Abordagem da infertilidade conjugal

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Ginecologia Anna Victória T17 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Comentário do professor: 
• Infertilidade conjugal 
✓ Primária (casal que nunca gestou) 
✓ Secundária (casal que já teve uma 
gestação anterior e depois não 
consegue mais engravidar) 
• Esterilidade conjugal (o casal de alguma 
maneira tem alguma patologia e não 
consegue engravidar) 
 
CONCEITOS 
• Infertilidade conjugal: quando não surge uma 
gravidez após um ano de exposição ao coite, 
em casal sexualmente ativo e sem uso de 
métodos anticonceptivos (Larsen, 2005) 
• Primária: quando não se pode confirmar a 
existência prévia de alguma gestação; 
• Secundária: quando há registro confiável de 
pelo menos uma gravidez no passado; 
• Esterilidade conjugal: para aquelas condições 
nas quais existem uma causa que impede de 
modo definitivo a obtenção de uma gravidez. 
 
QUANDO INVESTIGAR? 
Um ano de coito regular sem proteção ou antes se: 
• Idade feminina maior que 35 anos (quanto 
maior a idade da mulher menor a capacidade 
reprodutiva dela) 
• História de oligomenorreia/amenorréia (ou 
diagnóstico de ovário policísticos) 
• Suspeita ou história prévia de endometriose 
III/IV (fator que dificulta gravidez) 
• Doença tubária e/ou uterina suspeitada ou 
confirmada 
• Parceiro sabidamente ou com suspeita de 
subfertilidade (criptorquidia bilateral, 
traumas, infecções, quimioterapia, 
radioterapia pélvica) ou quando o casal 
questiona a fertilidade masculina. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% 
dos casais; hoje em dia acomete até 35% dos 
casais 
• As mulheres vão pensar em engravidar hoje 
→ idade avançada (com o passar da idade 
diminui a quantidade de folículos → maior 
dificuldade em engravidar) 
 
IDADE X DISFUNÇÃO OVULATÓRIA 
 
• Na vida embrionária a mulher já tem uma 
quantidade de folículos muito grande, esses 
folículos no nascimento já diminuem 
bastante (já na vida fetal começa a perder os 
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folículos, eles entram em processo de 
atresia) 
• Na puberdade, a mulher apresenta muito 
menos folículos e quando chega na 
menopausa ela irá ter menos de 1.000, 
consequentemente a ovulação dela irá ficar 
mais escassa e liberará menos ovócitos 
• Além de diminuir a quantidade de folículos 
com o passar da idade, a qualidade de 
ovócitos também diminui. Então, a mulher 
além de ter diminuição da fertilidade, 
consequentemente, engravidar com mais 
dificuldade vai ter abortamentos (as vezes de 
repetição), pois apresenta mais chances de 
aneuploidias (devido a má qualidade dos 
ovócitos). 
 
O QUE LEVA A INFERTILIDADE? 
• Fator masculino (sêmen) – até 30% 
• Fator feminino: 
✓ Diminuição da reserva ovariana 
✓ Fator ovulatório 
✓ Fator tubário 
✓ Fator uterino (corporal) 
✓ Fator pélvico 
✓ Causa inexplicada 
 
Comentários: 
• Hiperprolactinemia é uma causa de 
infertilidade, pois a prolactina é um 
hormônio que compete com o estrogênio (o 
receptor da prolactina é o mesmo do que o 
do estrogênio). Então, quando tem muita 
prolactina circulante ela se liga ao receptor 
de estrogênio, ficando muito estrogênio 
circulante e a mulher fica na primeira fase 
constante. 
• Na ovulação o estrogênio vai aumentando e 
quando chega no 13º dia numa mulher que 
tem o ciclo menstrual de 28 dias, ele dá uma 
subida, essa subida de estrogênio (pico de 
estrogênio) faz com que ocorra o pico de LH 
24 horas depois. Quando ocorre o pico de LH 
o folículo rompe, a mulher ovula; 
• Quando o estrogênio está muito alto, como 
no caso da Hiperprolactinemia, ele está tão 
alto que não ocorre o pico, 
consequentemente não ocorre o pico de LH, 
então, a mulher não ovula. 
 
(QUESTÃO DE RESIDÊNCIA) 
 
• Fator ovulatório e fator tubário (é uma 
associação dos dois). 
 
ROTEIRO SEMIOLÓGICO MÍNIMO 
Anamnese 
• História menstrual 
• História obstétrica 
• História sexual 
• História cirúrgica 
• História familiar 
• Antecedentes patológicos 
 
Exame físico 
• Geral 
• Ginecológico 
 
Exame do parceiro (encaminhar para o urologista) 
 
• Homem: história reprodutiva e análise 
seminal 
• Mulher: 
✓ História reprodutiva e avaliação 
ovulação (clínica e dosagem de 
progesterona) - avaliar se ela está 
menstruando ou não e indiretamente 
dosamos a progesterona (quando a 
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mulher tem a ovulação começa a 
produção do corpo lúteo, o corpo 
lúteo é responsável pela produção da 
progesterona. Se a progesterona está 
baixa a mulher não está ovulando, 
pois depois da ovulação a 
progesterona sobe; 
✓ Avaliação permeabilidade tubária 
(HSG ou LPSC com cromotubagem) 
 
A investigação básica complementar visa responder, 
de modo preliminar, a quatro questões: 
1- A avaliação seminal é normal? (solicitar 
espermograma) 
2- A ovulação é normal? (tem 2 maneiras de 
avaliar a ovulação: dosagem da progesterona 
(pico 21-23 dia ciclo) e ultrassonografia 
transvaginal - USTV) 
3- A reserva ovariana é adequada? 
(Ultrassonografia transvaginal de 
preferência, solicitar o FSH na 1ª fase do ciclo 
(3-5 dia do ciclo menstrual; <10), solicitar o 
hormônio antimulleriano nas mulheres com 
mais de 35 anos, é um exame mais caro) – 
contagem dos folículos 
4- O canal reprodutor é normal? 
- Fator tubário (histerossalpingografia, USTV) 
- Fator uterino (USTV) 
- Laparoscopia reserva-se para aqueles casos 
com suspeita de endometriose (diagnóstico 
e retira os focos de endometriose) 
- Histeroscopia: exame padrão ouro para 
avaliar o endométrio. 
5- Pelve é normal? 
 
ESPERMOGRAMA 
• Coleta: masturbação 
• Abstinência: 2-5 dias (máximo 7 dias) 
• Se exame alterado, colher pelo menos duas 
amostras com intervalo superior a 90 dias. 
 
• Concentração abaixo de 15 milhões → 
encaminhar para o urologista 
 
AVALIAÇÃO FATOR FEMININO 
Ovulação → Anamnese 
• Regularidade menstrual 
• Dosagem progesterona: confirma (sem 
definir qualidade) – na 2ª fase do ciclo 
• Previsão ovulação (US) 
 
Ciclo menstrual 
• Tudo que acontece a nível de ovário acontece 
no útero também, por isso conseguimos 
avaliar na ultrassonografia se está no período 
pré-ovulatório, 1ª fase do ciclo ou 2ª fase do 
ciclo; 
 
FUNÇÃO/RESERVA OVARIANA: COMO AVALIAR 
 
Contagem de folículos antrais (CFA) 
 
 
• Quanto maior a quantidade de folículos 
antrais maior é a chance de a mulher 
responder aos indutores de ovulação 
• A última imagem, onde se tem dois folículos, 
é de uma mulher que está na perimenopausa 
(quase não tem quantidade de folículo) 
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• CFA 
✓ 7 a 20: normal 
✓ < 7: má resposta 
✓ > 20: hiper resposta 
 
AVALIAÇÃO CASAL INFÉRTIL RESERVA OVARIANA 
 
 
HORMÔNIO ANTIMULLERIANO 
 
• É importante dosar o hormônio 
antimulleriano na mulher que vai fazer 
indução de ovulação com medicações mais 
fortes, que não sejam orais, pois a partir de 
então, dá para ter uma noção se a paciente 
vai fazer uma hiper estimulação (hiper-
resposta). 
 
AVALIAÇÃO DO FATOR TUBÁRIO 
• Avalia-se de duas maneiras: 
histerossalpingografia ou através da 
laparoscopia 
• Sem suspeita de comorbidades (doença 
inflamatória pélvica, prenhez ectópica prévia 
ou endometriose) → HSG 
(histerossalpingografia) 
 
 
 
 
 
Histerossalpingografia 
 
• Exemplo de questão: “Paciente teve 
abortamento, fez uma curetagem uterina, 
depois tentou engravidar e não conseguia 
mais. Realizou o exame de ultrassom e 
sugeriu que ela apresentava sinequia 
intrauterina, fez a histerossalpingografia e 
confirmou a sinequia” 
• Sinequias são umas “traves” que ficam no 
endométrio, o endométrio fica como se 
estivesse colabado com essas traves devido 
ao procedimento de curetagem → Síndrome 
de Asherman (é uma das causas de 
infertilidade). 
 
Suspeita de comorbidades (por exemplo 
endometriose) → oferecer laparoscopia. 
 
• Na imagem, essas partes mais roxinhas são 
focos de endometriose no ovário 
 
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FATOR CORPORAL (NO CORPO DO ÚTERO) 
• Pode ser devidoa mioma, pólipo, útero mal-
formado, sinéquias. 
 
 
 
Ultrassom 
 
 
 
• Endometriose do ovário: forma-se uma 
cápsula ao redor do ovário, pega a cápsula do 
ovário e engloba nele → endometrioma; 
Histerossonografia 
• Hoje em dia estão fazendo menos esse 
exame. É um exame de ultrassonografia 
onde se injetava soro fisiológico no útero 
para visualizar melhor uma imagem que se 
estava na dúvida 
• Classificação dos miomas devido a 
localização: se estiver no endométrio é 
submucoso. 
 
 
Histeroscopia 
 
• Para dar diagnósticos de mioma submucoso, 
pólipos e sinéquias 
 
 
FATOR PÉLVICO 
Endometriose (principal causa do fator pélvico) 
• Incidência de 6 a 10% das mulheres em idade 
fértil 
• 25 a 50% das mulheres inférteis tem 
endometriose 
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• Peritônio, ovários e septo retrovaginal 
• Distorção anatômica 
• Laparoscopia – diagnóstico e estadiamento 
• Ultrassonografia 
• Aderências 
 
AVALIAÇÃO TIREÓIDE NA INFERTILIDADE 
• Solicitar anti-TPO e anti-tireoglobulina 
quando TSH > 2,5 IU/ml (grau C) 
• Considera-se o tratamento com levotiroxina 
se houver anticorpos presentes com TSH > 
2,5 IU/ml ou TSH > 4,0 IU/ml (grau B-ASRM). 
 
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE CONJUGAL 
1. Indução de ovulação 
2. Inseminação intra uterina 
3. Fertilização in vitro 
4. Tratar o parceiro 
 
Indução de ovulação – Quem indicar? 
• Fator ovulatório 
• Subfertilidade masculina (≥ 5.000.000 sptz 
móveis/ml) 
• ESCA 
 
Indicação coito programado: 
• Fator anovulatório 
 
Indicações de inseminação intra uterina: 
 
 
Citrato de Clomifeno – Inibidores da aromatase – 
Como usar? 
• Indução da ovulação – se for o citrato de 
clomifeno (o mais usado) a pct vai usar entre 
o 3 e 7º dia do ciclo, pode usar 50 a 150 
mg/dia e o inibidor da aromatase a pct usa 
do 2 ao 5º dia do ciclo - letrozol (2,5 – 5 
mg/dia); 
• Fica fazendo as ultrassons seriadas da pct e 
quando está prestes a ovular o 
ultrassonografista avisa que o folículo já está 
com 21 milímetros, prestes a romper → 
podemos fazer injeção de HCG para ajudar na 
ruptura 
 
 
Números de tentativas? 
• Indução da ovulação com coito programado: 
no máximo de 3 a 6 ciclos 
• IUI: 3 tentativas (6 tentativas) 
• Depois de 6 tentativas encaminhar para o 
serviço de reprodução humana 
 
QUESTÕES 
1. Sobre a investigação básica complementar 
responda a correta: 
a) Pesquisa-se ovulação com a dosagem de 
estrogênio na primeira fase do ciclo 
menstrual. (dosagem de progesterona na 
2ª fase do ciclo) 
b) Avalia-se a ovulação através da pesquisa 
de folículos antrais (folículos antrais 
avaliam a reserva ovariana) 
c) A pesquisa da reserva ovariana é 
realizada através da HSG (HSG é para 
fator tubário) 
d) Pesquisa-se o fator tubário através da 
HSG em pacientes sem comorbidades. 
 
2. Sobre os conceitos de infertilidade marque a 
correta: 
a) Infertilidade primária é quando não se 
pode confirmar a existência prévia de 
alguma gestação excetuando-se 
abortamento 
b) Infertilidade secundaria é quando há 
registro confiável de pelo menos uma 
gravidez no passado excetuando-se 
abortamento 
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c) Esterilidade conjugal são aquelas 
condições nas quais existem uma causa 
que impede de modo definitivo a 
obtenção de uma gravidez 
d) Infertilidade conjugal é quando não surge 
uma gravidez após um ano de exposição 
ao coito, em casal sem uso de métodos 
contraceptivos há 06 meses. 
 
3. A avaliação da reserva ovariana deve ser feita 
através da dosagem de: 
a) Estradiol na fase periovulatória 
b) Progesterona na fase lútea 
c) FSH no 3º dia do ciclo menstrual 
d) Prolactina na fase folicular 
 
4. A indução da ovulação inicial está indicada: 
a) Em casal com infertilidade sem causa 
aparente 
b) Em mulheres com fator tubário 
c) Em mulheres com fator uterino 
d) Em mulheres com fator pélvico 
 
5. O número de tentativas com indutor da 
ovulação citrato de clomifeno: 
a) Para coito programada no máximo 6 
ciclos 
b) Para inseminação intra uterina no 
máximo 8 tentativas 
c) Para coito programado no máximo 2 
ciclos 
d) Para inseminação intra uterina no 
máximo 2 tentativas.