Abdome Agudo

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8ª ETAPA – MÓDULO 01 – PROBLEMA 04: ABDOME AGUDO E 
PANCREATITE 
DOR ABDOMINAL 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 
• Abdome agudo é um diagnóstico sindrômico, definido 
como toda condição dolorosa de início súbito ou de 
evolução progressiva, localizada no abdome, que 
requer decisão terapêutica rápida, 
preferencialmente após definição diagnóstica. 
• Cuidado: Existe Abdome Agudo Traumático! 
o Normalmente proveniente de Traumas Ab. 
Fechados 
o Sangue leva a irritação peritoneal. 
• É caracterizado por uma dor abdominal, que leva o doente a procurar um 
pronto-socorro. 
o Se não for tratado, levará a uma deterioração do estado geral. 
• OBJETIVO PRINCIPAL: excluir causas potencialmente graves e cirúrgicas! 
• A dor abdominal pode ter múltiplas etiologias, representando um desafio 
diagnóstico. 
• É importante no departamento de emergência (DE) descartar causas 
potencialmente graves de dor abdominal. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
• A maior parte das etiologias de dor abdominal envolve patologias dos tratos 
gastrointestinais e geniturinários. 
• As diferentes patologias são percebidas por meio de três mecanismos distintos, 
que dividem as etiologias de dor abdominal 
• O sistema nervoso é capaz de receber e interpretar inúmeras informações do 
ambiente interno e externo. 
• Essas informações são percebidas através de cinco receptores sensoriais: 
o 1) Mecanoceptores – tato, equilíbrio, pressão arterial. 
o 2) Termoceptores – frio, calor. 
o 3) Nociceptores – dor. 
o 4) Receptores eletromagnéticos – luz. 
o 5) Quimioceptores – gustação, olfato, oxigênio arterial, osmolalidade, 
etc. 
• Para entender o mecanismo da dor, são os nociceptores que nos interessam. 
• Eles nada mais são que terminações nervosas livres, presentes na pele e em 
outros tecidos mais profundos, que podem ser estimuladas por fatores 
mecânicos, térmicos ou químicos. 
• Os principais estímulos químicos são: 
o Bradicinina 
o Serotonina 
o Histamina 
o Potássio 
o Ácidos 
o Acetilcolina 
o Enzimas proteolíticas 
o Prostaglandinas 
o Substância P 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Falando especificamente da dor abdominal, reconhecemos três tipos 
principais, de acordo com a sua origem: 
DOR SOMÁTICA (PARIETAL): 
• Originada da pele e do peritônio parietal. 
• É transmitida principalmente por fibras mielinizadas do tipo Aδ que conduzem 
a “dor rápida”, aguda, bem localizada e percebida nos dermátomos 
correspondentes à área que recebeu o 
estímulo. 
DOR VISCERAL: 
• Originada do estímulo aos nociceptores 
viscerais. 
• As fibras são predominantemente não 
mielinizadas do TIPO C, que conduzem a 
“dor lenta”, mal localizada, insidiosa e 
persistente. 
• É muito comum vir acompanhada de resposta vagal 
o Bradicardia 
o Hipotensão 
o Sudorese 
o Náusea 
• A dor visceral é percebida no segmento medular em que o nervo espinhal 
responsável pela inervação do órgão se insere. 
o Por isso, dor originária do trato gastrointestinal é geralmente 
percebida na linha média: devido à inervação bilateral destas vísceras. 
• Já as dores mais lateralizadas se relacionam a órgãos de inervação unilateral: 
o Rim 
o Ureter 
o Ovários 
• Os plexos nervosos perfazem exatamente o mesmo trajeto que os grandes 
troncos arteriais, já que seguiram o mesmo “caminho” na origem embriológica 
dos órgãos. 
o Órgãos referentes ao intestino anterior (estômago, duodeno) são 
vascularizados pelo tronco celíaco, inervados pelo plexo celíaco e 
tendem a gerar dor visceral no epigastro. 
o Intestino médio (jejuno, íleo e 
cólon direito e transverso), vascularizados 
pela a. Mesentérica superior, inervados 
pelo plexo m. superior, gerando dor em 
mesogastro 
o Intestino posterior (cólon 
esquerdo, sigmoide e reto), vascularizados 
pela a. Mesentérica inferior, inervados pelo 
plexo m. inferior, gerando dor em 
hipogastro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Os nociceptores viscerais estão presentes na: 
o Superfície das serosas 
o Mesentério 
o Camadas musculares 
• Caracteristicamente, esses receptores são muito sensíveis 
à tensão, distensão, inflamação e isquemia, mas não para 
cortes, lacerações ou queimaduras. 
APENDICITE AGUDA 
• No início do quadro, temos uma inflamação somente no apêndice 
(visceral), e por isso, temos um estímulo visceral. 
o Ou seja, como o apêndice é derivado do intestino médio, ocorre o 
estímulo no plexo mesentérico superior, gerando inicialmente 
uma dor mais imprecisa em região periumbilical. 
• Com a evolução do quadro, temos o acometimento parietal, e agora sim, 
temos uma dor mais específica, localizada em fossa ilíaca direita (FID). 
• Esse é o motivo pela famosa história da dor que migrou da região 
periumbilical para a FID na apendicite aguda. 
• Pacientes que sentem dor após alguns procedimentos, como a colonoscopia, 
mesmo que tenham sido extraídos fragmentos para biópsia, o principal 
mecanismo de dor é a distensão do órgão pelo ar instilado. 
DOR REFERIDA: 
• A dor é percebida longe do estímulo de origem. 
• Um exemplo comum é a dor referida no ombro quando o diafragma é lesado. 
• Isso ocorre porque o estímulo gerado pelo músculo diafragmático é captado 
nos mesmos segmentos medulares (C3,C4,C5) em que chega o estímulo dos 
dermátomos da região do ombro 
o Existe até um sinal muito comum na ginecologia, decorrente da 
irritação por sangramento do diafragma: sinal de Lafond 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal de Laffont: Dor referida no ombro direito. É indicativo de hemorragia 
retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico. 
CLASSIFICAÇÃO 
QUANTO À TOPOGRAFIA 
• Elas podem ser divididas em intra-abdominais e extra-abdominais. 
INTRA-ABDOMINAL 
• Inflamação (localizada ou bloqueada): colecistite, apendicite, diverticulite, 
pancreatite. 
• Peritonite: contaminação bacteriana (apendicite perfurada, doença 
inflamatória pélvica) ou irritação química (úlcera perfurada, mittelschmerz). 
• Obstrução intestinal 
• Alterações vasculares: isquemias, rupturas, vasculites. Distensão visceral 
(cápsula hepática e renal). 
EXTRA-ABDOMINAL 
• CARDÍACA: isquemia miocárdica, miocardite, endocardite, insuficiência 
cardíaca. 
• PULMONAR: pneumonia, pleurodinia (doença de Bornholm), pneumotórax, 
empiema, TEP. 
• ESOFÁGICA: esofagite, ruptura de esôfago, síndrome de Boerhaave, espasmo 
esofagiano. 
• GENITURINÁRIA: torção testicular, nefrolitíase, infecção urinária, distensão 
vesical. 
• HEMATOLÓGICA: anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-
Schönlein, leucemia aguda, hemofilia. 
• INFECCIOSA: febre tifoide, faringite estreptocócica (crianças), mononucleose 
infecciosa, osteomielite. 
• METABÓLICA: cetoacidose (diabética, alcoólica), porfiria, uremia, insuficiência 
suprarrenal aguda, doença tireoidiana, hiperparatireoidismo, 
hipertrigliceridemia. 
• INTOXICAÇÃO EXÓGENA: chumbo, metanol. Neurogênicos: tabes dorsalis, 
radiculites (tumores, doença degenerativa), epilepsia- -enxaqueca abdominal, 
causalgia. 
• PAREDE ABDOMINAL: muscular (espasmo, hematoma, infecção) e herpes 
zóster. 
• OUTROS: 
o Animais peçonhentos: picadas de escorpião e da aranha viúva-negra; 
o Funcional (síndrome do intestino irritável); 
o Glaucoma; 
o Angioedema hereditário (deficiência do inibidor de esterase C1); 
o Desordens psiquiátricas; 
o Abstinência de narcóticos; 
o Febre familiar do Mediterrâneo; 
o Hipertermia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUANTO AO PROCESSO DESENCADEANTE: 
• A síndrome do abdome agudo é classificada didaticamente em 5 tipos: 
inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular e hemorrágico. 
 
 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
• É o tipo mais comum de abdome agudo. 
• Habitualmente, o processo se inicia coma obstrução mecânica de vísceras 
ocas normais, ou anatomicamente alteradas (divertículos, por exemplo), 
originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com 
tendência à progressão para infecção franca e comprometimento da 
vascularização do órgão. 
• O início do quadro geralmente é insidioso, com sintomas a princípio vagos 
o Dor abdominal 
incaracterística 
o Náuseas 
o Anorexia 
o vomito 
o alteração do trânsito 
intestinal 
• A dor abdominal pode 
levar de uma a várias horas para 
atingir seu pico, ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida. 
• Com o evoluir da doença, e com o acometimento do peritônio parietal 
adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora 
progressivamente. 
• Exame físico: 
o Inspeção: Abdome em tábua 
o Palpação: Sinais de irritação peritoneal 
o Ausculta: redução de ruídos 
o Percussão: Hipersensibilidade 
• É comum a presença de massas à palpação do abdome 
o resultantes da reação do peritônio à agressão, na tentativa de limitar 
o processo e preservar o restante da cavidade. 
• Caso o peritônio não consiga bloquear o processo, e o tratamento adequado 
demore a ser instituído, observa-se evolução para peritonite disseminada. 
• Principais causas: 
o Apendicite 
o Colecistite 
o Colangite 
o Pancreatite 
o Diverticulite 
o Peritonite 
o Doença Inflamatória Pélvica 
o Linfadenite mesentérica 
o Mega cólon tóxico 
o Tiflite 
o Pielonefrite 
o Gastrenterite. 
• A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. 
o Fase inicial: dor epigástrica ou periumbilical – visceral 
o Associado: anorexia, náuseas, vomito e constipação 
o Fase posterior: localização da dor em QID - somática. 
o Febre: baixa 
o Leucocitose moderada (até 15.000), com desvio para a esquerda. 
o A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 94%, confirmando 
o diagnóstico clínico 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
• Síndrome caracterizada por presença de obstáculo mecânico ou funcional que 
leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal. 
• Etiologias: hérnia estrangulada, aderências, doença de Crohn, neoplasia 
intestinal, diverticulites, fecaloma, impactação por bolo de arcaris, íleo 
paralítico, oclusão vascular. 
• O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, 
demonstrando o esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo 
o trânsito normal. 
• A dor é visceral, localizada em: 
o Periumbilical: obstruções de delgado 
o Hipogástrica: obstruções de cólon 
• Intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. 
• Os episódios de vomito surgem após a 
crise de dor, inicialmente reflexos, e são 
progressivos, na tentativa de aliviar a 
distensão das alças obstruídas. 
• Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, 
hérnias, neoplasias, bolo de áscaris. 
• O peristaltismo está aumentado, 
exacerbado, e é chamado de peristaltismo de 
luta. 
o Aumento de ruídos hidroaéreos na 
tentativa de desobstruir 
• Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da 
crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos. 
• Quanto mais alta a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os 
vômitos, menor a distensão abdominal e mais tardia a parada de eliminação 
de gases e fezes. 
• Quanto mais baixa a obstrução, maior distensão abdominal, mais precoce a 
parada de eliminação de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento 
bacteriano no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem 
aspecto fecaloide. 
• Febre normalmente não está presente. 
• Desidratação é acentuada pelas perdas provocadas pelo vomito, sendo pior 
nas obstruções mais altas. 
• Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do 
segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor 
somática, continua, e contratura da parede abdominal, o que geralmente 
indica sofrimento de alça. 
• A presença de necrose triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 
vezes o risco de complicações. 
• Não existem, entretanto, sinais radiológicos, clínicos ou laboratoriais capazes 
de predizer com certeza a presença de sofrimento de alça no pré-operatório, 
apesar de dor continua, mudança da característica da dor, febre, leucocitose, 
irritação peritoneal e acidose metabólica serem consideradas sugestivas. 
• Os exames laboratoriais são inespecíficos, prestando-se mais para avaliar as 
condições clinicas do paciente, além de orientar a correção dos distúrbios 
hidroeletrolíticos e metabólicos. 
• Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da 
obstrução, é responder a três questões: 
o SE A OBSTRUÇÃO É PARCIAL OU COMPLETA 
o SE É ALTA OU BAIXA 
o SE HÁ NECROSE OU NÃO 
• Tais fatores irão nortear a decisão terapêutica. 
• O método de imagem de eleição são raios X simples de abdome em três 
incidências, que revelam: 
o Níveis hidroaéreos 
o Edema 
o Distensão das alças 
o Localiza o nível e o grau de obstrução 
o Identificação de corpos estranhos 
• Os raios X de abdome não detectam sinais precoces de complicação isquêmica 
• Radiografia contrastada tem valor limitado, podendo entretanto ser utilizada 
em casos de obstrução intestinal parcial. 
• A ultrassonografia não é de uso rotineiro. 
• A tomografia é útil em distinguir as obstruções simples das em alça fechada 
(hérnia, vólvulo), que tendem a estrangular mais facilmente e devem ser 
operadas precocemente. 
• O tratamento inicialmente é clínico, com descompressão gástrica e do intestino 
proximal através de sonda nasogástrica, hidratação venosa vigorosa e 
antibiótico de largo espectro. 
• Nos casos de obstrução parcial, ocorre melhora de 75% dos casos em 24 h 
apenas com o tratamento clínico, indicando-se cirurgia se não ocorrer melhora 
após 48 h. 
• Nos casos de obstrução completa, o tratamento clínico prepara o paciente para 
a cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se há sinais de 
estrangulamento de alças. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
• Terceira causa de abdome agudo, 
depois do inflamatório e do 
obstrutivo. 
• A dor em geral é de início súbito e 
difuso e frequentemente vem 
associado com choque e 
septicemia. 
• Etiologias: decorrente de processos 
infecciosos, neoplásicos, 
inflamatórios, ingestão de corpo estranho, traumatismos, iatrogênicas. 
• Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. 
• Os pacientes costumam precisar a hora exata do início do sintoma. 
• O problema advém do extravasamento de secreção contida no trato 
gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é traduzido por peritonite. 
• A dor tipo somática vem da irritação química do peritônio, e, quanto menor o 
pH, maior a irritação. 
• O exame clínico demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, detectada 
como “abdome em tábua”. 
• A temperatura é normal, e náuseas e vomito podem estar presentes. 
• A radiografia simples revela pneumoperitônio, sendo o exame de imagem de 
escolha para o diagnostico. 
• Em 12 h de evolução do quadro, a peritonite química torna-se bacteriana, 
aparecendo os sinais de infecção. 
• As perfurações costumam ser divididas em: 
o Altas (gastroduodenal e delgado proximal) 
▪ Dor abdominal é mais discreta 
▪ Sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes, mas 
originam quadros sépticos mais precoces, em função da flora 
bacteriana local. 
▪ Perfurações do delgado proximal comportam-se como as 
gastroduodenais, com dor abdominal intensa e grande 
irritação peritoneal. 
o Baixas (delgado distal e cólon). 
▪ Perfurações do intestino grosso traduzem manifestações 
clinicas e peritoneais intensas, com evolução rápida para 
peritonite fecal, devido ao conteúdo altamente infectado 
desse segmento. 
• O tratamento é sempre cirúrgico, sendo o prognóstico pior quanto maior o 
tempo de perfuração.• Devem-se sempre associar antibióticos de largo espectro ao tratamento 
cirúrgico. 
• A causa mais comum de perfuração é a úlcera péptica, e a perfuração é a 
primeira manifestação da doença ulcerosa em 30 a 40% dos casos. 
• Os pacientes idosos são os mais afetados, devido ao uso crônico de anti-
inflamatórios e ácido acetilsalicílico. 
• O paciente procura manter-se imóvel, com restrição respiratória, devido à 
irritação peritoneal. 
• Os exames laboratoriais revelam leucocitose e possível hiperamilasemia. 
• O pneumoperitônio está presente em 80% dos casos. 
• Quando a suspeita de perfuração é forte e não se observa pneumoperitônio, 
pode-se insuflar ar através de sonda nasogástrica. 
ABDOME AGUDO VASCULAR 
• Dor abdominal intensa, desproporcional as alterações do exame físico. 
• Os fatores de risco associados é idade avançada, doença vascular, fibrilação 
arterial, doenças valvares, cardiopatias, hipercoagulação. 
• Embora seja raro, possui uma 
alta mortalidade. 
• Etiologias: isquemia 
mesentérica aguda e crônica; 
colite isquêmica 
• Exame Físico pobre e sem muito 
valor 
• Exame Físico Geral com sinais 
sistêmicos de hipovolemia 
• Sangue no Toque Retal 
• Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma 
urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo 
intestinal. 
• Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, 
redução do débito cardíaco, gastroenterites. 
• O abdome agudo vascular constitui doença grave, às vezes pouco lembrada no 
momento do exame clínico, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos 
estudos. 
o Diagnostico quase sempre tardio 
o Acomete principalmente pacientes idosos 
o Frequente progressão da isquemia após as cirurgias de 
revascularização. 
• A fisiopatologia envolve uma lesão isquêmica inicial, decorrente da redução do 
fluxo arterial ou venoso, perpetuada pelo vaso espasmo reflexo da circulação 
mesentérica e completada pela lesão de reperfusão 
o Formação e ação de radicais livres de oxigênio 
o Desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
o Evolui para falência de múltiplos órgãos 
• A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intensa, fora de 
proporções com os achados clínicos, que são inespecíficos. 
• A chave para o diagnostico precoce é valorizar os sinais, ainda que 
inespecíficos, em pacientes com fatores de risco para isquemia mesentérica 
aguda 
o Maiores de 60 anos 
o Portadores de doença aterosclerótica 
o Infarto agudo do miocárdio recente 
o Arritmias cardíacas - fibrilação atrial 
o Passado de eventos tromboembólicos 
o Situações de baixo debito cardíaco 
o Estados hiperdinâmicos com má́ perfusão periférica 
o Uso de vasoconstritores 
o Nutrição enteral 
• Fase inicial: dor abdominal 
• Fase intermediária: peritonite 
• Fase Terciária: acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade 
hemodinâmica, o choque refratário e o óbito. 
• Os exames laboratoriais também são inespecíficos 
o Hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica 
• A radiologia convencional afasta outras causas de abdome agudo e pode 
mostrar espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas 
e imutáveis, e pneumoperitônio, o que indica lesões em fase bem avançada. 
• A ultrassonografia, principalmente associada ao recurso Doppler, pode 
identificar a obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, 
especialmente dos segmentos proximais. 
• O diagnostico de certeza é dado pela arteriografia, que é considerada o padrão-
ouro no estudo da isquemia mesentérica, por suas possibilidades diagnosticas 
e terapêuticas. 
• Se o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal no momento do 
diagnostico, a arteriografia está contraindicada, devendo o paciente ser 
encaminhado imediatamente à cirurgia. 
• O tratamento visa à reanimação agressiva (com correção da volemia, dos 
distúrbios eletrolíticos e suporte ventilatório), revascularização do intestino 
(com reversão da isquemia, se possível), além da ressecção dos segmentos 
inviáveis, quando o infarto já foi estabelecido. 
• Antibiótico de largo espectro, prevenindo as complicações sépticas, já que as 
lesões isquêmicas facilitam a translocação bacteriana, e considerando que a 
diminuição da população bacteriana aumenta a tolerância da alça à isquemia. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
• Ocorre em qualquer idade, sendo mais comum entre a 5ª e 6ª décadas de vida; 
em geral a dor aumenta progressivamente e pode ser acompanhado de 
manifestações de choque hipovolêmico. 
• Etiologia: em jovens está mais associado a ruptura de aneurismas das artérias 
viscerais; em mulheres à sangramentos por causas ginecológicas e obstétricas 
e em idosos à ruptura de tumores, veias varicosas e aneurismas de aorta 
abdominal. 
• Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, 
palidez e sudorese. 
• Como há sangramento, a depender do volume e a velocidade de instalação do quadro, 
pode haver prejuízo neurológico e a intervenção deve ser rápida 
• Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a 
atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e 
hipovolemia acentuada. 
• Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitônio, 
visto que o sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal. 
• Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos. 
• A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não 
são situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente 
associado ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos 
(biopsias hepáticas, por exemplo). 
• Na mulher em idade fértil, sempre ponderar a possibilidade de gravidez 
ectópica rota. 
• O tratamento é a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser terapêutica 
em alguns casos. 
• Nos casos de hematomas pós-operatórios estáveis, a conduta é expectante. 
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DO ABDOME AGUDO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDURA DA DOR ABDOMINAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MULHERES Diag. Diferencial mais amplo ”Mulher em período fértil 
está grávida até que se 
prove o contrário". 
IDOSOS 
CRIANÇAS 
IMUNODEPRIMIDOS 
Maior probabilidade de um 
diagnóstico ameaçador à 
vida. 
Gama epidemiológica 
diferente 
Sempre pensar em 
apendicite 
Manifestações Atípicas