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Infecção Urinária de Repetição A senhora Maria Lourdes, 59 anos chegou ao PU do HSC devido a dores em baixo ventre há 5 dias. Relata infecção urinária de repetição desde a infância. Refere febre de até 38,7º C (3xx), disúria, urgência miccional e dor lombar de forte intensidade. Após três horas o EQU apresentava nitrito positivo e 18 leucócitos/campo. O resultado parcial da urocultura sairá em 3 dias. Paciente refere que foi submetida a diversos tratamentos para cistite com antibióticos diferentes e que não se recorda os nomes. Relata inclusive ter internado nesse ano em outro hospital devido ao mesmo problema, tendo sido colocada inclusive sonda vesical de demora. No terceiro dia de tratamento com gentamicina, a paciente estava afebril, no entanto, persistia leve dor lombar. Foi decidido manter terapia endovenosa e aguardar a cultura. Conforme previsto, no 3ª dia o resultado do antibiograma da urocultura chega à unidade: ● Urocultura – Pseudomonas aeruginosa 7x104 UFC. ● Amicacina – S / Gentamicina – R / Cefalotina – I / Ceftazidima – I / Ceftriaxona – R. ● Ampicilina/sulbactam – I / Imipenem – R / Ciprofloxacina – I / Levofloxacina - R. ● Colistina – S. Discutido caso com CCIH, optou-se por troca pela Amicacina e repetir urocultura em 3 dias após início da nova terapia. Aminoglicosídeos O grupo dos aminoglicosídeos inclui a gentamicina, a tobramicina, a amicacina, a netilmicina, a canamicina, a estreptomicina, a paromomicina, a neomicina, espectinomicina, plazomicina, sisomicina e outros. Esses fármacos são empregados mais amplamente no tratamento de infecções graves causadas por bactérias aeróbicas gram-negativas. A estreptomicina é um importante agente no tratamento da tuberculose e a paromomicina é utilizada por via oral nos casos de amebíase intestinal e no controle do coma hepático. Em contraste com a maioria dos inibidores da síntese microbiana de proteínas, que são bacteriostáticos, os aminoglicosídeos são inibidores bactericidas da síntese proteica. A ocorrência de mutações que afetam as proteínas no ribossomo bacteriano, que é o alvo desses fármacos, pode conferir uma acentuação da resistência à sua ação. Entretanto, essa resistência deve-se mais comumente à aquisição de plasmídeos ou de genes que codificam transposons para enzimas que metabolizam os aminoglicosídeos, ou a um defeito no transporte do fármaco para o interior da célula. Por conseguinte, pode ocorrer resistência cruzada entre membros da classe. Esses agentes contêm aminoaçúcares ligados a um anel aminociclitol por ligações glicosídicas. Trata-se de policátions, cuja polaridade é responsável, em parte, pelas propriedades farmacocinéticas compartilhadas por todos os membros desse grupo. Por exemplo, nenhum deles é adequadamente absorvido após a administração oral, são obtidas concentrações inadequadas no líquido cerebrospinal (LCS), e todos sofrem excreção relativamente rápida pelo rim normal. Embora os aminoglicosídeos sejam fármacos importantes e amplamente utilizados, a sua grave toxicidade limita a sua utilidade. Todos os membros do grupo compartilham o mesmo espectro de toxicidade, mais notavelmente nefrotoxicidade e ototoxicidade, que pode acometer tanto as funções auditiva quanto vestibular do oitavo nervo craniano (vestibulococlear). Química Os aminoglicosídeos consistem em dois ou mais aminoaçúcares unidos por ligação glicosídica ao núcleo de hexose, que habitualmente encontra-se em uma posição central. Essa hexose ou aminociclitol é a estreptidina (encontrada na estreptomicina) ou a 2-desoxiestreptamina (presente em todos os outros aminoglicosídeos disponíveis). Por conseguinte, esses compostos são aminociclitóis aminoglicosídicos, embora seja comumente utilizado o termo mais simples, aminoglicosídeo. São hidrossolúveis, estáveis em solução e mais ativos em pH alcalino do que no ácido. Aminoglicosídeos: dois ou mais açúcares (ligação glicosídica) + hexose (estreptidina ou 2- desoxiestreptamina). As famílias de aminoglicosídeos diferenciam-se pelos aminoaçúcares ligados ao aminociclitol. A estreptomicina difere dos outros antibióticos aminoglicosídicos porque contém uma estreptidina em lugar da 2-desoxiestreptamina, e o aminociclitol não está em uma posição central. Mecanismo de Ação Os aminoglicosídeos são inibidores irreversíveis da síntese proteica e possuem uma rápida atividade bactericida, apesar de não se conhecer o mecanismo exato para essa atividade bactericida. A destruição bacteriana depende da concentração: quanto maior a concentração maior a taxa de destruição das bactérias. Eles caracterizam-se também por um efeito pós-antibiótico, ou seja, persistência de uma atividade bactericida residual após a queda da concentração sérica abaixo da concentração inibitória mínima (CIM), sendo a duração desse efeito dependente também da concentração do fármaco. Essas propriedades são provavelmente responsáveis pela eficácia dos esquemas de doses altas dos aminoglicosídeos em intervalos estendidos. Os aminoglicosídeos difundem-se através dos canais aquosos (porinas) formados pelas proteínas na membrana externa das bactérias gram-negativas, penetrando no espaço periplasmático. Em seguida, o fármaco é transportado de maneira ativa através da membrana celular para dentro do citoplasma por meio de um processo dependente de oxigênio. Por conseguinte, a atividade antimicrobiana dos aminoglicosídeos é acentuadamente reduzida no ambiente anaeróbico, na urina ácida hiperosmolar e em outras condições (pH extracelular baixo). Uma vez no interior da célula, os aminoglicosídeos ligam-se aos polissomos e interferem na síntese de proteínas, levando a erros de leitura e terminação precoce da tradução do mRNA. O principal local intracelular de ação dos aminoglicosídeos é a subunidade 30S dos ribossomos, que consiste em 21 proteínas e uma única molécula 16S de RNA. Pelo menos três dessas proteínas ribossômicas e talvez, também, o RNA ribossômico 16S contribuem para o local de ligação da estreptomicina, e a ocorrência de alterações nessas moléculas afeta acentuadamente essa ligação e sua ação subsequente. Os outros aminoglicosídeos ligam-se também à subunidade 30S do ribossomo; entretanto, parecem ligar-se também a vários locais na subunidade ribossômica 50S. Os aminoglicosídeos rompem o ciclo normal de função ribossômica ao interferir, pelo menos em parte, em três etapas: (1) na iniciação da síntese de proteínas, levando ao acúmulo de complexos de iniciação anormais ou monossomas de estreptomicina; (2) na leitura incorreta do modelo de mRNA, bem como (3) a incorporação de aminoácidos incorretos nas cadeias polipeptídicas em crescimento o que resulta em uma proteína funcional ou tóxica. Espectro antibacteriano dos aminoglicosídeos Os aminoglicosídeos apresentam pouca atividade contra microrganismos anaeróbicos ou bactérias facultativas sob condições anaeróbicas. A sua ação contra a maioria das bactérias gram- positivas é limitada e não devem ser usados como agentes isolados no tratamento de infecções causadas por estas bactérias. Em combinação com um agente ativo na parede celular, como a penicilina ou a vancomicina, um aminoglicosídeo produz um efeito bactericida sinérgico in vitro. Efeito bactericida dos aminoglicosídeos Os antimicrobianos que interrompem a síntese proteica em geral são bacteriostáticos; os aminoglicosídeos são os únicos a atuar como bactericidas. O efeito bactericida dos aminoglicosídeos é concentração-dependente, isto é, a eficácia depende da concentração máxima (Cmáx) do fármaco acima da concentração inibitória mínima (CIM) do microrganismo. Para os aminoglicosídeos, a Cmáx é de 8 a 10 vezes a CIM. Os aminoglicosídeos também exibem efeito pós-antimicrobiano (EPA), que é supressão bacteriana continuada após a concentração do antimicrobiano cair abaixo da CIM. Quanto maior a dosagem, mais longo o EPA. Devido a essas propriedades, o aumento do intervaloentre dosagens (uma dose alta única é administrada por dia) é usado com mais frequência do que dosagens diárias divididas. Isso diminui o risco de nefropatia e aumenta a adesão ao tratamento. Mecanismo de resistência As bactérias podem ser resistentes aos aminoglicosídeos por três mecanismo principais: (1) devido à incapacidade do antibiótico de penetrar no interior da célula; (2) inativação do fármaco por enzimas microbianas (transferase) e (3) baixa afinidade do fármaco pelo ribossomo bacteriano. A resistência natural aos aminoglicosídeos pode ser causada pela sua incapacidade de penetrar na membrana citoplasmática (interna). A penetração do fármaco através da membrana externa dos microrganismos gram-negativos para o espaço periplasmático pode ser lenta, porém esse tipo de resistência não é clinicamente importante. O transporte dos aminoglicosídeos através da membrana citoplasmática é um processo ativo que depende de oxigênio. Por conseguinte, as bactérias estritamente anaeróbicas são resistentes a esses fármacos visto que carecem do sistema de transporte necessário. De forma semelhante, as bactérias facultativas tornam-se resistentes quando crescem em condições anaeróbicas. Clinicamente, a inativação do fármaco é o mecanismo mais comum de resistência microbiana adquirida aos aminoglicosídeos. Os genes que codificam as enzimas modificadoras dos aminoglicosídeos são adquiridos primariamente por conjugação e transferência de plasmídeos de resistência. Estas enzimas fosforilam, adenilam ou acetilam grupos hidroxila ou amino específicos. Os metabólitos dos aminoglicosídeos podem competir com um fármaco inalterado pelo transporte através da membrana interna, porém eles são incapazes de se ligar eficientemente aos ribossomos e interferir na síntese de proteínas. Uma significativa porcentagem de isolados clínicos do Enterococcus faecalis e do E. faecium são altamente resistentes a todos os aminoglicosídeos. A resistência devido a mutações que alteram a estrutura ribossômica e reduzem a ligação ao aminoglicosídeo é relativamente incomum. Farmacocinética e posologia Absorção Os aminoglicosídeos são muito mal absorvidos a partir do trato gastrintestinal, e a quase totalidade da dose oral é excretada nas fezes depois da administração oral (menos de 1% de uma dose sofre absorção). Os fármacos não são inativados no intestino e são eliminados quantitativamente nas fezes. A administração oral ou retal a longo prazo de aminoglicosídeos pode até resultar em concentrações tóxicas em pacientes com comprometimento renal. Todos os aminoglicosídeos são rapidamente absorvidos nos locais de injeção intramuscular. São obtidas concentrações plasmáticas máximas depois de 30-90 minutos. Em geral, os aminoglicosídeos são administrados por via intravenosa como uma infusão de 30 a 60 minutos. Distribuição Em virtude de sua natureza polar, os aminoglicosídeos não penetram na maioria das células, no SNC e no olho. À exceção da estreptomicina, ocorre ligação insignificante dos aminoglicosídeos à albumina plasmática. O volume aparente de distribuição desses fármacos é de 25% do peso corporal magro e aproxima-se do volume de líquido extracelular. Os aminoglicosídeos se distribuem fracamente pelo tecido adiposo, que deverá ser considerado quando estiverem sendo empregados esquemas de posologia baseados no peso de pacientes obesos. As concentrações dos aminoglicosídeos alcançadas no líquido cerebroespinhal (LCS) com administração parenteral são habitualmente subterapêuticas. Em pacientes, as concentrações no LCS, na ausência de inflamação, são < 10% das concentrações plasmáticas; esse valor pode aproximar-se de 25% na presença de meningite. Considerando o limite da escala de dosagem devido à toxicidade dos aminoglicosídeos, o tratamento da meningite com administração intravenosa é geralmente subótimo. A penetração dos aminoglicosídeos nos líquidos oculares é tão precária que a terapia eficaz da endoftalmite bacteriana exige injeções perioculares e intraoculares dos fármacos. A administração de aminoglicosídeos a mulheres no final da gravidez pode resultar em acúmulo do fármaco no plasma fetal e no líquido amniótico. A estreptomicina e a tobramicina podem causar perda auditiva em crianças nascidas de mulheres que receberam o fármaco durante a gravidez. Dispõe-se de dados insuficientes sobre os outros aminoglicosídeos; por conseguinte, recomenda-se que eles sejam utilizados com cautela durante a gravidez e apenas para indicações clínicas especiais, na ausência de alternativas adequadas. Mesmo depois da administração parenteral, as concentrações dos aminoglicosídeos não são elevadas na maioria dos tecidos, excetuando-se o córtex renal. A concentração na maioria das secreções também é pequena; na bile, ela pode alcançar 30% do nível sanguíneo. Com a terapia prolongada, a difusão para dentro do líquido pleural ou sinovial pode resultar em concentrações de 50 a 90% da concentração plasmática. Excreção Os aminoglicosídeos são excretados quase totalmente por filtração glomerular, e são obtidas concentrações de 50-200 μg/mL na urina. Uma grande fração da dose administrada por via parenteral é excretada em sua forma inalterada durante as primeiras 24 horas, e a maior parte surge nas primeiras 12 horas. As meias-vidas dos aminoglicosídeos no plasma são semelhantes, 2-3 horas em pacientes com função renal normal, aumentando para 24 a 48 horas nos pacientes com comprometimento significativo da função renal. A concentração plasmática de aminoglicosídeo alcançada após a dose inicial depende apenas do seu volume de distribuição. Nos pacientes anéfricos, a meia-vida varia de 20-40 vezes aquela determinada em indivíduos normais. Como a incidência de nefrotoxicidade e de ototoxicidade está provavelmente relacionada com a exposição total do fármaco aos aminoglicosídeos, é de suma importância reduzir a dose de manutenção desses fármacos em pacientes com comprometimento da função renal. Os aminoglicosídeos podem ser removidos do corpo por hemodiálise ou diálise peritoneal. Cerca de 50% da dose administrada é removida em 12 horas por hemodiálise, que tem sido utilizada para o tratamento da overdose. Os aminoglicosídeos podem ser inativados por várias penicilinas in vitro e, portanto, não devem ser misturados em solução. Apesar da excreção dos aminoglicosídeos ser semelhante em adultos e em crianças com > 6 meses de idade, as meias-vidas dos fármacos podem estar significativamente prolongadas no recém nascido: 8-11 h na primeira semana de vida em recém-nascidos com peso < 2 kg e aproximadamente 5 horas naqueles com peso > 2 kg. Por conseguinte, é de suma importância monitorar as concentrações plasmáticas dos aminoglicosídeos durante o tratamento de recém nascidos. Posologia Os aminoglicosídeos têm sido administrados em duas ou três doses igualmente fracionadas, com base na curta meia-vida dos fármacos. Entretanto, estudos das propriedades farmacocinéticas/farmacodinâmicas dos aminoglicosídeos demonstraram que a administração de doses mais elevadas em intervalos estendidos (tipicamente uma vez por dia em pacientes com função renal normal) é provavelmente tão eficaz e potencialmente menos tóxica do que a administração de doses fracionadas. Devido ao efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos, podem ser alcançadas boas respostas terapêuticas mesmo quando as suas concentrações caem abaixo das concentrações inibitórias para uma fração substancial do intervalo de administração. Os esquemas de doses altas em intervalos estendidos para os aminoglicosídeos também poderá reduzir as características de oto e nefrotoxicidade destes fármacos. Essa diminuição da toxicidade deve-se, provavelmente, a um efeito limiar do acúmulo do fármaco na orelha interna ou no rim. Ocorre um acúmulo de maiores quantidades com concentrações plasmáticas mais elevadas, particularmente nos níveis mínimos e com períodos prolongados deexposição. A eliminação total do aminoglicosídeo desses órgãos ocorre de modo mais lento quando as concentrações plasmáticas estão relativamente elevadas. Os regimes de doses altas em intervalos estendidos, apesar das concentrações máximas mais elevadas, proporcionam um período mais longo durante o qual as concentrações caem abaixo do limiar para a toxicidade, em comparação com um esquema de múltiplas doses, representando potencialmente a menor toxicidade desta estratégia. A prescrição em intervalos estendidos também é menos dispendiosa e administrada com mais facilidade. Por esses motivos, este esquema é a forma preferida de se administrar os aminoglicosídeos para a maior parte das indicações e populações de pacientes. Uma exceção importante para o uso deste esquema é o caso do uso de aminoglicosídeos como terapia de combinação com um agente ativo na parede celular no tratamento de infecções gram- positivas, como a endocardite. Nestas infecções, a administração de múltiplas doses diárias (com uma dose diária total inferior) é preferida, pois os dados que documentam a segurança e a eficácia equivalentes das dosagens em intervalos estendidos são inadequados. Embora existam esquemas para o ajuste de dosagens dos aminoglicosídeos em intervalos estendidos em pacientes com insuficiência renal significativa, alguns médicos preferem utilizar o regime tradicional de múltiplas doses nestes pacientes. Se for previsto que o paciente será tratado com um aminoglicosídeo por mais de 3-4 dias, deve-se monitorar as concentrações plasmáticas para evitar o acúmulo do fármaco. Para esquemas de duas ou três doses ao dia, devem-se determinar as concentrações plasmáticas máximas e mínimas. A amostra da concentração mínima é obtida imediatamente antes da administração de uma dose, enquanto a amostra para a concentração máxima é obtida 60 min após uma injeção intramuscular ou 30 min após uma infusão intravenosa administrada durante 30 min. A concentração máxima documenta a presença de concentrações terapêuticas do fármaco, geralmente consideradas como 4-10 μg/mL para a gentamicina, a netilmicina e a tobramicina e de 15-30 μg/mL para a amicacina e a estreptomicina. A concentração mínima é utilizada para evitar a toxicidade ao monitorar o acúmulo do fármaco. As concentrações mínimas devem ser menores que 1-2 μg/mL para a gentamicina, a netilmicina e a tobramicina e menor que 10 μg/mL para a amicacina e a estreptomicina. A monitoração das concentrações plasmáticas de aminoglicosídeos também é importante quando se utiliza um esquema de dose única diária, embora as concentrações máximas não sejam determinadas rotineiramente (essas concentrações serão 3-4 vezes mais altas do que o pico obtido com um esquema de múltiplas doses). Efeitos adversos Todos os aminoglicosídeos têm o potencial de produzir toxicidade vestibular, coclear e renal reversíveis e irreversíveis. Esses efeitos adversos complicam o uso desses compostos e dificultam sua administração apropriada. É mais provável a ocorrência de ototoxicidade e de nefrotoxicidade quando a terapia continua por mais de 5 dias, em doses mais elevadas, nos idosos e no quadro da insuficiência renal. A ototoxicidade pode manifestar-se como comprometimento auditivo, resultando, a princípio, em zumbido e perda da audição de alta frequência bilateral e irreversível, ou como hipofunção vestibular temporária, evidenciado por vertigem, ataxia e perda do equilíbrio. A ototoxicidade é amplamente irreversível e resulta da destruição progressiva das células sensoriais vestibulares ou cocleares, que são altamente sensíveis ao dano causado pelos aminoglicosídeos. O grau de disfunção permanente correlaciona-se com o número de células pilosas sensoriais destruídas ou alteradas, e está relacionado com a exposição contínua ao fármaco. Em geral, acredita-se que a ototoxicidade ocorra mais provavelmente em pacientes com concentrações elevadas persistentes do fármaco no plasma A nefrotoxicidade resulta em níveis séricos crescentes de creatinina ou em depuração reduzida da creatinina, embora a indicação mais precoce seja, com frequência, um aumento nas concentrações séricas mais baixas do aminoglicosídeo. Aproximadamente 8-26% dos pacientes que recebem um aminoglicosídeo por vários dias desenvolvem comprometimento renal leve, que quase sempre é reversível. A toxicidade decorre do acúmulo e da retenção do aminoglicosídeo nas células tubulares proximais. o achado significativo mais comum consiste em discreta elevação da creatinina plasmática (5-20 µg/mL; 40-175 µM). O comprometimento da função renal é quase sempre reversível, devido à capacidade de regeneração das células tubulares proximais. Idade avançada, insuficiência hepática, diabetes melito e choque séptico têm sido sugeridos como fatores de risco para o desenvolvimento de nefrotoxicidade por aminoglicosídeos, porém os dados não são convincentes. Entretanto, é importante observar que a função renal em pacientes mais velhos é superestimada pela avaliação da concentração de creatinina no plasma e, portanto, ocorrerá uma overdose se este valor for utilizado como único guia nesta população de pacientes. A estreptomicina, que não se concentra no córtex renal, é o aminoglicosídeo menos nefrotóxico. A neomicina, a canamicina e a amicacina são os agentes mais ototóxicos. A estreptomicina e a gentamicina são os mais vestibulotóxicos. A neomicina, tobramicina e gentamicina são os mais nefrotóxicos. Em geral, os aminoglicosídeos têm pouco potencial alergênico; tanto a anafi laxia quanto o exantema são incomuns. Usos Clínicos Gentamicina ● A gentamicina é um agente importante no tratamento de muitas infecções graves por bacilos gram-negativos. ● Aminoglicosídeo de primeira escolha em virtude de seu custo mais baixo e de sua atividade confiável contra todos os aeróbios gram-negativos, exceto os mais resistentes. ● Dispõe-se de preparações de gentamicina para administração parenteral, oftálmica e tópica. ● Muitos tipos diferentes de infecções podem ser tratados de modo bem-sucedido com esses aminoglicosídeos; entretanto, em virtude de suas toxicidades, seu uso prolongado deve limitar-se ao tratamento das infecções potencialmente fatais e daquelas para as quais um agente menos tóxico está contraindicado ou é menos eficaz. ● Os aminoglicosídeos são frequentemente utilizados em combinação com um agente ativo na parede celular (β-lactâmicos ou glicopeptídeo) para a terapia de infecções bacterianas sérias suspeitas ou conhecidas. ● A dose intramuscular ou intravenosa típica recomendada de sulfato de gentamicina, quando usada como agente isolado no tratamento de organismos gram-negativos suspeitos ou conhecidos ou como terapia de combinação para adultos com função renal normal, consiste em 5-7 mg/kg diárias administradas durante 30-60 min. ● Para pacientes com disfunção renal, o intervalo poderá ser estendido. No caso de pacientes não candidatos ao esquema de dosagem com intervalos estendidos, um típico regime de dosagem para uma abrangência gram-negativa é uma dose de ataque de 2 mg/kg seguidas de 3-5 mg/kg por dia, com a administração de um terço a cada 8 h em um regime de dosagem diária múltipla. ● Pode ser necessário utilizar o limite superior dessa faixa posológica para obter níveis terapêuticos em pacientes com traumatismo ou queimaduras, com choque séptico, com fibrose cística e outros cuja depuração do fármaco é mais rápida ou cujo volume de distribuição é maior do que o normal. ● Foram sugeridos vários esquemas posológicos para recém nascidos e lactentes: 3 mg/kg 1 vez/dia para recém-nascidos prematuros com menos de 35 semanas de gestação; 4 mg/kg 1 vez/dia para recém-nascidos com mais de 35 semanas de gestação; 5 mg/kg/dia em duas doses fracionadas para recém-nascidos com infecções graves; e 2-2,5 mg/ kg, a cada 8 h, para crianças de até 2 anos de idade. ● As concentrações plasmáticas máximas variam de 4-10 mg/mL (dose:1,7 mg/ kg, a cada 8 h) e de 16-24 mg/mL (dose: 5,1 mg/kg, 1 vez/dia). ● É preciso ressaltar que as doses recomendadas de gentamicina nem sempre produzem as concentrações desejadas. ● Recomenda-se enfaticamente a realização de determinações periódicas das concentrações plasmáticas de aminoglicosídeos, sobretudo em pacientes gravemente enfermos, para confirmar se as concentrações estão situadas na faixa desejada. Tobramicina ● A atividade antimicrobiana, as propriedades farmacocinéticas e o perfil tóxico da tobramicina são muito semelhantes aos da gentamicina. ● A tobramicina pode ser administrada por via intramuscular ou intravenosa, ou por inalação. A tobramicina também está disponível sob a forma de pomadas e soluções oftálmicas. ● A superioridade da atividade da tobramicina contra P. aeruginosa pode torná-la o aminoglicosídeo preferido para o tratamento de infecções graves comprovadas ou suspeitas causadas por esse microrganismo; o fármaco tem sido administrado com sucesso por inalação no combate às infecções causadas por P. aeruginosa. ● A tobramicina é utilizada concomitantemente com um antibiótico β-lactâmico antipseudomonas. Em contraste com a gentamicina, a tobramicina exibe pouca atividade em combinação com uma penicilina contra muitas cepas de enterococos. ● As cepas de E. faecium são, em sua maioria, altamente resistentes. A tobramicina é ineficaz contra micobactérias. ● As dosagens e as concentrações séricas são idênticas às mencionadas para gentamicina. ● A tobramicina, a exemplo de outros aminoglicosídeos, provoca nefrotoxicidade e ototoxicidade. Os estudos sugerem que a tobramicina pode ser menos tóxica para as células ciliares dos órgãos cocleares e vestibulares e causar menos lesão tubular renal do que a gentamicina. Amicacina ● O espectro de atividade antimicrobiana da amicacina é o maior do grupo. ● Em virtude de sua resistência a muitas das enzimas inativadoras de aminoglicosídeos, a amicacina desempenha um papel especial nos hospitais onde prevalecem microrganismos resistentes à gentamicina e tobramicina. ● A amicacina é o agente preferido para o tratamento inicial das infecções hospitalares graves por bacilos gram-negativos em hospitais onde a resistência à gentamicina e à tobramicina tornou-se um problema significativo. ● A amicacina mostra-se ativa contra a grande maioria dos bacilos gram-negativos aeróbicos na comunidade e nos hospitais, incluindo a maioria das cepas de Serratia, Proteus e P. aeruginosa. É ativa contra quase todas as cepas de Klebsiella, Enterobacter e E. coli que são resistentes à gentamicina e à tobramicina. ● A maior resistência à amicacina é encontrada entre cepas de Acinetobacter, Providencia e Flavobacter e cepas de Pseudomonas diferentes de P. aeruginosa. Todos esses patógenos são incomuns. ● À semelhança da tobramicina, a amicacina é menos ativa do que a gentamicina contra enterococos e não deve ser utilizada contra este organismo. A amicacina não é ativa contra a maioria das bactérias anaeróbicas gram-positivas. ● Mostra-se ativa contra M. tuberculosis (99% das cepas são inibidas por 4 µg/mL), incluindo cepas resistentes à estreptomicina e micobactérias atípicas. A amicacina tem sido utilizada no tratamento de infecções micobacterianas atípicas disseminadas em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids). ● A dose recomendada de amicacina é de 15 mg/kg/dia em dose única ou fracionada em duas ou três porções iguais. A dose deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal. ● O fármaco é rapidamente absorvido após injeção intramuscular, e as concentrações plasmáticas máximas aproximam-se de 20 µg/mL após uma injeção de 7,5 mg/kg. Uma infusão intravenosa da mesma dose durante um período de 30 minutos produz concentrações plasmáticas máximas de quase 40 µg/mL no final da infusão, caindo para aproximadamente 20 µg/mL 30 minutos depois. A concentração observada 12 horas após uma dose de 7,5 mg/kg tipicamente situa-se entre 5-10 µg/mL. ● A administração de uma dose única diária de 15 mg/kg resulta em concentrações máximas situadas de 50-60 µg/mL, com concentração mínima inferior a 1 µg/mL. ● Para o tratamento de infecções micobacterianas, normalmente são utilizados esquemas de três vezes por semana de dosagem da amicacina, com doses de até 25 mg/kg. ● A exemplo dos outros aminoglicosídeos, a amicacina provoca ototoxicidade, perda auditiva e nefrotoxicidade. Netilmicina ● Assemelha-se à gentamicina e à tobramicina nas suas propriedades farmacocinéticas e doses. ● Sua atividade antibacteriana é ampla contra bacilos gram-negativos aeróbicos. A exemplo da amicacina, a netilmicina não é metabolizada pela maioria das enzimas inativadoras de aminoglicosídeos e, portanto, pode ser ativa contra certas bactérias resistentes à gentamicina. Usos terapêuticos. ● A netilmicina mostra-se útil para o tratamento de infecções graves causadas por Enterobacteriaceae e outros bacilos gram-negativos aeróbicos sensíveis. Mostra-se eficaz contra certos patógenos resistentes à gentamicina, à exceção dos enterococos. ● A dose recomendada de netilmicina para infecções complicadas do trato urinário em adultos é de 1,5-2 mg/kg, a cada 12 horas. Para outras infecções sistêmicas graves, administra-se uma dose diária total de 4-7 mg/kg, em dose única ou em duas ou três doses fracionadas. ● As crianças devem receber 3-7 mg/kg/dia, em duas ou três doses fracionadas; para recém- nascidos, são administrados 3,5-5 mg/kg/dia, em uma dose única diária. ● A distribuição e a eliminação da netilmicina, da gentamicina e da tobramicina são muito semelhantes. A meia-vida de eliminação é habitualmente de 2-2,5 horas nos adultos e aumenta na presença de insuficiência renal. ● A exemplo de outros aminoglicosídeos, a netilmicina também pode provocar ototoxicidade e nefrotoxicidade. Canamicina ● O uso da canamicina declinou acentuadamente, em virtude de seu espectro de atividade limitado, em comparação com o de outros aminoglicosídeos, e pelo fato de estar entre os aminoglicosídeos mais tóxicos. ● O sulfato de canamicina está disponível para uso injetável e oral. ● A dose parenteral para adultos é de 15 mg/kg/dia (2-4 doses igualmente fracionadas e espaçadas), com dose máxima de 1,5 g/dia. As crianças podem receber até 15 mg/kg/dia. ● A canamicina é quase obsoleta, e existem poucas indicações para seu uso. Tem sido empregada no tratamento da tuberculose, em associação com outros fármacos eficazes. Não tem nenhuma vantagem terapêutica sobre a estreptomicina ou a amicacina e provavelmente é mais tóxica; estas duas últimas podem ser utilizadas em seu lugar, dependendo da sensibilidade do microrganismo isolado. ● A canamicina pode ser administrada por via oral, como terapia adjuvante em casos de encefalopatia hepática. A dose é de 4-6 g/dia, durante 36-72 h; podem-se administrar doses altas de até 12 g/dia (em doses fracionadas). Efeitos adversos. ● A canamicina é ototóxica e nefrotóxica. De modo semelhante à neomicina, sua administração oral pode causar má absorção e superinfecção. Neomicina ● A neomicina é um antibiótico de amplo espectro. Os microrganismos sensíveis são habitualmente inibidos por concentrações ≤10 µg/mL. ● As espécies gram-negativas altamente sensíveis incluem E.coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae e Proteus vulgaris. Os microrganismos gram-positivos que são inibidos incluem S. aureus e E. faecalis. O M. tuberculosis também é sensível à neomicina. As cepas de P. aeruginosa mostram-se resistentes a esse fármaco. ● O sulfato de neomicina está disponível para administração tópica e oral. ● A neomicina tem sido amplamente utilizada para aplicação tópica em uma variedade de infecções da pele e das mucosas causadas por microrganismos sensíveis ao fármaco. Incluem infecções associadas a queimaduras, feridas, úlceras e dermatoses infectadas. Todavia, esse tratamento não erradicaas bactérias das lesões. ● A administração oral de neomicina (habitualmente em associação com eritromicina base) tem sido utilizada primariamente para a “preparação” do intestino para cirurgia. Para tratamento da encefalopatia hepática, administra-se uma dose oral diária de 4-12 g (em doses fracionadas), desde que a função renal esteja normal. Como a insuficiência renal constitui uma complicação da insuficiência hepática e a neomicina é nefrotóxica, ela é raramente utilizada para essa indicação. ● A neomicina e a polimixina B têm sido utilizadas para a irrigação da bexiga. Para este fim, 1 mL de uma preparação contendo 40 mg de neoimicina e 200.000 unidades de polimixina B por mililitro é diluído em 1L de solução de cloreto de sódio a 0,9% e é utilizado para irrigação contínua da bexiga urinária por meio de sistemas de cateteres apropriados. O objetivo é impedir a bacteriúria e a bacteriemia associadas aos cateteres internos. A bexiga é irrigada a uma taxa de 1L a cada 24 h. ● A neomicina é pouco absorvida pelo trato GI e é excretada pelo rim, da mesma forma que os outros aminoglicosídeos. Uma dose oral de 3 g produz concentrações plasmáticas máximas de 1- 4 µg/mL; uma dose diária total de 10 g, durante três dias, resulta em uma concentração sanguínea abaixo daquela associada à toxicidade sistêmica, quando a função renal estiver normal. Os pacientes com insuficiência renal podem acumular o fármaco. ● Ocorrem reações de hipersensibilidade, primariamente exantemas cutâneos, em 6-8% dos pacientes quando a neomicina é aplicada de forma tópica. ● Os efeitos tóxicos mais importantes da neomicina consistem em lesão renal e surdez neural; como consequência, o fármaco não está mais disponível para administração parenteral. ● Os indivíduos tratados com 4-6 g/dia do fármaco por via oral desenvolvem algumas vezes uma síndrome semelhante ao espru, com diarreia, esteatorreia e azotorreia. A proliferação excessiva de leveduras no intestino também pode ocorrer, fato que, na maioria dos casos, não está associado à diarreia ou a outros sintomas. Estreptomicina ● A estreptomicina é utilizada no tratamento de certas infecções incomuns, geralmente em associação com outros agentes antimicrobianos. Em geral, é menos ativa que outros membros da classe contra bastonetes gram-negativos aeróbicos, razão pela qual deixou de ser usada. ● A estreptomicina e a penicilina em combinação possuem efeito bactericida sinérgico infecção contra cepas de enterococos, estreptococos do grupo D e vários estreptococos orais do grupo viridans. ● Pode-se indicar uma combinação de penicilina G e estreptomicina para o tratamento da endocardite estreptocócica. A combinação de penicilina G e de estreptomicina mostra-se eficaz para a endocardite enterocócica. Entretanto, a estreptomicina é raramente empregada para essa indicação, tendo sido substituída quase totalmente pela gentamicina, visto que sua toxicidade é primariamente renal e reversível, enquanto a da estreptomicina é vestibular e irreversível. A gentamicina também deve ser utilizada quando a cepa do enterococo for resistente à estreptomicina (CIM > 2 mg/mL). De forma semelhante, a estreptomicina deve ser utilizada em lugar da gentamicina quando a cepa é resistente a esta última, e for demonstrada uma suscetibilidade à estreptomicina, que pode ocorrer porque as enzimas que inativam esses dois aminoglicosídeos são diferentes. ● A estreptomicina deve ser administrada por injeção intramuscular profunda ou por via intravenosa. A injeção intramuscular pode ser dolorosa, com aparecimento de massa quente e hipersensível no local da aplicação. ● A dose de estreptomicina é de 15 mg/kg/dia para pacientes cuja depuração de creatinina é maior que 80 mL/min. Tipicamente, é administrada em uma dose única diária de 1.000 mg, ou 500 mg 2 vezes/dia, produzindo concentrações séricas máximas de aproximadamente 50-60 e de 15-30 µg/mL e concentrações mínimas menores que 1 e 5-10 µg/mL, respectivamente. A dose diária total deve ser reduzida em proporção direta à redução da depuração da creatinina para valores de depuração maiores que 30 mL/min. ● A estreptomicina (ou a gentamicina) constitui o fármaco de escolha para o tratamento da tularemia. A maioria dos casos responde à administração de 1-2 g (15-25 mg/kg) de estreptomicina por dia (em doses fracionadas) durante 10-14 dias. ● A estreptomicina constitui um agente eficaz para o tratamento de todas as formas de peste. A dose recomendada é de 2 g/dia em duas doses fracionadas por 10 dias. ● A estreptomicina é um agente de segunda linha para o tratamento da tuberculose ativa e deve sempre ser utilizada em combinação com pelo menos um ou dois outros fármacos aos quais a cepa causadora seja sensível. A dose para pacientes com função renal normal é de 15 mg/kg/dia, na forma de injeção intramuscular única, durante 2-3 meses, e, a seguir, 2 ou 3 vezes/semana. ● A estreptomicina tem sido substituída pela gentamicina para a maioria das indicações porque a toxicidade desta última é primariamente renal e reversível, enquanto a da estreptomicina é vestibular e irreversível. A administração da estreptomicina poderá produzir disfunção do nervo ótico, incluindo escotomas, apresentando-se como um alargamento do ponto cego. ● Entre as reações tóxicas menos comuns à estreptomicina está a neurite periférica. Esta poderá ser devida à injeção acidental de um nervo durante o curso da terapia parenteral ou à toxicidade envolvendo nervos remotos ao local de administração do antibiótico.
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