Resumo do ATLS

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Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
Introdução
● O termo "traumatismo" refere-se às consequências locais e gerais do trauma para a
estrutura e o funcionamento do organismo.
● O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e
instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que o tempo é essencial.
É desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e aplicada.
Esse processo é denominado "avaliação inicial" e inclui
● Um paciente é dito politraumatizado quando apresenta lesões em dois ou mais sistemas
(tórax, abdome, TCE, fratura de ossos longos) e que pelo menos uma dessas lesões
represente risco à vida.
Distribuição trimodal das mortes
● A distribuição trimodal das mortes implica que a morte por trauma ocorre em um de três
períodos ou picos:
● Pico1: segundo a minutos pós trauma (50%)
➔ Causas de morte: trauma cardíaco, lesão grave de aorta, dissecção da medula
espinhal (evolui para apneia, uma das formas mais rápidas de morrer) e TCE
(traumatismo cranioencefálico).
➔ Tratamento: prevenção (ex.: campanhas de uso de cinto de segurança)
● Pico 2: minutos até 24 horas (30%)
➔ Causas de morte: (passíveis de tratamento) em geral múltiplas lesões e hemorragia
→ hemotórax/pneumotórax, ruptura esplênica, hematoma epidural ou subdural.
➔ Tratamento: sistema de saúde + ATLS, o médico precisa estar preparado para ver
os sinais e agir com antecedência “Golden hours”.
● Pico 3: a partir de 24 horas (15%) - tardia
➔ Causas de morte: não morre mais do trauma, mas sim embolia pulmonar, sepse,
TEP, síndrome múltiplos órgão e sistemas
➔ Tratamento: sistema de saúde + MEDICINA, cuidar bem dos passos anteriores para
prevenir este.
Avaliação primária
1. Preparação
Fase Pré-Hospitalar
➔ ABCDE;
➔ Controle de sangramentos externos e do choque (1º passo);
➔ Manutenção das vias aéreas e imobilização do doente;
➔ Transporte imediato ao serviço de atendimento hospitalar;
➔ Identificação - descrição cinética do trauma, condições, vítima.
Fase Hospitalar
➔ Se inicia a partir do momento da notificação dos socorristas → planejamento antecipado por
parte da equipe.
➔ Desligar o ar-condicionado da sala de trauma (sala não pode estar gelada pois o
paciente será despido e pode sofrer hipotermia)
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➔ Preparação e proteção da equipe → máscaras,óculos, luvas e aventais
impermeáveis.
➔ Preparar e testar equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea →
laringoscópios, tubos, etc.
➔ Preparar área de reanimação
➔ Soluções de cristaloides devem estar aquecidas
➔ Equipamento para monitorização
➔ Protocolo Onda vermelha
2. Triagem
● Devemos classificar os pacientes de acordo com o tratamento que necessitam e os
recursos disponíveis.
● Quando temos vagas e recursos para um correto atendimento às vítimas, priorizamos as
com maior risco de vida e as politraumatizadas
● Situações de desastre, na qual o número de vítimas e a gravidade ultrapassam os recursos
oferecidos pelo hospital, priorizamos as vítimas com menor risco de vida
3. Exame primário: ABCDE
A – VIA AÉREA
ACESSO, PERMEABILIZAÇÃO E CUIDADOS
➔ O acesso às vias aéreas tem prioridade: o paciente precisa respirar → sem oxigenação =
óbito.
➔ A avaliação da via aérea (respiração) não deve ultrapassar 10 segundos.
➔ Atuar imediatamente → via aérea obstruída, risco de broncoaspiração, comprometimento
respiratório, ou rebaixamento do nível de consciência (trauma crânio encefálico ou choque
hipovolêmico).
➔ Inicialmente, a proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de
dispositivos apropriados de imobilização → A avaliação e o diagnóstico de lesão
específica de coluna, incluindo métodos de imagem, devem ser realizados posteriormente
(somente 85% dos exames de imagem detectam lesão cervical)
➔ Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos
multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado
ou traumatismo fechado acima da clavícula.
➔ Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um
dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça
e o pescoço, mantendo-os alinhados.
➔ Para avaliarmos as vias aéreas um dos aspectos mais importantes é a fonação: “Senhor,
qual é seu nome?” → A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via
aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está
adequada. Uma resposta inapropriada ou a ausência de resposta sugerem alteração do
nível de consciência, comprometimento da via áerea e ventilatório, ou ambos
OBS: O paciente pode responder mas com alteração da fonação, cianose, cornagem
(estridor/ronco), esforço respiratório.
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➔ Pacientes com alteração do nível de consciência → agitação (hipóxia) e letargia
(hipercapnia). Quando há rebaixamento do nível de consciência verificar se não há
obstrução através das manobras manuais.
➔ É fundamental inspecionar a via aérea do paciente e caso haja corpos estranhos ou
secreções, elas devem ser aspiradas ou retiradas, caso o paciente apresente vômitos
intensos é necessário lateralizá-lo em blocos na prancha rígida e realizar a aspiração da
via aérea com sonda de ponta rígida.
➔ Vítimas inconscientes são mais propensas a ter algum comprometimento de via aérea,
por isso é indicado a via aérea definitiva (tubo traqueal com balonete abaixo das cordas
vocais, que garante oxigênio suplementar, evita a hipercapnia e impede a broncoaspiração).
➔ EM TODO PACIENTE TRAUMATIZADO → OFERECER CATETER OU MÁSCARA DE
OXIGÊNIO (máscara é o ideal)
➔ Os métodos de permeabilização da via aérea são divididos em 3 grupos:
Manobras manuais
Inclinação da cabeça com elevação do mento – Chin Lift
➔ É a manobra mais eficaz dentre as manobras manuais, porém é uma manobra que está
contraindicada em pacientes com suspeita de lesão cervical.
➔ Como a manobra é realizada? Uma das mãos na
fronte (inclinar a cabeça para traz), os dedos da
outra mão no queixo da vítima (utilizados para
deslocar a mandíbula para cima e para frente).
➔ Essa manobra é prescrita e excelente para
pacientes com parada cardiorrespiratória.
Elevação da mandíbula – Jaw Thrust:
➔ No caso de suspeita de lesão cervical (porém
alguns estudos mostram que pode ocorrer uma
pequena luxação na coluna cervical). O socorrista
pode ficar atrás ou ao lado do paciente, mantendo a imobilização da cabeça / pescoço,
utiliza os 3,4,5 dedos para deslocar a mandíbula para cima e com os dois polegares
mantém a boca do paciente aberta. Se necessário dois socorristas para ventilação
simultânea da vítima.
Abertura da boca: exploração digital
➔ Somente em vítima inconsciente: colocar o polegar nos incisivos inferiores e o indicador
nos superiores; faz um movimento de abertura em tesoura; nunca usar em pacientes
agitados.
Equipamento básico de vias aéreas
➔ ASPIRAÇÃO: Sonda de aspiração, Cânula semirrígida ou com um Aspirador (flexível,
semirrígido e rígido). Aspiração das vias aéreas: remoção de sangue, vômitos e outros
materiais. Para isso é necessário um aparelho à vácuo. Pode ser utilizado o ar comprimido
(O2) ou o ar ambiente. Pode ser feito por aparelhos elétricos ou manualmente. Na
emergência dar preferência para os equipamentos rígidos (não dobram).
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➔ Para objetos sólidos – Manobra de Heimlich: para desengasgar.
Equipamentos Básicos de Permeabilização de Vias Aéreas
➔ Objetivo: manter a via aérea pérvia.
Cânula orofaríngeas
➔ Plástico ou borracha, sua função é evitar a queda da
língua sobre a parede posterior da faringe; a Guedel
é a mais empregada;
➔ São usadas em pacientes inconscientes
(extremamente incômoda ao paciente) e com ausência
de reflexo de proteção da via aérea;
➔ A cânula deve ser adequada: avaliar a distância entre a
comissura labiale ângulo da mandíbula; deve ser
introduzida com o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180 º quando a
extremidade distal atinge o palato mole.
➔ Nunca deve ser usada em pacientes conscientes, por ser desconfortável e pode causar
reflexo de vômito.
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Cânula nasofaríngea
➔ Vantagem: é bem
tolerada pelo paciente
consciente; está
indicada em paciente
com trismo (dificuldade
de abrir a boca – pode
acontecer por uma
contração prolongada dos músculos da mastigação –
cálcio baixo, ou pacientes que tem tumores ou
processo inflamatório na região da boca); é introduzida
pela narina após ser lubrificada com anestésico;
➔ Desvantagem: é contraindicada em paciente com
trauma facial ou fratura de base de crânio.
➔ Introduzir na narina, fazendo rotações.
LEMON – Avaliação de intubação difícil
➔ Critérios que vão avaliar se há dificuldade em intubar o paciente
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Equipamentos avançados de permeabilização da via aérea
➔ Toda a permeabilização de via aérea avançada em emergência parte do pressuposto que o
paciente está de estômago cheio, seguindo então dois modelos:
➔ Pacientes precisam estar inconscientes ou sedados para fazer esses procedimentos.
➔ Via aérea avançada: dispositivos supraglóticos. Não protegem contra a broncoaspiração.
Pode ser introduzido a cegas, não precisa de laringoscópio e o paciente não pode ficar por
muito tempo.
➔ Via aérea definitiva: dispositivos endotraqueais infra glóticos (abaixo das cordas vocais)
que possuem balonete insuflado que ventila o paciente e o protege contra broncoaspiração
➔ Toda permeabilização de vias aéreas de emergência leva em pressuposto que o paciente
está de estômago cheio e não em jejum, seguindo 2 modelos para evitar broncoaspiração:
★ Sequência rápida: pré-oxigenação + hipnótico/analgésico + relaxante + entubação.
★ Paciente acordado (VA muito difícil): pré-oxigenação + sedação leve/variável +
entubação.
★ Não pode sedar muito, pois se sedar e ele vomitar, não tem
mais reflexo
Combitube
➔ É um dispositivo para conseguir uma via aérea avançada, mas não
definitiva.
➔ Não protege contra a broncoaspiração.
➔ Acesso às vias aéreas e ventilação sem necessidade de intubação.
Pode ser feito com o paciente acordado, mas deve-se fazer
sedação após.
➔ Bom dispositivo, mas é caro (por isso não é muito utilizado). Faz a
ventilação da via aérea (traqueia) através de buracos.
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Máscara Laríngea
➔ É um dispositivo supra glótico e dispensa o uso de
laringoscópio.
➔ Não evita broncoaspiração
➔ A face convexa posterior da ML em contato com a
parede da faringe e a anterior sobreposta às
estruturas supra glóticas (laringe), de forma a permitir
a ventilação.
➔ Sua ponta se aloja sobre o EEs.
Obs.: para pacientes com DPOC, obesos, via aérea curta, a máscara laríngea não é uma
boa opção.
Intubação Orotraqueal
➔ VIA AÉREA DEFINITIVA
➔ É o método definitivo e de escolha para assegurar
ventilação pulmonar;
➔ Tempo de manobra (15-30 segundos) procedimento por
oxigenação e ventilação com uso de máscara – mínimo 3
minutos; realizar quando a saturação estiver boa.
➔ Se o doente estiver em apneia, a intubação orotraqueal é
indicada.
➔ Vantagens: controle definitivo da via aérea, reduz risco,
incidência de aspiração, é via aérea definitiva, não causa
distensão gástrica. Menos invasivo (menos traumática)
➔ Achados associados a intubação difícil: pescoço curto,
protrusão de incisivos, abertura da boca limitada, mallampati,
dentes em mal estado, mento curto, faringite, neoplasias,
trismo, radioterapia. (LEMON e Mallampati)
➔ Técnica: posicionamento do paciente, hiperextensão da cabeça, verificar epiglote.
Laringoscópio com a mão esquerda, entrando pelo lado direito da língua. Observar a
“valécula” e introduzir nesta região. O movimento deve ser de elevação e não de alavanca.
A traquéia é mais anteriorizada. Introduzir o tubo, retirar o laringoscópio e verificar se o tubo
está bem localizado. Após a realização da laringoscopia direta e da introdução do tubo
orotraqueal, deve-se insuflar o balão e iniciar a ventilação assistida. O posicionamento
adequado do tubo na traqueia é sugerido, porém não confirmado, pela ausculta de
murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e pela ausência de ausculta de
borborigmos no epigástrio.
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Cricotireoidostomia por punção
➔ Verificar anatomicamente a cartilagem tireoide e a cartilagem
cricoide que fica abaixo (entre as duas tem um espaço). crico
por punção em pacientes com hipóxia severa (reação
anafilática, edema de glote).
➔ Faz-se a punção da membrana cricofaríngea – realizada com
um abocath calibroso (14 ou 16). Ventilar e tirar, nesse caso
há uma certa dificuldade de se excretar CO2 – técnica
temporária (30-40 minutos).
➔ Vantagem: fácil, simples e rápido.
➔ Desvantagem: oxigenação curto espaço tempo – via aérea
não definitiva
Vias aéreas cirúrgicas
Cricotireoidostomia
➔ A localização é a mesma descrita anteriormente. Via aérea definitiva, rápida e fácil de fazer.
Porém é contraindicada em pacientes menores de 12 anos, há um risco de complicações
depois (estenose laríngea, machucar esôfago).
➔ Respeitar técnicas de assepsia e antissepsia – se o paciente estiver acordado fazer
anestesia local, localizar fazer a incisão na longitudinal e abertura na transversal.
Traqueostomia
➔ Os princípios são os mesmos, requer mais habilidade cirúrgica (devido às estruturas
anteriores a traqueia), requer um pouco mais de tempo. Menos complicações futuras.
➔ Respeitar técnicas de assepsia e antissepsia – se o paciente estiver acordado fazer
anestesia local, localizar fazer a incisão na longitudinal e abertura na
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA → (A) Palpe a chanfradura da tireoide, o espaço
cricotireóideo e a manúbrio esternal para orientação. (B) Faça uma incisão transversal na
pele sobre a membrana cricotireóidea e proceda a uma incisão transversal cuidadosa . (C)
Insira uma pinça hemostática ou um afastador traqueal dentro da incisão e gire-a 90° para
abrir a via aérea. (D) Inserir um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de
tamanho apropriado (usualmente número 5 ou 6), com balão, através da incisão da
membrana cricotireoidea, direcionando o tubo distalmente para dentro da traqueia.
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B – Breathing/Respiração
Trauma torácico
➔ São lesões torácicas decorrentes da ação de um agente traumático.
➔ Podem ser lesões abertas (trauma torácico aberto é toda lesão onde há violação de todas
as camadas do tórax – da pele até a pleura, pode ser um ferimento por arma de fogo ou
arma branca) ou fechadas (não há o comprometimento de todas as camadas do tórax),
segundo a ocorrência ou não de solução continuidade da pele;
➔ Traumas estáveis – 60-70% dos casos, sem repercussão hemodinâmica (vão chegar
estáveis – não chega taquicardia, hipotensão, não chega com nenhum sinal de choque e
são esses que realmente preocupam, porém deve-se suspeitar para evitar problemas mais
adiante).
Anatomia
➔ Esqueleto – caixa torácica:
➔ 12 pares de costelas e cartilagens costais Verdadeiras 1-7 e Falsas 8-10
➔ 12 vertebras torácicas e discos intervertebrais
➔ Esterno
● Limites – posteriormente é a coluna vertebral, de T1 a T12, anteriormente
o osso esterno, lateralmente um conjunto de 12 costelas;
➔ Limite inferior: diafragma – 6º/8º EIC.
Inervação torácica:
➔ Lesões em vasos intercostais são suficientes para levar o pct ao choque
❖ Zona de Ziedler: órgãos contidos dele – artéria aorta, aorta
descendente, veia cava superior, coração e pulmões – qualquer
ferimento nessa região é de extrema relevância. Limites da Zona
de Ziedler (borda lateral direita do esterno (paraesternal direito),
clavícula, linha axilar anterior e o 6º espaço intercostal).
Exame físico
➔ Exporpescoço e tórax → avaliar simetria, padrão respiratório, ventilação,
uso de musculatura acessória
➔ Ausculta → presença ou ausência de murmúrios
➔ Palpação → crepitações, deformidades
➔ Percussão→ procurar macicez e hiper timpanismos.
Tipos de trauma torácico
➔ Trauma torácico FECHADO
➔ Aceleração / Desaceleração
➔ Compressão
➔ Impacto de alta velocidade
➔ Trauma torácico ABERTO
➔ Arma branca
➔ Arma de fogo
➔ Força mecânica – perda superfície
➔ Traumas estáveis
➔ 60-70% dos casos, adentram
hospitais
➔ Sem repercussão hemodinâmica
➔ Traumas instáveis
➔ 10-15% admitidos hospitais
➔ Não há tempo para fazer exames
complementares - tto imediato
➔ Diagnóstico = clínico
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Diagnóstico
➔ Clínico → exame físico
➔ Pacientes instáveis não podem ser deslocados para fazer exame de imagens, diagnóstico
precisa ser clínico.
➔ Exames complementares→ E-FAST, RX de tórax e tomografia.
Obstrução de vias aéreas
➔ Quando suspeitar:
➔ Cianose facial, pescoço e parte
superior do tórax
➔ Distensão jugular e edema ou
hemorragia conjuntiva
➔ Coexistir – lesões vasos, traqueia,
brônquio, esôfago, etc
➔ Prioridade de atendimento inicial:
➔ Retirada de corpo estranho
➔ Aspiradores
➔ Utilização de laringoscópio e pinça
Trauma da laringe
➔ TRÍADE → rouquidão, enfisema
subcutâneo, fratura palpável.
➔ Respiração ruidosa → obstrução parcial
Lesão árvore traqueobrônquica
➔ Cornagem (respiração difícil e estridente),
rouquidão, enfisema subcutâneo
➔ Normalmente lesão por perfuração (ex.: arma
branca)
Tratamento
➔ Imediato → IOT (de preferência seletivo) e
drenagem torácica (?)
➔ Definitivo → cirúrgico
Pneumotórax Hipertensivo
➔ Causa mais comum: pct que está em
ventilação mecânica (lesão pleural). Pode
ocorrer em trauma torácico por lesão!
➔ Vazamento de ar do pulmão ou parede
torácica para o espaço pleural “válvula
unidirecional” → O ar entra para a
cavidade pleural sem possibilidade de sair,
colapsando completamente o pulmão →
deslocamento do mediastino →
Diminuição do retorno venoso e compressão
do pulmão contralateral.
Raio X - pneumotórax à direita → empurra o
mediastino para esquerda
➔ Paciente pode entrar em Choque obstrutivo
➔ Diagnóstico é clínico → Pode ser confundido com tamponamento cardíaco →
diferenciação timpanismo à percussão, desvio da traqueia e ausência de MV no HE afetado.
➔ Tratamento deve ser imediato → Descompressão torácica (punção torácica) 5º EIC (para
contar o 5º espaço intercostal usar como referencia o mamilo (homens) e o sulco mamaário
(mulheres) → seguindo a linha estará o 4º EIC → descer para o 5º), a margem lateral é
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entre a linha axilar anterior e a linha axilar média. No mesmo local onde vai fazer a
drenagem torácica. (seguindo a 10 edição ATLS)
➔ Tratamento definitivo: Drenagem torácica
DRENAGEM TORÁCICA
➔ Anestesiar o periósteo (onde dói mais) e
depois ir anestesiando as outras áreas ao
redor;
➔ Dissecção da parede torácica para
introduzir o tubo de drenagem.
➔ Cuidar com os vasos, sempre buscar o
bordo inferior da costela superior;
➔ Exploração digital com o dedo mesmo,
para dilatar o trajeto e ter certeza que está
na cavidade torácica. Com o movimento
respiratório já consegue ter certeza que
está no local correto;
➔ Escolhe o tubo de 28 a 32 franks.
➔ Fecha o tubo para não ter escape do
conteúdo, e pinça. Tubo e pinça vão ser introduzidos juntos em sentido posterior até o tubo
entrar na cavidade pleural e depois só empurrar o dreno em sentido superior
(imaginando-se que o paciente ficará em decúbito dorsal horizontal).
➔ Quando se conectar ao selo d'água vai haver oscilação – saída do ar ou borbulhamento.
Isso implica que o procedimento foi realizado de maneira correta.
Pneumotórax aberto
➔ São casos mais raros, normalmente provocados por armas
brancas (faca) ou projétil de arma de fogo.
➔ LESÃO (> 2/3 diâmetros da traquéia) → O ar vai passar pelo
buraco da lesão (tende a passar pelo local de menor
resistência) → atrapalhando a ventilação → hipóxia e
hipercapnia.
➔ Válvula unidirecional pode evoluir para Pneumotórax
Hipertensivo
➔ Tratamento imediato:
➔ Curativo de três pontas (ocluir o ferimento e deixar
uma das áreas abertas, para que na hora que o paciente
inspire o ar não entre no local da lesão (o local do curativo vai
colabar) e na hora que expirar o ar sai. Esse procedimento
evita um pneumotórax hipertensivo até que seja feito o
tratamento efetivo.
➔ Tratamento definitivo:
➔ Drenagem torácica – drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr
e a sutura
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Tórax instável e contusão pulmonar
➔ Tórax instável: Fratura de duas ou mais
costelas – (em dois pontos no mesmo
segmento) ou mais segmentos, isso produz
uma respiração paradoxal (trauma de alta
cinética). Consequentemente tem-se uma
lesão do parênquima pulmonar – lesão /
contusão pulmonar;
➔ Quase sempre o tórax instável vem
acompanhado de contusão pulmonar, mas
pode ocorrer contusão pulmonar sem a
presença de tórax instável.
➔ Segmento parede torácica, não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica →
Respiração / movimentos caixa torácica – assimétricos;
➔ Palpação – crepitação (confirmação RX tórax);
➔ Lesão potencialmente ameaçadora da vida – novo ATLS.
Hemotórax maciço
➔ Acúmulo de sangue – consequentemente -
hipotensão e choque.
➔ Acúmulo >1500 ml de sangue na caixa torácica.
➔ Ferimentos penetrantes (mais comuns)
➔ Quadro clínico: Choque (repercussão
hemodinâmica) + ausência de MV + macicez à
percussão.
➔ Diagnóstico – clínico + E-FAST (ultrassom focado no
paciente politraumatizado).
➔ Tratamento imediato: drenagem torácica.
➔ Tratamento definitivo: toracotomia para descobrir se
houve lesão.
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Conduta após a drenagem:
➔ Reposição volêmica (acessos calibrosos)
➔ Autotransfusão* somente em grandes centros, não é
habitual.
Tamponamento cardíaco
➔ Mais comumente – ferimentos penetrantes
➔ É o acúmulo de líquido no saco pericárdio (que recobre o
coração) – fibrosa e inelástica (20-30 ml)
➔ Choque de característica obstrutiva
➔ Tríade de Beck → Hipotensão + abafamento bulhas + turgência
jugular (33%) somente nesse percentual de pacientes vai ocorrer os
três juntos. Não esperar os 3 sinais para dar diagnóstico de
tamponamento.
➔ Diagnóstico: Ecocardio FAST
(90-95%) e janela pericárdica
➔ Tratamento imediato:
Pericardiocentese (imediato) →
tirar o líquido do saco pericárdico
➔ Tratamento definitivo: Janela
pericárdica → abrir o coração e
avaliar.
C – Circulação/Choque
Choque - Conceitos
➔ Expressão clínica da falência circulatória que resulta na oferta deficitária de oxigênio para
os tecidos (não tem circulação suficiente para oxigenar os tecidos);
➔ Responsável por 1/3 internação em unidades terapia intensiva
➔ Coração (bomba) – sistema arterial 30% - sistema venoso 70% -reservatório.
➔ O DC é definido como o volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto→ DC =
FC x VS
➔ O volume sistólico, ou seja, a quantidade de sangue bombeado a cada contração
cardíaca, é determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga.
➔ Pré-Carga → a pré carga do paciente depende da volemia, ou seja, se o paciente tem um
choque hipovolêmico (tem uma baixa volemia), consequentemente tem uma pré carga
baixa, isso porque não chegou sangue no ventrículo, assim não consegue mandar sangue
para o resto do coração;
➔ Pós-Carga – após contração → a quantidade de sangue depois dessa contração, após a
contração do VE do sangue que veio da pré carga.
➔ A má perfusão tecidual é o que define o choque independente da sua causa;
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Estágios do choque
Compensado: ex.: pct que vai doar sangue
Tipos de choque
➔ Choque hipovolêmico = hemorragia → perda de sangue (hemorrágico ou não
hemorrágico). A causa mais comum de choque → Apresenta queda da PA e pressão
venosa,↑vasoconstrição com aumento da resistência periférica total e ↓queda do DC.
➔ Choque cardiogênico = patologias cardíacas → comorbidade prévia e foi submetido ao
estresse (causas: IAM, ICC, embolia) → ↓DC, com lentidão do fluxo na periferia, elevação
da ↑pressão venosa (o sangue chega, mas não consegue bombear) e esmagamento da PA,
com queda predominante da sistólica aproximando-se da diastólica.
➔ Choque obstrutivo = principais causas são TEP (bloqueio do fluxo sanguíneo nas artérias
pulmonares) e hidro ou hemopericárdio agudos (levam a restrição diastólica por
preenchimento do espaço pericárdico por líquido de edema ou por sangue).
➔ Choque Distributivo = Deve-se a vasodilatação arteriolar periférica que resulta em queda
da resistência periférica, inundação de capilares e redução drástica do retorno venoso →
Tipos: Séptico, Neurogênico, Anafilático e Crise Adrenal.
Choque hipovolêmico
➔ 3 respostas sistêmicas:
➔ Contração das arteríolas – aumentando
resistência vascular periférica (RVP) através da
liberação de catecolaminas – fecha a irrigação
para os membros, para o intestino (um dos
primeiros órgãos intracavitários que sofre com a
hipovolemia).
➔ Contração das veias – para melhorar o retorno
venoso e pré carga. Faz-se uma contração das
veias para melhorar o aporte sanguíneo ao
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ventrículo direito para ter uma pré carga adequada.
➔ Cardíacos – aumenta a frequência cardíaca - taquicardia (cronotrópico) e aumenta força
de contração (inotrópico).
➔ OBS: nem todo paciente precisa estar hipotenso ou taquicárdico para estar em choque. O que define
o choque é a má perfusão tecidual, por qualquer mecanismo.
➔ Nível celular → Inicialmente, a compensação é realizada pela mudança para o
metabolismo anaeróbico → formação de ácido lático → acidose metabólica. Os mediadores
pró-inflamatórios como óxido nítrico sintetase (iNOS), fator de necrose tumoral (TNF) e
outras citocinas são liberados, propiciando um cenário de dano orgânico final e
subsequente disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
➔ Sendo assim, o objetivo do tratamento do choque hemorrágico é recuperar a volemia
adequada e combater a hemorragia, a fim de restaurar o débito cardíaco e a reperfusão
tecidual.
C – AVALIAÇÃO INICIAL
➔ Sinais vitais + débito urinário + nível de consciência;
*OBS: Perda de consciência + parada cardiorrespiratória → RCP
➔ Sinais vitais mais precoces nos adultos → taquicardia e vasoconstrição cutânea (frio)
➔ Diminuição da PA - Sinal tardio (mecanismos compensatórios);
➔ Níveis de Hematócrito e Hemoglobina (no exame de sangue imediato o paciente demora
para ter alterações de Ht e Hg – servem de parâmetro para futuras transfusões – não se
guiar imediatamente por eles;
➔ Aumento da FC – Diferente idade;
➔ > 160 lactantes / > 140 crianças
➔ > 120 na puberdade
➔ > 100 adultos
➔ Idosos podem não apresentar taquicardia, uso de medicamentos (o uso crônico faz
com que esse paciente não sofra alterações como taquicardia), marca-passo;
Cuidado também com atletas de alto rendimento (estão adaptados à estresse muito
grande (suporta baixos volumes);
● Enchimento capilar maior que 2 segundos (leito ungueal);
● Pulso fraco e rápido (artéria radial);
● Pele fria e úmida (diaforese);
● Pupilas dilatadas ou com reação lenta a luz;
● Vítima ansiosa, inquieta, agitação, agressividade e com sede;
Onde a perda de sangue pode desencadear CHOQUE?
➔ Pulmão (tórax), cavidade abdominal, fratura de pelve (open book), fratura de ossos longos
(fêmur).
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Classificação da hemorragia
● Conta → Ex,: (70 kg x 7% x 30% = 1 ,4 7 L ou 1.4 70 mL)
● Classe I → leve taquicardia,não tem alteração na PA, FR e pressão de pulso → em pacientes
saudáveis não precisa de reposição volêmica.
● Classe II → taquicardia (frequência cardíaca acima de 100 no adulto), taquipneia e diminuição da
pressão (a pressão sistólica muda poucos). Alguns desses doentes acabam necessitando de
transfusão sanguínea, mas podem ser estabilizados inicialmente pela reposição de soluções
cristaloides.
● Classe III → taquicardia acentuada, taquipneia, alterações significativas do estado mental e queda
mensurável da pressão sistólica. Doentes com esse grau de perda sanguínea quase sempre
requerem transfusão. Entretanto, a prioridade no tratamento inicial é interromper a hemorragia por
meio da realização de cirurgia de emergência ou embolização se necessário.
● Classe IV → ameaça imediata à vida. Sinais: taquicardia acentuada, diminuição significativa da
pressão sistólica e presença de pressão do pulso muito pinçada. O débito urinário é desprezível e o
nível de consciência está notadamente deprimido. A pele está fria e pálida.
Nova tabela
ATLS
NOVO → Na
nova tabela o
Grau III pode
ter PA normal
ou diminuído
E Base de
déficit
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Na 10ª edição do ATLS veio o BASE ACESS (BASE DEFICIT) → é uma medida para
avaliar o déficit de base, principalmente nos pacientes com HIPOPERFUSÃO.
➔ LEMBRAR que a Hipoperfusão vai aumentar o LACTATO, pois o paciente não está
tendo uma perfusão adequada, com isso os tecidos vão começar a procurar outra
fonte de energia, consequentemente fazendo muita ACIDOSE METABÓLICA.
➔ O déficit de base vai aumentando conforme o choque vai aumentando de grau.
➔ Conforme vai aumentando a Hipoperfusão tecidual vai gerar mais acidose
metabólica pois tem uma perfusão tecidual inadequada, pela falta de oxigênio que
não está indo até os tecidos, já que o paciente teve uma perda importante de
volemia.
➔ Aparelho de avaliação é o gasômetro que coleta a gasometria.
Qual a importância de classificar o choque?
➔ É identificar o paciente que vou precisar durante o tratamento, durante a avaliação, durante
a internação e a necessidade de transfusão (hemotransfusão). Para estimar a perda
volêmica, quanto perda de sangue, e se vai precisar de hemoderivados imediatamente ou
ao longo da sua internação.
➔ Cristalóide: Ringer Lactato ou Soro fisiológico 0,9% ambos aquecidos a 39ºC – ideal.
➔ Perda estimada maior que 30% para pacientes (grau 3 e 4) – emergencial: transfusão
sangue tipo O (-) – ATLS 10ª edição.
➔ Resposta a reexpansão volêmica – avaliar em 1000 ml de cristaloide (verificar se
normalizou a FC, a diurese, a PA. O tempo de resposta vai indicar a necessidade de
transfusão sanguínea ou de mais cristalóide.
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Abordagem inicial - O que posso fazer?
O princípio básico do tratamento é interromper o sangramento e repor as perdas volêmicas.
● 1º Garantir via aérea pérvia e oxigenação adequada (acima de 95%)
● 2º Controle da hemorragia → pode ser utilizado torniquete e
realizar a imobilização pélvica. Pode ser necessário o controle
cirúrgico ou angiográfico
➔ 1ª medida → compressão local (compressa, toalhas, gazes,
lençol) → O sangramento venoso é mais fácil de comprimir com
compressa ou pano, então usa-se menos torniquetes em
sangramentos venosos.
➔ 2ª medida → Torniquete (não consegue comprimir)
➔ Pré hospitalar para controle de hemorragia. Deve ser sempre
proximal ao sangramento. Fugir das articulações.
➔ 120 a 150 min → não mais que isso. Tecidos começam a sofrer
isquemia com irreversibilidade (principalmente os nervos).
➔ Fugir das articulações, e sempre o mais proximal do membro acometido, aperta até o
sangramento parar, até ver que o paciente está sem pulso arterial.
➔ Após um tempo pode fazer uma verificação abrindo um pouco, se parar ótimo, se voltar a
sangrar volta a pressionar o torniquete novamente.
➔ Normal ter dor → uso de analgésico
➔ Imobilização Pélvica
➔ Para fratura na região pélvica “open book” →
ossos longos
➔ Principal função é a redução do espaço onde
está fraturado, para que com a imobilização se
tenha uma compressão da região
traumatizada, com isso vai diminuir o
sangramento
➔ 1ª Medida para conter sangramento é fazer
imobilização pélvica, usando a cinta pélvica,
ou com lençol.➔ Calça pneumática – ajuda na imobilização
também, mas usa mais em pacientes com hipotensão importante, para fazer a
vasoconstrição para manter o sangue no eixo central ou órgãos mais importantes. Ela
aumenta a resistência periférica, para melhorar a perfusão dos órgãos nobres.
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● 3º Rápido exame neurológico → avaliar a perfusão cerebral
● 4º Exame completo (despir o paciente e tomar cuidado com hipotermia)
● 5º Descompressão gástrica → dilatação gástrica aumenta o risco de aspiração de
conteúdo gástrico, complicação potencialmente fatal. A descompressão do estômago é
realizada pela introdução de um tubo naso ou orogástrico que deve ser conectado a um
equipamento de aspiração para remover o conteúdo gástrico.
● 6º Sondagem vesical → avaliação renal.
Acesso vascular periférico
● O acesso venoso deve ser feito rapidamente
● 10ª ATLS fala em 1 acesso venoso calibroso, apenas. *professor falou
que é melhor fazer 2 acessos pois o pct pode necessitar de transfusão
sanguínea
● Fazer com abocath 14 ou 16 (quanto menor o número maior o calibre).
Não precisa ser tão calibroso → pode fazer com abocath 18.
● Locais: Fossa antecubital, arco dorsal da mão (veia basílica, veia
cefálica → são os mais utilizados pelo fácil acesso e pela comodidade
do paciente)
● Nas crianças pode utilizar → veia temporal ou até a veia frontal na cabeça. Veias
marginais do dorso do pé.
● Doses: 1 litro adulto OU 20ml/kg em crianças
● Quem fez o acesso, já aproveita para colher amostra de sangue exames de tipagem
sanguínea, Hb e Ht (hemoglobina e hematócrito) e colher gasometria também (Base acess
ou déficit de base que vai ajudar a identificar a classe ou grau de choque).
COMO REALIZAR?
● Inicia a compressão com garrote ou torniquete para ingurgitar a veia, fazendo palpação da
veia (em pacientes chocados fica mais difícil).
● Faz a antissepsia local.
● Abre o abocath.
● Introduz abocath (bisel voltado para cima) → volta o sangue → tira agulha e deixa o
abacate→ conectar o dispositivo → testa aspirando, se vier sangue então está na veia
fixar o cateter e conectar o soro.
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Punção intra-ósseo
● Recomendado em casos que
não foi possível realizar o
acesso venoso periférico (fica
em 2º lugar)
● Recomendado para crianças
menores de 6 anos
● Rápida, fácil e baixo índice de
complicações.
● Locais em adultos → tíbia,
clavícula, esterno.
● Locais em crianças → tíbia,
úmero, fêmur, calcâneo.
● Não é muito utilizado no Brasil
● Na tíbia – abaixo 1 ou 2 cm da
tuberosidade tibial, e 1 ou 2 dedos para região MEDIAL da tuberosidade → local ideal da
punção intra óssea na tíbia → geralmente usa-se uma agulha apropriada para a punção,
melhor que abocath. A agulha precisa atingir a medula óssea.
COMO REALIZAR?
● Ideal é fazer um coxim embaixo do joelho para facilitar a visualização da região e deixar o
paciente mais confortável. O joelho vai estar levemente dobrado.
● Identificar o local → abaixo da tuberosidade da tíbia, 2cm para medial. Sentir que não tem
mais osso na região, sendo este o local ideal para inserção da agulha.
● Assepsia e Antissepsia da região.
● Introduz a agulha específica para o procedimento, a princípio vai haver resistência da
cortical do osso, visto que o osso é mais duro, depois que passar essa resistência você
atingirá o canal medular da tíbia.
● Aspira para ver se vem sangue, e para ter certeza que está no local correto, se tiver
sangue é porque está na medula, indicando um ASPIRADO POSITIVO.
● Retira a agulha e deixa apenas o dispositivo, conecta o cateter e começa a introduzir
volume.
● DOSE: Adultos 1000ml de solução cristaloide, ou ringer lactato, ou soro fisiológico
aquecido a 39 graus. Pode transfundir sangue também neste tipo de acesso
Acesso venoso central
● Utilizado em casos especiais: cateter venoso central (medicamentos ou fazer reposição
volêmica), cateter de hemodiálise, marca passo, cateter de ártéria pulmonar, etc.
● Cateter venoso central → indicado quando há falha de acesso com acesso venoso
periférico e punção intraóssea, medicação especiais (NPT ou DVA - evitar flebite),
monitorização, expansão volêmica (preferível o acesso periférico).
● Sítios de punção
➔ Veia jugular interna – feita de maneira anterior ou posterior. Ela está mais superior.
Tem menor risco de fazer pneumotórax (punção pleural inadvertida), porém tem
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risco de pegar artéria carótida e fazer hematoma cervical – podendo ter
complicações até fatais;
➔ Veia femoral – baixas chances de complicações. Risco de infecção por estar
próximo da região genital, às vezes paciente não tem higiene adequada.
➔ Veia subclávia – ótima veia para punção, porém risco por estar perto da pleura de
pneumotórax.
TÉCNICAS
● Técnica de Seldinger: é uma técnica de punção e não é exclusiva para o acesso venoso
central. Pode ser usado em uma cricotireoidostomia, em uma punção de abscesso
intra-abdominal.
➔ Como é a técnica: Faz-se uma punção com uma agulha mais fina, passa o fio guia,
tira a agulha, introduz o dilatador, retira o dilatador e depois passa o cateter. Essa
técnica tem menos complicações.
➔ Sempre privilegiar a técnica de Seldinger, por ser mais segura.
● Técnica Intracath: punciona com a agulha e imediatamente passa o cateter com o fio guia
e depois retira o fio guia. O próprio cateter é o dilatador, por ser mais grosso.
➔ É um amarelo (bem comum no HU e HV)
➔ Quando for realizar a punção com intracath, o fio guia já está dentro do cateter,
então não há uma dilatação, a própria agulha que eu faço a punção, já vai servir de
dilatador para passagem do fio guia e do cateter.
➔ Em casos de punção incorreta, como a agulha é bem grossa, corre o risco de
romper e ter sangramentos. Pode acontecer de errar e fazer uma punção pleural
fazendo pneumotórax.
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● Paciente sempre monitorizado sempre com ajuda do eletrocardiograma para verificar se
o fio guia está indo para o local correto da punção.
● Quando o fio guia chegar no ÁTRIO DIREITO → pode fazer uma extra sístole ou arritmia,
indicando que ele está no local correto. Depois retira a agulha, passa dilatador para dilatar
o trajeto, retira o dilatador, passa o fio guia, só introduzir o cateter quando você visualizar o
fio guia dentro do átrio direito. Daí sim, começa a introdução do cateter e retirada do fio
guia. Introduz todo o cateter até a marcação desenhada nele (geralmente 15cm é
suficiente). Para finalizar faz o teste de fluxo e refluxo, conectar o cateter no soro e abre,
está indo bem, coloca para baixo para verificar a pressão negativa e ver se o sangue
retorna, se não retornar é porque está bem posicionado. Fixa cateter com curativo oclusivo
e solicita RAIO X de tórax, a fim de confirmar a localização do cateter e com isso excluir
alguma complicação (exemplo – pneumotórax).
COMPLICAÇÕES
● Imediatas
➔ Punção arterial
➔ Hematomas (quando surgir hematoma do lado esquerdo, p. ex., não tentar pegar a
veia do lado direito, mudar a veia do mesmo lado - risco de insuficiência
respiratória).
➔ Pneumotórax
➔ Hemo/Quilo/Hidro tórax
➔ Arritmia
➔ Embolia
● Tardias
➔ Trombose
➔ Infecção
CONTRAINDICAÇÕES
● Paciente com distúrbio de coagulação. Exemplo: paciente que teve um TEP
(tromboembolismo pulmonar) e que está fazendo anticoagulação. Ou paciente que está
infartado e anticoagulado.
● Contraindicado o acesso venoso se houver algum erro na punção → ele pode
sangrar e com a compressão você não vai conseguir resolver.
● Se o paciente estiver com uma infecção na região da subclávia ou de outro sítio de
punção, não é indicado puncionar em locais de infecção.
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TÉCNICA DO ACESSO VENOSO CENTRAL
● 1. Posição de Trendelemburg – com a cabeceira da cama ou maca mais baixa, para ter
maior retorno venoso e com isso fazer o ingurgitamento da veia.
● 2. Coximno ombro (dorso, superior);
● 3. Lateralização da cabeça → se for na jugular interna, ele vai virar cabeça contralateral
do procedimento. Se for na subclávia o ideal que o membro ipsilateral do mesmo lado, que
ele fique junto ao corpo, isso vai ajudar na posição anatômica da veia subclávia com a
clavícula. Geralmente faz-se o acesso central do lado direita, pois a anatomia é
melhor, a distância percorrida pelo cateter é menor, já que a veia cava superior é mais a
direita, o trajeto é mais retilíneo, não tem tanta curva (risco de falso trajeto). As
complicações à esquerda são maiores.
● 4. Localizar o local de punção
● 5. Antissepsia;
● 6. Campo estéril;
● 7. Trocar luvas, colocar avental;
● 8. Bloqueio anestésico → com lidocaína a 2%;
● 9. Direção:
➔ VJI – com inclinação de 30°, em direção ao mamilo do lado puncionado.
➔ VSC – pressionar com polegar o local da punção e direcioná-la para o manúbrio
esternal com indicador.
● 10. Refluxo → sangue de coloração vermelha-escura;
● 11. Desconectar a seringa e obstruir com polegar;
● 12. Introduzir guia lentamente → visualizando o monitor de ECG, evite puxar o cateter
com agulha parada;
● 13. Conectar Solução 0,9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;
● 14. Fixar cateter com fio 3.0 na pele;
● 15. Efetuar curativo oclusivo;
● 16. Auscultar pulmão;
● 17. Solicitar Rx de tórax.
● Paciente sempre monitorizado sempre com ajuda do eletrocardiograma para verificar se o
fio guia está indo para o local correto da punção.
SÍTIOS DE LOCAIS DE PUNÇÃO
● Triângulo de Sedillot – borda medial (ou esternal) do
ESCM e a borda lateral ou clavicular do ESCM. No
ápice, ponta da seta, é onde faz a punção da veia
jugular interna – região anterior. Vai direcionar a punção
em 30° para o mamilo ipsilateral.
Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
● Punção da veia subclávia
● Procura-se o terço medial da clavícula.
● Vai ter também o espaço de enfraquecimento (pequena
depressão) entre os músculos – peitoral maior e o deltóide.
Então nessa região do espaço enfraquecido que será feita
a punção.
Punção da veia femoral
● Como referência usar o ligamento inguinal de lateral para medial NAV (Nervo – artéria –
veia).
● Técnica é sentir o pulso da artéria femoral, então medialmente o pulso é onde estará a veia
e realiza a punção.
Reposição volêmica inicial
● Na reanimação inicial são utilizados solução isoeletrolíticas aquecidas, como ringer lactato e
soro fisiológico (soro glicosado não recupera a volemia, fisiológico pode dar acidose e
problema renal, dar preferência ao ringer).
● Um volume de líquido aquecido inicial é administrado, cerca de 1 litro nos adultos e
20ml/kg em crianças, daí observa-se a resposta do doente, identificando melhora no
quadro de perfusão e oxigenação orgânicos (débito urinário, nível de consciência e perfusão
periférica).
➔ Se o paciente melhorar com essa reposição imediata, significa que há uma perda
pequena de sangue e talvez até precise de sangue, mas não é urgente. Mantém o
volume com 20 ou 30ml/hora.
➔ Se não responder, continua a infusão até a chegada do sangue.
● Uso de ácido tranexânico pode ajudar, haja vista que é uma droga antifibrinolítica. 1 grama
(4 ampolas) a cada 8 horas.
● O protocolo de transfusão maciça pode ser usado no grau IV irresponsivo, o que consiste
na administração de 10 unidades em 24 horas ou 4 unidades por hora.
● Deve-se transfundir O negativo na classe III e IV de hemorragia até se conseguir a tipagem
● sanguínea.
● Regra 3:1 (ATLS 9 edição) foi substituída para 1:1:1 (ATLS 10 edição), correspondendo a
plasma, hemácia pura e plaqueta.
Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
Avaliação da reposição volêmica e transfusão
● A normalização da PA, pressão sanguínea e de pulso são sinais favoráveis e sugerem que
a perfusão está voltando ao normal. Mas o métodos mais eficaz de se avaliar o quadro é
pelo débito urinário (0,5ml/kg/hr em adultos e 1ml/kg/hr em crianças ou 2ml/kg/hr crianças
menores que 2 anos de idade).
● A acidose metabólica, ocasionada como mecanismo compensatório da alcalose respiratória
provocada pela taquipneia, não deve estar mais presente também.
A. Resposta rápida
● Respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e se mantém hemodinamicamente
normal após o termino da reposição inicial. Usualmente tiveram pequena perda de volemia
(<20%).
● Mantem infusão em nível de manutenção.
● Não é indicado administração adicional de soro ou a infusão imediata de sangue.
B. Resposta transitória
● Também respondem à reposição volêmica inicial, mas ao reduzir a infusão para nível de
manutenção, alguns pacientes apresentam deterioração do quadro clínico, com prejuízo da
perfusão tecidual.
● Apresentam perda sanguínea de 20 a 40% do total de sangue.
● Sangue e derivados são importantes, mas o principal é o controle da hemorragia.
● Está em fase III ou IV de hemorragia, necessita de sangue como parte precoce de sua
reanimação.
C. Resposta mínima ou ausente
● A falta de resposta na sala de emergência à reposição volêmica inicial indica necessidade
de intervenção definitiva imediata para controlar hemorragia exsanguinante.
● Está em classe IV ou III de hemorragia, necessita de sangue como parte precoce de sua
reanimação.
● Tromboelastograma ajuda a definir o tipo terapêutico para aquele dado paciente. Avalia o
tempo de trombo de fixaria ou tempo de fibrinólise.
RESUMO
● 1. Expor o paciente para ver se há sangramento, lesão ou fratura exposta;
● 2. Controlar o sangramento, seja por compressão ou torniquete ou imobilização pélvica;
● 3. Corrigir o choque, fazer 2 acessos periféricos calibrosos, fazer tipagem sanguínea, pedir
nível de lactato,
● gasometria, hb, ht…
● 4. Fazer rápida infusão de 1l de cristaloide em adultos ou 20ml/kg em crianças com ringer
lactato a 39ºC;
● 5. Avaliar e reavaliar os sinais vitais (FC, FR, PA, débito urinário, perfusão tecidual,
lactato…);
● 6. Aplica ácido tranexâmico/transamin.
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D – Disfunção Neurológica
Conceito de Trauma Crânio Encefálico (TCE)
● “Alteração na função encefálica manifestada como confusão, alteração do nível de
consciência, convulsão, coma e /ou déficit neurológico focal motor ou sensitivo, resultantes
de uma força contundente ou penetrante na cabeça”.
● O tipo de lesão vai variar de acordo com a biomecânica da força agressora. Conhecer ou
ter a informação da cinética do trauma, por exemplo, o paciente foi ejetado no trauma,
paciente não se lembra de fatos que ocorreram horas antes do acidente, perdeu a
consciência, não lembra como chegou ao hospital.
Anatomia
Epidemiologia
● TCE é responsável por aproximadamente 25% dos óbitos → Mortalidade – sem TCE = 1%
(risco de morte menor) x com TCE = 30% (risco de morte aumentado);
➔ Vai haver outros traumas associados ao TCE grave. Sempre buscar identificar as múltiplas
fraturas.
● 3 picos de incidência:
➔ < 5 anos;
➔ 15-24 anos;
➔ acima dos 70 anos (atrofia cerebral –idosos);
● 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas associados (alta cinética);
Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
● Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50%⇒ 25 anos (Brasil); isso devido as
medidas de prevenção (usar cinto de segurança, capacete, sinalização, redução de danos-
drogas)
● TCE moderado e grave → associados a aumento de risco de Alzheimer, 2,3x (TCE
moderado) e 4,5x (TCE grave).
Escala de Coma de Glasgow
● 1º: Perguntar o nome do paciente e se ele responde o nome dele já tem orientação, ganha
5 pontos na escala.
Reação pupilar
● Deve-se atentar à reatividade pupilar, uma vez que se a mesma for inexistente, unilateral ou
bilateral, retira-se 2, 1 ou 0 pontos do resultado da escala (Isso representa um
acometimento do oculomotor).
Pupilas Mióticas (pupilas contraídas)
● Depende do ambiente em que paciente esta, pode ter muita luz incidindo causando a
contração pupilar;
● Lesão de SNC;
● Abuso de drogas (ex.:opióides)
Pupilas Anisocóricas(assimetria entre as pupilas)
● Tem alterações de fotoreagente, faz o estímulo e analisa qual reação cada uma vai fazer.
● Paciente com trauma cranioencefálico, pode ter feito hematoma de um lado cérebro e com
isso está comprimindo o N. óptico, ou N. oculomotor. AVC também.
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Pupilas Midríase (pupilas dilatadas)
● A midríase “denuncia” o local do hematoma → pcte com midríase em olho D está com
hematoma D.
● Normalmente em ambientes com pouca luz elas ficam dilatadas.
● Hipóxia severa pode causar midríase.
● Paciente em choque com Hipoperfusão cerebral.
● Hemorragias intracranianas.
● Parada cardíaca;
● TCE grave.
Decorticação X Descerebração
DECORTICAÇÃO
● No caso de lesão entre o córtex e o núcleo rubro-espinhal.
● A postura consiste na flexão dos braços, pulsos e dedos com adução na extremidade
superior e extensão, rotação interna e flexão plantar na extremidade inferior.
● Lesão associada ao córtico-espinhal, mais localizada no cérebro.
● Cerebelo poupado, preservado.
DESCEREBRAÇÃO
● A rigidez de descerebração ocorre em lesões do tronco encefálico e consiste na
extensão, adução e rotação interna dos membros superiores e extensão dos membros
inferiores.
● Tem pior prognóstico, pois envolve lesões do trato morto rubro-espinhal, lesão mais central,
acima dos colículos superiores, próximo do tronco encefálico.
● Pode ser lesão direta ou por compressão por um sangramento ou hipertensão intracraniana.
● 80% dos pacientes evoluem para algum grau de sequela e mais de 50% vão a óbito.
● Descerebração tem pior prognóstico que decorticação. Porém os dois são graves!!!!
TCE – fratura de Base de Crânio: outros sinais.
● Rinorreia (secreção abundante saindo pela narina) / Rinorragia (sangramento excessivo);
● Otorragia (sangramento) / Otorréia (secreção saindo pelo ouvido);
● Equimose retroauricular / mastoide (Sinal de Battle);
● Equimose periorbital (Sinal do Guaxinim);
● Papiledema (edema da papila, deixa mais fosco os vasos capilares). → é uma doença em
que o aumento da pressão no cérebro ou em volta do cérebro faz inchar parte do nervo
óptico dentro do olho. Os sintomas podem ser distúrbios volantes na visão, dor de cabeça,
vômito ou uma combinação desses fatores. Os médicos fazem o diagnóstico observando o
fundo de olho com um oftalmoscópio.
Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
● Podem ter sequelas neurológicas também.
● Evolução para uma fístula liquórica → é definida como o extravasamento do líquido que
envolve o cérebro (líquor) para a cavidade nasal. Para que isto ocorra, é necessário que
exista um defeito no osso que separa o nariz do cérebro e a ruptura das meninges.
Indicações TC
Alto risco
● Escala de Coma de Glasgow < 15 até
duas horas após o trauma.
● Fratura exposta ou com afundamento
● Sinal de fratura de base de crânio
● Vômitos → pcte não para de vomitar, já
sem conteúdo, pode estar evoluindo para
um quadro de hipertensão intracraniana.
● Idade > 65 anos
Risco moderado
● Perda consciência > 5 minutos
● Amnésia para fatos anteriores
● Mecanismo do trauma, ou seja, como foi o
trauma, ex.: um atropelamento por
bicicleta é diferente de um atropelamento
por caminhão.
➔ A realização da TC não deve retardar a transferência para um centro mais qualificado do
paciente.
➔ TC só deve ser feita em pcte HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL.
➔ Se forem observadas anormalidades na TC ou se o paciente estiver sintomático, ele deve
ser hospitalizado e consultado por um neurocirurgião (antes, deve-se assegurar que o ABC
estáok). Se estiver assintomático, acordado, alerta, sem alteração neurológica, deve ser
observado e reexaminado, caso persista sem alteração, pode sofrer alta hospitalar.
Classificação do TCE
TCE LEVE – GCS – 13-15:
● Perda de consciência transitória, amnésia e/ou desorientação em um doente que está
consciente e falante.
● A perda de consciência pode ser de difícil caracterização, pois pode ser decorrente de
abuso de álcool ou uso de drogas (mas, as alterações de estado mental nunca devem ser
atribuídas a fatores de confusão até que a lesão cerebral seja descartada).
TCE MODERADO – GCS – 9-12:
● Ordens simples, confusos ou sonolentos;
● Déficit neurológico focal – hemiparesia.
● Precisa de TC e neurocirurgião deve ser contatado.
TCE GRAVE – GCS < 8:
● Não são capazes de obedecer a ordens simples, mesmo depois de estabilização
cardiopulmonar.
● Necessita de tratamento neurocirúrgico específico, podendo necessitar de algo mais
invasivo.
● Além da Tomografia Computadorizada, necessita-se de análise de um neurocirurgião.
Habilidades Médicas – Suporte Básico de Vida – Rafaela Pelloi
Lesões intracranianas mais comum
1) Hematoma Epidural
● Mais raro de acontecer;
● Formado pelo acúmulo de sangue entre a
dura-máter e a calota craniana, formando essa
forma biconvexa/lenticular ou em forma de um meio
limão.
● A dura-máter é rígida, ou seja, não permite muito
que ocorra deslocamento ou um grande
descolamento. Ficando um sangramento contido na
região, pegando a forma da dura-máter.
● Comuns regiões frontal e temporal.
2) Hematoma Subdural
● Formados pelo espaço entre dura-máter e a
membrana aracnóide, o sangue se acumula por
todo o contorno cerebral.
● Mais comum (30% casos de TCE)
● Associados ao TCE grave.
● Lesões de alta cinética, para que ocorra ruptura entre as meninges.
● Se houver suspeita de que o paciente esteja evoluindo para uma hipertensão
intracraniana, ou está apresentando sinais de decorticação, hematomas de base de crânio
(Papiledema), vômitos incoercíveis, déficit focal → fazer uma solução de MANITOL a 20%
(que é um diurético) feito para pacientes normotensos ou hipertensos (nunca em
hipotensos, NÃO FAZ HIPOTENSÃO CEREBRAL, CÉREBRO NÃO SANGRA COM
ACÚMULO PARA QUE HAJA CHOQUE), ele vai estar sangrando por outro local.
● Manitol é um diurético que vai deixar o paciente mais hipotenso, piorando a hipoperfusão do
paciente NUNCA USAR EM PACIENTES HIPOTENSOS.
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Avaliação primária do TCE
● Via aérea e ventilação: a IOT precoce deve ser realizada em indivíduos comatosos,
Saturação acima de 98% são desejáveis e almeja-se uma PCO2 de aproximadamente 35
mmHg.
● Circulação: a hemorragia intracraniana não é capaz de por si só ocasionar em choque
hemorrágico e a normovolemia e normotensão devem ser restauradas o quanto antes
possível. A fonte primária de hipotensão deve ser descoberta e corrigida antes do exame
neurológico, haja vista que aquela pode prejudicar este de forma considerável.
● Exame neurológico: deve ser rápido e direcionado, devendo analisar a escala de coma
de Glasgow, reação pupilar a fonte luminosa e ocorrência de déficit neurológico
localizado. Drogas, álcool e substâncias intoxicastes podem ser fatores de confusão,
portanto, deve-se identificá-las muito bem.
Tratamento
● O objetivo principal é prevenir lesões secundárias em um cérebro já lesionado. O princípio
básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a
recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal.
● Fluído intravenoso: conforme necessidade, para reanimar o doente e estabelecer
normovolemia, visto que a hipovolemia é prejudicial. Não deve-se usar líquidos hipotônicos
e o uso de glicose pode prejudicar o órgão lesado, sendo assim, faz-se preferência por
ringer lactato ou solução salina isotônica. A hiponatremia deve ser evitada, haja vista que
está relacionada com o edema cerebral.
● Hiperventilação: a normocapnia é preferível na maioria dos casos. A hiperventilação reduz
a PaCO2 e produz vasoconstrição cerebral, sobretudo quando cai abaixo de 30mmHg
(curtos períodos são aceitáveis em caso de déficit neurológico agudo, reduzindo a PIC
naqueles com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia seja realizada).
Já a hipercapnia (PaCO2>40mmHg) promove vasodilatação e aumenta da PIC, devendo
ser evitada.
● Manitol: para reduzir a pressão intracranianaelevada, usando habitualmente uma solução
a 20%. Não deve ser utilizado em hipotensos, haja vista que é um diurético osmótico
potente.
● Solução salina hipertônica: usada para reduzir a pressão intracraniana em hipotensos,
haja vista que não é um diurético.
● Barbitúricos: redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas, não devendo
ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia.
Trauma Raquimedular
● Lesão traumática da raqui (coluna) e medula espinal resultando algum grau de
comprometimento temporário ou permanente das funções neurológicas.
● A maior preocupação são as sequelas.
● Geralmente associado a múltiplas lesões, trauma de alta cinética. Tem muita associação
com TCE também.
➔ 5% dos pacientes com TCE tem trauma de coluna
➔ 25% dos TRM, tem pelo menos um TCE moderado.
➔ 55% dos traumas vertebrais ocorrem na região cervical → prognóstico ruim.
➔ 15% região torácica, 15% toracolombar e 15% sacrococcígeas
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● Mortalidade:
➔ 30% no local por secção total da medula.
➔ 10% no 1º ano → consequências das complicações ocorridas pelo trauma,
susceptíveis a infecções pulmonares, broncoaspiração, infecções urinárias,
cateterismos.
➔ 50% ficam tetraplégicos → maioria vai a óbito em até 1 ano.
● Quanto mais alta a lesão na medula, maiores as complicações e riscos de sequelas,
por comprometimento neurológico.
● Desde que a coluna esteja devidamente protegida, o exame e a exclusão das lesões
medulares podem ser adiados, seguramente. (ATLS, 10ª edição). Não ter preocupação na
retirada do colar cervical ou não, se preocupar com as complicações do paciente, aos
traumas que ele sofreu.
● Na 9ª edição do ATLS só poderia retirar o colar cervical com exames de imagem. Já na 10ª
edição, se o paciente for um bom informante, não tiver sinais de embriaguez, não ter usado
drogas ilícitas, não ter dor. Pode então fazer o exame físico passivo e ativo, sem paciente
não tiver dor, pode ser retirado, sem nenhum exame de imagem auxiliar.
● Em um doente sem défice neurológico, dor ou hipersensibilidade ao longo da coluna, sem
evidência de intoxicação ou lesões que desviem a atenção, excluir a presença de lesão de
coluna é simples.
● Em um doente normal do ponto de vista neurológico, a ausência de dor e de
hipersensibilidade ao longo da coluna vertebral virtualmente exclui a presença de lesões
significativas da coluna.
● A prancha rígida deve permanecer no paciente até 2 horas no máximo, haja vista que mais
que isso corre alto risco de gerar úlceras por pressão.
Imobilização
● Ideal é que seja feito com 4 socorristas
● Sendo que 2 vão fazer o giro do tronco e da pelve, eles entrelaçam as mãos na região da
pelve (um segura na crista ilíaca superior e outro no trocater femoral). Outro segura na
articulação do joelho, e no ombro.
● O 3º socorrista vai fazer o controle cervical.
● O 4º socorrista vai fazer a avaliação da coluna vertebral.
● Tentar fazer a avaliação o mais rápido possível, pois a prancha rígida é muito
desconfortável, ele pode até ter risco de fazer ulcera de pressão, após 2h ou mais
imobilizado.
● O colar cervical pode ficar mais tempo, ainda mais se ele referir dor.
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E- Exposição/Ambiente
● Despir completamente o doente
➔ Lembrar que no C também já tem uma certa exposição do paciente para verificação da
circulação, ver possíveis lesões que estejam sangrando.
● Prevenir hipotermia – manta térmica, cobertores
● Fluidos aquecidos → Fluídos intravenosos – sempre aquecidos (solução cristalóide -
Ringer Lactato a 39°C)
Princípios de imobilização
➔ Prancha longa
➔ Rotação e realinhamento
● Úmero: Segurar o cotovelo e tracionar em direção distal do ombro
● Sempre na imobilização, é preciso fazer a imobilização da articulação mais proximal e
mais distal, para evitar rotação ou flexão do membro fraturado.
● Se tem fratura na região do joelho ou tíbia, vai ser necessário que faça a imobilização de
pelo menos até a articulação do joelho.
● Fratura a nível de fêmur, vai ser preciso imobilizar todo o membro fraturado.
● Se for fratura no cotovelo ou punho, vai ser necessário imobilizar todo o membro superior
acometido. Usando talas, ou se for apenas de punho faça a imobilização distal e aproxime
o membro do corpo, fator de proteção, para que não piore a fratura.
ABDOME
● Lembrar das 4 regiões onde podem acumular sangue (tórax, abdome, pelve, e partes
moles e ossos longos – fratura de fêmur). Podem levar ao choque.
● Como o paciente vai ser avaliado? Paciente às vezes vai estar rebaixado, então não vai
reagir, “te falar onde dói”. Ou ainda, o sangramento ainda não ocasionou uma reação de
irritação peritoneal à peritonite, vai palpar e ele vai referir dor.
● Cuidado pois a peritonite pode ser tardia, não pode ficar esperando chegar neste ponto
mais grave. Usar exames de imagem para averiguar esses sangramentos.
● Lesões identificadas e corrigidas.
● Reavaliação frequente.
● Cuidado – alterações neurológicas – TCE, abuso de drogas.
● LPD e/ou FAST – emergências, paciente instável,
hipotenso.
➔ LPD – Lavado peritoneal diagnóstica à é um
procedimento médico invasivo, utilizado
predominantemente no trauma abdominal
contuso e que tem como objetivo detectar lesões
de vísceras abdominais em pacientes instáveis
hemodinamicamente. Faz uma pequena incisão
infra-umbilical e coloca um cateter dentro do
abdome e faz um aspirado do liquido para ver se
vem sangue.
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➔ FAST – primeiro faz a janela pericárdica
para ver se não tem tamponamento
cardíaco, depois procura nos espaços de
Morrison (hepatorrenal), espaço
esplenorrenal e por último olhar o fundo de
saco. Se for encontrado liquido em algumas
dessas regiões, é sinal que paciente
sangrou. Mandar paciente para laparotomia
exploradora. LPD caiu em desuso pois o
FAST é melhor.
➔ TC abdome – para o paciente estável,
normotenso.
Avaliação secundária
● Completar o ABCDE e reanimação.
● Exame físico – da “Cabeça aos pés” + história clínica + exame físico completo.
● Procurar outras lesões mais detalhadamente, despir todo paciente.
● Olhar na inspeção – cicatrizes prévias (exemplo).
● “AMPLA” – mnemônico:
➔ A – alergia.
➔ M – medicamentos em uso à idosos que usam betabloqueadores, anti-hipertensivo à
choque e hipotensão, mas não fazem taquicardia.
➔ P – passado médico ou outras comorbidades prévias – prenhez (gravidez).
➔ L – líquidos e alimentos ingeridos recentemente à qual foi a última coisa que comeu
ou bebeu e que horas?;
➔ A – ambiente e eventos relacionados ao trauma à qual foi a cinética do trauma.