Apendicite Aguda

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Sanar Residência Médica 
Apendicite aguda
INTRODUÇÃO 
• Doença inflamatória/infecciosa; 
• Principal abdome agudo, bem como principal causa de urgência cirúrgica; 
• Acomete mais o sexo masculino e entre 15-30 anos; 
• Causas: 
✓ Obstrução do lúmen apendicular por um fecalito/apendicolito → inflamação → + 
inflamação (flegmão) → necrose → perfuração; 
✓ Outras causas: parasita, bezoar, tumor, hiperplasia linfoide. 
• Classificação: 
✓ Do apêndice: (1) edematosa/catarral (edema e eritema); (2) úlceroflegmonosa (fibrina e 
endurecimento); (3) gangrenosa (necrose e sem perfuração); (4) perfurativa. 
✓ Da cavidade: coleção (abscesso periapendicular ou peritonite difusa). 
✓ Do paciente: sepse. 
*Apendicite complicada! 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor visceral: inespecífica; pouco caracterizada; difusa; epigástrica ou mesogástrica; paciente 
inquieto → dor abdominal A/E; 
• + sintomas constitucionais (progressão da inflamação): anorexia, náuseas e vômitos, febre; 
• + peritonite (repercussão local/periviscerite): dor bem localizada em FID; dor à descompressão 
brusca; paciente imóvel no leito. 
• Complicação: 
✓ Perfuração: peritonite difusa; abdome em tábua; sinal de Jobert; 
✓ Abscesso: plastrão em FID (endurecimento, massa inflamatória). 
*Quadros atípicos (sintomas exóticos): 
- Dependendo de onde o apêndice estiver apontando: bexiga (disúria, piúria, urgência, hematúria); 
ureter (dor lombar); delgado (diarreia); reto (tenesmo); 
- Quadros (falsos) brandos → anérgicos (idosos, imunodeprimidos e desnutridos) e crianças (alta 
reserva funcional). 
S INAIS CLÍNICOS DE PERITONITE 
• Peritonite: irritação do peritônio parietal (localizada ou difusa); 
✓ Inspeção: imobilidade, posição antálgica, fácies de dor; 
✓ Dor abdominal: intensa, bem localizada e em pontada; 
✓ Exame abdominal: 
o Sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca na FID, se apêndice em posição 
normal); 
o Sinal de Rovsing (dor na FID à palpação profunda na FIE em razão do deslocamento 
gasoso retrógrado, se apêndice em qualquer posição); 
o Sinal de Lenander (temperatura retal > axilar 1°C, se apêndice pélvico); 
o Sinal de Dunphy (dor na FID ao tossir, se apêndice em qualquer posição); 
o Sinal do Obturador (dor à rotação interna da coxa, se apêndice pélvico); 
o Sinal do Psoas (dor à extensão da coxa em DLE, se apêndice posterior ou 
retroperitoneal); 
o Queda sobre os calcanhares (dor na FID ao cair sobre os calcanhares, se apêndice em 
qualquer posição); 
o Abdome em tábua (dor, rigidez e defesa à descompressão brusca / em todos os 
quadrantes / apendicite com peritonite difusa); 
o Sinal de Jobert (perda da macicez hepática; pneumoperitônio; abdome agudo 
perfurativo). 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E ESCORE ALVARADO 
• Apresentação clínica típica → diagnóstico clínico! 
• Apresentação clínica atípica → não afastar suspeita / escore de alvarado; 
ESCORE ALVARADO 
Característica Pontuação 
Migração 1 
Anorexia 1 
Náuseas 1 
Descompressão dolorosa 1 
Febre 1 
Defesa QID 2 
Leucocitose 2 
Desvio à esquerda 1 
0 a 3: não deve ter apendicite / diagnósticos diferenciais / exames complementares / reavaliar 
4 a 6: exame de imagem 
7 a 10: apendicite aguda / tratar 
EXAMES DE IMAGEM 
• USG (1° exame a ser solicitado): acurácia intermediária, barato, disponível e não invasivo; 
✓ Achados +: fecalito/apendicolito; dilatação do apêndice > 6mm; espessura da parede > 
2mm (sinal do alvo); hiperecogenicidade da gordura periapendicular; líquido livre. 
✓ Achados -: não afasta, prosseguir investigação. 
 
• TC (padrão-ouro): alta acurácia, radiação ionizante, constrate IV, disponível? 
 
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✓ Achados +: idem ao USG; 
✓ Achados -: ausência dos achados + e gás no lúmen do apêndice → afasta apendicite! 
 
• RM: alta acurácia (semelhante à TC), caro, pouco disponível, opção para gestantes; 
• Laparoscopia diagnóstica: exame físico invasivo, fecha diagnóstico de apendicite ou diagnóstico 
diferecial, potencial terapêutico / utilizada na apendicite inicial (pode estar macroscopicamente 
normal, mas histopatologicamente doente) ou complicada. 
 
TRATAMENTO 
• Padrão: apendicectomia. 
✓ Videolaparoscópica: ideal, complementa o diagnóstico clínico, identifica diagnósticos 
diferenciais, trata todas as formas de apendicite e menor morbidez cirúrgica; 
o Limitações: infraestrutura, materiais e treinamento do cirurgião. 
✓ Aberta: 
o Incisão específica: McBurney (oblíqua) e Davis-Rockey (horizontal) → FID, cirurgia 
rápida e muito boa para apendicites iniciais; 
o Incisão mediana: laparotomia (infra-umbilical ou até supra-umbilical); trata qualquer 
apendicite; alta morbidez cirúrgica (hérnia, infecção, dor); 
o Limitações: não vê diferenciais e não trata complicações. 
Obs.: apendicite arrastada/subaguda (1 semana) + complicação local (abscesso) + sem peritonite 
difusa + estável = tratamento em 2 tempos (antibiótico + drenagem percutânea → apendicectomia). 
• Antibiótico (7-14 dias): apendicite inicial, não complicadas e SEM fecalito; indisponibilidade de 
cirurgia; populações isoladas de assistência médica (ex.: casos seletos – navios, antártida, 
estação espacial, nárnia). 
ANTIBIÓTICOS 
• Espectro: gram -, anaeróbios cólicos e gram + 
• Regimes: 
✓ Cefoxitina (gram - e anaeróbio) / amoxicilina + clavulanato (gram - e anaeróbio) / 
ceftriaxona + metronidazol (gram -, gram +, anaeróbio) / ciprofloxacino + metronidazol 
(gram -, gram +, anaeróbio); 
✓ Pediátrico: ampicilina + gentamicina + metronidazol (gram -, gram +, anaeróbio). 
• Sítio cirúrgico: limpa / potencialmente contaminada / contaminada / infectada 
*Apendicite! 
✓ Contaminada = não complicada → ATB profilático (uso na indução de anestésico e no 
máximo por 24h): cefoxitina / amoxicilina + clavulanato / ceftriaxona + metronidazol / 
ciprofloxacino + metronidazol 
✓ Infectada = complicada → ATB terapêutico (7-10 dias): ceftriaxona + metronidazol / 
ciprofloxacino + metronidazol 
APENDICITE NA GESTANTE 
• Principal agravo cirúrgico na gestação; 
• Diagnóstico difícil: desconforto abdominal na gestante, deslocamento do apêndice pela gestação 
e leucocitose fisiológica; 
• Semelhanças: dor visceral inicial + sintomas constitucionais / Diferenças: sintomas dispépticos, 
sintomas exóticos e dor peritoneal fora da FID; 
• Beta HCG: gestação viável? 
• Hematimetria: sangramento? 
• Imagem → USG abdominal ou TC (não tem problema fazer, mas é de bom tom evitar!) ou RM 
(mesmo papel da TC e pode fazer na gestante) + USG ginecológica (status do feto, viabilidade e 
gestação); 
• Tratamento: apendicectomia 
✓ Via de escolha: videolaparascópica (embora maiores taxas de conversão para cirurgia 
aberta – incisão específica, mediana ou paramediana). 
• Diagnóstico diferencial: 
✓ Gravidez ectópica: 1º trimestre; dor abdominal + atraso menstrual + Beta HCG seriado 
anormal; USG com saco gestacional fora do útero. 
✓ Gravidez ectópica rôta: mesmo quadro + abdome agudo hemorrágico + repercussões do 
sangramento. 
COMPLICAÇÕES PÓS APENDICECTOMIA 
• Principal: infecção do sítio cirúrgico. 
✓ Superficial (pele, subcutâneo ou parede abdominal): após o 3º dia de pós-op → sinais 
flogísticos (dor, hiperemia desproporcional e edema), débito patológico (secreção turva e 
pus), quadro infeccioso (febre e piora do leucograma); 
o Diagnóstico clínico → abrir o curativo! 
o Manejo: ATB NÃO! / abertura de pontos + compressa aquecida + expressão da ferida; 
*ATB somente se infecção espalhou para adjacência (celulite perilesional) ou 
repercussão sistêmica importante → cefalexina / amoxicilina + clavulanato / 
ciprofloxacino / clindamicina (S. aureus). 
✓ Profundo (cavidade peritoneal): 
o Abscesso cavitário: pelve, subfrênico D ou FID; 
 
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o Clínica: queda do estado geral, piora infecciosa (febre, leucocitose e sepse), dor 
abdominal (+ infecção superficial); 
- Gravidade variável! 
o TC de abdomee pelve: coleção, realce periférico e gás de permeio; 
 
o Manejo: 
- Esvaziamento da coleção → drenagem da cavidade (percutânea, laparoscópica ou 
aberta); 
- ATB terapêutico: ceftriaxona + metronidazol / ciprofloxacino / piperacilina + 
tazobactam + meropenem. 
CÂNCER DE APÊNDICE 
• Relatório anatomopatológico: produto da apendicectomia (1% dos apêndices ressecados) = 
adenocarcinoma; 
• Minoria: diagnóstico incidental (exame de imagem por outra indicação → massa/tumor); 
• Doença rara; 
• Maioria assintomático, porém, quando sintomático, faz um quadro de apendicite com potencial 
de complicação maior; 
• Manejo: 
✓ Colonoscopia: câncer colorretal? 
✓ TC de tórax, abdome e pelve (estadiamento); 
✓ Estudar o relatório anatomopatológico: Tamanho < 1cm? Bem diferenciado? Margens 
livres? Distal? Ausência de invasão angiolinfática? Ausência de linfonodos comprometidos? 
o “Sim” para todos → seguimento; 
o ”Não” para apenas 1 → ampliação → colectomia direita oncológica. 
Obs.: < 1cm ou distal = apendicectomia (ressecção completa, apêndice íntegro, não romper mucocele 
e retirar da cavidade protegido para não contaminar o trajeto) / > 1cm ou proximal = colectomia 
direita. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• TGI: diverticulite cecal; diverticulite de Meckel (íleo terminal); ileíte infecciosa; doença de Crohn; 
• Gineco-obstétricos: abscesso tubo-ovariano/DIP; gravidez ectópica; cisto anexial (torsão, 
ruptura ou hemorragia); endometriose; abortamento infectado; 
• Urológicas: ureterolitíase; ITU; torsão de testículo; orquiepididimite; 
• Causas não cirúrgicas: pancreatite aguda; apendangite epiplóica; linfadenite mesentérica; crise 
álgica falcêmica; cetoacidose diabética; porfiria; síndrome urêmica; pneumonia; 
faringoamigdalite. 
DOENÇA DE CROHN 
• Mulher jovem; 
• Dor abdominal + diarreia recorrente; 
• Surto e remissão; 
• Crise aguda. 
DIP 
• Mulher jovem; 
• Comportamento sexual de risco; 
• Corrimento vaginal; 
• IST; 
• Exame ginecológico. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
• Mulher em idade fértil; 
• Sem contracepção eficaz; 
• Atraso menstrual; 
• Dor abdominal em FID; 
• Beta HCG seriado anormal; 
• Sangramento, palidez cutâneo-mucosa, queda de Hb e Ht: gravidez ectópica rôta. 
ADENITE MESENTÉRICA 
• Criança e adolescentes; 
• Dias/semanas após quadro infeccioso gripal; 
• Dor abdominal benigna; 
• Diagnóstico: imagem; 
• Manejo: expectante, sintomáticos e observar. 
APENDANGITE EPIPLÓICA 
• Homens; 
• Não há causa; 
• Dor abdominal benigna; 
• Diagnóstico: imagem (aspecto em pêra); 
• Manejo: expectante, sintomáticos e cirurgia se refratário.