ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO DISTÚRBIOS MOTORES PRIMÁRIOS DO ESÔFAGO

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Med Brasil
DISTÚRBIOS MOTORES PRIMÁRIOS DO ESÔFAGO
II - ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
Pseudodiverticulose Espástica
Esôfago em “Contas de Rosário”
“O Espasmo Esofagiano Difuso (EED) é um distúrbio da motilidade esofágica de etiologia neurogênica, no qual o peristaltismo normal é substituído por intensas contrações não propulsivas fásicas, principalmente nos 2/3 inferiores do esôfago”. Trata-se de uma doença incomum (cinco vezes menos frequente que a acalásia), e difícil de ser diagnosticada e tratada. Na histopatologia, encontramos degeneração mais intensa nos axônios de neurônios inibitórios do plexo de Auerbach (ramos do nervo vago também podem estar envolvidos). Esta é uma importante diferença em relação à acalásia, onde o processo degenerativo predomina nos corpos celulares desses neurônios. Curiosamente, sabe-se que o EED pode evoluir para acalásia.
MANIFESTAÇ ÕES CLÍNICAS
Esta condição causa caracteristicamente dor retroesternal (cólica esofagiana) associada à disfagia para líquidos e sólidos. A dor pode ser intensa e se irradiar para as costas, para os lados do tórax, para ambos os braços e até para a mandíbula, durando de alguns segundos a vários minutos. Em geral ocorre no repouso, mas pode se associar à deglutição, à tensão emocional e, eventualmente, aos exercícios!
Dessa forma, às vezes pode ser clinicamente indistinguível de uma angina pectoris – tais pacientes costumam ser submetidos a exames cardiológicos antes da suspeita diagnóstica correta.
É importante ter em mente que os espasmos esofagianos podem, embora seja incomum, produzir dor retroesternal sem disfagia, da mesma forma como pode haver disfagia sem dor retroesternal – a dor sem disfagia se assemelha ainda mais com a angina.
Os sintomas de EED devem ser diferenciados daqueles do refluxo gastroesofágico, até por que, algumas vezes, estes podem coexistir, ou mesmo o refluxo gastroesofágico ser o desencadeador das “crises” de espasmo esofagiano.
Devemos sempre lembrar da possibilidade de EED para todo paciente com clínica típica de angina de peito, sem evidências objetivas, obtidas por exames complementares, de doença coronariana, principalmente se também houver queixa de disfagia.
É interessante ainda ressaltar que a maioria dos pacientes com espasmo esofagiano difuso é do sexo feminino e possui distúrbios psicossomáticos associados. Ansiedade e depressão estão presentes em mais de 80% dos pacientes com anormalidades na contração esofágica pela manometria.
DIAGNÓSTICO
O Esofagograma Baritado (Figura 3) pode revelar uma imagem conhecida como “esôfago em saca-rolha” ou em “contas de rosário”, resultante da contração anormal, incoordenada (não peristáltica), que produz múltiplas pequenas ondulações na parede, saculações e pseudodivertículos. Tal aspecto, apesar de sugestivo, não é patognomônico de EED – indivíduos idosos assintomáticos também podem demonstrar o mesmo achado radiográfico, que nesta situação é chamado de presbiesôfago (literalmente “esôfago velho”).
A Esofagomanometria é o melhor exame para avaliação objetiva, revelando contrações características, prolongadas (> 2,5s), de grande amplitude (> 120 mmHg) e repetitivas, que se inicia de forma simultânea nos 2/3 inferiores do órgão. É preciso que mais de 30% (e menos de 100%) das contrações esofagianas sejam desse tipo. Entretanto, ressalte-se que novamente os achados descritos não são patognomônicos de EED: tais alterações manométricas também são vistas no diabetes mellitus, na esofagopatia da esclerodermia, na amiloidose e na esofagite de refluxo, e é preciso excluir estas condições antes de se firmar o diagnóstico de EED!
Tanto os estudos contrastados quanto a manometria podem ser normais no momento do exame, visto que as anormalidades são episódicas. Por causa disso, diversos testes provocativos podem ser usados na tentativa de induzir o espasmo, como a ingestão de alimentos sólidos, distensão esofágica por balão, perfusão ácida intraluminal (ácido clorídrico), uso endovenoso de edrofônio (80 mg/kg) e a administração de betanecol (vagomimético).
TRATAMENTO
Os espasmos esofagianos são difíceis de tratar. A única classe de drogas que mostrou benefício em um estudo controlado foram os ansiolíticos! Para muitos pacientes, o mero esclarecimento da etiologia esofágica para a dor torácica já pode trazer grande alívio, possuindo efeito terapêutico. Os nitratos (ex.: nitroglicerina sublingual 0,3 a 0,6 mg, ou dinitrato de isossorbida 10-30 mg antes das refeições) os antagonistas do cálcio (ex.: nifedipina 10-20 mg antes das refeições) e os antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina 25-50 mg/dia, antes de dormir) podem ser úteis em alguns casos. A dilatação endoscópica com balão (risco de perfuração esofágica) e a injeção local de toxina botulínica (efeito por no máximo seis meses) são empregadas com relativo sucesso em pacientes refratários ou que não toleram a terapia medicamentosa. A cirurgia de miotomia estendida – ou mesmo esofagectomia – raramente é indicada em casos acompanhados de intensa perda ponderal e/ou dor intratável.
Quando o espasmo está associado ao refluxo gastroesofagiano, o tratamento antissecretor gástrico (com inibidor de bomba de prótons) costuma aliviar os sintomas, e a cirurgia antirrefluxo pode ser indicada para restituir a competência do EEI, melhorando tanto os sintomas do refluxo, quanto os do EED. Aqueles com queixa de disfagia devem evitar alimentos e bebidas “gatilhos”. O acompanhamento clínico, em geral, é suficiente; mas, eventualmente, sintomas incapacitantes e refratários podem necessitar de esofagomiotomia longitudinal. Outra indicação de cirurgia é a presença de divertículos de pulsão no esôfago torácico (ver adiante, ainda nesta apostila). O acesso cirúrgico pode ser feito por uma toracotomia lateral esquerda ou, preferencialmente, pela videotoracoscopia. A eficácia da cirurgia é variável, porém, cerca de 80% dos pacientes obtêm alívio das queixas.
Alguns autores consideram a acalásia e o espasmo difuso como espectros distintos de uma mesma condição: a dismotilidade esofagiana. Na acalásia, predominaria a hipertonicidade esofagiana (EEI); enquanto que no espasmo difuso predominariam as contrações vigorosas e descoordenadas. Dentro deste conceito seriam enquadrados os casos intermediários, que apresentam características típicas tanto da acalásia quanto do espasmo difuso.
III - OUTROS DISTÚRBIOS MOTORES
O “Esôfago em Quebra-Nozes” seria uma variante do EED, caracterizada por uma grande contração generalizada do esôfago, atingindo níveis pressóricos à manometria acima de 180 mmHg! O “Esôfago Hipertensivo” é uma variante da acalásia, em que o EEI está hipertônico, porém, mantém o relaxamento fisiológico pós-deglutição. Finalmente, existem distúrbios motores esofágicos que não se encaixam em nenhuma entidade descrita, sendo geralmente denominados motilidade esofagiana ineficaz.
A esclerodermia é uma doença que classicamente se apresenta com graves distúrbios da motilidade esofagiana, com a típica associação de um esfíncter esofagiano inferior incompetente e contrações aperistálticas fracas. A lesão básica é a atrofia e fibrose da musculatura lisa nos 2/3 inferiores do órgão. 
SUGESTÕES BIBLIOGRÁFICAS:
1. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
3. Townsend, CM et al. Sabinston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
4. Kliegman, RM et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
5. Brunicardi, FC et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
6. Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2016.
7. Lopez, FA.; Campos Jr, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2014.