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Sistema Suplementar e SUS 1 🦋 Sistema Suplementar e SUS 1- Descrever os príncipios e diretrizes do SUS (organizativos e doutrinários) O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo. O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cida- dania. Insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social, que abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social. Os princípios doutrinários expressam as idéias filosóficas que permeiam a criação e implementação do SUS e personificam o conceito ampliado de saúde e o princípio do direito à saúde; Os princípios organizativos orientam o funcionamento do sistema, de modo a contemplar seus princípios doutrinários; Doutrinários: universalidade, equidade e integralidade; Organizativos: descentralização, regionalização e hierarquização do sistema e participação do controle social; Esses princípios apontam para a democratização nas ações e serviços de saúde, possibilitanto o direito a todos, independente de contribuir ou não para a previdência; Universalidade: É a garantia constitucional de acesso a toda população aos serviços de saúde, em todos os níveis de assistência, sem preconceitos ou privilégios; de acordo com a lei 8080/90, a saúde é um direito fundamental do ser humano, que deve ser garantido pelo Estado; O direito à saúde vai além do acesso à assistência médica e aos serviços de saúde e engloba o conjunto de políticas públicas que visam à melhoria das condições de vida da população; Equidade: Sistema Suplementar e SUS 2 De acordo com o MS significa assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que o caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios ou barreiras; É tratar igualmente os iguais e diferentemente os diferentes; Integralidade: Conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigindo para cada cada, em todos os níveis de complexidade do sistema; Articulação entre a prevenção, a promoção e a recuperação no cuidado prestado a cada cidadão que utiliza os serviços do SUS, além de ações intersetoriais; A integralidade tem a dimensão horizontal, que refere-se a organização de saúde em todos os campos, que exige organização dos níveis, articulando a referência e contrarreferência entre os serviços de pequena, média e alta complexidade; A dimensão vertical inclui a visão que se tem do ser humano como um todo, único e indivisível, o que ultrapassa uma atenção fundamentada no aspecto biológico; O princípio está associado ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo; Descentralização: É entendido como uma redistribuição das responsabilidades quanto as ações e serviços de saúde entre os 3 níveis do governo: federal, estadual e municipal; A lei 8080 estabelece a descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera do governo, comênfase na municipalização e regionalização da rede de serviço à saúde; É um processo não só de tranferência de responsabilidades, mas de recursos para os estados, especialmente para municípios que assumem a atribuição de promover as ações e serviços de saúde à população; Constitui-se em uma mudança significativa do sistema de saúde proposto pelo movimento da reforma sanitária brasileira e parte do pressuposto que a realidade local é a determinante principal para estabelecer políticas de saúde; leva em consideração as necessidades e realidades locais e regionais; Municipalizar a saúde significa reconhecer o município como principal responsável pela saúde da população; implica na transferência de recursos para as cidades, de modo Sistema Suplementar e SUS 3 que os gestores municipais possam exercer com autonomia e de forma plena as funções de coordenação, negociação, planejamento, acompanhamento e avaliação, além do controle sob recursos financeiros; Regionalização e hierarquização do sistema Regionalização refere-se a forma de organização do sistema de saúde com base territorial e populacional proposta pela constituição federal e lei orgânica da saúde e visa uma adequada distribuição de serviços para a promoção da equidade de acesso, otimização de recursos e racionalidade de gastos; A hierarquização diz que o sistema de saúde deve se organizar por níveis de atenção de complexidade crescente com fluxos assistenciais estabelecidos entre os serviços, de modo a garantir a assistência integral e resolutiva à população; o processo deve inicar pela atenção básica, que se não for resolvido por ele, são referenciados para outros serviços de saúde que comportam maior complexidade tecnológica; a rede regionalizada e hierarquizada prmite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, deucação em saúde e atenção ambulatorial e hospitalar de todos os níveis de complexidade; Participação e controle social É a garantia constitucional de que a população, por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas públicas de saúde, do controle e de sua execução, em diversos níveis, desde o local até o federal; essa participação pressupõe a democratização do conhecimento do processo saúde- doença e dos serviços, estimulando a comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão do sistema; De acordo com a Lei 8.142, o SUS contará, em cada esfera do governo, sem prejuízos das funções do Poder Legislativos, com as seguintes instâncias: a conferência de saúde e os conselhos de saúde; Conselhos de saúde: instâncias de participação popular de caráter deliberativo (debate) sobre os rumos das políticas públicas de saúde nas 3 esferas do governo; função de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução de política de saúde; Conferências de saúde: fóruns muito importantes no processo de democratização da política de saúde brasileira; conferência tem papel de promover intercâmbio das Sistema Suplementar e SUS 4 informações entre a esfera federal e estaudais e facilitar o governo federal o conhecimento das atividades de educação e saúde realizada em todo país para controle e regulação de refluxos financeiros; 2- Entender os antecedentes e marcos históricos ao SUS Na administração portuguesa e até antes do século XIX a atuação do estado e dos médicos tinha como objetivo apenas evitar a morte; O século XIX concede ao Brail o início de um processo de transformação política e econômica que atinge igualmente o âmbito da medicina; a medicina se penetra na sociedade, incorpora o meio urbano como alvo de reflexão e da prática médica; nasce um tipo específico de medicina que pode ser chamada de Medicina Social; Efetivamente, só no século XX iniciam-se as políticas públicas para enfrentar o quadro sanitário do país; Saúde na Colônia e no Império: Com a vinda da corte portuguesa, a cidade do RJ tornou-se centro das ações sanitárias; era necessário, então, criar rapidamente centros de formação de médicos, que eram quase inexistentes devido a proibição do ensino superior em colônias; foram fundadas as academias méedico-cirurgicas no RJ e Bahia; Por volta de 1829 foi criada a Junta de Higiene Pública, pouco eficaz; no entanto, é o momento que médicos assumem o controle das medidas de higiene pública; Em 1851, se transforma em Junta Central da Higiene Pública; tem como objetivo a inspeção de vacinação, controle do exercicio da medicina e política sanitária de terra; inspeção de alimentos, restaurantes, farmácias, hospitais, colégios... Saúde na República: A proclamação da república foi embalada na ideia de modernizar o Brasil; a medicina assumiu um papel de guia do Estado para assunto sanitários,prometendo garantir a melhoria da saúde individual e coletiva á defesa do projeto de modernização do país; As políticas de saúde, em fins da década de 1910, encontravam-se associadas aos problemas de integração nacional e à consciência da interdependência gerada pelas doenças transmissíveis; Sistema Suplementar e SUS 5 A falta de um modelo sanitário diexava o país à mercê de epidemias; No início do século XX encontrava-se um cenário caótico gerando sérias consequêncas, tanto para a saúde coletiva, como para economia, pois os navios estrangeiros não queriam mais atracar no porto do RJ, em razão da situação sanitária; A atenção para as epidemias como a da peste bubônica, esteve na origem de ciração do Instituto Oswaldo Cruz e do Instituto Butantan; Uma tivo movimento de Reforma Sanitária emergiu no br. durante a primeira república; sob a liderança d emédicos higienistas alcançou importantes resultados; entre as conquistas, destaca-se a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP); Medidas de proteção social, e em partircular a assistência médica, só veio ter reconhecimento legal com a política de aprovação da Lei Eloi Chaves (1923); A lei regulamentou a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs), modelo que os beneficios dependiam das contribuições dos segurados; possuia administração própria de seus fundos; Institucionalização da Saúde Pública: O primeiro Governo Vargas, com suas mudanças institucionais que ocorreram a partir de 1930, moldaram a política brasileira; No que tange a previdência social, a política de estado pretendeu estender todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência; dessa forma, as antigas CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP); aqui os trabalhadores eram organizados por categoria profissional e não por empresa; Em 1933 foi criado o primeiro Instituto de posentadoria e pensões dos marítmos (IAPM); que tinha assegurado a aposentadoria, assistência médica e hospitalar e socorros farmacêuticos; Na esfera institucional, a maior mudança consistiu na criação do Ministério da Educação e Saúde Pública (Mesp); a ele, cabia tudo o que dissesse respeito a saúde pública; Mesp fazia prestação de serviço a identificados como pré-cidadãos: pobres, desempregados e os que exerciam atividades informais; Com a Constituição de 1946, a saúde pública teve sua estrutura centralizada com múltiplos programas e serviços verticalizados para impelementar campanhas Sistema Suplementar e SUS 6 sanitárias, os marcos institucionais foram: Criação do Ministério da Saúde em 1953; Organização do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) em 1956; Realização da 3º Conferência Nacional em Saúde; que teve uma avaliação crítica da realidade sanitária do país e uma clara proposição da municipalização dos serviços de saúde; O Sistema Nacional de Saúde implantado no brasil no Período Militar caracterizou-se pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que atuava no sentido de mercantilização crescente de saúde; O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde pública e a medicina previdenciária; Com a unificação do instituto de aposentadoria e pensões (IAPs) no instituto nacional de previdência social (INPS), concentraram-se todas as contribuições previdenciárias, e o novo órgão começou a gerir aposentadorias, pensões e assistência médica a os trabalhadores formais e excluiram dos benefícios dos trabalhadores rurais e informais; A saúde pública tornou-se uma máquina insuficiente e conservadora; O movimento sanitário: Com a rearticulação dos movimentos sociais; tornaram-se mais frequentes as denúncias da situação caótica de saúde e de serviços previdenciários de atenção médica; Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituíram base institucional que produziu conhecimentos sobre a saúde da população de modo a organizar práticas sanitárias; a Lei da Reforma Univeritária tornou obrigatório os DMPs; A Conferência Internacional sobre Atenção Primária a Saúde, realizada em Alma Ata foi o ponto culminante na discussão contra a etilização da prática médica, bem como a inacessibilidade dos serviços médicos as grandes massas populacionais; na conferência, afirmou-se a saúde ser um dos direitos fundamentais do homem; Atuando sob forte pressão do regime autoritário, o movimento sanitário caracterizou-se gradualmente como uma força política construída a partir da articulação de uma série de propostas constatatórias do regime; Sistema Suplementar e SUS 7 Alguns projetos tornaram-se modelos de serviço oferecidos pelo sistema de saúde; Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujo princípios mais tarde, nortearão os do SUS; O Programa de Interiorizaçã das Ações de Saúde e Saneamento (Piass) propunha a interiorização da saúde e teve como sua área privilegiada o Nordeste; Pressões sociais e políticas do setor de saúde resultaram na criação de mecanismos de coordenação interministerial com objetivo de elaborar projeto de grandes proporções para o reordenamento do setor; a primeira versão foi a Pró-saúde e mais tarde a Prev-Saúde; A Prev-Saúde tinha como pressuposto básicos a hierarquização de formas de atendimento por níveis de complexidade d a integração de serviços existentes; Ao incorporar o ideário do movimento sanitário, construído em amplos debates oficiais, como o I Simpósio sobre Política Nacional de saúde e a 7º conferência nacional de saúde, o pre-saúde permaneceu como paradigma da reforma sanitária desejada, jamais atendida pelo governo; Em 80, iniciava-se um movimento cada vez mais forte de contestação ao sistema de saúde governamental, Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdência Social, em 1981, resultou no lançamento do chamado “pacote da previdência”, que previa o aumento das alíquotas de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados e a intervenção na área da assistência médica da Previdência Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp), que procurou instituir medidas moralizadoras da saúde; As ações integradas de saúde (AIS) surgiram sob forma de um programa dentro do plasno Conasp e concentrizaram-se por meio de convênios, assinados pela maioria dos estados brasileiros e as secretarias; AIS significaram fortalecimento na rede básica ambulatorial; Em 1985, o regime militar chega ao fim; aí destaca-se a convocação para a 8º Conferencia nacional de saúde; foram nela que lançaram os princípios da Reforma Sanitária; além disso, foi debatido o tema da unificação da Inamps com o ministério da saúde; Assim, nessa conferência que foi aprovado a criação de um sistema único de saúde; que separasse a saúde da previdência; Sistema Suplementar e SUS 8 em 1987 criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), tinha como princípios básicos a universalização, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e partcicipação comunitária; (o suds é o estágio evolutivo do AIS); Não foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS). O Suds constituía-se em uma estraté- gia-ponte para “a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor” (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente insti- tucional, foi capaz de elaborar uma proposta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, além de um projeto para a nova lei do SUS. Embora não consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimentosindical Depois de diversas propostas apresentadas na assembleia constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde; 3- Descrever o surgimento do Sistema Suplementar de Saúde O sistema de saúde brasileiro é híbrido, composto por serviços públicos garantidos pela legislação e o sistema privado que o complementa; Desde a estruturação da saúde previdenciária, prevalecia o modelo do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), eles compravam a prestação de serviços de consultórios médicos ou de estabelecimentos hospitalares; Paralelo aos IAPs, surgiram as caixas de assistência, que beneficiavam os empregados de algumas empresas por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de saúde externos à previdência social; foi nessa época que ocorreu a criação da caixa de asistencia de funcionários do banco do brasil (cassi); Na década de 50, com instalação de nacionais e multinacionais, surgem os sistemas assistenciais próprios, que prestam assistência médica de forma direta a seus funcionários; A assistencia patronal - grupo executivo de assistência patronal (Geap) foi estruturada nesse período pelos funcionários do instituto de aposentadorias e pensões dos industriarios; Sistema Suplementar e SUS 9 A unificação dos IAPs desagradou muito aos beneficiários, principalmente os de amior poder econômico; alegando de maior dificuldade de acesso aos serviços médicos; A previdência social, com essa justificativa, ampliou o credenciamento de prestadores de serviços privados de saúde por meio de financiamentos de grupos médicos: um voltado ao atendimento de trabalhadores rurais e outro urbano; simultaneamente, as caixas de assistências e sistemas patronais estendiam o credenciamento para atender a demanda cada vez maior por atendimentos externos à previdência social; O crescimento dos credenciamentos gerou conflitos, que entendeu a situação criada segundo 2 vertentes de análise: uma que pretendia preservar a prática liberal da medicina e outra que defendia a prática médica voltada para o mercado que se apresentava; originaram 2 modalidades e empresas médicas: as cooperativas médicas e as medicinas de grupo; Na década de 60, onde quase todos os trabalhadores de empresas de grande porte possuiam plano de sapude; podia ser observada a coexistência de várias possibilidades de asistência médica oriundas de contratos coletivos: a rede do INPS com unidades próprias e credenciadas; as autogestões; obs.: os planos citados acima ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados. já a medicina em grupo e cooperativas eram por níveis hierárquicos. ...................................... O início das atividades de saúde suplementar no Brasil se insere na década de 60 quando algumas empresas dos setores industrial e de serviços começaram a oferecer assistência à saúde dos funcionários, sem nenhum tipo de regulação pública; A Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98) é o marco da regulação sobre o mercado os planos de saúde); proibiu-se a comercialização de qualquer plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas assistenciais; permissão de comercialização de planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares; cobrem todas as doenças do cid10; A elaboração do código de defesa do consumidor, que deu origem ao programa estadual de defesa do consumidor (Procon), entidades que passaram a receber queixas dos consumidores em relação aos planos de saúde, dando início a crescente conflitos entre a sociedade e as empresas de saúde privada; dessa forma, a proposta de regulamentação de saúde suplementar veio sendo pautada por entidades de defesa do consumidor; Sistema Suplementar e SUS 10 A Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada pela Lei 9.961/2000 para regular uma atividade privada complexa; tem como missão promover a defesa de interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde do país; Modalidades de empresas prestadoras de serviços na saúde suplementar: 1- Autogestão: tipo de plano exclusivo para pessoas jurídicas; plano de assistência médico-hospitalar patrocinado diretamente pela empresa interessada, que fornece e administra serviços exclusivos a seus funcionários sem interferência de intermediários; 2- Medicina em grupo: empresas constituídas especificamente para prestação de assistência médica, em que seus usuários, empresas ou indivíduos contribuem mensalmente com um valor fixo; predominante no brasil; 3- Cooperativas médicas: são formadas por médicos e garantem um plano de assistência no sistema pré-pagamento, atuando nos segmentos induvidual e coletivo; sem fins lucrativos; 4- Seguro de saúde: plano privado de assistência médico-hospitalar, que tem como principal característica o reembolso, de acordo com o limite do plano contratado; filantropia; administradora de benefícios; ................... O sistema privado é regulado por 3 órgãos: Agência Nacional de Saúde Suplementar; Agência Nacional de Vigilância sanitaria; 4- Correlacionar o funcionamento do Sistema Suplementar de Saúde com o SUS atual Principais pontos de integração: Cartão Nacional de Saúde (CNS): instrumento que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS ou da SS ao usuário, ao profissional que os realizou e à unidade de saúde onde foram realizados; Ressarcimento ao SUS: o ressarcimento (reembolso) é dever das operadoras de planos de saúde pagar pelos atendimentos prestados no SUS aos beneficiários de planos, quando, pelos contratos, os consumidores poderiam ter sido assistidos na rede Sistema Suplementar e SUS 11 privada; está previsto no art. 32 da lei 9656/98 e seu processo de normatização e cobrança é responsabilidade da ANS; sua principal função é regulação do mercado de saúde suplementar, evitando que operadoras descumpram seus contratos ao zelar para que mantenham uma rede adequada de prestadores de serviço; Os pagamentos efetuados a ANS são repassados integralmente ao Fundo Nacional de Saúde (FNS); a agência identifica o paciente atendidio pela rede pública e cruza as informações desse paciente com o banco de dados dos consumidores de planos de saúde; a partir dessa identificação, a ANS notifica a aoperadora sobre os valores que devem ser reembolsados; Padrão de troca de informações na saúde suplementar (TISS): A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. Seu objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados e compor o Registro Eletrônico de Saúde. Além disso, o padrão TISS possibilita a interoperabilidade entre as operadoras e o SUS. Os custos de assistência à saúde têm subido. O aumento de preços nos planos de saúde eleva os custos das empresas com cuidados aos trabalhadores, sem melhorar a qualidade e os resultados. Essa questão é um dos principais desafios atuais deste segmento. Uma solução seria melhorar a gestão das indústrias para garantir que elas tenham condições de manter esse benefício aos trabalhadores. Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, para contribuir para a melhoria dos resultados e da experiência dos usuários.
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