APG 6 - PRONTUÁRIO

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APG 6: Prontuário
Objetivos
1: Compreender o código de ética do estudante de medicina voltado para a elaboração de prontuários
2: Identificar os principais erros na elaboração de prontuários.
3: Descrever os tipos de prontuário e suas etapas de criação.
4: Compreender a importância do prontuário e do seu armazenamento adequado.
MARIA FERNANDA S. ANDRADE - MEDICINA 1º PERÍODO
IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO:
O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
Como documento legal, de conteúdo sigiloso e científico, o prontuário do paciente é uma forma de comunicação oficial entre os diversos profissionais da equipe multidisciplinar, permitindo a continuidade dos cuidados prestados ao indivíduo, e servindo de referência para questões administrativas, legais e financeiras.
Em casos de extravio ou perda do prontuário, é necessário comunicar o fato a uma autoridade policial e abrir um boletim de ocorrência, já que se trata da perda de um documento valioso para a instituição de saúde.
ERROS:
Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
Isso porque o documento serve como um histórico de saúde, mostrando lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o indivíduo.
Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, Justiça e o Conselho Federal de Medicina utilizam o prontuário para verificar se houve, de fato, imprudência, imperícia ou negligência.
Ou seja, manter um prontuário atualizado e com informações confiáveis é benéfico para pacientes, estabelecimentos e profissionais da área da saúde.
Gestores de serviços de saúde devem garantir que os prontuários estão sendo produzidos de forma correta e legível e armazenados com segurança. Para isso, pode ser necessário instaurar novos protocolos e sistemas de registros, como o do prontuário eletrônico do paciente.
TIPOS DE PRONTUÁRIO:
Existe o modelo tradicional de papel e o prontuário eletrônico. Ambos têm a mesma função e segue as mesmas regras.
Os prontuários tradicionais podem se deteriorar com o tempo, o que prejudica informações valiosas para os médicos e pacientes. Eles também exigem espaço físico para o armazenamento, o que pede um investimento considerável. 
O formato eletrônico elimina a necessidade de papel e é mais seguro, além de facilitar a busca de informações pelo software. E é regulado pela Câmara Técnica de Informática em Saúde do Conselho Federal de Medicina. Cada profissional da saúde tem um acesso individualizado, assegurado por um usuário e senha, e todo o sistema é protegido por criptografia para garantir a segurança e o sigilo daquelas informações.
Vantagens do prontuário eletrônico:
· Busca rápida do prontuário;
· Fácil acesso a toda a história médica do paciente;
· Garantia de legibilidade das anotações;
· Estruturação do formulário de preenchimento de dados;
· Mais agilidade no preenchimento do prontuário;
· Menor risco de erros terapêuticos devido a incongruências de informações;
· Menor risco de danos ou perda dos prontuários por erros humanos ou acidentes, incêndios, furtos, etc;
PRINCIPIOS PARA ELABORAÇÃO DE PRONTUÁRIOS: 
· Possuir um relacionamento interpessoal como a ligação, conexão ou vínculo entre os trabalhadores de UBS, Hospitais.
· Desenvolver Empatia, Respeito, comunicação efetiva, ser cooperativo,
· Compreender as diferenças religiosas, de gênero.
· Compreender a importância do registo e cuidados com o prontuário do paciente
· Fazer bem feito não basta, é preciso registrar, alguém futuramente podem necessitar de suas informações, informações que podem ser de total importância para a vida de seu paciente.
· Deve se guardar por 20 anos
· Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
CRIAÇÃO DO PRONTUÁRIO:
A anamnese é uma parte crucial para elaboração do prontuário do paciente. Que consiste em uma entrevista como ponto inicial para o diagnóstico da doença. 
A anamnese deve ter no mínimo os seguintes dados:
· Identificação do paciente;
· Queixa principal;
· História da moléstia atual;
· História pessoal e antecedentes.
Além disso, o prontuário deve conter exames físicos, complementares, sequelas, internações, etc.
Referencias:
· Código de Ética do Estudante de Medicina.