Sífilis: Uma Doença Infectocontagiosa

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A sífilis é mais frequente em adultos sexualmente ativos.
A doença não tem predileção racial ou de gênero; associa-
se a fatores socioeconômicos, condições higiênicas
precárias e, principalmente, comportamento sexual de
risco.
A sífilis, também denominada lues (praga), é uma doença
infectocontagiosa, com manifestações cutâneas e
sistêmicas e evolução crônica. O homem é o único
reservatório conhecido.
Na maioria dos casos, a sífilis inicia-se com lesão ulcerosa na
genitália ou na região anal. Como todas doenças de
transmissão sexual, essa ulceração é muito importante na
transmissão do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e das
hepatites B e C.
De acordo com alguns autores, a sífilis pode acelerar o
desenvolvimento da imunodeficiência pelo HIV, levando à
progressão mais rápida para neurossífilis e complicações
associadas ao acometimento do sistema nervoso central
(SNC).
A sífilis materna não tratada pode resultar em aborto,
prematuridade, morte neonatal ou manifestações tardias,
como surdez, déficit do desenvolvimento e deformidades
ósseas.
SÍFILIS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
01. Qual o agente etiológico da sífilis e a que
família ele pertence?
O a gente etiológico é o Treponema pallidum, família dos
espiroquetídeos.
Essa bactéria pode simular várias doenças e processos
autoimunes, sendo, por esse motivo, conhecida como "a
grande imitadora".
No Brasil, a sífilis congênita é de notificação compulsória,
desde 1986. Porém, as informações sobre incidência são
limitadas; há subnotificação de casos e falta de padronização
de critérios de definição de caso até 1998. A sífilis adquirida é
de notificação compulsória no Brasil desde 2010. Notificação
semanal.
No estudo Sentinela Parturiente, em 2004, a prevalência da
doença em gestantes foi de 1,6% - aproximadamente quatro
vezes maior que a infecção pelo HIV no mesmo grupo. Entre
2005 e junho de 2012, foram notificados 57.700 casos ao
Ministério da Saúde, embora o número real provavelmente seja
maior; e a maioria dos pacientes procedia das regiões Sudeste
e Nordeste.
02. Qual a magnitude do problema, em termos de
saúde pública?
03. Quais as populações de risco?
A transmissão é predominantemente sexual. A
transmissão congênita ocorre por via transplacentária ou
hematogênica e, com menos frequência, através de
transfusões sanguíneas ou inoculação acidental.
04. Quais as formas de transmissão? Existe
alguma que seja de maior risco?
O uso correto e regular de preservativos é uma medida
importante na prevenção de sífilis. O acompanhamento
das gestantes e parcerias sexuais durante o pré-natal de
qualidade contribui para o controle da sífilis congênita.
05. Quais as formas de prevenção?
O treponema penetra através das mucosas ou da pele,
principalmente quando houver soluções de continuidade,
e atinge a corrente sanguínea e os vasos linfáticos,
disseminando-se com rapidez. Depois do período de
incubação de 10 a 90 dias (média de três semanas),
surge a lesão primária, designada cancro duro, que, em
geral, regride espontaneamente depois de 30 dias.
O quadro clínico que caracteriza o período secundário
surge 4 a 10 semanas depois do início do cancro. Os
pacientes podem apresentar mal-estar, febre, mialgia,
artralgia, rash generalizado, lesões papulosas,
papuloescamosas, queda de pelos e cabelos, lesões
mucosas e linfadenopatia. Nesse período, mais de 30%
dos pacientes apresentam líquido cefalorraquidiano (LCR)
com valores anormais, evidenciando acometimento
precoce do SNC. As manifestações do secundarismo
desaparecem sem tratamento.
Em média, seis meses após a involução das
manifestações do secundarismo, os pacientes entram em
06. Qual a história natural da doença?
recente
tardia
1ª
2ª
latente recente
latente tardia
3ª
congênita
adquirida
período de latência, durante o qual a sorologia é positiva - não
há evidências clínicas da enfermidade e o doente pode
permanecer assintomático por toda a vida. Em outros
pacientes, podem surgir lesões gomosas, cardiovasculares
e/ou neurológicas - estas são as manifestações clássicas do
terciarismo luético.
SÍFILIS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
A sífilis é classificada em duas fases: a recente, com duração
aproximada de dois anos, compreendendo as manifestações
primárias e secundárias e o início da latência, e a fase tardia,
caracterizada pela latência tardia e pelos quadros clínicos da
sífilis terciária.
07. Quais as apresentações clínicas e sua
classificação?
Os testes treponêmicos detectam anticorpos
específicos produzidos contra os antígenos de T.
pallidum. Como exemplo, destaca-se o teste
imunocromatográfico rápido que não necessita de
estrutura laboratorial. São os primeiros a se tornarem
reagentes. Permanecem reagentes na maioria dos casos
de sífilis durante toda a vida, independentemente do
tratamento, o que não permite diferenciar infecção ativa
de infecção passada. São importantes para o diagnóstico,
mas não estão indicados para o monitoramento da
resposta ao tratamento.
Os testes não treponêmicos, como o VDRL, detectam
anticorpos anticardiolipina não específicos para os
antígenos do T. pallidum. Tornam-se reagentes cerca de
uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
São importantes para diagnóstico e monitoramento da
resposta ao tratamento. Não há um ponto de corte
específico, devendo qualquer titulação ser investigada
como caso de sífilis.
09. Existe diferença entre teste treponêmico
e não treponêmico?
Cancro duro
"roséola sifilítica"
Na sífilis primária ou cancro sifilítico: a pesquisa do treponema
em campo escuro e o exame hematológico são os mais
importantes para a confirmação do diagnóstico. Infelizmente,
esses exames não estão disponíveis na maioria dos serviços
de saúde. Por essa razão, muitos pacientes são tratados de
08. Quais as ferramentas diagnósticas?
acordo com o quadro clínico. O VDRL torna-se positivo
quatro a cinco semanas após a infecção e o FTA-Abs na
terceira semana após a infecção.
Na sífilis secundária, latente e terciária: os exames de
triagem são o VDRL e teste de reagina plasmática rápida
(RPR). FTA-Abs, ensaio de hemaglutinação de Treponema
pallidum (TPHA) e reação de micro-hemaglutinação (MHA-
TP) são exames específicos e confirmatórios da sífilis. O
teste enzimaimunoensaio (ELISA) apresenta alta
sensibilidade na detecção da sífilis congênita.
O VDRL e o RPR são testes úteis e baratos, mas não são
específicos, podendo apresentar reação cruzada com
hanseníase virchowiana, doença de Lyme, HTLV-1, malária,
tuberculose e outras doenças. Em pacientes com quadro
clínico suspeito de sífilis e testes inespecíficos com
títulos baixos, deverão ser feitos testes treponêmicos,
com alta especifidade, como FTA-Abs, TPHA, MHA-TP.
Como regra geral, deve-se lembrar que quanto mais
avançado for o estágio clínico da doença, amis baixo será
o título sorológico. Em casos suspeitos de neurossífilis, o
exame do liquor deve ser realizado.
Para o seguimento clínico-laboratorial das pessoas com
sífilis adquirida, a titulação dos teste não treponêmico
deve ser realizada a cada três meses até o 12º mês de
acompanhamento. Esse monitoramento contribui para
classificar a resposta ao tratamento, identificar possível
reinfecção e estabelecer a conduta adequada para cada
caso.
No caso de criança exposta à sífilis, seguimento
ambulatorial na rotina da puericultura e avaliação
laboratorial com teste não treponêmico com 1, 3, 6, 12 e
18 meses, interrompendo o seguimento após dois testes
não reagentes consecutivos.
Em criança com sífilis congênita, puericultura e avaliação
laboratorial com TNT (1, 3, 6, 12 e 18 meses)
interrompendo após dois testes não reagentes
consecutivos.
Nas crianças com neurossífilis, repetir o exame de liquor a
cada seis meses, até a normalização citológica,
sorológica e bioquímica.
Consulta oftalmológica, audiológica e neurológica
semestrais por dois anos.
Os testes não treponêmicos devem ser realizadosmensalmente nas gestantes.
12. Como faço o acompanhamento e o
controle de cura?
SÍFILIS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
sífilis cardiovascular: regurgitação aórtica; aortite;
meningite sifilítica aguda: ocorre no primeiro ano após a
infecção;
neurossífilis parenquimatosa: caracterizada por tabes
dorsalis, paralisia geral e atrofia óptica;
paralisia geral: caracterizada por sintomas psiquiátricos
e/ou neurológicos.
ceratite intersticial: manifestação mais comum e mais
grave desse estágio. Acomete, geralmente, os dois olhos,
causando fotofobia, dor ocular e diminuição da acuidade
visual;
articulação de Clutton: sinovite indolor, afetando a
articulação dos joelhos;
envolvimento ósseo: verifica-se periostite dos ossos
longos;
surdez: por lesão do oitavo par craniano;
neurossífilis: a principal manifestação é a paralisia geral
juvenil, que se inicia entre os seis e 21 anos de idade.
Sífilis tardia ou terciária
Sífilis congênita
A infecção durante a gravidez pode resultar em parto
prematuro, morte intrauterina, morte neonatal ou sífilis
congênita.
NOTA: A tríade de Hutchinson consiste na presença de
dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e surdez por lesão
do oitavo par craniano.
10. Quais as formas mais graves e possíveis
complicações? O tratamento é o mesmo recomendado para as não
grávidas. Em caso de alergia à penicilina,
dessensibilizar.
Mulheres grávidas
Penicilia G benzatina, na dose total de 2.400.000 UI, por via
intramuscular, em dose única - 1.200.000 em cada glúteo;
No caso de alergia, utilizar doxiciclina, por 15 dias.
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, por via intramuscular,
uma vez por semana, durante três semanas, na dose total
de 7.200.000 UI.
No caso de alergia, utilizar doxiciclina, por 30 dias.
O tratamento é hospitalar, com penicilina cristalina, 4
milhões de unidades, por via endovenosa, de 4 em 4 horas,
durante 15 dias.
Sífilis recente
Sífilis tardia
Neurossífilis
11. Qual o tratamento de escolha? Quais as
alternativas?