APG 8 - SOPRO E VALVULAS

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MARIA FERNANDA S. ANDRADE - MEDICINA 1º PERÍODO
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APG 8: Sopro Cardíaco
Objetivos:
1- Relembrar como funciona a ausculta cardíaca, destacando os fatores que alteram os ruídos cardíacos;
2- Analisar o sopro cardíaco, considerando suas causas e mecanismos;
3- Descrever a anatomia e o funcionamento das válvulas cardíacas.
AUSCULTA
Ao realizar a ausculta cardíaca durante a avaliação de repouso, o profissional tem por objetivo detectar a existência de anormalidades de funcionamento do coração relacionadas a modificações da fonese, do ritmo e da FC, em uma condição fisiológica mais estável e com baixo gasto energético. O reconhecimento dessas alterações, com a observação dos demais dados existentes na ficha de avaliação, é fundamental à adequação da proposta terapêutica e ao controle diário do paciente.
Procedimentos e método a serem seguidos para a execução correta da ausculta cardíaca
É fundamental que o ambiente seja silencioso e que o examinador tenha conhecimento sobre as áreas específicas para a colocação do estetoscópio no tórax do paciente. Além disso, o paciente deve permanecer em silêncio e apresentar o tórax desnudo, a fim de evitar interferências de ruídos que o tecido da roupa pode provocar ao contato com o estetoscópio. Existem algumas regiões ou áreas para a colocação adequada do estetoscópio no tórax do paciente, que expressam com maior propriedade o funcionamento das válvulas cardíacas. Por exemplo, ao se colocar o estetoscópio sobre a área ou o foco mitral, o examinador estará avaliando mais precisamente como essa válvula está se comportando durante o ciclo cardíaco.
Principais áreas (focos) para colocação do estetoscópio durante a realização da ausculta cardíaca
· Área aórtica ou foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, próximo ao osso esterno.
· Área pulmonar ou foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, próximo ao osso esterno.
· Área tricúspide ou foco tricúspide: 5º espaço intercostal esquerdo, próximo ao osso esterno.
· Área mitral ou foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular.
 Ao contrário do que se pensa, os sons auscultados a partir do estetoscópio, não são pelo batimento do coração, mas sim pelo fechamento das suas válvulas. O primeiro “tum” é produzido pelo fechamento das válvulas mitral e tricúspide, que impedem o retorno do sangue aos átrios enquanto os ventrículos se contraem. O segundo “tum” ocorre pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar, impedindo que o sangue que já foi lançado em direção as artérias retorne aos ventrículos. Enquanto a mitral e a tricúspide estão fechadas, a aórtica e pulmonar estão abertas e vice-versa. 
Esse “tum”, causado pelas válvulas, recebe o nome de bulha ou som cardíaco. Descrevemos o batimento cardíaco normal como bulhas em dois tempos ou sons cardíacos em dois tempos.
SOPRO CARDÍACO
· Causas:
Associados ao som das bulhas cardíacas, há casos de presença de ruídos denominados sopros, que decorrem da existência de anormalidades valvares. Classicamente, há os sopros resultantes de estenoses ou de insuficiências valvares. Também podem existir situações mistas, nas quais o paciente apresenta lesões valvares duplas, ou seja, insuficiência e estenose em uma mesma valva. Normalmente, diagnosticadas por meio do exame ecocardiográfico, a estenose valvar significa má abertura de uma valva no momento em que o sangue deveria fluir naturalmente através desta, enquanto a insuficiência valvar representa uma condição na qual a valva não está executando totalmente sua função de contenção ou barreira à passagem do sangue de um compartimento cardíaco a outro (fase sistólica ventricular – valvas tricúspide e mitral), ou das grandes artérias aos ventrículos (fase diastólica ventricular – valvas pulmonar e aórtica). É de fundamental importância estabelecer uma relação entre a existência do problema e o grau de disfunção ou limitação física apresentados pelo paciente. A elaboração de propostas de tratamento depende do conhecimento das reais implicâncias da aplicação dos procedimentos em um paciente que apresenta uma disfunção cardíaca, que pode interferir significativamente na questão hemodinâmica. 
· Tipos:
1. Sopro da estenose aórtica: nessa condição, o sangue é ejetado pelo VE e, ao passar por uma pequena abertura na aorta, causa um forte ruído que pode ser ouvido a vários centímetros do paciente. As vibrações podem, também, ser apalpadas com a mão sobre a região mais alta do pescoço. Essas vibrações recebem o nome de frêmito.
2. Sopro da insuficiência aórtica: esse sopro é percebido na diástole ventricular. O som auscultado não é tão alto quanto o da estenose aórtica, porém, quanto mais alto for o som da regurgitação do sangue, menos afetada está a valva. 
3. Sopro da estenose mitral: trata-se do ruído do sangue passando com dificuldade do átrio esquerdo (AE) para o VE, mas é geralmente fraco, pois raramente a pressão no AE ultrapassa 35 mmHg. Nesses casos, pode-se palpar frêmito. 
4. Sopro da insuficiência mitral: nessa condição, o sangue reflui através da valva mitral durante a sístole do VE. Tal refluxo produz um timbre sibilante semelhante ao da insuficiência aórtica, mas ocorre durante a sístole em vez de durante a diástole.
· Sopros resultantes de problemas nas valvas tricúspide e pulmonar são menos frequentes.
· Tratamento:
É bom lembrar que o sopro não é uma doença, mas sim um sinal de doença. O que preocupa não é o sopro em si, mas a doença que o está causando. 
No caso de lesão das válvulas, o tratamento é mais complexo. Se a lesão da válvula não acarretar maior esforço ao coração e se não houver sinais de insuficiência cardíaca, o tratamento é feito clinicamente. Nas situações mais graves, com importante lesão valvar, pode ser indicada a cirurgia para troca da válvula defeituosa por uma válvula artificial.
ANATOMIA DAS VALVULAS CARDÍACAS
 No coração existem quatro válvulas isolando os ventrículos. Essas válvulas são responsáveis por fazer o sangue fluir em um único sentido quando o coração se contrai. Entre os átrios e os ventrículos localizam-se as válvulas atrioventriculares (AV). Elas são formadas de folhetos finos de tecidos ligados à sua base por um anel de tecido conjuntivo. As extremidades dos folhetos, ou cúspides, são mais espessas e estão ligadas a cordas colagenosas - as cordas tendíneas.
 Essas, por sua vez, se ligam à musculatura dos ventrículos por meio dos músculos papilares. Quando ocorre a contração ventricular o sangue é empurrado de volta para o átrio. Neste momento as válvulas AV se fecham impedindo o seu retorno. As válvulas AV direita e esquerda diferem com relação à sua anatomia. A direita apresenta três cúspides e é denominada de tricúspide enquanto a esquerda apresenta apenas duas cúspides e é denominada bicúspide ou mitral. O outro par de válvulas presente no coração se localiza entre os ventrículos e as grandes artérias. Entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar existe a válvula pulmonar, e entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta, a válvula aórtica.
Estas válvulas são conhecidas como válvulas semilunares. Ambas são compostas por três folhetos em forma de cuia que se enchem de sangue quando a pressão no ventrículo é menor do que nas artérias. Ao se encherem de sangue, as cúspides das válvulas semilunares se fecham impedindo o retorno do sangue para as câmaras ventriculares. Essas válvulas não apresentam cordas tendíneas nem músculos papilares, porém seus folhetos são mais resistentes do que os das válvulas AV. 
Durante a sístole, as válvulas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares estão abertas.
Na diástole, acontece o contrário. As válvulas atrioventriculares estão abertas para permitir o enchimento ventricular e as válvulas semilunares estão fechadas para evitar o retorno do fluxo de sangue no coração quer da circulação sistémica quer da pulmonar.
Referencias:
· Anatomia Orientada para Clínica – Moore
· Paschoal, M. Fisioterapia Cardiovascular: avaliação e conduta na reabilitação cardíaca. Editora Manole.