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Coma, AVE e morte encefálica

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causa vascular, na qual os sintomas persistem por pelo menos 24 horas. Portanto, 
é qualquer déficit neurológico focal associado a uma causa vascular (obstrução ou 
ruptura). 
• Classificação: 
o Acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) 
o Ataque Isquêmico Transitório (AIT ou TIA): Déficit neurológico 
transitório decorrente da redução do fluxo sanguíneo que tenha duração 
inferior a 24 horas e que seja seguido por recuperação funcional completa 
e ausência de infarto cerebral na TC e RNM. 
▪ Existem infartos cerebrais sem sequela. Logo, para ser AIT, a 
ressonância e tomografia tem que ser normais. O paciente chega 
afásico, hemiparético e daqui 15 a 60 min (o conceito diz 24 horas, 
mas na verdade a recuperação é rápida) ele está bem. 
o Acidente Vascular encefálico hemorrágico (AVEh) 
▪ Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) 
▪ Hemorragia do Espaço Subaracnóide Espontâneo (HSAE) 
OBSERVAÇÃO: Quando uma hemorragia subaracnoide é causada por TCE, chamamos 
de HSAT. 
o AVE isquêmico Lacunar: Pequeno AVE profundo que acomete um ramo 
penetrante de uma artéria cerebral (como mostrado na imagem). 
 
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▪ Muito comum no idoso. 
▪ Representam 15 a 20% dos AVEi. Acometem principalmente o 
cerebelo, a cápsula interna, o tálamo, os gânglios da base e a base 
da ponte. 
▪ É muito comum esses AVE lacunares múltiplos virem 
acompanhados de um quadro demencial progressivo. 
▪ Na RM não há uma área isquêmica grande e sim múltiplas 
isquemias do tipo lacunares. 
• Quando o paciente com AVE é admitido: 
 
1. Fizemos o exame neurológico e o paciente apresentou sinal focal (afasia, disartria, 
déficit motor, apraxia, agnosia, vertigem, marcha atáxica, etc). 
2. Realizamos TC de crânio sem contraste que deu normal, mostrando que o AVE 
dele não é hemorrágico, pois a hemorragia na tomografia é hiperdensa (branca). 
o Portanto, a TC define se é o AVE é hemorrágico ou não, pois o AVE 
hemorrágico apareceria na primeira TC. 
 
48 a 72 horas após admissão: 48-72 horas após admissão, se o AVE for isquêmico ele vai 
aparecer na tomografia. 
1. Paciente com exame neurológico ainda alterado (com sinal focal). 
2. Se a tomografia estiver normal, devemos pedir RM, pois o paciente ainda continua 
com exame neurológico alterado (se não apareceu nada na tomografia, pode ser 
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que a isquemia esteja em regiões mais difíceis de definir área isquêmica, como no 
tronco encefálico, e aí a RM conseguiria mostrar). 
o Se a tomografia tiver área isquêmica, concluímos que o paciente está com 
AVE isquêmico. 
24 horas após admissão: Se o exame neurológico do paciente normalizou após 24 horas 
e o TC de crânio ou a RM vieram normais (sem infarto cerebral), quer dizer que o paciente 
teve um AIT. 
 
48 horas após a admissão: Se o exame neurológico normalizou e a TC ou RM vieram com 
área isquêmica, mostrando infarto cerebral, quer dizer que o paciente teve um AVE 
isquêmico sem sequelas. 
 
• AVE isquêmico 
• Definição: Infarto por isquemia prolongado de um território do encéfalo (cérebro, 
cerebelo ou tronco encefálico) nutrido por uma artéria que sofreu uma oclusão 
aguda. 
• No DATASUS, é uma das causas mais comuns de morte no Brasil acompanhado 
das doenças cardíacas isquêmicas (é aquele doente com aterosclerose sistêmica 
que possui o combo: infarto + AVE isquêmico). 
• Escores para avaliar o AVE isquêmico: 
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o FAST: F= Face; A = Arm; S = Speech; T = Time 
▪ No inglês F = face (avaliar a face: desvio de rima, etc); 
▪ A = abraçar (avaliar o déficit motor: braço); 
▪ S = distúrbio da fala; 
▪ T = tempo (ver há quanto tempo isso está acontecendo, ou seja, ver 
se o delta T do início dos sintomas pelo FAST ainda indica a 
trombólise 
▪ A trombólise química com ATPlase é extremamente importante, 
pois vai reperfundir todo o cérebro isquêmico e a função daquele 
tecido voltará, e o paciente dali pra frente terá vida normal). 
o NIHSS: possui 11 itens e vai de 0 a 42 pontos, então é muito mais difícil 
de executar na urgência. 
▪ Mas depois que já passou a urgência, já estabilizamos o paciente, 
coletamos os exames, pesquisamos infecções, desidratação, 
distúrbio hidroeletrolítico e fizemos a neuroimagem, é indicado 
fazer o NIHSS e repeti-lo periodicamente na enfermaria para 
avaliar se paciente está melhorando, piorando ou estagnado. 
 
OBSERVAÇÃO: Heminegligência: muito comum ser lesão do território não dominante, 
que na maioria das pessoas é o direito > Pessoa não consegue definir nada que seja da 
metade esquerda do corpo (sensibilidade, localização, propriocepção). 
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• Fatores de risco: 
 
o HAS 
o DM 
o Dislipidemia 
o Tabagismo 
o Idade > 50 anos (não modificável) 
o Sexo masculino (não modificável) 
o História familiar positiva 
o Fibrilação atrial: fonte de cardioêmbolo > fazer ECG para avaliar. 
o Estenose carotídea: diagnosticado pelo doppler, US das carótidas 
o Prótese Valvar (principalmente metálica) 
o IAM de parede anterior: pode ser fonte de cardioêmbolo 
o Cardiopatia dilatada: pode ser fonte de cardioêmbolo 
o AIT prévio 
o Aterosclerose de aorta ascendente e do arco aórtico 
o Forame oval patente + aneurisma do septo interatrial 
o Síndromes trombofílicas – principalmente SAF (Síndrome do Anticorpo 
Antifosfolípide) 
o Vasculites autoimunes 
o Doenças hematológicas: anemia falciforme, policitemia vera, leucemias 
crônicas com hiperviscosidade sanguínea muito alta predispondo a 
trombose. 
o Meningite bacteriana, tuberculosa 
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o Dissecção de artéria carótida ou vertebral 
o Displasia fibromuscular das artérias cerebrais 
o Drogas: anfetamina, cocaína, simpatomiméticos 
o Síndrome de Moyamoya: paciente possui uma estenose progressiva de 
carótida 
• Fisiopatologia/Causas: 
o Aterotrombose de médias e grandes artérias 
o Aterotrombose de pequenas artérias (que é o AVE lacunar) 
o Embolia: cardioêmbolo ou embolia arterioarterial 
▪ O cardioêmbolo pode vir do AE (causado pela FA), da parede do 
ventrículo esquerdo (trombo mural), da calcificação da cúspide e 
até colônia de bactérias por êmbolos sépticos da mitral e aórtica. 
▪ Se tiver CIA ou CIV o êmbolo pode vir até do coração direito para 
esquerdo e do esquerdo para circulação sistêmica  isso é chamado 
de embolia paradoxal. 
o Causas raras 
o Criptogênicos: dizemos que é AVE de etiologia que não foi determinada 
pela investigação. 
• Fisiopatologia: A isquemia pode levar ao infarto e a lesão pode ser irreversível 
(que é a área de necrose) e reversível (que é a área de penumbra). 
o O tamanho da lesão irreversível vai depender da circulação colateral, da 
duração da isquemia na área de penumbra, e da velocidade de instalação 
da isquemia. 
 
o Quando o paciente chega, a prioridade é restabelecer a condição 
respiratória e hemodinâmica. 
o O que pode ampliar a área de lesão irreversível é: hipoperfusão cerebral 
(paciente hipotenso), hipoxemia e hipercapnia (pela não oferta de suporte 
ventilatório adequado), paciente hipertenso e você abaixou a PA para 
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120x80 (hipertensão pode ser reflexo) > assim, acabou isquemiando a área 
de penumbra e o paciente que ia ficar com uma sequela menor acabou 
ficando com uma sequela definitiva muito importante. 
OBSERVAÇÃO: Área de penumbra é uma área que circunda o núcleo da região 
isquêmica, ou seja, é uma área onde a isquemia é incompleta. É um tecido neuronal em 
risco, porém ainda viável. Nesse local, a lesão celular é potencialmente reversível, desde 
que o fluxo sanguíneo seja restaurado. 
• Quadro clínico/Localização/Diagnóstico