Leishmaniose Visceral

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1.Epidemiologia
A Leishmaniose Visceral (LV), ou calazar, é uma doença
sistêmica, fatal se não tratada, causada pela Leishmania
chagasi, um parasita intracelular.
Trata-se de uma doença endêmica no Brasil (Nordeste e
Centro-Oeste e Norte-Nordeste de Minas Gerais) que ocorre
em todos os continentes, exceto Oceania. É bastante
difundida pelo mundo (calazar indiano, calazar mediterrâneo,
calazar africano e calazar americano) e manifesta-se com
particularidades em cada região.
Quanto à LV nas Américas, 98% dos casos concentram-se no
Brasil, principalmente nos estados do Ceará (destaque para a
cidade de Sobral), Piauí e Bahia (destaque para a cidade de
Jacobina).
A leishmaniose é uma zoonose, pois se trata de uma doença
de animais que eventualmente atinge o homem. O vetor da
doença, no Brasil, é o mosquito flebotomíneo da espécie
Lutzomyia longipalpis (mosquito-palha), que habita regiões
secas e é responsável pela transmissão entre homem
infectado e homem são, e entre cães infectados e homem
são.
O mosquito é domiciliado. As vias de transmissão podem ser
vetorial (natural) e outras esporádicas, como transfusão e
acidentes de laboratório, as quais são pouco importantes em
relação à transmissão pelo mosquito.
Em países do Mediterrâneo (Portugal, Espanha, Itália, França),
é elevada a frequência da coinfecção LV/HIV, e nessa
circunstância ocorre uma forma alternativa de infecção
primária, decorrente da inoculação intravenosa de Leishmania
sp, por meio do compartilhamento de agulhas e seringas, entre
usuários de drogas injetáveis (transmissão inter-humana).
O cão é o principal reservatório urbano da doença. O
Lutzomyia, quando pica o cão e o homem, transfere a este
formas flageladas do protozoário (promastigotas), que
perdem o flagelo e passam a multiplicar-se no sistema
reticulo-endotelial, sobretudo no fígado, no baço, na medula
óssea e nos linfonodos.
O período de incubação é longo e muito variável (de 10 dias a
3 anos), mas, em média varia de 3 a 6 meses. Cerca de 80%
dos casos ocorrem em crianças com menos de 10 anos.
LEISHMANIOSE VISCERAL
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
2. Fisiopatologia
A LV é causada por leishmanias do complexo donovanii.
Mosquitos da espécie Lutzomyia inoculam as formas
promastigotas na epiderme e na derme profunda. O ciclo
do parasita nesses mosquitos dura de 3 a 5 dias.
O protozoário apresenta 2 formas evolutivas:
promastigota (forma flagelada e móvel presente no
mosquito, infectante) e amastigota (forma imóvel
presente no homem).
As Leishmanias parasitam apenas macrófagos. A
Leishmania não causa liberação de citocinas (como IL-12),
de forma que os macrófagos não são ativados e ficam
repletos de formas amastigotas. O macrófago repleto de
parasitas rompe-se, liberando as formas amastigotas, que
infectam outras células. O acúmulo dos macrófagos
infectados em baço e fígado gera a
hepatoesplenomegalia. E a hiperplasia dos macrófagos
na medula óssea compromete a produção das outras
células, causando pancitopenia.
3. Apresentação clínica
A LV é definida como uma doença espectral. A
incompetência em responder adequadamente ao
protozoário leva ao quadro visceralizado, demonstrada
pela reação de Montenegro negativa. O quadro clínico é
dividido em 3 fases: período inicial, fase de estado e fase
final.
O período inicial corresponde à fase de aparecimento
dos sintomas e é seguido pela fase de estado, em que já
está estabelecido o quadro clínico clássico da doença.
Em geral, o quadro inicia-se com febre irregular, não
muito alta (38,5°), e tem períodos de acalmia por algumas
semanas. Observam-se, também, diarreia e dor
abdominal. Tosse seca e irritante pode decorrer de
pneumonite intersticial. O paciente apresenta
emagrecimento e palidez cutânea. Hepatomegalia, 3 a
4 cm da linha hemiclavicular (LHC) direita, é um achado
frequente. A esplenomegalia pode chegar a ser muito
exuberante (baço ultrapassando a linha média em direção
à fossa ilíaca direita).
Dor esplênica à palpação pode indicar periesplenite
(inflamação da cápsula esplênica), e dor esplênica aguda é
sugestiva de infarto esplênico.
Hepatomegalia: a arquitetura hepática está preservada. A
células de Küpffer estão aumentas quanto ao tamanho e
contêm muitos parasitas na forma amastigota. Não se
observa necrose de hepatócitos;
Esplenomegalia: intensa hipertrofia e hiperplasia do
sistema fagocítico-monocitário. O baço tem consistência
amolecida;
Pneumonia intersticial: pode evoluir para focos de
fibrose septal. Não se encontram formas amastigotas;
Nefrite intersticial: leva à insuficiência renal aguda por
hiperplasia e hipertrofia das células mesangiais do
glomérulo. A IRA é pouco frequente, mas possível,
decorrente de depósito de imunocomplexos.
Não há grande adenomegalia, mas a micropoliadenopatia
generalizada não dolorosa é comum. Observam-se sinais de
desnutrição: pele seca, pelos quebradiços e cílios longos
(sinal de Pittaluga).
O paciente com leishmaniose visceral é um imunodeprimido e
está sujeito a infecções secundárias, principalmente por
tuberculose, bactérias capsuladas (Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae) e bactérias Gram-
negativas. A infecção secundária é a principal causa de morte
nestes paciente. Outra importante causa é a hemorragia,
devido à plaquetopenia e a deficiências de fatores de
coagulação.
A icterícia na LV pode acontecer quando o comprometimento
do parênquima hepático é importante. Observa-se aumento
das enzimas hepáticas e das bilirrubinas, mas não é uma
manifestação muito comum.
Existem formas oligossintomáticas e afebris de difícil
diagnóstico, que podem evoluir para cura espontânea ou para
formas sintomáticas.
Deve-se considerar a hipótese da doença em todo indivíduo
com grande esplenomegalia (em área endêmica, quanto maior
o baço, maior a chance de calazar) e nos pacientes com
quadros graves, toxemia, anemia ou pancitopenia,
hepatoesplenomegalia, hemorragias, infecções graves,
vômitos, diarreia, tosse, instabilidade respiratória e
hemodinâmica sem uma causa óbvia. A presença de cães
infectados ou doentes nas redondezas reforça a suspeita.
São achados histopatológicos frequentes na leishmaniose
visceral:
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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
Hemograma: anemia, leucopenia, neutropenia e
eosinopenia, plaquetopenia (por hiperesplenismo e
ocupação da medula óssea);
EFP (eletroforese de proteínas séricas):
hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia policlonal;
Proteína C reativa e VHS: elevados na maioria dos
casos;
Transaminases e bilirrubinas: normais ou com
aumento leve a moderado;
Urina I: proteinúria de hematúria discretas;
Ureia/creatinina: podem elevar-se com o
comprometimento renal;
Hemocultura: para afastar infecções associadas,
sobretudo nos neutropênicos febris.
Parasitológico;
Mielograma e mielocultura: pesquisa direta de
formas amastigotas em aspirado de medula óssea,
visualizadas no interior de macrófagos, entremeados
a ninhos de plasmócitos;
Punção e aspiração hepática ou esplênica: se não
há plaquetopenia < 40.000/mm³ nem coagulopatia.
Pode revelar o parasita no sistema reticuloendotelial;
Ordem de abundância dos parasitas: baço > medula
óssea > fígado > linfonodos > sangue periférico;
Cultura: meio NNN. Identificação de formas
promastigotas;
4. Diagnóstico
a) Exames gerais
b) Exames específicos
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Imunológico: sorologia ELISA, imunofluorescência indireta;
tem pouco valor diagnóstico em áreas endêmicas. Reação
de Montenegro é a prova de hipersensibilidade tardia, em
geral, é negativa nos doentes de LV e positiva nas
pessoas infectadas sem a doença.
Salmonelose septicêmica prolongada (enterobacteriose
septicêmica prolongada): ocorre em pacientes
esquistossomóticos, quando o Schistossoma mansoni é
colonizado por enterobactérias (como Salmonella ou
outras).
Brucelose: compreende uma doença de animais que,
eventualmente, atinge o homem, causandohepatoesplenomegalia febril;
Malária: apenas os quadros crônicos e arrastados;
Neoplasias: linfomas;
Outros como toxoplasmose tifoídica, tuberculose miliar
etc.
5. Diagnósticos diferenciais
6. Tratamento
a) Medidas gerais de suporte
Internação apenas de casos graves, instáveis e neutropênicos
febris, suporte nutricional adequado, tratamento das
infecções associadas, correção da anemia nos casos graves.
b) Tratamento específico
Antimoniais pentavalentes: glucantime A na dose de 20 mg
de antimoniato/kg/dia. A droga é administrada por via
intramuscular profunda, em caso de plaquetas acima de
50.000/mm³. Pode ser feita intravenosa, em dose única diária
em infusão lenta. O tratamento dura 20 dias. Trata-se de uma
droga cardiotóxica, nefrotóxica e hepatotóxica, e a droga de
escolha no Brasil, em casos sem critérios de gravidade;
Anfotericina B na dose de 1 mg/kg/dia. A dose acumulada
deve ser de 30 a 50 mg/kg. Nefrotóxica, cardiotóxica e
hepatotóxica. Está indicada como 1ª escolha em pacientes
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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
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com sinais de gravidade - idade inferior a 6 meses ou
superior a 65 anos, desnutrição grave, comorbidades,
incluindo infecções bacterianas ou outras manifestações
clínicas como icterícia ou fenômenos hemorrágicos.
Pentamidina (diamina aromática) na dose de 2 a 4
mg/kg/dia em dose única diária ou em dias alternados por
40 doses.
7. Controle de cura
A cura após o tratamento é sempre presuntiva, pois não
se pode ter certeza de que todos os parasitas tenham
sido eliminados. Os critérios de cura são essencialmente
clínicos.
Ao final do tratamento, a presença de eosinófilos no
sangue periférico é um índice de bom prognóstico. O
paciente tratado deve ser acompanhado durante 12
meses. Ao final desse período, se permanecer estável,
será considerado clinicamente curado.
Durante o processo de cura, podem surgir lesões
cutâneas ricas em parasitas, referidas como dermatose
pós-calazar. Não é frequente no Brasil.