Hiperandrogenismo - Louise Candiotto

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LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
Hiperandrogenismo é o termo utilizado para descrever os 
sinais clínicos, devidos ao aumento da ação biológica dos 
andrógenos. 
O hiperandrogenismo no sexo feminino ocasiona quadro 
clínico de severidade variável, incluindo puberdade 
precoce, hirsutismo, acne, seborréia, alopecia, distúrbios 
menstruais e disfunção ovulatória com infertilidade durante 
a vida reprodutiva, síndrome metabólica, disfunção 
psicológica e virilização. 
Várias etiologias podem levar ao hiperandrogenismo 
feminino, desde um quadro funcional de desequilíbrio 
hormonal nos ovários e adrenais (síndrome do ovário 
policístico – SOP) até o câncer de ovários ou adrenais. 
A principal causa de hiperandrogenismo no sexo feminino é 
a funcional ovariana ou SOP. 
PRODUÇÃO DE TESTOSTERONA 
 25 % vem dos ovários 
 25 % das adrenais 
 50 % vem periferia a partir da conversão da 
androstenediona, a qual é produzida no ovário e 
adrenal 
 A testosterona é convertida para 
dihidrotestosterona pela ação da 5-alfa reductase 
ou para estradiol pela enzima aromatase presente 
no tecido adiposo 
TRATAMENTO 
 Cirurgia nos casos de tumor adrenal, ovariano ou 
hipofisário (doença de Cushing) 
 Dexametasona na hiperplasia adrenal congênita 
(iniciar com meio comprimido de 0,75 mg a noite) 
 Metformina, citrato de clomifeno ou inibidores da 
aromatase nos casos de SOP com infertilidade. 
 Metformina para melhora do controle metabólico 
na SOP 
HISURTISMO 
Excesso de pelo de tipo terminal com padrão de distribuição 
masculino  áreas androgênio-dependentes. 
Hisurtismos é diferente de Hipertricose. 
A hipertricose é o aumento difuso de pelo tipo vellus, muitas 
vezes familiar ou causado por fármacos (anti epiléticos, 
ciclosporinas, etc.) ou doenças sistêmicas (anorexia nervosa, 
hipotireoidismo, etc.). 
O hisurtismo é um sinal clínico de hiperandrogenismo, 
enquanto a hipertricose não depende dos andrógenos. 
 
 
 
ETIOLOGIA 
É uma das mais comuns desordem endocrinológica afetando 
5-10% das mulheres na idade da vida reprodutiva. 
85 % é devido a síndrome de ovários policísticos. 
15 % neoplasma secretor de androgeneos, hiperplasia 
adrenal clássica ou a forma não clássica (late onset). 
PODEMOS DIVIDIR A ETIOLOGIA EM 3 GRUPOS: 
 Aumento da produção de androgênios pelos 
ovários e/ou pelas glândulas suprarrenais 
 Exemplo: SOP 
 Elevação da sensibilidade cutânea aos 
androgênios circulantes 
 Exemplo: Hisurtismo idiopático 
 Alterações no metabolismo e/ou no transporte dos 
androgênios 
 Exemplo: Doenças tireoidianas 
AVALIAÇÃO 
ANAMNESE: 
 Diferenciar com SOP 
 História familiar de hirutismo 
 Início 
 Duração 
 Progressão 
 Severidade 
 História menstrual 
 Idade da menarca 
 Ciclos menstruais  Longos, atrasos 
 Fertilidade 
 Uso de medicações 
 Se libido está exacerbada 
 Ganho ponderal 
 Sintomas relacionados a intolerância à glicose 
 Investiga o uso de medicamentos 
EXAME FÍSICO 
AVALIA-SE: 
 Grau do hisurtismo 
 Presença de acnes 
 Avalia-se mamas 
 Se há atrofia 
 Examina-se clítores 
 Verificar hipertrofia clitoriana 
 
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 Verifica a presença de calvície temporal 
 Verifica a presença de acantose nigricns 
 Características Cushingóides 
ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY 
 
 
SCORE: 
 Normal  <8 
 Hisurtismo leve  8-15 
 Hisurtismo moderado  16-25 
 Hisurtismo grave  >25 
OUTROS ACHADOS DO EXAME FÍSICO 
SINAIS DE VIRILIZAÇÃO: 
 Sinal de patologia grave 
 Ocorre em <1% 
 Alopécia androgênica 
 Frontal típica do sexo masculino 
 Hipertrofia do clitóris 
 Atrofia mamária 
 Alteração na voz 
 Aumento da massa muscular 
OUTROS DADOS CLÍNICOS IMPORTANTES: 
 Presença de equimoses, estrias violáceas com > 1 
cm de espessura, moon face, acanthosis nigricans 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Testosterona total e livre 
 LH, FSH e Estradiol (se amenorréia presente) 
 Sulfato de DHEA (95% de origem adrenal) 
 DHEA 
 Androstenediona 
 17 alfa hidroxiprogesterona (hiperplasia adrenal) 
 Prolactina 
 Teste de supressão com 1 mg dexametasona (S. 
Cushing) 
 TSH 
 T4 livre 
ETIOLOGIA 
HISURTISMO POR MEDICAÇÕES 
 Diazóxido 
 Minoxidil 
 Fenotiazidas 
 Metirapona 
 Ciclosporina 
 Fenitoína 
 Danazol 
 Testosterona 
 Glicocorticóide 
 Progestágenos 
 Andrógenos 
 Clomifene 
 Tamoxifen 
 
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 Xeroximab 
 Ácido valproico 
HISURTISMO FAMILIAR 
 Refere a ocorrência dentro da família e em certas 
etnias 
 Geralmente, nenhuma outra característica de 
masculinização está presente 
IDIOPÁTICO 
 Juntos, hirsutismo idiopático e SOP é responsável 
por 90% das causas de hirsutismo 
 Deve-se ao: 
 Aumento da sensibilidade dos folículos 
pilosos ao andrógeno 
 Aumento dos receptores androgênicos na 
pele 
 Aumento da atividade no pelo da 5 alfa 
reductase (enzima que aumenta a 
conversão da testosterona para 
dehidrotestosterona 
CAUSAS ADRENAIS 
 Adenoma adrenal 
 Carcinoma de adrenal 
 Hiperplasia adrenal micronodular bilateral 
 Hiperplasia adrenal congênitas: forma clássica e 
de início tardio (hiperplasia adrenal late onset) 
OBS: Hiperplasia adrenal de início tardio  Hisurtismo, 
Irregularidade menstrual, Andrógenos elevados, 17 alfa 
hidroxiprogesterona elevada. 
CAUSA PITUITÁRIA 
 Doença de Cushing 
 Hiperprolactnemia 
CAUSAS OVARIANAS 
 Síndrome de ovários policísticos (SOP) 
 Neoplasias: 
 Hiperplasia das células do hilus 
 Tumores da células da teca 
 Arrenoblastoma 
 Tumores das células do hilus 
 
 
 
TRATAMENTO 
 Supressão androgênica: contraceptivo oral (AO) 
 Bloqueador do receptor androgênico: flutamida, 
espironolactona e acetato de ciproterano. 
 Terapia combinada: AO + esprinolactona 100 
mg/dia 
 Medidas cosméticas: laser. 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS(SOP) 
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrinopatia 
mais comum em mulheres em idade reprodutiva e, 
dependendo da população e do critério diagnóstico 
utilizado, pode ter prevalência de 6% a 20%. 
Representa, ainda, a causa mais frequente de hirsutismo e 
infertilidade anovulatória. 
A SOP é uma doença multifatorial, e vários fatores de risco 
genéticos e ambientais determinam a suscetibilidade 
individual. 
É caracterizada por disfunção ovulatória e 
hiperandrogenismo, mas a apresentação clínica é 
heterogênea. 
Além dos aspectos reprodutivos (devido às alterações no 
ciclo menstrual) e estéticos (pela presença das manifestações 
androgênicas), a SOP representa também um fator de risco 
relevante para obesidade, diabetes melito tipo 2 e 
dislipidemia. 
A causa é desconhecida. A genética, parece desempenhar 
um papel importante, uma vez que, é as mulheres com SOP 
são mais propensas a terem mãe e irmãs com SOP. 
PATOGÊNESE 
Ocorre anormalidade intrínseca na pulsatilidade do GnRH, 
levando ao aumento da amplitude e frequência de pulsos 
de LH, com deficiência relativa de FSH. 
Esta secreção aumentada de LH leva a uma hiperatividade 
das células da teca que produzirão quantidades 
aumentadas de androgênios, predominantemente 
testosterona. 
O FSH regula a atividade da aromatase das células 
granulosas dos ovários e sua secreção diminuída leva a um 
desenvolvimento folicular inadequado e a níveis reduzidos 
de aromatase. 
Sem a aromatização dos precursores androgênicos em 
estrôgenios, ocorre um aumento preferencial dos 
andrógenos ovarianos, o que explica o hiperandrogenismo 
característico da doença. 
Em decorrência da falta de maturidade dos folículos, 
múltiplos cistos foliculares se desenvolvem, contribuindo para 
aumento dos ovários. 
A SOP também está associada a resistência insulínica e o 
excesso de insulina parece contribuir para produção 
aumentada de andrógeno. 
Mais que 50% dos pacientes têm diabetes ou intolerância à 
glicose antes dos 40 anos. 
 
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Há resistênciaà insulina e hiperinsulinemia compensatória 
independentemente da presença ou não de obesidade, 
sendo a resistência tanto para a ação da insulina no músculo 
estriado quanto no tecido adiposo. 
O aumento da insulina circulante tem efeito direto na 
produção de androgênios ovarianos, uma vez que esta 
possui ação sinérgica ao LH nas células da teca, estimulando 
a produção androgênica. 
A insulina também está envolvida na redução da produção 
da proteína carreadora de androgênios (globulina ligadora 
de hormônios sexuais [SHBG]) pelo fígado; estes dois efeitos 
somados aumentam a concentração de testosterona livre  
Da fração ativa do hormônio. 
O IGF-1, assim como a insulina, tem papel na produção de 
androgênios ovarianos, sendo um dos mecanismos a 
estimulação da proliferação de células da teca. 
O risco de IM é 4 -7 vezes maior nas mulheres com SOP que 
naquelas sem SOP. 
Hipertensão arterial e dislipidemia também é mais 
frequente nas mulheres com SOP. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Acne e pele oleosa 
 Hirsutismo 
 Irregularidade menstrual (oligo / amenorréia) 
 Cistos nos ovários 
 Infertilidade (ciclos anovulatórios) 
 Excesso ponderal 
 Alopécia androgênica 
ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS NA SOP 
 Baixa autoestima 
 Depressão 
 Compulsão alimentar 
 Ansiedade 
 Irritabilidade 
 Agressividade 
 Angustia 
 Insatisfação com o corpo 
 Menor nível de satisfação sexual 
 Maior resposta ao estresse 
RISCO DE CÂNCER 
Estudos de coorte têm mostrado maior risco para neoplasia 
endometrial e de mama. 
As características de anovulação, sem oposição estrogênica 
e progesterona insuficiente, provocam crescimento tecidual 
proliferativo no endométrio, levando ao câncer. 
Outros fatores de risco para o câncer de endométrio são a 
obesidade, a resistência insulínica e o DM2. 
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS 
Mulheres com SOP apresentam maior risco para: 
 Diabetes gestacional 
 Hipertensão gestacional 
 Pré-eclampsia 
 Parto prematuro 
 Aborto 
ESTABELECENDO A DISFUNÇÃO OVULATÓRIA 
Quando a duração do ciclo ovariano é maior que 35 dias, 
a presença de anovulacao crônica pode ser estabelecida. 
Se a duração do ciclo for ligeiramente maior ou irregular 
em relação ao normal (32-35 dias), ou em pacientes com 
hiperandrogenismo clinico ou bioquímico com ciclos 
aparentemente normais, a presença da ovulação deve ser 
avaliada laboratorialmente. 
A avaliacao e feita com a medição da progesterona sérica 
durante a fase lútea (especificamente entre os dias 21 e 
22). 
Enquanto valores > 2,5ng/mL podem indicar ovulação, 
valores ≥ 7 ng/mL são geralmente necessários para uma 
função lútea regular. 
Outros dados propõem três medições consecutivas com 
valores ≥ 15 ng/mL para indicar uma função lútea normal. 
Durante a adolescência, o limiar para definição de 
oligomenorreia e maior, e um ciclo de até 40 dias e 
considerado normal. 
LABORATÓRIO 
Deve-se realizar testosterona total (do 4o ao 10o dia do 
ciclo menstrual) e sulfato de deidroepiandrosterona 
(SDHEA). 
Em pacientes com hirsutismo mais amenorreia: dosar 
prolactina, hormônio tireoestimulante (TSH) e tiroxina (T4) 
livre. 
Se estigmas de Cushing: cortisol após 1mg de 
dexametasona 
Em relação à testosterona e SDHEA, alguns cenários são 
possíveis: 
 Testosterona > 200 ng/dL e SDHEA normal: tumor 
ovariano (mais provável) ou suprarrenal 
 Testosterona > 200 ng/dL e SDHEA > 700 mg/dL: 
pesquisar suprarrenal 
 Testosterona < 200 ng/dL: dosar 17-
hidroxiprogesterona (17-OHP). 
A 17-OHP, por sua vez, traz duas possibilidades: 
 17-OHP > 1000 ng/dL: sugere hiperplasia 
suprarrenal congênita (HSRC) 
 17-OHP entre 200 e 1000 ng/dL: teste do 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) —Teste do 
ACTH < 1000 ng/dL exclui HSRC 
 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da SOP baseia-se nos critérios de Rotterdan 
já citados anteriormente. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Deve-se afastar causa secundária. 
Necessário 2, dos 3 critérios: 
 Oligo ou Anovulação 
 Ciclos menstruais com menos de 21 dias 
ou com mais de 35 dias em pelo menos 6 
ciclos por ano ou três ciclos consecutivos 
em amenorreia 
 Sinais de hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
 Clínico  Hisurtismo, acne, alopecia 
androgênica 
 Laboratorial  Elevação da testosterona 
livre e/ou total 
 Ovarios policísticos 
 Morfologia ovariana na USG  Presença 
de 12 ou mais folículos medindo de 2-9 
mm de diâmetro ou crescimento do volume 
ovariano acima de 10ml, na ausência de 
cisto e/ou folículo dominante 
É necessário fazer a exclusão de outras etiologias que 
possam se manifestar de maneira semelhante a SOP. 
OBS: É importante ressaltar que o critério morfológico não 
foi validado para adolescentes, pois este achado pode ser 
encontrado na puberdade; logo, deve ser utilizado o 
hiperandrogenismo clínico e laboratorial associado a 
oligomenorreia, devendo se levar em consideração a sua 
persistência 2 anos após a menacme. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Hipertricose ovariana 
 Hiperplasia adrenal congênita 
 Medicamentosa 
 Disfunções tireoidianas 
 Hirsurtismo idiopático 
 Hisurtismo familiar 
 Tumores masculinizantes da adrenal ou ovário 
 Sindrome de Cushing 
 Hiperprolactinemia 
 Uso de esteroides anabolizantes 
 Hipertricose estromal 
 Acromegalia 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
Os critérios de Rotterdam sugerem o diagnóstico de SOP na 
presença de pelo menos 12 folículos medindo 2-9 mm em 
todo o ovário, ou pelo achado de aumento do tamanho 
ovariano (>10mL). 
A Androgen Excess Society (AES): pelo menos 25 folículos de 
2-9 mm em todo ovário ou um tamanho ovariano > 10mL. 
Em comparação com a USG, a ressonância magnética pode 
fornecer uma visão mais precisa dos ovários, sendo acessível 
a todas as idades devido à sua natureza não invasiva. 
TRATAMENTO 
Os pacientes podem estar enquadrados ou na relação entre 
manejo do peso e sintomas metabólicos, ou possuem 
consciência sobre os sintomas de excesso de hormônio 
masculino, como hisurtismo ou alopecia androgênica. 
Para mulheres que tem sintomas de hisurtimos ou alopecia 
androgênica, realizar combinação de contraceptivos orais 
com antiandrógeno. 
PRINCÍPIOS GERAIS: 
 Recomenda-se tratar as causas, as disfunções 
metabólicas e os distúrbios reprodutivos 
 Devese avaliar se a paciente tem pretensão de 
engravidar 
 Nunca será curativo; logo, será necessário 
tratamento crônico 
 Os efeitos dos fármacos só serão evidentes alguns 
meses após o tratamento 
 Deve-se levar em conta as características e as 
expectativas da paciente 
 Deve ser monitorado por especialista 
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA 
Exercícios físicos e aconselhamento dietético são 
fundamentais para manejo do hiperandrogenismo e 
redução do risco cardiovascular em mulheres com SOP. 
Para mulheres que possuem sintomas de síndrome 
metabólica a redução de peso é bem efetiva. 
MEDIDAS COSMÉTICAS 
 Métodos cosméticos tradicionais incluem 
clareamento, depilação, tratamento químico e 
eletrólise 
 Apenas a eletrólise galvânica associada 
a termólise pode destruir a papila 
dérmica e gerar melhora permanente do 
hirsutismo 
 Terapias com laser ou fototermólise 
seletiva podem levar a destruição do 
folículo piloso 
 
 
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 Recomenda-se o uso de clareamento e métodos 
temporários de depilação, como a depilação nos 
primeiros meses de tratamento, enquanto ocorre o 
efetivo efeito do fármaco 
 É recomendado uso de laser para fotodepilação 
em pacientes com hirsutismo leve ou como 
adjuvante no tratamento farmacológico nas 
pacientes com hirsutismo moderado a grave 
INDICAÇÕES DOS FÁRMACOS DE ACORDO COM 
AS DIFERENTES SITUAÇÕES 
 
Mulheres na pré-
menopausa 
Contraceptivos orais – 1° 
linha 
Contraceptivos orais + 
antiandrogênicos 
Mulheres na pós 
menopausa 
Antiandrogênicos – 1° 
Linha 
Hisurtismo Leve Contraceptivos orais 
Hisurtismo 
moderado/grave 
Contraceptivos orais + 
antiandrogênicosIrregularidade menstrual/ 
resistência insulínica/ 
síndrome metabólica 
Associar a metformina 
Pioglitazona (7,5 mg/dia) 
SPIOMET 
Anovulação com desejo de 
engravidar 
Metformina e/ou 
clomifeno