Introdução ao ECG normal

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Conceitos fundamentais da eletrocardiografia 
 
João Pedro de Souza Bezerra T29 UFCA 
Eletrocardiograma é um exame que permite o registro extracelular das variações do potencial elétrico 
do músculo cardíaco, ou seja, o registro da atividade elétrica do coração. 
Anatomia e eletrofisiologia 
Existem dois tipos de miócitos no coração, as fibras musculares contráteis, responsáveis pela função 
de bomba, e as células do sistema de condução, caracterizadas pelo automatismo, produção de 
estimulo elétrico e condução da corrente. A entrada de íons é muito diferente entre as células, e, no 
caso do sistema de condução, a célula não entra em repouso devido ao equilíbrio iônico estabelecido. 
As células contráteis são capazes gerar impulso elétrico, mas o automatismo cardíaco é denominado 
pelo nó sinusal, um feixe muscular localizado próximo a junção da veia cava superior no átrio direito, 
pois suas células se despolarizam em maior frequência e são moduladas pelo sistema nervoso 
autonômico. O impulso então pode ser transmitido para todos miócitos contráteis, porém o sistema 
de condução é especializado para condução por meio dos tratos internodais nos átrios e pelo sistema 
His-Purkinje nos ventrículos. Embora o sistema de condução seja mais rápido, as células do nó 
atrioventricular, feixe muscular localizado próximo a valva tricúspide, na junção atrioventricular, em 
uma região denominada triangulo de koch, retardam a condução, dando tempo para que os átrios 
possam esvaziar completamente antes da contração ventricular. 
 
Existem células especializadas, com potencial de ação diferentes nesse sistema elétrico cardíaco. O 
coração começa a bater do ápex para a base pois existe uma bainha de gordura que envolve o feixe 
inicial, sendo transportado facilmente e fazendo com que o ápex do coração se contraia mais 
rapidamente. Os ventrículos então dão o impulso sistólico. 
Potencial de repouso e despolarização 
Potencial de repouso é a carga elétrica inicial da célula. Devido ao trabalho prévio da bomba de sódio-
potássio, a célula contem muito K+ dentro da célula e muito Na+ e Ca2+ fora da célula. Devido a 
permeabilidade ao potássio, mas semipermeabilidade ao sódio e cálcio, o potássio pode sair a favor 
do gradiente de concentração, mesmo estando contra o gradiente elétrico. Dessa forma a célula fica 
relativamente negativa em relação ao meio externo. Diz-se que o potencial de repouso é de -90mV. 
Ao receber um estímulo elétrico essa célula aumenta a permeabilidade ao sódio, fazendo com que os 
canais se abram, gerando uma inversão de carga elétrica da membrana, fenômeno denominado 
despolarização. A repolarização é um fenômeno ativo por meio dos canais sódio e potássio, utilizando 
de ATPs para reestabelecer o potencial elétrico de repouso. 
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Dessa forma, a despolarização tem um vetor positivo, pois aumenta a quantidade de carga positiva 
dentro da célula e a repolarização tem um vetor negativo. O potencial de ação é o gráfico da variação 
do potencial elétrico da membrana celular e podem ser divido em 4 fases, definidas pela 
movimentação de íons. 
Fase 0; entrada rápida de sódio (despolarização rápida) 
Fase 1: entrada lenta de sódio (início da repolarização) 
Fase 2; abertura dos canais lentos de cálcio e saída de 
potássio 
Fase 3: Saída rápida de potássio (repolarização rápida) 
Fase 4: saída de sódio e entrada potássio pela ação da 
bomba de sódio-potássio (potencial de repouso) 
 
O potencial de ação tem um limiar de -60mV, tudo ou nada. Existem algumas células cardíacas que 
possuem um potencial de repouso próximo ao limiar e na fase de repouso consegue permitir a 
entrada de sódio e potássio, produzindo uma despolarização espontânea pela entrada desses íons. 
Quando o potencial limiar é (facilmente) atingido, o estímulo cardíaco é desencadeado. Esse 
fenômeno explica o automatismo! Como dito, outras células também podem possuir automatismo, 
mas o nó sinusal realiza um fenômeno denominado overdrive supression, que ocorre pela 
hiperativação da bomba de sódio e potássio levando a hiperpolarização de outras células com 
potencial de automatismo. 
 
A figura anterior apresenta o sistema elétrico cardíaco e os diferentes tipos de potencial de ação em 
diversas regiões e células descritas a seguir: 
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João Pedro de Souza Bezerra T29 UFCA 
As células do sistema elétrico podem ser de 3 tipos: as células P (pacemaker cells) responsáveis pelo 
automatismo no nó sinusal e atrioventricular. Essas células apresentam fase 1 mais lenta e fase 4 mais 
íngreme. As do nó sinusal apresentam aclive ainda maior, apresentando uma frequência maior. As 
células T estão localizadas na conexão com o tecido atrial circundante. Apresentam potencial de ação 
curto e fase 4 estável. As células Purkinje apresentam maior densidade de canais rápidos de sódio, 
apresentando maior velocidade de condução. Podem desencadear automatismos. 
As células do miocárdio atrial possuem potencial de ação do tipo rápido, apresentando menor 
período refratário e maior predisposição a arritmias, como fibrilação atrial. As células do miocárdio 
ventricular apresentam diferenças conforme a espessura da parede e podem ser de 3 tipos: as células 
epicárdicas, M e endocárdicas. As células epicárdicas e endocárdicas têm poucas diferenças no 
potencial de ação, mas as células M apresentam potencial de ação de longa duração. Na síndrome do 
QT longo, essas células são responsáveis pela dispersão da repolarização ventricular, o que pode gerar 
taquicardias ventriculares. 
Principais vetores resultantes 
Como o nó sinusal localiza-se no átrio direito, o estimulo 
elétrico ativa inicialmente o átrio direito e, logo em seguida 
o átrio esquerdo. O vetor resultante é somatório das forças 
elétricas dos átrios, sendo denominado , orientado para 
esquerda e para baixo. Corresponde à onda P 
Ultrapassando o nó atrioventricular, a corrente elétrica 
percorre os feixes de his. A corrente proveniente do ramo 
esquerdo despolariza o lado direito e vice-versa, como um 
zig zag. No entanto, como a massa do ventrículo esquerdo é 
2 a 3 vezes maior que a do direito, as forças da parede septal 
esquerda predomina. O vetor teórico resultante é 
denominado vetor septal ou vetor 1, orientando-se a direita. 
Em um eletrodo a esquerda do coração, ele é registrado 
como uma onda negativa, a onda q. Corresponde a 
despolarização do septo 
Em seguida ocorre a despolarização das paredes lisas dos 
ventrículos, ou seja, as paredes não septais, que apresentam 
maior massa. A soma das forças elétricas geral um vetor 
orientado para o lado esquerdo, denominado vetor 2, e no 
ECG exibe uma onda de maior magnitude, a onda R. 
Corresponde a despolarização da parede ventricular 
esquerda. 
Por fim, ocorre a ativação das porções basais dos ventrículos, 
proximas ao sulco atrioventricular, gerando o vetor 3, se 
apresentando como um vetor orientado para o lado 
esquerdo. 
A repolarização ventricular não ocorre de dentro para fora, 
como seria esperado pelo sentido da despolarização. Isso ocorre devido ao fato de que células do 
epicardio repolarizam mais rapidamente. Se os dois processos tivessem o mesmo sentido, as ondas 
no ECG seriam opostas, pois têm valores diferentes. Portanto, a onda T, tem a mesma orientação do 
sistema QRS 
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Derivações 
O ECG foi inventado por Einthoven, um fisiologista holandes que usou um 
eletrocardiógrafo pela primeira vez registrando a atividade elétrica do 
coração. Um eletrocardiógrafo é um galvanômetro que registra pequenas 
diferenças de potencial elétrico entre dois pontos de uma superfície. Uma 
derivação então é uma conformação de eletrodos que permite o registro do 
potencial elétrico em uma orientação espacialdeterminada. :) 
As derivações bipolares são determinadas por três eletrodos determinando 
um plano frontal e a relação entre dois desses. Esses eletrodos são colocados 
no braço esquerdo, no braço direito e na perna esquerda, constituindo o 
triangulo de Einthoven. Elas são denominadas D1, D2 e D3 
As derivações unipolares são obtidas ao conectar os três membros a uma 
central terminal, considerada de potencial zero, servindo como eletrodo 
indiferente. Quando um eletrodo é utilizado como eletrodo explorador, ele 
determina o potencial absoluto de determinado membro, sendo designado 
então de V. As unipolares melhoras desconectam da central terminal o 
eletrodo em que o potencial está sendo registrado. São denominadas aVR, 
aVL e aVF. 
Superpondo as derivações bipolares com a unipolares, tem-se o sistema hexa-axial do plano frontal: 
 
No plano horizontal, são utilizadas outras seis derivações 
com eletrodos exploradores colocados no precórdio em 
determinados pontos, o V1, no 4º EIC direito na linha 
paraesternal, V2, no 4º EIC esquerdo na linha 
paraesternal, V3, ponto médio entre V2 e V4, V4, no 5º EIC 
esquerdo na linha hemiclavicular, V5, na linha horizontal 
de V4 na linha axilar anterior e V6, na linha horizontal de 
V4 na linha axilar média. 
Como cada vetor representativo da ativação elétrica tem 
uma orientação espacial e as derivações têm posição fixa 
e dois polos, um positivo e um negativo, o ECG registra as 
projeções desses em ondas positivas, negativas ou 
isoelétricas. 
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João Pedro de Souza Bezerra T29 UFCA 
O eletrocardiograma tem grande sensibilidade em arritmias cardíacas, bloqueios cardíacos e infarto 
agudo do miocárdio. A isquemia miocardica onde o infarto não se concretizou, a sensibilidade não é 
tão alta. É um método simples com acurácia muito grande. 
Interpretação do ECG normal 
I. Identificação do paciente. 
Determinar nome, idade, peso e altura, sexo e quadro clínico. ECG de criança é diferente de adulto. 
II. Padronização 
A velocidade padrão de um eletro é 25 mm/s . Se 1s percorre 25 mm, 1 mm demora 0,04 seg para correr. 
A voltagem padrão é a propoção de 1 mm/0,1 mV e é denominada N. (N – 10mm/1mvolt) (2N – 
20mm/1mvolt) (N/2 – 5mm/1mvolt) 
III. Ritmo e Frequencia cardíaca 
Para determinar se o ritmo é sinusal temos 3 critérios: onda P positiva em D1 e positiva em AVf; se 
cada onda P é seguida por um complexo QRS; e se as ondas P tem a mesma morfologia. Além disso a 
frequência deve encontrar-se entre 50 e 100 bpm em adultos 
Para determinar a frequência cardíaca devemos contar a quantidade de quadradinhos entre dois 
complexos QRS. Se 1 mm equivale a 0,04s, 1s equivale a 25mm. 1 minuto tem 60 segundos. 1 minuto 
tem 1500 quadradinhos. 1500/distancia entre dois QRS equivale a frequencia cardíaca. 
IV. Determinação do eixo do QRS 
Para determinação dos eixos de P, QRS e T primeiramente devemos encontrar a angulação no plano 
frontal. Determinamos o quadrante ao analisar o QRS em D1 e AVF, pois correspondem, 
respectivamente a 0º e 90º. Se positiva em ambos, encontra-se nesse mesmo quadrante, por 
exemplo. Isso se deve pela decomposição vetorial e a orientação dessas projeções nas derivações. 
Posteriormente procura-se em qual variação há onda isoelétrica e o eixo será perpendicular a essa. Se 
não houver, faz-se por tentativa e erro nas derivações vizinhas ao quadrante determinado. Em relação 
ao eixo horizontal, V1 é praticamente perpendicualr ao plano frontal. Se a onda for positiva, o vetor 
está indo para a frente. Se negativa, indo para trás. 
 
Dica rápida! Ta normal? Olha D1 e D2. Tem que estar positivo ou isodifasico em ambos!! 
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Onda P: É o registro da despolarização atrial. Duração normal em torno de 0,1s. A amplitude da onda 
P não pode ultrapassar 2mm, pois pode indicar sobrecarga atrial direita. Quando tem-se uma 
sobrecarga atrial esquerda, tem-se uma onda P mais alargada. Entre 0º e 90º no plano frontal. 
Geralmente isodifasica em V1, sendo denominado de padrão plus-minus. Para avaliação dessa onda, 
a melhor derivação seria DII. 
O intervalo PR é o tempo entre o início da onda P e o início do QRS. Corresponde o tempo gasto para 
o impulso elétrico sair do nó sinusal até alcançar os ventrículos, em um intervalo normal que varia de 
0,12 a 0,20, e é retardado no nó AV para possibilitar o esvaziamento atrial. Esse intervalo pode sofrer 
influencia do tonus simpático e parassimpático, variando inversamente com a frequencia cardíaca. O 
intervalo PR tende a aumentar com a idade. O segmento PR, por sua vez, é o intervalo entre o fim da 
onda P e o início do QRS. Ele não é medido normalmente, mas apenas visualizado par a ser um ponto 
de referência para a linha de base. A linha de base é marcado pela linha isoeletrica do ponto J no 
mesmo nível do segmente PR. 
 
QRS: É o registro da despolarização ventricular. Duração normal em torno de 0,11s. Uma duração 
aumentada pode indicar um bloqueio de ramo. Entre -30º e 90º no plano frontal. Orientado para trás, 
negativa em V1. Esse complexo pode se apresentar de forma diferenciada em outras derivações. A 
nomenclatura Q corresponde a primeira onda negativa. A nomenclatura R corresponde a positiva e a 
S corresponde a onda negativa seguida da onda R. Se maiúsculo tem grande amplitude. Se minúsculo 
tem baixa amplitude. Em V1, a morfologia normal é rS. 
O segmento ST deve estar no mesmo nivel do segmento PR. Supradesnivelamentos podem inidicar 
lesão miocardica nas fases inicias do IAM e pericardite aguda. Um infradesnivelamento pode indicar 
lesão miocardica de infarto sem supra, ação digitalica, sobrecargas, etc. 
O intervalo QT é medido do inicio do QRS até o fim da onda T. Representa a sístole elétrica ventricular, 
o tempo entre a despolarização e a repolarização. Esse intervalo varia com a FC, então utiliza-se o 
intervalo QT corrigido, QTc, obtido pela fórmula de Bazzet: QTc = QT/√RR, onde RR é o intervalo 
entre duas ondas R. Outra formula de obter é pela formula de Hodges: 𝑄𝑇𝑐 = 𝑄𝑇 + 1,75(𝐹𝐶 − 60). 
Onda T: É uma onda de maior duração e menor voltagem. A onda T é positiva e paralela ao QRS, 
geralmente. Em V1 e V2 o QRS é negativo e a onda T pode ser negativo ou positiva. É uma onda única, 
assimétrica, com ramo ascendente mais lento que o descendente, com apice arredondado. Sua 
duração e amplitude não são medidas, mas mede-se o intervalo QT 
Onda U: quando presente, é uma pequena deflexão que segue a onda T, de mesma polaridade. 
Corresponde a despolarização dos músculos papilares. 
Deflecção intrinsicoide é o tempo marcado do inicio do QRS até o apex da onda R e retrata o tempo 
de ativação ventricular. 
Atenção: determinadas derivação mostram melhor alterações em determinadas paredes. 
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Parede septal: V1, V2, V3 
Parede anterior: V1, V2, V3, V4,V5 e V6 
Parede anterior extensa: V1, V2, V3, V4,V5, V6, D1 e AVL 
Parede inferior: D2, D3 e AVF 
Parede lateral: V5 e V6 
Parede lateral alta: D1 e AVL 
Parede dorsal: V7 e V8 (derivações modificadas)