato de X) estão enormes 
e o cérebro está em volta. Conduta: DVE. 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 14 | 115 
 
➢ Se o paciente apresenta hidrocefalia na tomografia e não tem 
nenhuma mudança nos últimos meses no quadro neurológico 
basal, dizemos que é uma hidrocefalia normobárica/de pressão 
normal/ex-vácuo. Se o paciente tem quadro neurológico que 
deteriorou rapidamente, é uma hidrocefalia hiperbárica > iremos 
fazer uma DVE; ou se ele tiver líquor não hemorrágico, que possa 
derivar para peritônio, posso fazer uma DVP. Caso estejamos em 
uma cidade precária onde não há neuroimagem disponível, 
devemos encaminhá-lo imediatamente após sua estabilização. 
➢ É fundamental depois da neuroimagem, se paciente não foi para neurocirurgia, 
pelo menos levar paciente para bloco cirúrgico e colocar um monitor de PIC. 
 
o Essa PIC que vai pautar a conduta na UTI > quanto devo deixar a PAM? 
A PPC tem que ser em torno de 70 mmHg. Então, se a PIC está 40 mmHg, 
a PAM deve estar em torno de 110, o que dá uma PA de aproximadamente 
de 180x100. 
➢ Conteúdo da consciência – Função cognitiva: 
• Avalia orientação e memória; 
• Conhecimento; 
• Percepção e julgamento; 
• Concentração; 
• Cálculo; 
• Pensamento abstrato; 
• Fluência verbal. 
OBSERVAÇÃO: Utilizamos na consulta ambulatorial e até mesmo na enfermaria para 
avaliar quadros de demência. Não utiliza na emergência. 
• Mini exame do estado mental (MEEM): 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 15 | 115 
 
 
 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 16 | 115 
 
o Orientação temporal – 1 ponto para cada resposta certa, totalizando 5 
pontos. 
o Orientação espacial – 1 ponto para cada resposta certa, totalizando 5 
pontos. 
o Registro: falar três palavras e pedir para o paciente guardar e repetir – 1 
ponto por cada palavra corretamente repetida, totalizando 3 pontos 
o Atenção e cálculo: pedir para, a partir de 100, ele ir subtraindo 7 cinco 
vezes a partir de cada resultado – 1 ponto para cada resposta correta, total 
5 pontos 
o Memória de evocação: pedir para o paciente repetir as palavras do registro. 
Essa memória é muito afetada se não dormir – 1 ponto para cada palavra 
repetida corretamente, total 3 pontos 
o Nomear dois objetos: se ele não consegue falar o nome do objeto, chama-
se ANOMIA > sabe para que serve, mas não sabe como chama – 2 pontos 
o Repetir: “nem aqui, nem ali, nem lá” – 1 ponto 
o Comando de estágios: se consegue, chama-se PRAXIA. Se ele não 
consegue, chama-se APRAXIA > não consegue realizar uma ação com 
fases motoras na sequência que você está ordenando (exemplo: pega esse 
celular, coloca ali de cabeça para baixo, perto da xícara > ele não 
consegue; mas se ele quiser fazer isso sem ninguém mandar, ele faz) – 3 
pontos. Pega uma folha de papel com a mão direita (oferece pra ele com a 
mão trocada), dobre ao meio e coloque-a no chão > ele não consegue > se 
por um acaso ele quiser dobrar uma folha e colocar no chão, ele consegue, 
mas se você mandou, ele não vai conseguir fazer. 
o Escrever uma frase completa que tenha sentido – 1 ponto 
o Ler e executar: ele lê “feche os olhos” e tem que fechar imediatamente – 1 
ponto 
o Copiar o diagrama: pedimos ao paciente para desenhar dois pentágonos 
com uma intersecção. Os pacientes com demência desenham duas coisas 
parecidas com amebas e não com pentágono – 1 ponto 
o Total: máximo 30 pontos. 
o Considera-se com defeito cognitivo: 
▪ Analfabetos que tiraram menos ou igual a 15 pontos (≤15 pontos) 
 TXXXIX | Carollayne Mendonça Rocha 
P á g i n a 17 | 115 
 
▪ 1 a 11 anos de escolaridade que tirou ≤22 pontos 
▪ Com escolaridade superior a 11 anos que tirou ≤27 pontos. 
OBSERVAÇÃO: o conteúdo da consciência a gente usa em consultas ambulatoriais para 
avaliar quadros de demência.