Tromboembolismo arterial felino

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Tromboembolismo arterial felino
O que é um trombo?
O trombo é um coágulo de sangue
formado, normalmente, quando há injúria
vascular, prevenindo hemorragia, mas
também quando há a presença de estase
circulatória e alteração da coagulação de
sangue.
Tromboembolismo arterial felino (TAF):
O tromboembolismo arterial felino é
uma afecção que acomete principalmente,
mas não exclusivamente, gatos com
cardiomiopatia, geralmente mais frequente
nos casos com importante aumento de
câmaras cardíacas esquerdas. A
tromboembolização ocorre quando este
trombo desloca-se da sua origem e aloja-se
em algum outro local do sistema vascular,
comprometendo ou impedindo seu fluxo
sanguíneo.
Fatores que predispõem o
tromboembolismo em felinos:
Existem 3 fatores predisponentes ao
tromboembolismo nos felinos, que são
chamados de Tríade de Virchow. Para o
trombo ocorrer, basta ter um, dois ou três
deles, são eles:
1) Estase sanguínea (aumento atrial)
- Aurícula - reservatório para formação
(<0,20 m/s)
- Contraste espontâneo (sinal de
smoke)
Por que os gatos acabam fazendo essa
estase?
Sabe-se que a principal doença do
gato é a cardiomiopatia hipertrófica, que é
uma hipertrofia concêntrica do músculo
cardíaco. Quando isso acontece, a
musculatura cardíaca vai crescendo para
dentro do ventrículo e tirando o espaço do
sangue. Assim, quando o sangue vem do átrio
ele não consegue chegar de forma correta no
ventrículo, e acaba formando uma estase
sanguínea dentro do átrio.
Onde isso ocorre principalmente?
Dentro da aurícula, pois já é uma
região dentro do átrio que tem pouca
circulação, tem uma circulação mais lenta de
sangue. Em alguns pacientes, no ECO é
possível ver o início da formação do trombo.
2) Hipercoagulabilidade sanguínea
- Na CMH plaquetas requerem menos
ADP para agregação.
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Sabe-se que os gatos com
cardiomiopatia hipertrófica, as
plaquetas necessitam de menos ADP
para agregação, logo, se agregam com
facilidade maior.
3) Lesão endotelial
- Estiramento atrial - exposição do
colágeno
Como o átrio aumenta de tamanho,
temos o estiramento atrial, o adelgaçamento
da parede do átrio, e com isso há exposição
do colágeno, sendo o local onde esse trombo
vai inicialmente se formar. Sempre que há
exposição de colágeno, é como se tivesse
uma ferida, e é necessário que as plaquetas
se desloquem para aquele local para impedir
que haja uma ruptura.
Dos gatos com tromboembolismo:
- 92% são por causa cardiogênica (e a doença
mais comum é a cardiomiopatia hipertrófica -
CMH)
Nem sempre que houver
tromboembolismo é problema de coração,
visto que alguns outros fatores podem
desencadear, como:
- 5% por neoplasia (carcinoma broncogênico)
- 3% por causas não identificadas
- Machos são mais acometidos (e também
por CMH, e sempre que há CMH, em algum
momento o animal desenvolve
tromboembolismo, e como machos tem mais
CMH, se diz que eles são mais acometidos por
tromboembolismo).
O trombo vai se formar inicialmente
no átrio esquerdo, vai crescendo lá dentro, em
determinado momento se solta, ganha o
ventrículo esquerdo e ganha a aorta. Temos a
aorta torácica, aorta abdominal, até o
momento em que esse trombo não consegue
mais passar porque a aorta vai ficando muito
fina, e aí ele obstrui. Isso acontece
principalmente na região da bifurcação da
aorta, onde ela se divide entre as duas ilíacas.
Ao se passar um bisturi pela aorta, pode-se
observar a presença do trombo obstruindo o
local na região da bifurcação, o que se chama
de trombo em cela, obstruindo a passagem
de sangue pelas ilíacas:
Manifestações clínicas:
- Quadro sempre AGUDO (ex: o gato do
nada começa a miar de dor);
- 90% dos trombos vão para os
membros pélvicos (paresia);
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Os trombos podem se deslocar para
outros locais, como na art. cerebral,
art. renal (ocasiona IRA) e art.
mesentérica (causa necrose
intestinal);
- Vocalização;
- Ausência ou diminuição do pulso (uni
ou bilateral);
Obstrução unilateral.
Obstrução bilateral.
- Hipotermia das extremidades (pés
frios por falta de distribuição de
sangue e consequente falta de calor);
- Necrose coagulativa (desnaturação
das enzimas lisossomais, digerindo o
membro);
- Perda do membro.
Diagnóstico:
- Clínico e emergencial;
- Ultrassom abdominal pode ser útil;
- Ecocardiograma pode mostrar
aumento do AE, mas não mostra o
trombo porque na maioria das vezes
ele já foi embora;
- Ausência de sangramento na unha;
- Doppler vascular;
- Angiografia (incomum na rotina);
Como o paciente chega na clínica?
Costuma-se falar dos "5 P's" comuns no TAF:
1) Pain (dor)
2) Paralysis (paralisia)
3) Pulselessness (perda de pulso)
4) Poikilothermy (pecilotermia)
5) Pallor (palidez)
A vocalização aguda ocorre por causa
da dor, e esse gato pode chegar arrastando
um ou dois membros posteriores.
Também pode haver diminuição da
resposta neurológica em um ou dois
membros, porque o membro vai começar a
entrar em acidose para arranjar energia, e faz
glicogenólise, produzindo ácido lático, que
consequentemente leva paralisia e a
diminuição da resposta neurológica, começa a
ter uma dessensibilização dos membros
posteriores.
Há ausência de pulso pela obstrução,
e pecilotermia levando às extremidades frias.
Além disso, os coxins ficam pálidos ou
cianóticos e se palpar os músculos,
principalmente o tibial cranial ou o
gastrocnêmio, observa-se que eles estão
rígidos como um pedaço de madeira devido à
cãibra pela acidose.
Diagnóstico diferencial:
- Trauma;
- Extrusão do disco intervertebral
(raríssimo em gato);
- Linfoma espinhal e outras neoplasias.
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Testes laboratoriais (para serem
realizados no membro afetado):
- Creatina fosfoquinase - CPK ou CK
(>);
- Aspartato aminotransferase - AST (>);
- Glicose (<);
- Lactato (>).
Tratamento:
Prevenção, quando iniciar?
Todos os gatos com cardiomiopatia
hipertrófica devem começar a fazer
tratamento preventivo para
tromboembolismo? Não, os pacientes devem
ser classificados de acordo com critérios
baseados no ecocardiograma, que são:
1) Baixo risco (não indicada)
- Átrio esquerdo (normal ou com
aumento discreto).
2) Alto risco (considerar terapia
anticoagulante)
- Átrio esquerdo (aumento moderado
ou importante);
- Relação átrio esquerdo/aorta > 1,9.
3) Altíssimo risco (iniciar terapia
anticoagulante)
- Presença de contraste espontâneo;
- Evento prévio de TEA;
- Velocidade aurícula esquerda < 0,25
m/s;
- Fração de encurtamento atrial abaixo
de 12%.
Prevenção:
Aspirina em baixa dose:
- Não existe consenso, algumas
literaturas recomendam 5-25 mg/kg
a cada 3 dias, outras recomendam 5
mg/gato a cada 2-3 dias;
- Renais (pode causar irritação gástrica
por isso deve-se ter cuidado com
gastrite).
Warfarin (Coumadin ou Marevan
humanos):
- 0,05 - 0,5 mg/gato/SID;
- Risco de hemorragias (alto).
O que mais se utiliza na rotina é o
Clopidogrel (Plavix):
- Mais eficaz que aspirina em medicina
humana e com menos efeitos
colaterais;
- Dose de 18,75 mg/gato/dia com
alimento.
- O comprimido tem 75 mg, então é
dado ¼ do comprimido por dia ao
gato.
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Primeira abordagem emergencial:
Lembrar que a chance de óbito é grande, portanto há um protocolo a ser seguido nesses
casos. O protocolo emergencial deve ser da seguinte forma:
Protocolo de rotina na emergência:
- Clopidogrel (Plavix) 75mg (dar 1
comprimido inteiro ao chegar/ após
1/4 de comprimido SID para o resto da
vida);
- Anticoagulante: heparina de
hospital/clínica 250 a 375 Ul/kg IV,
após 3 horas iniciar 100 - 200
Ul/SC/TID por 48 - 72h (período pelo
qual o felino ficará internado);
- Tratar demais alterações.
Também é necessário tentar
melhorar a circulação colateral. Por muito
tempo se falou da utilização da acepromazina
(acepram) por ser vasodilatador, que iria
melhorar a circulação, mas sua dose é mais
prejudicial do que benéfica. Hoje em dia,
sabe-se que na formação do trombo há
liberação de serotonina e tromboxano A2, que
fazem vasoconstrição e diminuem a
circulação colateral. Então, os antagonistas da
serotonina são bons fármacos incorporados
ao tratamentodo tromboembolismo na
rotina, como por exemplo:
- Ciproheptadina (Cobavital): ¼
comprimido SID/BID.
Outras opções:
Anticoagulação com heparina de baixo peso
molecular, injeção de seringa de vidro.
- Enoxaparina (clexane ) - 1 a 1,5
mg/kg/cada 6 a 8h;
- Dalteparina (fragmin) - 150
Ul/kg/SC/cada 4h;
Contras:
- Alto custo, maior frequência na
administração e baixa eficácia;
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- Não há testes mostrando superioridade em
relação a de alto peso molecular na
veterinária (humano).
Terapia trombolítica:
- Alta mortalidade, NÃO É
RECOMENDADA devido a resultados
ruins em estudos, pois ao quebrar o
trombo, o sangue volta a circular
recolhendo todos os radicais livres
como potássio, cálcio, causando
síndrome de reperfusão que mata o
paciente);
- Estreptoquinase (90.0000 Ul/IV),
depois de 1h, 45.000 Ul durante 8h IC.
- 46 gatos, 33% sobreviveram (MOORE,
2000);
- 8 gatos, nenhum sobreviveu (Ramsey,
1996);
- Ativador de plasminogênio tecidual;
- Uroquinase.
Tratamento cirúrgico:
Existe uma maior taxa de óbito do
que tratamento medicamentoso, segundo a
literatura, mas hoje em dia muita coisa
mudou, e isso também vai depender do
imediatismo em que se atende o paciente.
Controle da dor:
- Metadona (0,3 a 0,5 mg/kg/IM/BID -
TID) + Dipirona (25mg/kg/IM/BID)
funciona muito bem para gato;
- Fentanil (2-5 mcg/kg/IV bolus
seguido por 4 a 10 mcg/kg/hr) - O
efeito demora muito pouco e deve-se
ter cuidado com a bradicardização.
Tratar causa de base:
- CMG;
- Beta bloqueador, IECA, Furosemida.
Principal causa de óbito:
- Síndrome da reperfusão que causa
acidose e hipercaliemia, devendo ter
atenção sempre na gasometria;
- Corrigir a acidose e hipercaliemia:
Glucanato de cálcio 10% - 0,5 a 1,5
mg/kg/IV/lento (5 a 10 min), serve
para fazer com que a glicose entre na
célula e leve o potássio junto,
retirando-o da circulação sistêmica e
agindo antes do paciente morrer;
Bicarbonato de sódio 1-2
mEq/kg/IV/lento (15 minutos);
Dextrose 25% (2g/Ul de insulina) +
insulina regular (05 Ul/kg/IV).
- Perfil bioquímico: eletrólitos e
função renal (lembrar que parte dos
trombos podem ir para a artéria renal
causando IRA, e eletrólitos podem ser
interferência da síndrome de
reperfusão);
- O paciente deve ser acompanhado
por pelo menos 72h, em que a
recuperação do membro ocorre até 6
semanas, não é imediata, é
progressiva, então não deve
eutanasiar o animal.
Tratamento de suporte durante o
internamento:
- Suporte nutricional;
- Ambiente confortável (repouso, longe
de cães que possam estar latindo e
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estressando, pois estresse libera
adrenalina, que é vasoconstritora);
- Cuidado com uso de fluidos
(cardiopatia/acidose), o acesso
venoso é para manter um acesso, e
não para exagerar na fluído, pois isso
pode causar edema ou efusão;
- Terapia física (para estimular a
circulação de retorno);
- Estimulação vesical (alguns pacientes
perdem o tônus muscular, e precisam
desse estímulo para urinar).
Prognóstico:
- 33 a 39% sobrevivem ao primeiro
evento;
- Melhora do membro entre 24 - 72h,
em 50% dos que sobrevivem;
FATCAT STUDY:
Esse estudo observou que em 1 ano,
pacientes que utilizaram clopidogrel, 39%
fizeram trombo de novo, dos que estavam
utilizando aspirina, 61% refizeram o trombo,
mostrando que o clopidogrel é mais eficaz na
prevenção da retrombólise. No total do
período de estudos, 53% refizeram com
clopidogrel e 75% com aspirina.
Perspectivas futuras:
A perspectiva futura é a utilização dos
inibidores diretos do fator XA da cascata
de coagulação, que são os chamados Xabans,
como:
Rivaroxaban (Xarelto):
Sintético oral (1/4 do comp. de 10mg/SID) -
este fármaco vem sendo estudado para saber
se é mais eficaz que o clopidogrel, sabe-se
que são seguros nos gatos, sugerindo a dose
de 0,5 a 1mh/kg/SID;
Fondaparinux (Arixtra):
- Profilaxia: 0,06mg/kg SC a cada 12h;
- Tromboembolismo: 0,2mg/kg SC a
cada 8 a 12h;
- Contra: R$ 40,00 cada seringa com
2,5 mg/0,5mL
Inibidores diretos da trombina, como:
Dabigatran (Pradaxana).
POR: LAÍS DANTAS