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Sangramento uterino e leiomioma

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Definição 
× Considera-se sangramento uterino quando a quantidade, 
duração e frequência do sangramento uterino está alterada 
>> Um ou mais desses parâmetros podem estar alterados 
× Também é definido como perda menstrual excessiva 
Etiologia 
× 9 categorias: 
• Pólipo >> É mais comum em mulheres na peri e 
pós-menopausa 
• Adenomiose >> Sintomatologia variável com 
destaque a dor pélvica, fluxo menstrual prolongado 
na fase folicular 
• Leiomioma 
• Malignidade e hiperplasia do endométrio >> 
Incidência aumentada após a menopausa 
• Coagulopatia >> Tem como causa mais comum a 
doença de von Willebrand 
• Disfunção ovulatória, endometrial e iatrogênica >> 
Insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da 
fase folicular na pré-menopausa. As disfunções 
endometriais manifestam-se de forma frequente 
por meio de alterações de hemostasia endometrial 
local devido a resposta inflamatória 
• Causas não classificadas 
Diagnóstico 
× É necessária uma história clara do sangramento, anamnese 
detalhada e avaliação inicial com exame físico geral, 
abdominal e pélvico 
× Pictorial Blood Assessment Chart: usa-se para quantificar o 
sangramento 
× Inicialmente é importante solicitar o beta-hCG, hemograma 
completo e avaliação ultrassonográfica para afastar causas 
estruturais >> Mulheres na menacme: é preferível realizar 
esse exame após o sangramento 
× Avaliação secundária: histerossonografia, histeroscopia e 
biópsia de endométrio >> Recomenda-se a realização da 
biopsia de endométrio em mulheres sem evidência de lesão 
estrutural com espessamento do endométrio ou na 
presença de fatores de risco para câncer de endométrio 
× Em quadros de sangramento uterino anormal agudo, a 
gravidade do quadro e as condições de atendimento nem 
sempre irão permitir a investigação da causa especifica do 
sangramento antes da instituição do tratamento >> Por isso, 
deve-se atentar a situações especiais, como jovens com 
historia de sangramento abundante desde a menarca pois 
isso pode levar à anemia e nesse caso devemos considerar 
a presença de uma coagulopatia congênita e adquirida 
 
Tratamento de causas estruturais 
× Há uma modalidade de tratamento específico para cada 
causa: 
• Pólipos: polipectomia histeroscópica 
• Miomas: tratamento farmacológico >> Mesmos 
medicamentos disponíveis para redução de 
sangramento de causa não estrutural. Caso não 
ocorra resposta ao tratamento clínico, deve-se 
considerar a abordagem cirúrgica sendo que a 
abordagem cirúrgica irá depender do número, 
localização, tamanho do mioma e desejo futuro de 
concepção 
- Casos em que a maior parte da lesão é intracavitária, a 
remoção pode ser exclusivamente histeroscópica 
- Lesões com grande componente intramural devem ser 
realizadas por laparoscopia ou laparotomia 
- Miomas muito grandes: pode ser usado análogo de GnRH 
previamente a cirurgia para redução de volume 
- Quando não é possível realizar a miomectomia ou quando não 
há desejo futuro de concepção: histerectomia é indicada 
- Em casos em que há desejo de concepção futuro e em casos de 
adenomiose severa: emprega-se a embolização das artérias 
uterinas 
• Adenomiose: geralmente tratada com histerectomia >> 
Estudos demonstram que os sintomas podem ser 
Sangramento uterino anormal 
controlados com terapias supressivas semelhantes às 
utilizadas para sangramento uterino anormal sem 
alteração estrutural 
Tratamento de causas não estruturais 
× Tratamento medicamentoso ou cirúrgico 
× Tratamento medicamentoso baseado na ação dos esteroides 
sexuais e outros mediadores inflamatórios sobre o 
endométrio. Divide-se em: 
• Tratamento hormonal 
- Contraceptivos combinados: é a opção terapêutica para a 
maioria das causas de sangramento uterino anormal sem 
alteração estrutural >> Recentemente, uma formulação contendo 
dienogeste associado ao valerato de estradiol mostrou redução 
do sangramento menstrual, tendo sua indicação para esta 
finalidade 
- Progestagênio: promovem atrofia endometrial e tem ação anti-
inflamatória >> Sua indicação tende a ser para mulheres que 
apresentam contraindicação ou não toleram estrogênios. Além 
disso, o principal ponto limitante do uso contínuo de 
progestagênio isolado são os sangramentos inesperados 
decorrentes da atrofia endometrial. 
• Tratamento não hormonal: uso de antifibrinolíticos ou 
AINEs >> Indicados para mulheres que não desejam 
usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso 
de hormônios, além de mulheres com desejo de 
gestação. 
- Antifibrinolíticos: medicações que atuam reduzindo a fibrinólise, 
podendo reduzir o sangramento >> Ácido tranexâmico possui 
meia vida curta e deve ser usado de 3 a 4 vezes ao dia possuindo 
poucos efeitos colaterais 
- AINEs: atuam inibindo a enzima ciclooxigenase, a qual atua 
catalisando a transformação do ácido araquidônico par 
prostaglandina e trombaxane >> ácido mefenâmico é usado 
durante a menstruação e possui benefício na disminorreia 
× O tratamento cirúrgico é indicado quando há falha no 
tratamento clínico >> Entre as formas de tratamentos 
cirúrgico, tem-se a ablação do endométrio e histerectomia 
× Os objetivos do tratamento do SUA agudo são controlar o 
sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de 
perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes 
× A escolha do tratamento depende da estabilidade 
hemodinâmica, nível de hemoglobina, da suspeita da 
etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas 
pela paciente, do desejo repro dutivo. 
 
Leiomioma 
× Tumores benignos originados de células musculares lisas do 
útero contendo matriz extracelular em quantidade 
aumentada 
× São envolvidos por uma pseucápsula de tecido areolar e 
fibras musculares comprimidas 
× Classificados de acordo com sua localização: 
• Intramurais: desenvolvem dentro da cavidade uterina 
>> Podem ser grandes o suficiente para distorcer a 
cavidade uterina e superfície serosa 
• Submucosos: derivam de células miometriais 
localizadas imediatamente abaixo do endométrio >> 
Crescem para a cavidade uterina 
• Subserosos: originam-na superfície serosa do útero 
• Cervicais: localizam-se na cérvice uterina 
× Fatores de risco: 
• Paridade: mulheres que já tiveram filhos possuem 
menos chance de desenvolverem miomas 
• ACO: de forma geral, o ACO protege contra a miomatose 
• Tabagismo: diminui o risco de desenvolver mioma por 
mecanismos ainda não compreendidos 
• Dieta: consumo de grande quantidade de carne vermelha 
associa-se com aumento do risco de miomatose 
• Obesidade: mulheres com mais de 70 kg possuem mais 
risco 
• Etnia: mulheres negras possui o risco 2 a 3 vezes maior 
de desenvolver miomatose 
• Genética: alterações genotípicas especificas 
relacionam-se com miomatose 
× Patogênese: ainda não está totalmente esclarecida >> O 
crescimento desse tumor é responsivo a esteroides 
gonadais, mas isso não significa necessariamente que esses 
hormônios são a gênese destes tumores 
× Diagnóstico clínico: a maioria dos miomas não gera 
qualquer tipo de sintoma >> Os sintomas relacionam-se com 
o número, tamanho e localização dos miomas. As principais 
manifestações clínicas incluem: 
• Sangramento uterino: o sangramento uterino da 
miomatose se caracteriza por menorragia e 
hipermenorréia (sangramento menstrual 
prolongado e excessivo) >> Miomas submucosos 
apresentem mais frequentemente menorragia 
• Dor pélvica: a dor e a compressão de estruturas 
pélvicas relacionam-se com a localização, formato 
e tamanho dos miomas >> Miomas que se localizam 
anteriormente podem comprimir a bexiga e causar 
urgência miccional. A dor aguda pode ocorrer 
devido a degeneração ou torsão de pedúnculo de 
um tumor, mas isso é raro e quando acontece 
cursa com febre, sensibilidade abdominal, 
leucocitose e sinais de irritação peritoneal 
• Disfunção reprodutiva: a ovulação não é afetada, 
porém ocorrem alterações como implantação 
prévia daplacenta, sangramento de terceiro 
trimestre, trabalho de parto disfuncional, 
apresentação pélvica e retenção de placenta. O 
risco de infertilidade aumenta quando a cavidade 
endometrial é distorcida por leiomiomas 
submucosos 
- O papel dos miomas intramurais sobre a infertilidade é menor 
>> Quando o endométrio é normal, a presença do mioma 
intramural não afeta a taxa de fertilização in vitro, por exemplo 
× Diagnóstico por exame complementar: baseia-se no achado 
de um útero aumentado, móvel e com contornos irregulares 
ao exame bimanual ou um achado ultrassonográfico 
• O exame de imagem é necessário para a 
confirmação diagnóstica e definir a localização do 
tumor 
Histerossalpingografia - Avalia o contorno da 
cavidade uterina 
- Útil na avaliação de 
infertilidade >> Oferece 
informações sobre patência 
tubária 
Histeroscopia - Inserção de um telescópio 
na cavidade endometrial 
- Uso de solução salina para 
distensão uterina >> Melhora 
a visualização 
USG abdominal ou 
transvaginal 
- Método transvaginal: alta 
sensibilidade para detectar 
miomas em útero 
- Localização de miomas 
muito grande ou múltiplos é 
mais difícil 
Histerossonografia - Injeção de solução salina 
intrauterina durante a 
realização da USG 
- Melhora a caracterização 
da extensão da invasão para 
a cavidade endometrial dos 
miomas submucosos 
Tomografia computadorizada - Possui baixa resolução 
Ressonância magnética - Exame adequado para 
visualizar o tamanho e 
localização dos tumores 
- Consegue distinguir entre 
meiomiomas, adenomiose e 
adenomiomas 
- Diferencia leiomiossarcoma 
- Não permite avaliação 
adequada das trompas de 
falópio 
× Tratamento: devem ser considerados o tamanho e a 
localização dos miomas ao se avaliar o tratamento da 
paciente >> Assim como o momento da intervenção deve ser 
individualizado, baseado no desconforto gerado no paciente 
e seus planos obstétricos 
• Terapia cirúrgica: é o tratamento de eleição dos 
leiomiomas >> A histerectomia é o tratamento 
definitivo enquanto a miomectomia por meio de 
ablação endometrial, miólise e embolização das 
artérias uterinas são procedimentos alternativos 
- A histerectomia elimina os sintomas e chance de problemas 
futuros >> Pode ser realizada por via abdominal, via vaginal ou 
por via vaginal com assistência laparoscópica 
- A miomectomia (ressecção do mioma) é uma opção para 
mulheres que não querem perder o útero ou que desejam 
engravidar >> Pode ser transabdominal ou aberta, laparoscópica 
ou minilaparotomia → Desvantagem da miomectomia: 
desenvolvimento de novos miomas oriundos de novos clones de 
miócitos anormais 
- Miólise: coagulação laparoscópica de tecido miomatoso >> A 
destruição tecidual localizada pode aumentar a chance de 
ocorrência da formação de aderências e rupturas uterinas

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