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Definição × Considera-se sangramento uterino quando a quantidade, duração e frequência do sangramento uterino está alterada >> Um ou mais desses parâmetros podem estar alterados × Também é definido como perda menstrual excessiva Etiologia × 9 categorias: • Pólipo >> É mais comum em mulheres na peri e pós-menopausa • Adenomiose >> Sintomatologia variável com destaque a dor pélvica, fluxo menstrual prolongado na fase folicular • Leiomioma • Malignidade e hiperplasia do endométrio >> Incidência aumentada após a menopausa • Coagulopatia >> Tem como causa mais comum a doença de von Willebrand • Disfunção ovulatória, endometrial e iatrogênica >> Insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase folicular na pré-menopausa. As disfunções endometriais manifestam-se de forma frequente por meio de alterações de hemostasia endometrial local devido a resposta inflamatória • Causas não classificadas Diagnóstico × É necessária uma história clara do sangramento, anamnese detalhada e avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico × Pictorial Blood Assessment Chart: usa-se para quantificar o sangramento × Inicialmente é importante solicitar o beta-hCG, hemograma completo e avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais >> Mulheres na menacme: é preferível realizar esse exame após o sangramento × Avaliação secundária: histerossonografia, histeroscopia e biópsia de endométrio >> Recomenda-se a realização da biopsia de endométrio em mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio × Em quadros de sangramento uterino anormal agudo, a gravidade do quadro e as condições de atendimento nem sempre irão permitir a investigação da causa especifica do sangramento antes da instituição do tratamento >> Por isso, deve-se atentar a situações especiais, como jovens com historia de sangramento abundante desde a menarca pois isso pode levar à anemia e nesse caso devemos considerar a presença de uma coagulopatia congênita e adquirida Tratamento de causas estruturais × Há uma modalidade de tratamento específico para cada causa: • Pólipos: polipectomia histeroscópica • Miomas: tratamento farmacológico >> Mesmos medicamentos disponíveis para redução de sangramento de causa não estrutural. Caso não ocorra resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica sendo que a abordagem cirúrgica irá depender do número, localização, tamanho do mioma e desejo futuro de concepção - Casos em que a maior parte da lesão é intracavitária, a remoção pode ser exclusivamente histeroscópica - Lesões com grande componente intramural devem ser realizadas por laparoscopia ou laparotomia - Miomas muito grandes: pode ser usado análogo de GnRH previamente a cirurgia para redução de volume - Quando não é possível realizar a miomectomia ou quando não há desejo futuro de concepção: histerectomia é indicada - Em casos em que há desejo de concepção futuro e em casos de adenomiose severa: emprega-se a embolização das artérias uterinas • Adenomiose: geralmente tratada com histerectomia >> Estudos demonstram que os sintomas podem ser Sangramento uterino anormal controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para sangramento uterino anormal sem alteração estrutural Tratamento de causas não estruturais × Tratamento medicamentoso ou cirúrgico × Tratamento medicamentoso baseado na ação dos esteroides sexuais e outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio. Divide-se em: • Tratamento hormonal - Contraceptivos combinados: é a opção terapêutica para a maioria das causas de sangramento uterino anormal sem alteração estrutural >> Recentemente, uma formulação contendo dienogeste associado ao valerato de estradiol mostrou redução do sangramento menstrual, tendo sua indicação para esta finalidade - Progestagênio: promovem atrofia endometrial e tem ação anti- inflamatória >> Sua indicação tende a ser para mulheres que apresentam contraindicação ou não toleram estrogênios. Além disso, o principal ponto limitante do uso contínuo de progestagênio isolado são os sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial. • Tratamento não hormonal: uso de antifibrinolíticos ou AINEs >> Indicados para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação. - Antifibrinolíticos: medicações que atuam reduzindo a fibrinólise, podendo reduzir o sangramento >> Ácido tranexâmico possui meia vida curta e deve ser usado de 3 a 4 vezes ao dia possuindo poucos efeitos colaterais - AINEs: atuam inibindo a enzima ciclooxigenase, a qual atua catalisando a transformação do ácido araquidônico par prostaglandina e trombaxane >> ácido mefenâmico é usado durante a menstruação e possui benefício na disminorreia × O tratamento cirúrgico é indicado quando há falha no tratamento clínico >> Entre as formas de tratamentos cirúrgico, tem-se a ablação do endométrio e histerectomia × Os objetivos do tratamento do SUA agudo são controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes × A escolha do tratamento depende da estabilidade hemodinâmica, nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela paciente, do desejo repro dutivo. Leiomioma × Tumores benignos originados de células musculares lisas do útero contendo matriz extracelular em quantidade aumentada × São envolvidos por uma pseucápsula de tecido areolar e fibras musculares comprimidas × Classificados de acordo com sua localização: • Intramurais: desenvolvem dentro da cavidade uterina >> Podem ser grandes o suficiente para distorcer a cavidade uterina e superfície serosa • Submucosos: derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio >> Crescem para a cavidade uterina • Subserosos: originam-na superfície serosa do útero • Cervicais: localizam-se na cérvice uterina × Fatores de risco: • Paridade: mulheres que já tiveram filhos possuem menos chance de desenvolverem miomas • ACO: de forma geral, o ACO protege contra a miomatose • Tabagismo: diminui o risco de desenvolver mioma por mecanismos ainda não compreendidos • Dieta: consumo de grande quantidade de carne vermelha associa-se com aumento do risco de miomatose • Obesidade: mulheres com mais de 70 kg possuem mais risco • Etnia: mulheres negras possui o risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver miomatose • Genética: alterações genotípicas especificas relacionam-se com miomatose × Patogênese: ainda não está totalmente esclarecida >> O crescimento desse tumor é responsivo a esteroides gonadais, mas isso não significa necessariamente que esses hormônios são a gênese destes tumores × Diagnóstico clínico: a maioria dos miomas não gera qualquer tipo de sintoma >> Os sintomas relacionam-se com o número, tamanho e localização dos miomas. As principais manifestações clínicas incluem: • Sangramento uterino: o sangramento uterino da miomatose se caracteriza por menorragia e hipermenorréia (sangramento menstrual prolongado e excessivo) >> Miomas submucosos apresentem mais frequentemente menorragia • Dor pélvica: a dor e a compressão de estruturas pélvicas relacionam-se com a localização, formato e tamanho dos miomas >> Miomas que se localizam anteriormente podem comprimir a bexiga e causar urgência miccional. A dor aguda pode ocorrer devido a degeneração ou torsão de pedúnculo de um tumor, mas isso é raro e quando acontece cursa com febre, sensibilidade abdominal, leucocitose e sinais de irritação peritoneal • Disfunção reprodutiva: a ovulação não é afetada, porém ocorrem alterações como implantação prévia daplacenta, sangramento de terceiro trimestre, trabalho de parto disfuncional, apresentação pélvica e retenção de placenta. O risco de infertilidade aumenta quando a cavidade endometrial é distorcida por leiomiomas submucosos - O papel dos miomas intramurais sobre a infertilidade é menor >> Quando o endométrio é normal, a presença do mioma intramural não afeta a taxa de fertilização in vitro, por exemplo × Diagnóstico por exame complementar: baseia-se no achado de um útero aumentado, móvel e com contornos irregulares ao exame bimanual ou um achado ultrassonográfico • O exame de imagem é necessário para a confirmação diagnóstica e definir a localização do tumor Histerossalpingografia - Avalia o contorno da cavidade uterina - Útil na avaliação de infertilidade >> Oferece informações sobre patência tubária Histeroscopia - Inserção de um telescópio na cavidade endometrial - Uso de solução salina para distensão uterina >> Melhora a visualização USG abdominal ou transvaginal - Método transvaginal: alta sensibilidade para detectar miomas em útero - Localização de miomas muito grande ou múltiplos é mais difícil Histerossonografia - Injeção de solução salina intrauterina durante a realização da USG - Melhora a caracterização da extensão da invasão para a cavidade endometrial dos miomas submucosos Tomografia computadorizada - Possui baixa resolução Ressonância magnética - Exame adequado para visualizar o tamanho e localização dos tumores - Consegue distinguir entre meiomiomas, adenomiose e adenomiomas - Diferencia leiomiossarcoma - Não permite avaliação adequada das trompas de falópio × Tratamento: devem ser considerados o tamanho e a localização dos miomas ao se avaliar o tratamento da paciente >> Assim como o momento da intervenção deve ser individualizado, baseado no desconforto gerado no paciente e seus planos obstétricos • Terapia cirúrgica: é o tratamento de eleição dos leiomiomas >> A histerectomia é o tratamento definitivo enquanto a miomectomia por meio de ablação endometrial, miólise e embolização das artérias uterinas são procedimentos alternativos - A histerectomia elimina os sintomas e chance de problemas futuros >> Pode ser realizada por via abdominal, via vaginal ou por via vaginal com assistência laparoscópica - A miomectomia (ressecção do mioma) é uma opção para mulheres que não querem perder o útero ou que desejam engravidar >> Pode ser transabdominal ou aberta, laparoscópica ou minilaparotomia → Desvantagem da miomectomia: desenvolvimento de novos miomas oriundos de novos clones de miócitos anormais - Miólise: coagulação laparoscópica de tecido miomatoso >> A destruição tecidual localizada pode aumentar a chance de ocorrência da formação de aderências e rupturas uterinas
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