Problema 4- Osteoartrite

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Ana Isabel Freitas
Módulo 1
Problema 4: Chega de dor!
- Objetivos:
1. Definir osteoartrite.
2. Elucidar epidemiologia, etiologia, fisiopatologia (remodelagem cartilagínea) e quadro clínico da osteoartrite.
3. Discorrer sobre o diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico da osteoartrite.
4. Discorrer sobre articulação sinovial.
- Conclusões:
1. Definir osteoartrite.
· OA pode ser entendida como uma insuficiência cartilaginosa decorrente de fatores mecânicos, genéticos, hormonais, ósseos, metabólicos, que acarretam uma degradação do tecido cartilaginoso com a consequente remodelação óssea e algum grau de inflamação sinovial. 
· Esse processo cursa muitas vezes silencioso do ponto de vista clínico. E bastante frequente a identificação de sinais radiográficos de OA em indivíduos assintomáticos. Nessa situação, por definição, não se caracteriza o diagnóstico de OA.
· A osteoartrite (OA) é a condição clínica mais prevalente do sistema articular, e sua prevalência é crescente em virtude do aumento da expectativa de vida da população. 
· Uma das causas mais comuns de absenteísmo ao trabalho, constituindo-se num problema de saúde pública. 
· Embora a OA esteja ligada ao envelhecimento, ela não é considerada uma doença degenerativa, uma vez que existe um aumento considerável do metabolismo celular articular em resposta a uma agressão à cartilagem.
· Sem intervenção efetiva -> exceção artroplastia
· Individualizar o tratamento do paciente
· Efeito placebo efetivo!!
· Dissociação clínico radiológica: paciente as vezes nem é tão sintomático quão sério apresenta os exames
2. Elucidar epidemiologia, etiologia, fisiopatologia (remodelagem cartilagínea) e quadro clínico da osteoartrite.
Epidemiologia
· Mais comum em mulheres > 60 anos
· Os parentes de 1 ° grau têm um aumento de risco de desenvolver a doença 2 a 3 vezes maior
· Afeta principalmente quadril, joelhos, mãos e pés
· Tabagismo e osteoporose parecem estar associados a proteção da doença
Fatores de risco
· Não se sabe o efeito do estrógeno
· Obesidade é estado inflamatório
· Predisposição genética é mais relevante em OA de mão
· Hipermobilidade
Etiologia
· Não resultam de causa única, mas de um conjunto de causas, configurando verdadeira constelação etiológica
· OA primária: idiopática ou o indivíduo possui alguma alteração genética como o gen Col-2 A1
· AO secundária: desorganização da estrutura cartilaginosa ou da estrutura óssea ou desalinhamento articular 
Fisiopatologia
· Cartilagem articular normal
· Matriz extracelular – propriedades mecânicas
· Faz parte da ME:
· Colágeno tipo II
· Proteaoglicanos
· Outros colágenos V, VII, IX, X, XI, XII, XIV
· Condrócito: regeneração e atividade metabólica baixa. Responsável pela homeostase da cartilagem
· Processo inflamatório significativo
· Doença que não se restringe a cartilagem, envolve sinóvia e osso subcondral.
· Ativação do Oc e do Ob
· Osteófito se forma na linha do osso no sentido de espalhar a carga que esta sendo recebida
· Macrófago se ativa (por isso sinovite crônica) – espessamento da sinóvia
· Citocinas (TNF e IL-1) + degradação da cartilagem que ocorrem por causa das metaloproteases
· Cartilagem passa a ficar insuficiente e não consegue dissipar a carga
· Formação de esclerose
· O desarranjo da rede colágena repercute nos proteoglicanos e vice-versa em virtude da íntima correlação funcional entre esses componentes da matriz extracelular. 
· Os condrócitos são a maior fonte de enzimas degradadoras na OA, liberando metaloproteinases (colagenase, estromelisina, gelatinase), serinoproteases e tiolproteases, substâncias muito atuantes no catabolismo da cartilagem. 
· A apoptose (morte celular programada) também tem sido implicada na OA, pois, como na cartilagem não há fagócitos mononucleares para remover os remanescentes das células mortas, isto pode afetar a estrutura da matriz e a função dos condrócitos viáveis. A apoptose correlaciona-se, positivamente, com a gravidade da destruição cartilaginosa
Classificação
· Primária
· Poliarticular
· Sítios clássicos: 
· Nodal de mãos (nódulos de Heberden e Bouchard)
· Joelhos
· Coluna cervical/lombar
· Rizartrose (1º carpometacarpiana)
· Hálux Valgo
· Secundária – alguma doença subjacente causou, ex: lesão prévia
· Mono ou oligoarticular
· Jovem
· Sítio atípico: punho, metacarpofalangiana
Quadro clínico
· Artralgia mecânica (dor melhora com repouso e dói ao realizar esforço)
· Rigidez matinal fugaz (minutos)
· Crepitação no exame
· Limitação ADM (amplitude de movimento)
· Mãos
· Sexo feminino
· Nódulos de Herberden – IFD - e Bouchard – IFP- (tradução clínica do Osteófito)
· Rizartrose (associado a trabalhos repetitivos)
· Hálux valgo (joanete)
· Coxofemorais ou coxartrose
· Até os 50 anos mais comum em homens
· O Came advém de uma retificação no contorno da transição cabeça-colo, tornando a cabeça menos esférica e mais elíptica nessa região
· Dificuldade na marcha (marcha em Trendenlemburg)
· Dor irradia posterior ou anterior
· Joelho (gonartrose)
· Periférica mais comum
· Mais mulher
· 50-60 anos
· Varo/Valgo
· Ombros
· Menos frequência
· Acromioclavicular a mais acometida
· Diagnóstico por meio de radiografias
· ATM
· Dor a palpação + crepitações
· Má oclusão dentária
· RM melhor para investigar
· Cotovelo
· Mais OA de causa secundária
· Pés
· Radiografia > clínica
· Tornozelos
· Certas localizações são preferencialmente femininas (mãos e joelhos); outras, preferencialmente masculinas (coxofemorais). 
· Coluna cervical e lombar, joelhos, mãos, articulações coxofemorais e pés são frequentemente comprometidos; 
· Mais raramente e, em geral, de forma secundária a trauma e outras causas, os punhos, cotovelos, ombros e tornozelos.
· As OA secundárias são geralmente mono ou oligoarticulares, sendo menos comuns os quadros poliarticulares
· As formas idiopáticas são habitualmente poliarticulares e comportam alguns subgrupos: OA generalizada, OA nodal, OA nodal erosiva, condromalacia de patela. 
· Sua incidência é baixa antes dos 40 anos, aumentando progressivamente à medida que a idade avança.
· As OA, como regra, não apresentam manifestações sistêmicas, nem mesmo quando os quadros são poliarticulares. 
· Sua sintomatologia se instala habitualmente de maneira insidiosa e progride, irregularmente, para mínima ou grave incapacidade, com variações próprias para cada articulação, havendo certa tendência para a bilateralidade no acometimento articular.
· Idiopática generalizada
· São encontrados nódulos de Heberden e Bouchard em 85% dos casos, rizartrose, OA vertebral, de joelhos, metatarsofalangianas do 1° dedo e, menos frequentemente, coxofemorais.
· A hemossedimentação está discretamente elevada e o fator reumatoide não está presente. 
· Em alguns casos, ocorre confusão diagnóstica com artrite reumatoide de início tardio e curso benigno, pois a biópsia sinovial pode sugerir as fases iniciais dessa doença e as radiografias das mãos, mostrar erosões.
· Um subgrupo de OA generalizada idiopática não nodal é mais comum nos homens, com maior comprometimento de coxofemorais do que nas formas nodais
3. Discorrer sobre o diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico da osteoartrite.
Diagnóstico
· Clínico
· Radiografia -> reforçar o diagnóstico
· Contribuição do laboratório para o diagnóstico da OA é praticamente nula, podendo ser útil somente para o diagnóstico diferencial. Não há exames específicos. 
· O líquido sinovial é normalmente classificado como não inflamatório, mas contém frequentemente componentes da matriz cartilaginosa e cristais, podendo mostrar algumas evidências de líquido inflamatório
· Radiografia de joelhos: AP, perfil, axial com carga
· Radiografia de mão: AP e oblíqua
· Achados radiográficos
· Osteófitos
· Esclerose subcondral
· Diminuição do espaço assimétrico
· Sinal da gaivota: OA erosiva
· Rizartrose
· Classificação de Kellgren-Lawrence: baseada na radiografia
· Grau 0: normal
· Grau 1: dúvida
· Grau 2: Osteófito
· Grau 3: Diminuição de espaço articular
· Grau 4: Diminuição acentuada + deformidade· RM revela achados caracterísiticos de osteoartrite, esses achados são universais em pessoas idosas. Assim, a RM tem fraco poder discriminativo para o diagnóstico, porém é importante para descartar outras doenças ou buscar alterações precoces da doença.
· Conduta com derrame articular: artrocentese
· Líquido de OA: amarelo citrino, com viscosidade normal, até 25% PMN, 200 – 2000 células 
· Retira o líquido para aliviar e faz infiltração
· Classificação do líquido não inflamatório
· Clássico: amarelo citrino, com viscosidade normal, até 25% PMN, 200 – 2000 células
Tratamento
· O passo inicial para o tratamento da OA é o reconhecimento dos fatores desencadeantes e agravantes presentes, além da identificação adequada das estruturas articulares e periarticulares envolvidas e que efetivamente tenham participação nos sintomas
· Os objetivos básicos do tratamento da osteoartrose são alívio dos sintomas, recuperação funcional e retardo ou bloqueio da evolução da doença e regeneração dos tecidos lesados
· Alto efeito placebo
· Estudos com resultados conflitantes
· Diferentes fenótipos -> terapêuticas distintas
Não medicamentoso
· Educação e apoio psicológico
· Exercício e repouso
· Prevenção e manutenção da integridade articular
· Repouso raramente tem de ser absoluto: intercalado com as atividades habituais do paciente e dosado em função da gravidade do acometimento e da articulação comprometida
· Programa de atividades deve ser individualizado e progressivo
· Evitar atividades de muita carga ou de impacto
· Atividade aeróbica + exercício de resistência + educação do paciente
· Atividades da vida diária e ocupacionais
· Aconselhamentos e instruções quanto à maneira de sentar, caminhar, carregar objetos
· Proteção articular
· Visam a transferência da carga para articulações maiores
· Evitar o uso das articulações afetadas
· Distribuir os esforços bilateralmente
· Obesidade e dieta
· Redução da carga atenua a instabilidade articular e diminui a dor
· Órteses
· Calçados com solado anti-impacto, bengalas e palmilhas ajudam na redução dos sintomas
· Os sapatos devem ser flexíveis, estáveis e possuir um salto elásticos de 2-3 cm
· Palmilhas anti-impacto de sorboplana ou silicone
· Orientar a forma de utilizar bengala
· Cuidado: Não utilizar órtese por muito tempo devido a possível atrofia
· Medicina física
· Boa alternativa para paciente com intolerância ou contraindicações formais ao uso de medicamentos
· Cinesioterapia 
· Sabe-se hoje que a atividade enzimática responsável pela degradação cartilaginosa aumenta à medida que a temperatura se eleva. Por isso tratamentos que fazem subir a temperatura intra-articular - como diatermia de micro-ondas e ondas curtas, calor superficial, ultrassom etc. - são inadequados e até prejudiciais ao tratamento de artrite ativa, contraindicando-se a prescrição indiscriminada de calor, por qualquer de suas fontes, quando houver componente inflamatório evidente.
· Acupuntura
Medicamentoso
· Fármacos sintomáticos de curta duração: analgésicos, antiinflamatórios não hormonais [AINHs] e opioides.
· Primeira opção: paracetamol ou dipirona (mais eficaz que o paracetamol)
· Recomenda-se o uso do acetaminofeno como o fármaco inicial na terapia de pacientes com dor média a moderada na dose de 1,5 até 3 g/ dia. Como opção podem-se utilizar a codeína e o tramadol, que já tiveram sua eficácia comprovada na OA. Menor dose e tempo possível.
· AINHS: presença de algum grau de inflamação
· AINHS > analgésicos
· Inibidores de COX-2 é melhor devido aos menos efeitos grastrointestinais
· Sua indicação seria prioritária, portanto, nos casos com maior risco de eventos adversos no trato gastrointestinal alto (idade> 65, presença de comorbidades, uso de corticoide oral, história de úlcera péptica e/ou sangramento alto e uso de anticoagulantes). 
· Uma alternativa ao uso de inibidores específicos COX-2 seria a prescrição de um AINH não seletivo com gastroprotetores, como os inibidores da bomba de prótons
· Colchicina (benefício para doença por deposição do pirofosfato de cálcio) pode ser utilizada como tratamento coadjuvante, principalmente nos casos que apresentam crises de piora
· Uso tópico de anti-inflamatórios e analgésicos pode aliviar eficazmente a dor, principalmente de mãos e joelhos. 
· Capsaicina atua sobre a substância P, neuropeptídeo liberado por terminais de nervos sensoriais centrais e periféricos e que participa do processo inflamatório. Resultados surgem após 2-4 semanas. Sensação de queimor. 
· Fármacos de ação lenta na AO: nesse grupo incluem-se os fármacos sintomáticos de ação lenta e aqueles com potencial modificador do curso de doença. Algumas substâncias podem cumprir essas duas ações
· Diacereína, sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, cloroquina, hialuronato, extrato de soja e abacate
· Extrato de soja e abacate
· Medicação nova com bons resultados
· Inibem a IL-1 e estimulam a síntese de colágeno
· Menor progressão radiográfica
· Sulfato de glicosamina
· Aminomonossacáride, que faz parte do glicosaminoglicanos da matriz da cartilagem
· Reduz a degradação e aumenta a síntese de proteoglicanos
· Sulfato de condroitina
· Inibição da síntese de IL-1 e efeitos anabólicos sobre a matriz cartilaginosa
· Diacereína
· Inibem e a IL-1 mediante a redução da quantidade de receptores dessa interleucina (IL-1R) nos condrócitos, reduzindo a síntese de metaloproteases e elevando a produção de colágeno e proteoglicanos
· Efeitos digestivos
· Cloroquina
· Papel positivo na cicatrização da cartilagem e na proteção do tecido
· Medicação intra-articular
· Viscossuplementação com ácido hialurônico: efeito estimulador na produção de ácido hialurônico pela própria articulação
· Benefício na OA grau 2 ou 3
· 3 – 5 aplicações semanais, geralmente nos joelhos, quadris e ombros
· As infiltrações com corticoide: grande valia em caso de persistência de sintomas (principalmente se com exuberância de fenômenos inflamatórios)
· Hexacetonido de triancinola: efeito de 1 a 3 meses; corticoide mais indicado devido ao maior tempo de permanência na articulação
· Não faz mais de 3 infiltrações por ano
· Esquema terapêutico
· Glicosamina e diacereína em patamar similar de eficácia
· Cloroquina disponível em setor público
· Boa alternativa:
· Cloroquina + 1 ou 2 fármacos de ação lenta
Cirúrgico
· Cogitada quando o tratamento conservador se mostra ineficaz
· Tem a sua hora em pacientes com dor prolongada ou permanente ou naqueles que começam a desenvolver deformidades fixar ou perda da função articular
· Osteotomias visam corrigir o desalinhamento articular e evitar concentração de carga
· < 60 anos
· Unicompartimental
· As artroplastias totais devem ser reservadas para estágios mais avançados da doença e pacientes mais idosos, tendo em vista a durabilidade das próteses
· Mais de um compartimento
· Refratário ao tratamento clínico
· Comprometimento severo na imagem
· Irrigação salina – removendo restos cartilaginosos e outros materiais da articulação – tem se mostrado eficaz no tratamento da OA de joelho
· Debridamento artroscópico, com remoção de corpos soltos e fragmentos de articulação também tem sido utilizado
4. Discorrer sobre articulação sinovial.
· São articulações nas quais os ossos envolvidos estão ligados por uma cápsula fibrosa e muitas vezes por ligamentos acessórios internos ou externos e as superfícies ósseas geralmente não estão em continuidade direta.
· Elas estão cobertas por cartilagem articular hialina de espessura variável, sendo que o contato entre essas superfícies cartilaginosas é estritamente limitado, as quais têm um coeficiente de atrito muito baixo, facilitando o livre movimento, que é facilitado pelo líquido sinovial viscoso, o qual atua como lubrificante, mas também tem como função a manutenção celular nas cartilagens articulares.
· A cartilagem articular possui algumas características importantes, tais como: superfície
lubrificada, de baixo atrito, resistência a desgaste, compressível e elástica, capaz de resistir e distribuir grandes forças de compressão e tangenciasgeradas pelo movimento.
· A cartilagem articular não tem nervos ou vasos sanguíneos penetrando (exceto ocasionais alças vasculares). 
· Dessa forma, percebe-se que sua nutrição e manutenção dependem da difusão a partir de um plexo vascular periférico na membrana sinovial, vasos sanguíneos nos espaço medulares adjacentes e líquido sinovial.
· Cápsula fibrosa:
· Composta por feixes entrelaçados de fibras paralelas de colágeno branco e é inserida continuamente em torno das extremidades dos ossos que se articulam. 
· É uma estrutura perfurada por vasos e nervos, podendo conter aberturas através das quais a membrana sinovial faz protusão sob a forma de bolsas, sendo revestida por uma membrana sinovial que também cobre todas as superfícies não articulares que residem parcial ou inteiramente dentro da cápsula fibrosa.
· Geralmente uma cápsula fibrosa exibe espessamentos locais de feixes paralelos de fibras colágenas, chamados de ligamentos capsulares, os quais recebem nomes conforme suas fixações.
· Membrana sinovial
· É uma membrana que reveste as cápsulas fibrosas e cobre superfícies ósseas expostas, ligamentos intracapsulares, bolsas e bainhas tendíneas, não cobrindo os discos ou meniscos intra-articulares, e para nas margens das cartilagens articulares em uma zona transicional que ocupa os poucos milímetros periféricos da cartilagem.
· Essa membrana tem como função secretar e absorver um líquido que lubrifica o movimento entre as superfícies articuladas.
· A membrana é lisa, rósea e brilhante, contendo pequenos vilos sinoviais que aumentam em número e tamanho com o avançar da idade, além de possuir acumulações de tecido adiposo, algumas dobras e franjas.
· Essas estruturas funcionam como amortecedores flexíveis, elásticos e deformáveis que ocupam os espaços e irregularidades potenciais em articulações que não são inteiramente preenchidas por líquido sinovial, se acomodando durante o movimento à forma e volume em mutação das irregularidades, além de aumentar a área sinovial e poder promover a distribuição de lubrificantes sobre as superfícies articulares.
· A membrana sinovial é constituída de uma íntima camada celular repousando sobre uma camada subintimal fibrovascular. 
· Existem pelo menos duas populações morfologicamente distintas de células, as do tipo A e B, que são responsáveis por sintetizar alguns dos componentes do líquido sinovial. 
· As células do tipo A são parecidas com macrófagos (sintetizam e liberam enzimas líticas e fagocitam detritos articulares).
· Já as do tipo B, que são as predominantes, assemelham-se a fibroblastos (produzem ácido hialurônico, glicoproteínas e proteínas inibidoras de enzimas).
· Líquido sinovial
· Nas articulações ele é transparente ou amarelo, viscoso, alcalino (quando em repouso) e contém uma pequena população mista de células e partículas amorfas metacromáticas (um dialisado do plasma sanguíneo). 
· Contém proteínas, ácido hialurônico, algumas células (monócitos, linfócitos, macrófagos, células intimais e leucócitos).
· Volume geralmente é de 0,5ml
· Meniscos e discos
· Um disco ou menisco articular está presente entre superfícies articulares onde a congruência é baixa. 
· Consiste em – fibrocartilagem, na qual predomina o elemento fibroso, e não é coberto por membrana sinovial.
· Vale ressaltar que o termo menisco deve ser reservado para discos incompletos, como os do joelho; já os discos completos como os das articulações esternoclaviculares, estendem-se através de uma articulação sinovial, dividindo-a em duas cavidades.
· Suprimento neurovascular
· As articulações são irrigadas por meio dos plexos artérias periarticulares cujos numerosas ramos perfuram as cápsulas fibrosas para formar plexos subsinoviais. 
· Alguns vasos terminam junto das margens articulares em uma franja anastomótica, que recebe o nome de circulus articularis vasculosus. 
· Já a inervação por ramos dos nervos que suprem os músculos que atuam sobre a articulação, no caso das articulações móveis. 
· Admite-se que as terminações nervosas na membrana sinovial supram apenas os vasos sanguíneos, tornando a membrana insensível à dor.
· Classificação
· Planas (aposições de superfícies quase chatas, como as articulações intermetatarsais),
· De dobradiça (uniaxiais, exemplo as articulações interfalângicas); 
· De pivô (uniaxiais nas quais um pivô permite a rotação somente em torno do eixo do pivô, exemplo atlas no dente do áxis);
· Bicondilares (uniaxiais, como o movimento principal em um plano, mas com rotação limitada em torno de um segundo eixo ortogonal ao primeiro, exemplo o joelho); 
· Elipsoides (biaxiais e consistem em uma superfície convexa oval aposta a uma concavidade elíptica, como nas articulações radiocarpais); 
· Em sela (biaxiais e possuem superfícies concavoconvexas, com movimentos primários ocorrendo em dois planos ortogonais, mas a forma articular causa rotação axial do osso que está se movendo, como a carpometacarpal do polegar); 
· De bola e soquete (multiaxiais e formadas pela recepção de uma “cabeça” globoide dentro de uma cavidade oposta, como na articulação do quadril).