Ceratite herpética

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Ceratite herpética
→ Introdução
Família herpesviridae formada com DNA, é um vírus que tem diversos subtipos dentro dessa família. Os alfaherpes vírus temos o herpes simplex tipo 1 e 2 e o vírus varicela zoster (HHV 3) que é a catapora zoster. Esses que vão atacar muito a córnea, mas também podem dar alterações de uveite e de retina. Os betavirus e os gama-virus. Os gama-virus tem o Epstein-barr (HHV 4 – mononucleose) e o herpesvirus 8 que da o sarcoma de kaposi. Esses vírus podem ser neurotroficos, atacar o sistema nervoso, ou eles podem ser linfotrópicos, que pode acontecer com o HHV 8 que da alteração de baixa de imunidade, ele se predispõe quando acontece isso. 
→ Ceratite herpética:
Temos varias subdivisões, mas pra começar a gente tem a ceratite epitelial infecciosa, que na adulta é que temos mais contato e que em momentos de frio, de baixa imunidade, elas se prevalecem. Temos presença de vesículas, ulceras dendríticas, ulceras geográficas ou marginais. Teremos dendritos com aparência dos bulbos terminais no final deles. Temos as vesículas na pele, e lesões arboriformes na córnea. Pra eu conseguir avaliar essas lesões eu preciso pingar a fluoresceína.
Essas lesões podem se abrir e começar a formar lesões confluentes com aspecto de mapa, geográfico, e podem começar com pequenas puntatas. O que a gente tem que procurar é se essa punctata começa a formar o desenho dos dendritos. 
→ Importante:
Fazer uma anamnese, as vezes o paciente já teve isso antes. Lembrar das crianças, o que geralmente temos uma primo-infecção e a partir de então o vírus vai se replicar no frio, baixa imunidade. Importante avaliar se o paciente usa medicações. Comecei a usar corticoide oral e a partir dai ele abriu uma lesão. Mas as vezes eu vejo uma pequena ulcera que lembra uma desepitelização. Mas o paciente fala que coçou muito o olho. No herpes eu tenho redução da sensibilidade e da dor. Se o paciente chegou reclamando do olho e você pinga um anestésico, você não vai conseguir examinar a sensibilidade. Então sempre avaliar sem nada e depois pingar fluoresceína e depois pingo anestésico. E a infecção ocular primaria é importante da gente avaliar. Vamos tratar com aciclovir oftalmológico quando tiver na córnea, mas se eu tenho infecção primaria da pele eu vou precisar usar o aciclovir dermatológico 5% ou aciclovir oral. Cuidado que o aciclovir pomada dermatológico é 5%, o oftalmológico é o 3%.
→ Ceratopatia neurotrófica herpética:
Vou ter uma erosão epitelial ponteada no inicio e depois uma ulcera neurotrofica. Ela não cicatriza, já melhorou a inflamação. Quando eu tenho lesão neuronal, esses neurônios que vão levar o estimulo da epitelização, e como eu não tenho isso, a minha ulcera nunca fecha. É um caso difícil. Geralmente são ulcerações rasas, fundo transparente, bordas ovaladas e arredondadas. 
→ Ceratite estromal:
Podem ser divididas em necrotizante, aonde eu vou ter um processo infeccioso com ulceração, necrose de tecido, densa infiltração estromal, e tenho que ter cuidado porque tem muita chance de formar uma descemetocele e perfurar. E pode ser imunológica, que é relativamente comum. Eu tenho um processo imunológico aonde eu vou ter uma infiltração que pode ser leve, formando um infiltrado denso, com edema variável. Muitas vezes é chamada de ceratite disciforme. Não cora. Mas é uma ceratite que tem essa lesão em forma de disco. Tem um anel imunológico de Wesley. E se for mais crônico eu vou ter ate neovascularização. Se ela é imunológica, embora ela seja herpética, nesse caso eu entro com corticoide, porque ele que vai fazer a melhora.
→ Endotelite:
Reação inflamatória primaria do endotélio corneano. Replicação viral ativa e essa inflamação vai levar a uma reação de câmara, PK, irite, vai levar aumento da pressão, catarata. Eu vejo pequenas áreas de atrofia, aonde esfoliou esse epitélio iriano, vou ter perda dele causando algumas falhas. Então toda vez que eu tiver uma uveite anterior eu preciso entender se eu tenho herpes. No herpes são PKs finos. 
→ Diagnóstico:
É clinico, na lâmpada de fenda, mas eu posso fazer um PCR, uma citologia de impressão, mas preciso orientar o meu patologista pra procurar isso. o HEDS foi um estudo multicêntrico para avaliar a ceratite herpética, isso vai ajudar no tratamento. O corticoide reduz o risco de ceratouveite herpética. Quando a ulcera não é mais epitelial, quanto mais profunda ela é, talvez eu preciso usar maias corticoide, quando ela for mais superficial, eu modero. Houve também alteração no tempo de curso da duração no tratamento. A inflamação estromal diferente da epitelial eu tenho que ser mais agressivo e tatear mais o corticoide. O antiviral oral (400 mg de aciclovir 5x ao dia) no tratamento da ceratite estromal herpética, não houve diminuição do tempo da doença, mas a acuidade visual melhorou. Também se avaliou o uso para uveite herpética, mas o número de pacientes não foi suficiente. Mas tem um certo benefício porque em relação ao placebo houve melhora. O uso do antiviral oral foi feito em relação a prevenção da irite em relação a ceratite infecciosa. Usando o aciclovir os pacientes tratados com aciclovir tópico não são beneficiados ao uso de antiviral oral quando comparados ao placebo para evitar ceratite. Eu não devo usar os dois juntos, uso um ou outro. O ultimo estudo foi o aciclovir oral 400 mg 2x ao dia pra prevenir a recorrência e se observou que tem um percentual que melhora. Então pacientes que tem mais do que 2 crises ao ano, vale a pena utilizar. Essa avaliação mostra que quando eu suspendo o aciclovir, a chance de recorrência volta. Eu uso por alguns meses monitorando a função renal.
→ Tratamento:
Na ceratite epitelial nos vamos debridar a lesão. Eu posso entrar com a pomada, mas quando eu debrido eu melhoro o padrão das bordas e a cicatrização fica mais fácil. Eu entro com aciclovir pomada 3% 5x ao dia e com 10 dias eu já tenho uma melhora da lesão. Ou eu entro com antiviral oral, aciclovir 400 mg 5x ao dia. Sempre evitar corticoide porque aumenta a replicação viral e eu não consigo ter melhora. 
Da ceratopatia neurotrofica, a ulcera que não consegue fechar, eu vou aumentar a lubrificação, em geral colírios mais oleosos. As vezes eu tenho que ocluir com pomada regeneradora e as vezes eu tenho que colocar lente de contato. Porque toda vez que eu pisco eu tiro o epitélio. E eventualmente um procedimento cirúrgico (tarsorrafia, toxina botulínica). Obstrução de pontos lacrimais, recobrimento conjuntival e as vezes ate uso de membrana amniótica e soro autólogo. Lembrando que esses dois tratamentos em geral eu posso piorar a visão, então tenho que pesar muito.
A ceratite estromal é um processo imunológico. Então se ela não envolve eixo, o olho está calmo, muitos autores pedem acompanhamento, lubrificação, cicloplegicos. Se a reação inflamatória é severa, está no eixo visual, a gente entra com corticoide e a profilaxia antiviral, pra tentar evitar que isso evolua para uma uveite e tentar melhorar a visão. 
E a ceratite endotelial nos também vamos entrar com corticoide tópico e oral, e quando está mais profundo a gente entra com aciclovir oral (400 mg ou 800 mg 5x ao dia, pelo menos 10 dias e as vezes manter por mais tempo, ajustando a dose). 
Quando a gente entra com aciclovir oral? Nas infecções primarias extensas e severas, quando eu tenho lesões mais profundas, nos pacientes imunocomprometidos, nas crianças refratarias ao uso de antiviral tópico, nas profilaxias de pacientes com doença ocular herpética e nos pacientes submetidos a transplante de córnea. Casos complexos não há dúvida. Paciente muito idoso, com dificuldade ele passar a pomada, a gente entra com antiviral oral. 
→ Herpes zoster:
Vesículas doloridas naquele dermatomo, sempre respeita a linha media. Lembrar que em pacientes jovens precisamos procurar imunocomprometimento. Precisamos pedir exames de sangue, em especial HIV. Os idosos são muito frequente de ter, lembrar sempre de fazer uma avaliação geral. O herpes começa com vesícula, vai evoluindo pra crosta ate melhorar.Temos que preocupar com acometimento do olho, é muito violento. A primeira coisa que vamos perguntar pro paciente é se apareceu alguma vesícula na ponta do nariz. Isso a gente chama de sinal de hutchinson. Temos o nervo naso ciliar, que é o ramo trigeminal, que finaliza na ponta do nariz, mas ele passa dentro do olho junto ao corpo ciliar. Se apareceu herpes na ponta do nariz, é muito provável que existe herpes dentro do olho. Eu tenho que talvez triplicar o meu tratamento pra evitar uma alteração intraocular.
A necrose retiniana aguda é grave e temos que fazer exame de fundo de olho. Todas as vezes que o paciente voltar pra evitar que isso comece a acontecer.
As vezes a ulcera herpética ela pelo herpes zoster, os dendritos não terão os bulbos terminais. Eu tenho ulceras sem as terminações nervosas dos bulbos terminais, diferentemente do herpes simplex. 
O tratamento então em geral pra pacientes mais debilitados vamos internar, existem doses diferentes, mas 10 mg/kg de 8/8h IV. Eu posso entrar com comprimido oral se paciente estiver bem, 800 mg 5x ao dia. Sempre fazer uma avaliação renal! Lembrar sempre de tratar as infecções secundarias e a prednisona é um pouco controversa, mas em alguns casos gostam de entrar principalmente se eu já tenho alteração intraocular, pra melhorar o processo inflamatório. E sempre lembrar que se eu tenho uveite eu preciso ver a PIO porque o paciente pode ter um glaucoma por causa da inflamação. Amitriptilina em doses fortes são uteis para a analgesia do paciente.