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SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar UNIME SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME PROBLEMA 1 Elucidar a fisiologia do eixo HHO com as possíveis alterações no período da adolescência; Descrever os métodos contraceptivos, bem como os impactos da gravidez indesejada e IST's na adolescência; Discorrer a respeito do atendimento médico voltado ao adolescente (aspectos éticos). OBJETIVOS 1. 2. 3. OBJETIVO 1 Fisiologia do ciclo menstrual Quando pensamos em regulação/disfunções relacionadas ao controle das funções sexuais é importante lembrar do eixo hipotalâmico- hipofisário e, nesse assunto estudado atualmente, o eixo hipotálamo- hipofisário- ovariano {HHO}. O hipotálamo terá importante função por realizar a secreção do hormônio liberador de gonadotrofina {GnRH}. O GnRH é secretado pelos neurônios e são conectados entre si ou a outros neurônios dentro e fora do hipotálamo. OBS: Durante a infância o hipolámano não secreta quantidades significativas de GnRH. Uma das razões para isso é que, durante a infância, a pequena secreção de qualquer hormônio esteroide exerce efeito inibitório intenso na secreção hipotalâmica de GnRH. Também, por motivos ainda não compreendidos na época da puberdade, a secreção de GnRH hipotalâmico supera a inibição infantil, iniciando a vida sexual adulta. Esse hormônio por sua vez estimula a adenohipófise a secretar hormônios gonadotrópicos {FSH E LH}, prolactina {PRL}, hormônio estimulante da tireóide, hormônio de crescimento e hormônio adrenocorticotrófico. Os esteróides gonadais modulam a resposta do gonadotropo ao GnRH, dessa forma o pico do LH na metade do ciclo menstrual pode ser uma resposta à ação direta do estradiol (retroalimentação positiva) sobre a hipófise anterior, assim como o estrogênio tem forte efeito de inibir a produção de LH e FSH e a progesterona imprime reposta bifásica, sendo capaz tanto de inibir como estimular a liberação de LH. Nos anos reprodutivos, a resposta ovariana aos pulsos de LH e FSH ocorre de maneira variável em ciclos de aproximadamente 28 dias. Essa ciclicidade sobrepõe-se à atividade basal gonadotrofina-independente. Logo, hipotálamo e hipófise, via modificações nos níveis de LH e FSH, controlam e modulam apenas a etapa final do crescimento folicular. À medida que diminui a reserva folicular, os níveis basais de FSH se elevam. Os níveis basais de LH, relevantes na fase folicular tardia, permanecem mais estáveis e elevam-se tardiamente na vida reprodutiva. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Foliculogênese Ovulação Função lútea Células teca: testosterona e androstenediona; Células granulosa e corpo lúteo: estradiol, estrona e progesterona; Hormônios polipeptídicos: relaxina {contração uterina e dilatação da cervix}, inibina {inibição de FSH} e ativina {orodução de FSH}. As gonadotrofinas hipofisárias, produzidas de forma cíclica, induzem, a cada ciclo, o crescimento de um grupo de folículos, responsáveis pela fabricação de estrogênios na primeira fase do ciclo, um dos quais, denominado folículo dominante ou de Graaf, romper-se-á no meio do ciclo. Além dos hormônios esteróides, compostos peptídicos são fabricados pelos folículos ovarianos, a partir de diferentes estruturas celulares. 1. 2. 3. Estradiol e progesterona voltam a crescer com o aumento da secreção do corpo lúteo, situação que ocorre até a regressão da glândula {caso não ocorra fecundação}; Progesterona atinge suas taxas máximas cerca de oito dias após a ovulação, impedindo também o crescimento de novos folículos pois manda um sinal de redução dos pulsos de LH; Queda gradativa da secreção de LH resulta na diminuição da produção de estradiol e progesterona pelo corpo lúteo na ausência da gestação. A involução do corpo lúteo completa-se em torno de 14 dias depois da ovulação quando a menstruação ocorre; A baixa de estradiol e progesterona libera o eixo do retrocontrole negativo e a liberação de FSH estimula a síntese de estradiol antes mesmo do início da menstruação. Após a ovulação as células granulosas aumentam de tamanho e são formadas em células lúteas {produzem estradiol e progesterona}. Os esteróides produzidos controlam sua própria produção por um sistema regulatório intraovariano e pela interação com o hipotálamo e a hipófise. 1. 2. 3. 4. OBS: Se o pico pré-ovulatório de LH não tiver grandeza suficiente, a ovulação não ocorrerá, e diz-se que o ciclo é “anovulatório”. As fases do ciclo sexual continuam, mas são alteradas das seguintes maneiras: primeiro, a ausência de ovulação leva ao não desenvolvimento do corpo lúteo, de maneira que não há quase nenhuma secreção de progesterona, durante a última porção do ciclo. Em segundo lugar, o ciclo é encurtado por vários dias, mas o ritmo continua. Disfunções menstruais na adolescência Os distúrbios menstuais estão entre as principais causas de consulta ginecológica na adolescência, vale lembrar que essas alterações podem ser consideradas normais nos dois a três primeiros anos após a menarca, devido a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise- ovários (HHO). A média da menarca no Brasil é de 12,2 anos {podendo variar entre 9 a 16 anos}, pode ser influenciada por vários fatores: nutrição, nível socioeconômico, peso, hereditariedade, raça, entre outros. OBS: Será apontado o diagnóstico de disfuções menstruais em pacientes a partir do 16 anos que apresenta desenvolvimento puberal e 14 anos em pacientes que não apresentam desenvolvimento b l SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Assim como a irregularidade menstrual pode representar um evento fisiológico, existe também várias condições patológicas que podem apresentar-se inicialmente como distúrbios menstruais. primária: estima-se que 60% dos casos estejam associados a anomalias do desenvolvimento. Pode ser divididas em: Caracteres sexuais presentes e concordantes e Caracteres sexuais ausentes, rudimentares ou discordantes. As amenorreias são classificadas em: 1. secundária: o fato de já ter menstruado pelo menos uma vez exclui a possibilidade de que o eixo HHO seja anatomimente disfuncional, afirma que o endométrio pode 1. Falta de libido; Oligomenorreia; Amenorreia; Galactorreia (produção de leite sem gestação). responder a ação hormonal ovariana e que não há obstrução do trato genital. É necessário descartar a possibilidade de gravidez pela dosagem dos níveis de gonadotrofina coriônica, após isso deve- se solicitar: ultrassonografia para excluir anormalidades anatômicas; dosagens de FSH, LH, prolactina e TSH. OBS: Hiperprolactinemia apresenta como principais sintomas: 1. 2. 3. 4. amenorréia secundária hipoestrogenismo {níveis baixos de estrogênio}. {antigamente chamada de menopausa prematura} Como o próprio nome já fala a IOP o quadro de senescência ovariana antes dos 40 anos, apresenta manifestações clinicas amplas, como: 1. Apresenta uma incidência variável e inicio irregular, sendo períodos de manifestações hipoestrogênicas, seguidos de outros períodos de normalidade menstrual e/ou reprodutiva. Insuficiência ovariana prematura SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Pode apresentar etiologia variada, mas ambas sucedem pela redução da populção folicular dos ovários. Etiologias Disgenesias Gonadais Doenças genéticas Doenças autoimunes Doenças infecciosas Fatores ambientais Iatrogenia Disgenesias Gonadais 46, XX ou 46, XY; Síndrome de Turner; Síndrome de Perrault. 1. 2. 3. Falência ovariana familiar; Mutações dos genes receptores de FSH-LH; Galactosemia 1. 2. 3. Falência ovariana autoimune isolada; Síndromes autominunes poliendocrinopáticas 1 e 2 1. 2. Ooforite viral pós-parotidite 1. Hidrocarbonetos policíclicos (tabado).1. Quimioterapia; radioterapia; Cirurgiaspélvicas. 1. 2. 3. OBS: As Disgenesias Gonadais compõem um espectro clínico de anomalias com fenótipo variável, de feminino a ambíguo ou masculino, em pacientes com desenvolvimento puberal comprometido ou ausente e cariótipo contendo ou não um cromossomo Y e/ou cromossomos marcadores. O diagnóstico clínico é caracterizado essencialmente pela história clínica pessoal e familiar. Pacientes com FOB apresentam desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários dentro da normalidade, mas alguns autores relatam que em certas pacientes estes tenham apresentado menarca mais tardia. Observa-se a instalação da amenorréia, por mais de 4 meses, secundária com manifestações de hipoestrogenismo, acarretando fogachos noturno-diurnos acompanhados de sudorese. Ao exame genital observa-se sinais evidentes do hipoestrogenismo com vagina seca, dispareunia associada e reduções das dimensões uterinas pela atrofia genital. OBS: Dependendo do fator etiológico,existir o restabelecimento temporário dos ciclos menstruais e também reprodutivo. O diagnóstico laboratorial é estabelecido principalmente pelas determinações dos níveis séricos de FSH , LH, Prolactina e TSH. Níveis séricos de FSH superiores a 40 mUI/ml em duas ou três dosagens repetidas selam o diagnóstico. A ultrassonografia pélvica evidenciará a redução das dimensões do útero, dos ovários e a inexistência de crescimento de folículos intraováricos. OBS: Se o ovário não se desenvolver ou interromper sua produção de hormônios antes da puberdade, a paciente não irá desenvolver caracteres sexuais secundários sem terapia hormonal. Caso a insuficência ovariana se inicie mais tarde, a mulher tem caracteres sexuais normais. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Síndrome do ovário policístico: resposta inadequada do ovário aos hormônios secretados pela hipófise para estimular a ovulação; produção inadequada hipofisária de gonodatrofinas {em algumas pacientes observa-se níveis altos de LH e baixo de FSH}; distúrbios do metabolismo de carboidratos, principalmente resistência á insulina {Este fato está apoiado na alta prevalência de hiperinsulinemia nas mulheres com SOP, atingindo cifras de aproximadamente 70%}; Amenorreia ou oligomenorreia; hiperandrogenismo clínico ou bioquímico; observação de ovários policísticos por ultrassonografia. É um distúrbio no eixo neuro-endócrino- reprodutor, associada a alteração morfológica ovariana {disfunção ovulatória} e produção androgênica elevada {hiperandrogenismo}. A etiopatogenia da síndrome ainda é muito debatida, mas entre as discussões feitas por autores observamos: 1. 2. 3. OBS: Para explicar a relação SOP e resistência à insulina, a teoria corrente é a de que a hiperinsulinemia pode desencadear o hiperandrogenismo, pois encontra-se receptores de insulina nos ovários e na ação da insulina sobre estes, com aumento da produção de androgênios. O diagnóstico da SOP é clínico e laboratorial, dois dos três critérios de Rotterdam já são suficientes para diagnosticar a paciente: 1. 2. 3. Dentre os exames complementares, o mais importante é a determinação da testosterona total para identificar a hiperandrogenemia. Valores elevados de LH e índices baixos ou no limite inferior da normalidade de FSH auxiliam na identificação de anovulação e podem ser úteis para o tratamento da infertilidade. A disfunção menstrual que ocorre na SOP decorre da anovulação ou oligovulação, variando da amenorreia à oligomenorreia. O distúrbio clássico é permanente, caracterizado por anormalidades menstruais desde a puberdade. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Hiperprolactinemia Dosagem de prolactina, TSH, FSH; ressonância magnética; tomografia computadorizada; exame de campo visual. Interferência na secreção pulsátil de GnRH comprometendo o funcionamento do eixo hiporálamo-hipófise-ovariano. A hiperprolactinemia não fisiológica tem como sintoma mais claro a galactorréia, podendo também causar irregularidades do ciclo menstrual. É observado clinicamente ciclos mentruais encurtados, anovulação com espaniomenorréia, amenorréia e até infertilidade. Em condições normais como no hipotireoidismo (com aumento do TRH) e na insuficiência adrenal, também há estímulo na secreção de prolactina. Existe ainda uma associação entre síndrome dos ovários policísticos ehiperprolactinemia. Na insuficiência renal e na insuficiência hepática, por interferência com a eliminação, verifica-se elevação dos níveis séricos de PRL. Para fechar diagnóstico é necessário: 1. 2. 3. 4. OBS: A dosagem de prolactina deve ser realizada pela manhã, em jejum, preferencialmente após repouso de 30 minutos. A dosagem de TSH auxilia no diagnóstico de hiperprolactinemia em decorrência do hipotireoidismo. Na história clinica deve ser observado o uso de drogas que posssam causar hiperprolactinemia. Os níveis de prolactina p odem ser elevados por adenomas hipofisários produtores de prolactina, por outras lesões do SNC que perturbam o transporte normal de dopamina ao longo do pedículo hipofisário. Fluxograma para auxiliar no diagnóstico: SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Transtorno alimentares Alterações na regulação na liberação pulsátil de hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH); FSH E LH podem ficar contantemente baixos; Aumento da pulsatibilidade do LH durante o sono compatível com o padrão observado no início da puberdade. Os transtornos alimentares apresentam maior prevalência entre crianças e adolescentes, entre eles o mais prevalente é a anorexia nervosa. A paciente procura manter o baixo peso corporal com restrição intesa da alimentação, atividades físicas de forma abusiva e uso de laxantes. Entre os sintomas apresentados no quadro clinico da anorexia nervosa observamos a amenorreia em qualquer fase do distúrbio. A explicação para essa ocorrência é a alteração hormonal: 1. 2. 3. A amenorreia está associada ao TA em 68% dos casos e há alguns fatores de favorecimento, como baixo peso corporal, exercício excessivo, estresse e restrição calórica com balanço energético negativo. Estresse A amenorreia por estresse segue padrões semelhantes àqueles observados na interrupção do fluxo menstrual em decorrência de transtornos alimentares e exercícios intensos, podendo também ser desencadeada pelo excesso de opioides endógenos e de CRH {hormônio liberador de corticotrofina}, que inibe a secreção adequada do GnRH. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Na adolescência observamos o anticocepcional não apenas como uma forma de previnir uma gravidez indesejada, mas também observamos por meios ético- legais envolvidos. A constituição brasileira e o ECA garante ao adolescente o direito do atendimento e escolha sobre o uso de métodos contraceptivos, dessa forma a adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à in formação sobre contracepção, à confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais, não havendo infração ética ao profissional que assim se conduz. Adolescentes desejam método seguro e efetivo de contracepção, mas encontram barreiras ao conhecimento de diferentes opções e a seu acesso, muitas vezes pelo alto custo inicial. Quando se orienta uma adolescente quanto á contracepcção, é necessário apresentar todos os métodos disponíveis e auxilia-la durante a escolha. Vale lembrar que mulheres entre 15 e 19 anos apresentam menor conhecimento e menor taxa de utilização de métodos contraceptivos, sendo assim é necessário que existe o aconselhamento adequado e abrangente. Além das barreiras e tabus encontrados no caminho do aconselhamento é importante lembrar que muitas vezes as pacientes se recusam a tomarpor conta de mitos compartilhados, como: métodos contraceptivos Contraceptivo oral combinado: ganho de peso; são menos eficazes que os preservativos; afetam a fertilidade. Métodos intrauterinos: só pode ser usado em quem já teve filho; necessita de cirurgia para colocação; não pode ser usado absorventes internos. Injetáveis: efeitos negativos a longo prazo; causam infertilidade. 1. 2. 3. É necessário que exista uma comunicação e confiança entre médico-paciente para que ocorra uma melhor adesão do método. OBS: As mulheres preferem decidir de forma autônoma, com menos influência do profissional de saúde, sobre seu método contraceptivo, após um adequado aconselhamento. A idade por si só não constitui contra- indicação à utilização de qualquer método contraceptivo, podendo a maioria dos métodos ser usado sem restrições. OBJETIVO 2 SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Adolescentes podem necessitar de contracepção antes da menarca, em decorrência do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. OBS: Preferência contraceptivos de barreira. A acne é bastante comum entre adolescentes, que frequentemente procuram por contraceptivos para o tratamento. O uso de contraceptivos orais combinados no tratamento da acne baseia- se na possibilidade de haver redução da oferta androgênica à unidade pilo-sebácea e ao bloqueio da atividade androgênica na unidade pilo-sebácea. Em condições normais, a manutenção da pele sem excessiva oleosidade ou acne ocorre com o uso de todos os contraceptivos orais, incluindo os de baixa dose, ainda que contenham progestagênios derivados da 19 nor-testosterona. Acne DIU O benefício dos métodos intrauterinos (DIU e SIU) supera os riscos, podendo ser utilizado em adolescentes. Deve-se considerar, no entanto, a maior propensão à expulsão devido a nuliparidade. Permite uma contracepção de longa duração (5 anos para DIU com levonorgestrel e 10 anos para DIU de cobre), reversível. A principal preocupação na utilização do DIU na jovem é o risco de doença inlamatória pélvica (DIP) e subsequentemente de infertilidade, tem maior risco nas 3 primeiras semanas de inserção. O DIU com levonorgestrel permite uma redução do fluxo menstrual e uma diminuição da dismenorreia podendo, no entanto, estar associado a alguns efeitos secundários como padrão hemorrágico irregular, spotting e amenorreia em 25% dos casos. Este método contraceptivo está particularmente indicado nas mães adolescentes, podendo ser colocado a partir das 4 semanas de puerpério, e nas adolescentes com menorragias abundantes e dismenorreia severa associadas a endometriose. uso de pílula antes da menarca SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Métodos de barreira O preservativo protege contra IST, é facilmente adquirido, é relativamente barato, fácil de utilizar e não tem efeitos sistémicos. A realização de questionários de avaliação sobre a frequência e diiculdades encontradas na utilização do preservativo aplicados a nível da comunidade, escolas e consultas, constituem igualmente uma forma eicaz de sensibilizar esta população. Outra estratégia eicaz para implementar a difusão deste método de barreira entre os adolescentes é a sua distribuição gratuita ou a preço reduzido. OBS: Outro dos métodos de barreira a considerar é o preservativo feminino. No entanto o seu preço e complexidade da sua utilização podem ser obstáculos para a adolescente. Contracepção de emergência Os adolescente devem ser conhecedores da conreacepção de emergência, dos diferentes tipos existente, do modo de utilização e seus efeitos. A contracepção de emergência deve ser iniciada o mais precocemente possível, uma vez que existe uma redução do risco de gravidez de 95% e de 74% quando tomada nas primeiras 24 horas e 72 horas após a relação sexual desprotegida. A contracepção de emergência não permite a proteção contraceptiva para o resto do ciclo menstrual, devendo ser aconselhada a abstinência ou a utilização de preservativo nos primeiros 7 dias após a relação sexual desprotegida. O acetato de ulipristal é um modulador seletivo dos receptores de progesterona e tem como vantagem a demonstrada eficácia até 5 dias após relação sexual. Contracepção definitiva Não é um método adequado na maioria dos casos na adolescência. Deve ser considerado apenas em situações especiais, quando outros métodos não são aceitáveis e existe uma contra-indicação absoluta à gravidez. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Contracepção hormonal combinada A contracepção hormonal combinada (CHC) quer por via oral (pílula), vaginal ou transdérmica têm uma elevada eicácia contraceptiva. Vale lembrar que o uso incorreto da pílula é responsável por 30% das falhas deste método, por isso alguns autores apoiam o uso continuo. Quanto à dosagem da pílula, é defendida a utilização de compostos com 30mg de etinilestradiol nas adolescentes mais novas, de forma a proteger as jovens da diminuição da densidade mineral óssea. Nos casos das adolescentes tabagistas, apesar de o tabaco não ser uma contraindicação absoluta à utilização de CHC, a dose recomendável é de 20mg de etinilestradiol. Os possíveis efeitos secundários da pílula devem ser antecipados, de forma a poder ser esclarecida a importância dos mesmos e qual a atitude que a adolescente deve tomar. Pretende-se assim que seja mantida a toma da pílula durante pelo menos 3 meses até ser feita uma nova consulta para reavaliação clínica. Contracepção com progestogênio São comprimidos que contêm uma dose muito baixa de progestogênio, que promove o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides, e inibe a ovulação em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Durante a lactação, quando usados de forma correta e consistente, os anticoncepcionais orais de progestogênio têm uma taxa de falha de 0,5%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, a taxa de falha é de 1%. A forma oral do progestativo isolado é um método eficaz mas depende da correta utilização por parte da adolescente. Não é considerado um método de primeira linha uma vez que necessita do uso diário, produz um padrão hemorrágico imprevisível. Oferece uma proteção durante três anos, tem como vantagem uma elevevada eficácia, porém o aumento excessivo de peso, o padrão hemorrágico imprevisível e a amenorreia podem dificultar a adesão ao método. Anticoncepção hormonal injetável progestogênio isolado: Consiste na administração de progestogênio isolado, via parenteral (I.M), com obtenção de efeito anticonceptivo por períodos de 3 meses. Os anticoncepcionais injetáveis combinados contêm uma associação de estrogênio e progestogênio, para uso parenteral (I.M), mensal. Apresentam progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênios, é administrado parenteral (IM) com doses hormonais de longa duração (podendo ser mensal ou trimestral). 1. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME 2. Injetáveis combinados: As diferentes formulações dos anticoncepcionais hormonais injetáveis combinados contêm um éster de estrogênio natural, o estradiol, e um progestogênio sintético. Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozóides. A taxa de falha deste método varia de 0,1 a 0,6%, durante o primeiro ano de uso, com injeções mensais. Não há demora na recuperação da fertilidade. Geralmente o retorno é imediato Gravidez na adolescência A vida sexual ativa dos adolescentes é uma realidade notória, que exige sensibilização e orientação dos jovens para a prática do sexo seguro,objetivando a prevenção de diversas IST's e gravidez não planejada. No Brasil, em virtude da alta prevalência, a gravidez na adolescência tem sido considerada um importante assunto de saúde pública (média de 400 mil adolescente grávidas por ano). A gravidez nessa fase da vida é enfrentada com muita dificuldade, pois juntamente com ela, ocorre uma brusca mudança da situação da mulher que passa da condição de filha para ser mãe e, de modo geral, a adolescente encontra-se despreparada nas suas condições física, psicológica, social e econômica para exercer o novo papel materno. É um momento em que a adolescente sofra com uma sentimento de perdas, tais como a perda de identidade, expectativa do futuro, confiabilidade e proteção da família. Além disso, a gravidez na adolescência ainda representa uma das principais causas de morte de mulheres entre 15 e 19 anos de idade e é capaz de gerar consequências para os bebês, deixando estes mais vulneráveis a apresentar condições de risco como o baixo peso ao nascer e a morte por problemas infecciosos e/ou desnutrição no primeiro ano de vida. O papel das consultas de Planeamento Familiar / Ginecologia e de Pediatria a nível da educação sexual é inferior ao da família e da escola. No entanto, nestas consultas deverá constar sempre informação e aconselhamento adicional sobre sexualidade, IST, contracepção, comportamentos de risco, consumo de substâncias tóxicas, etc. A boa comunicação com as adolescentes requer uma abordagem especíica, tendo em conta a maturidade cogniti va e o nível psicossocial de cada uma individualmente. Fatores de risco associado a gravidez Baixa escolaridade: Estudos realizados no Nordeste mostra que a baixa escolaridade estaria relacionada à gravidez na adolescência, visto que mais de 80% 1. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Assim, a jovem que não estuda ou tenha abandonado os estudos tem mais chances de fazer parte das estatísticas de jovens grávidas, pois a baixa ou ausência de escolaridade pode influenciar na não aquisição de práticas preventivas. 2. Idade Precoce para o Namoro e Para a Primeira Relação Sexual: 62% das adolescentes grávidas tiveram a sua primeira relação sexual entre 14 e 16 anos de idade. Percebe-se então, que o início precoce da atividade sexual e as consequências advindas desse fenômeno, se devem ao fato de que os jovens estão chegando à adolescência e descobrindo o sexo, antes mesmo de terem informações suficientes que lhes permitam compreender primeiro a sua sexualidade e se prevenir de situações como a maternidade e a paternidade sem planejamento. 3. Falta de Orientação Sexual, não uso/uso Inadequado e Dificuldade de Acesso aos Métodos Anticoncepcionais: A educação sexual deve ser iniciada na infância e potencializada na adolescência, que é o período que ocorrem as primeiras relações sexuais, porém sabemos que muitos jovens não recebem esse tipo de educação. Essa desinformação sobre sexualidade e fertilização tem como consequência a não adesão aos métodos contraceptivos pelas adolescentes. 60% das gestantes adolescentes pesquisadas disseram não utilizar nenhum método anticoncepcional, a partir os relatos das mães adolescentes foi evidenciado que mesmo conhecendo os métodos anticoncepcionais, elas não usavam os mesmos, por temer as mudanças físicas que poderiam advir dos efeitos colaterais desses medicamentos. 4. Uso de Álcool e Drogas por Familiares: O uso de drogas lícitas e ilícitas por familiares promove o estresse do ambiente, uma vez que a família fica mais propensa a passar por situações desagradáveis e a sofrer repercussões psicossociais, contribuindo para a desestruturação familiar e para o desejo da jovem engravidar e sair de casa. IST's na adolescência As IST's não fazem parte do cotidiano dos jovens, que frequentemente não estão atentos ao risco de infecção e não adotam medidas protetoras; particularmente as mulheres casadas têm baixa percepção de vulnerabilidade e, portanto, se acometidas por uma IST, a falta de diagnóstico precoce impede que o tratamento seja iniciado, contribuindo para as complicações advindas do agravo, além de perpetuar a transmissão da infecção. Uma grave conseqüência da AIDS é o impacto na vida dos órfãos de pais portadores do HIV. Estes órfãos, privados da convivência com seus pais, tornam-se mais suscetíveis à pobreza, ao fracasso e abandono escolar, à violência e à falta de acesso à saúde . O não uso de preservativos durante as relações sexuais não apenas tem causado gravidez indesejada, mas tem aumentado os casos de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs). De acordo com dados obtidos do Ministério da Saúde no ano de 2018 foram registrados 158.051 casos confirmados de sífilis, dentre esses 62.599 em gestantes. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME relações envolvendo mais de um parceiro e o não uso de preservativos; baixa idade das primeiras relações sexuais; viabilidade do parceiro ao não uso de preservativo; uso de drogas ilícitas. Observa-se uma maior incidência em adolescentes de 13 a 19 anos. Vale salientar que as ISTs nos adolescentes, tendo a representação de uma morbidade significativa, o alto índice de IST nos adolescentes pode estar relacionado com os seguintes fatores: 1. 2. 3. 4. Alguns pais não conseguem falar sobre sexualidade nem acerca da prática sexual segura com os jovens em razão de vários fatores, dentre eles: desconhecimento sobre IST, vergonha, falta de liberdade com os filhos em virtude da cultura na qual eles vivem, pois vêem o sexo como tabu. Para tanto, é preciso um processo educativo, tomando como alicerce hábitos e costumes de um grupo ou de um indivíduo, pois assim métodos educativos serão eficazes. No Brasil, as informações sobre a prevalência de ISTs entre adolescentes são escassas e pontuais. As ISTs são agravos de grande importância para a saúde pública, estando entre os dez principais motivos de procura por serviços de saúde no mundo, segundo a OMS. A repercussão de suas sequelas em ambos os sexos, como o aumento da morbimortalidade materna e infantil, do câncer genital e pelo papel facilitador da transmissão sexual do HIV estão bem documentados, evidenciando relevância deste grupo de enfermidades, pois demonstra a necessidade de desenvolver métodos que objetivem a interrupção da cadeia de transmissão de forma efetiva e imediata. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME OBJETIVO 3 Na infância, a menina vem sempre acompanhada de um de seus responsáveis, geralmente a mãe, que fornece todas as informações necessárias ao profissional, além do motivo principal da consulta; A adolescente pode ser trazida por um de seus responsáveis, que geralmente também é a mãe, vir só ou vir acompanhada pela amiga ou namorado; A queixa principal referida pela adolescente não se trata do verdadeiro motivo da consulta. A consulta ginecológica da menina e da adolescente apresenta diversos pontos em comum com a consulta da mulher adulta, mas possui alguns pontos que as diferenciam: 1. 2. 3. Então quando nos deparamos com uma consulta ginecológica de adolescente cabe ao profissional da saúde observar de maneira mais delicada para entender o que realmente aquela paciente necessita. Ao iniciarmos a entrevista, devemos acolher nossa cliente e seus responsáveis, mas sempre priorizando a menina e/ou a adolescente. Na maioria das vezes, quando o responsável está presente, é ele que costuma iniciar a exposição do motivo da consulta. Nessa situação, ele será ouvido e, caso a paciente seja uma adolescente, esclarecermos empaticamente sobre os benefícios de uma entrevista privada somente com ela. Deve ficar claro para família e para jovem que a autonomia naquele momento é algo importante, auxiliando assim a comunicação entre a paciente e o profissional.Os principais motivos da consulta na infância são corrimento vaginal, irritações e prurido dos órgãos genitais externos, dor abdominal, sinequias de pequenos lábios, distúrbios do desenvolvimento puberal, dúvidas sobre a anatomia dos órgãos genitais externos, traumatismos ou suspeita de violência sexual. Na adolescência, as queixas mais frequentes são as dúvidas ou anomalias do desenvolvimento da puberdade, distúrbios do ciclo menstrual, corrimento, vulvovaginites e contracepção. Anamnese A idade é importante, porque nos permite identificar a fase da infância, adolescência e o desenvolvimento puberal, auxiliando na interpretação dos dados clínicos e achados do exame físico. O motivo da consulta deve ser relacionado com a faixa etária e com os diversos órgãos sistêmicos e o sistema reprodutor. Perguntas mal elaboradas podem gerar interpretações errôneas, SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME falsas suspeitas e comportamentos negativos, dificultando a consulta, pois poderá intimidar a cliente e/ou seus responsáveis. Deve-se investigar experimentação de álcool, tabaco e drogas ilícitas. As queixas de dores pélvicas crônicas e manifestações clínicas diversas, de difícil identificação, e mudanças no comportamento podem estar relacionadas às diferentes modalidades de violência. A anamnese deve conter questionamentos sobre trauma físico e/ou psicológico, abuso sexual, exploração sexual e conduta violenta. Nas consultas de adolescentes, quer sejam de rotina ou não, é de boa prática perguntar sobre o início da prática sexual, o número de parceiros, dúvidas ou queixas relacionadas ao coito, qual o método contraceptivo utilizado e, na oportunidade, certificar-se se o uso está correto, corrigir possíveis enganos, orientar, prescrever e enfatizar a dupla proteção. As características do ciclo menstrual são inqueridas pela idade do estabelecimento da menarca, a qual ocorre, em nosso meio, entre 12 e 14 anos de idade. Em pacientes que não tiveram a menarca estabelecida, indagar se já iniciaram ou não os caracteres sexuais secundários. Os ciclos menstruais devem ser caracterizados quanto ao intervalo, duração e volume do fluxo menstrual. Investigar também se existem sinais e sintomas que precedem ou acompanham o sangramento menstrual. Exame físico geral e específico Deve ser identificado a sua estatura e índice de massa corporal (IMC), e aferindo a pressão arterial, a temperatura e o pulso arterial. É importante deixar a paciente mais confortável possível, pois cada parte do exame físico é importante. Como parte do exame físico, observam-se ainda a pele, as mucosas, a distribuição de pelos, presença de acne e, é imprescindível, auscultas pulmonar e cardíaca. Na sequência após o exame físico geral, segue-se o exame das mamas, devendo ser cada etapa explicada para a paciente, principalmente para aquelas que consultam pela primeira vez, deixando o exame ginecológico para o final. OBS: Caso a paciente não queira realizar o exame ginecológico e a situação não seja uma urgência e/ou emergência, o exame poderá ser realizado em outro momento. ndependentemente do motivo da consulta, deve-se realizar a avaliação clínica do estágio de desenvolvimento puberal para mamas e pelos utilizando os critérios de Tanner. Na criança, telarca e pubarca significam estímulo hormonal e deverão ser investigadas. Na adolescente, observar se existe simetria mamária, o volume, a presença de estrias, lesões, abaulamentos e/ou retrações. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Exame dos órgãos genitais externos exposição e inspeção: observa-se monte do pubis, os grandes e pequenos lábios, o vestíbulo vulvar, o clitóris, o meato uretral externo, a fúrcula vaginal, o hímen e as regiões perineal e perianal. Na inspeção da vulva, observa-se a existência ou não de pelos pubianos, o aspecto e a sua distribuição. Analisa também presença de lesões verrucosas e sinais de processo inflamatório e/ou traumatismo. O volume clitoriano deve ser observado e, de acordo com Huffman, a sua medida para meninas entre 11 e 15 anos é de 3 x 3 mm e para as entre 15 e 19 anos, de 5 x 5 mm; As glândulas de Bartholin em geral não são palpáveis, e os óstios de seus ductos raramente são visíveis e podem ser sede de cistos ou abscessos; Para o exame dos OGEs na criança, a posição utilizada é a supina, com as pernas em posição semelhante às da rã e a cabeça elevada, de forma que ela possa visualizar o examinador. Para as adolescentes, é a mesma utilizada para a mulher adulta, a posição ginecológica; a paciente fica em decúbito dorsal com as pernas fletidas e as coxas em adução e flexão. 1. Após a exposição e insepeção nota-se: 1. 2. 3. O hímen separa o vestíbulo vulvar da vagina, sendo constituído por uma estrutura fibrosa, quase sempre espessa, exibindo uma abertura central; 4. A vagina em meninas tem a elasticidade diminuída, a mucosa vaginal é fina, de coloração rosa pálida e, pela ausência da ação estrogênica, é seca. Possui, por volta dos 7 a 8 anos, o comprimento de 5 cm, aproximadamente. Na puberdade, pelo estímulo hormonal, torna-se mais elástica e lubrificada, sua coloração adquire aspecto mais rosado e seu comprimento pode chegar a 11,5 cm com o estabelecimento da menarca. Exame dos órgãos genitais internos Caso a adolescente já tenha iniciado relação sexual, o exame especular será semelhante ao da mulher adulta. Na infância e na integridade himenal, o material, se necessário, poderá ser colhido com swab, uma sonda vesical estéril ou, dependendo do relaxamento himenal, utilizando-se um espéculo de virgem. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME O corrimento, quando presente, deve ser analisado quanto a quantidade, cor, odor, fluidez, presença de bolhas e sinais inflamatórios associados. Observa-se, na sequência, o colo uterino quanto a sua coloração, forma, volume e aspecto do orifício externo, geralmente puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa nas multíparas. Nas pacientes que já iniciaram relação sexual, realiza-se o toque bidigital e bimanual, avaliando-se as paredes vaginais, o fundo de sacos laterais e posteriores, o colo uterino, seu tamanho, a consistência e a mobilidade, dolorosa ou não. O exame do corpo uterino, trompas uterinas e ovários é feito por meio do toque bimanual abdominovaginal e em situações de normalidade não deve provocar dor; quando houver dor, pensar em processos inflamatórios ou degenerativos. Os ovários podem ser palpáveis com facilidade na dependência do peso da paciente, sendo mais difícil nas pacientes obesas. Qualquer aumento do volume deve ser investigado. As trompas uterinas, quando palpáveis, indicam processos patológicos. palpação bimanual Questões éticas e legais e a consulta ginecológica da adolescente A adolescência é definida como a fase de transição entre a infância e a idade adulta, possui características biológicas, psicológicas e sociais próprias. Nesse momento a sexualidade se insere nesse processo de desenvolvimento, sobretudo, como um elemento estrutor da identidade. {exitem divergência dos mascos legais desde a definição da própria adolescência:a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência vai dos dez aos 20 anos incompletos(7), no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência vai dos 12 aos 18 anos(8), e o Código Civil determina a 26 maioridade e a imputabilidade aos 18 anos.} O exercício da sexualidade por adolescentes é marcado por descobertas e conflitos que podem colocá-los em situações de vulnerabilidade, como aquisição de IST's, gravidez inoportuna, abortos inseguros e violência sexual, com sério impacto na sua saúde sexual e reprodutiva. Dessa forma, cabe ao profissional entender essas vulnerabilidades atendendo componentes individuais, sociais e intitucionais.As visões jurídicas sobre a capacidade do adolescente com relação à sua responsabilidade e autonomia têm gerado inúmeras interpretações quando se trata do exercício da sua sexualidade, ocasionando incertezas, nos profissionais envolvidos no atendimento ginecológico da adolescente, referentes aos princípios éticos: confidencialidade, privacidade e autonomia. Mesmo alguns profissionais da saúde condicionando o atendimento e a escolha da contuda de jovens menores de idade nos seus responsáveis legais, existem leis que lhe permite uma maior autonomia: SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Artigo 74 do Código de Ética médica: '' É proibido revelar segredo profissional referente à paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação ocasionar danos ao paciente”; Artigo 78 do Código de Ética médica: '' É inaceitável deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido'' 1. 2. Dessa forma, a confidencialidade é tanto um direito do paciente quanto uma obrigação do médico, não sendo uma prerrogativa de pa cientes adultos, devendo estar presente em todos os atendimentos, independentemente da faixa etária. Mas como os profissionais da saúde estão supordinados ao código penal, que por sua vez, está supordinado á Contituição Federal Brasileira. A Constituição Federal Brasileira, assim como o ECA, não aborda expressamente os direitos sexuais e reprodutivos dos jovens, deixando os profissionais da saúde e o próprio adolescente confusos. Conflitos relacionado á autonomia da adolescente. O atendimento médico à adolescente, em especial o atendimento ginecológico, precisa assegurar maior privacidade a ela. O profissional deve avisar aos responsáveis dos benefícios de uma entrevista privada com a adolescente. O direito e os limites desse envolvimento à autonomia da adolescente devem ficar claros para a família e para a jovem, desde o primeiro contato. A adolescente tem o direito, independentemente da idade, de ser atendida sozinha em um espaço privado de consulta, onde se reconhece a sua autonomia e individualidade. Sobre a constatação de virgindade, é necessário contextualizar a situação, intermediar a discussão entre a adolescente e seus responsáveis e esclarecer que laudos periciais são de responsabilidade de médicos legistas. Ainda relacionada à autonomia da adolescente, uma outra situação geradora de dúvidas entre os profissionais que assistem adolescentes, por ser mais recente, refere-se à necessidade da realização de procedimentos de maior complexidade, que necessitem ou não de internação hospitalar, como cauterização de lesões em vulva, vagina ou colo uterino, inserção de implante, dispositivos intrauterinos, etc. {devem ser realizados sempre com a autorização ou a presença dos pais ou responsáveis.} SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Conflitos relacionado ao sigilo e á confidencialidade da consulta percepção da ideia de suicídio ou homicídio; recusa ao tratamento por doenças de risco; gravidez com ou sem o intuíto de interrupção. A adolescente é atendida sozinha e menciona alguma informação que justifica a quebra de sigilo da consulta, porém ela não está de acordo. Em primeira análise, o profissional poderá estabelecer um pacto de confiança com a sua cliente, reafirmando o seu direito ao sigilo. No entanto, deverá ficar claro a ela que em algumas situações este pacto poderá ser violado. Nas situações em que a quebra do sigilo é justificada e não havendo anuência da adolescente, após a equipe profissional tê-la encorajado a envolver a família e oferecer apoio na comunicação, a adolescente será esclarecida dos motivos para tal atitude, antes do repasse da informação aos seus pais e/ou responsáveis. Alguns motivos que justificam a quebra de sigilo: 1. 2. 3. Conflitos relacionado á atividade sexual em menores de 14 anos Embora já bem documentado que o início das relações sexuais aconteça em idade cada vez mais precoce e que a gravidez na adolescência é no Brasil um problema de saúde pública, sendo preocupante o crescente número de gestações e partos abaixo de 14 anos. Nesse contexto, frente ao risco da gravidez na adolescência, pelas constantes mudanças que ocorrem na sociedade e até que novas leis sejam criadas para elucidarem os conflitos relacionados ao tema, não se deve levar em consideração apenas a idade para prescrição da contracepção. O profissional ao atender uma adolescente, sozinha ou acompanhada pelos seus responsáveis, que solicita a prescrição de contracepção e pede sigilo, deve avaliar de forma criteriosa em qual contexto está inserida a relação sexual desta adolescente, seu parceiro é seu namorado? Parente? Qual a diferença de idade entre eles? Existe suspeita de vitimização, abuso? A solicitação de contracepção é antes do estabelecimento da menarca? Essas situações podem caracterizar um cenário em que o profissional poderá decidir sobre a não prescrição e/ou a quebra de sigilo. Recomenda-se ainda que o prontuário médico seja bem documentado com todas as informações pertinentes ao caso. OBS: a prescrição de anticoncepcional à adolescente menor de 14 anos deve ser criteriosa, não constituindo ato ilícito por parte do médico desde que não haja situação de abuso ou vitimização da menor e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminação com responsabilidade e consciência a respeito dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida. Conflitos relacionado á violência O Código de Ética Médica diz textualmente, no artigo 102o , que é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude de exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. O artigo 103o refere- se à menor de idade, e a proibição vale, inclusive, para seus pais ou responsáveis, SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME mas faz duas ressalvas: o sigilo pode não ser mantido caso o menor não tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo ou se a não revelação puder acarretar danos ao paciente. A Lei nº 8.069/90 do Estatuto da Criança e do Adolescente, artigo 13º , apena o médico que deixar de comunicar à autoridade competente, Conselho Tutelar da respectiva localidade, os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra crianças e adolescentes, sem prejuízo de outras providências legais. No mesmo estatuto, no artigo 245º diz que a situação será considerada como infração administrativa se o médico, o professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, deixar de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confir mação de maus tratos contra criança ou adolescente. Como pena, multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Intermediária I Elucidar as principais etiologias e tratamento do corrimento vaginal; Descrever o quadro clínico, fisiopatologia e tratamento da dor pélvica; Explicar as principais IST 's relacionadas ao caso clínico, bem como sua etiologia, prevalência, diagnóstico e tratamento; Explicar a propedêutica do exame ginecológico + fluxograma dos exames relacionada com o caso. OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. OBJETIVO 1 O corrimento vaginal é uma síndrome comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva, podendo ser acompanhado de prurido, irritação local e alteração no odor. OBS: A mulher apresenta um corrimento fisiológico- é constituído por células vaginais descamadas, presença de bactérias e fungos em limiar baixo, muco cervical-, esse corrimento age como uma barreira de proteção evitando que qualquer agente externo prolifere e entre no canal vaginal. É esperado que a mulher no dia a dia apresente uma secreção transparente ou branco, em pequena quantidade e sem odor, sendo resultado da própria flora e a produção de estrogênio. Quando a paciente apresenta um corrimento patológico deve-se realizar uma investigação minuciosa, com informações sobre características do corrimento, consistência, cor e odor. Além disso, deve-se observar práticas de higiene, agentes irritantes locais, medicamentos tópicos ou sistêmicos. Durante o exame físico, além das características do corrimento, o profissional deve observar ainda a existência de ulcerações e/ou eritema. Infecções endógenas: candidíase vulvovaginal e agentes da vaginose bacteriana; Infecções iatrogênicas: infecções pós- aborto e pós-parto; Infecções sexualmente transmissíveis: tricomoníase. Vaginose bacteriana; Candidíase vulvovaginal; Tricomoníase; Causas não infecciosas {p.ex vaginite inflamatória descamativa, vaginite atrófica, presença de corpo estranho e gravidez.} Todos os corrimentos vaginais são considerados Infecções do Trato reprodutivo (ITR): 1. 2. 3. Esse corrimento pode apresentar múltiplos agentes etiolóigicos, dentre os principais: 1. 2. 3. 4. Métodos diagnóstico para corrimento vaginal pH vaginal: pH normal é menor que 4,5 sendo o Lactobacillus spp. predominante na flora vaginal. Para medir o pH é usado uma fita de pH na parede lateral vaginal comparando a cor do resultado com o padrão da fita. Pode ser observado: pH > 4,5: vaginose bacteriana ou tricomoníase. pH < 4 5: candidíase vulvovaginal 1. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME 2. Teste de Whiff - aminas ou ''do cheiro'': Colaca-se um gota de KOH {hidróxido de potássio} a 10% sobre o conteúdo vaginal, se houver ''odor de peixe'' o teste é considerado positivo. 3. Exame fresco: Realizado com esfregaço com amostra de material vaginal e uma gota de salina, cobrindo-se a preparação com lamínula. O preparado é examinado sob objetiva com aumento de 400x, observando- se a presença de leucócitos, células parabasais, Trichomonas sp. móveis, leveduras e/ou pseudo-hifas. OBS: Os leucócitos estão presentes na candidíase vulvovaginal e tricomoníase. 4. Bacterioscopia por coloração de Gram: Pode ser observado a presença de clue cells, células epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, é típica de vaginose bacteriana. Etiologia do corrimento vaginal Infecções sexualmente transmissíveis Das infecções sexualmente trasmissíveis, a infecção por Chlamydia trachomatis é a mais comum, é um parasita intracelular que infecta o epitélio do canal endocervical e uretra. 80% das pacientes não apresentam sintomas, mas caso apresentem serão observados a partir da 1 a 3 semana após a infecção, sendo notado: Corrimento vaginal purulento; sangramento pós-coital ou inter- menstrual; dor abdominal baixa; dispareunia. 1. 2. 3. 4. Como apresenta sintomas semelhantes as outras doenças vaginais é importante que faça o diagnóstico laboratorial, sendo antígenos bacterianos detectados por imunofluorescência ou métodos imunoenzimáticos. Caso a infecção não seja tratada corretamente pode levar a sequelas, como gravidez ectópica, doenças inflamatória pélvica e até infertilidade. O tratamento consistem em azitromicina, 1 g, em dose única ou doxiciclina 100 mg, 2x dia/ 7 dias. OBS. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para avaliação e tratamento, e as relações sexuais devem ser evitadas. Outra doença sexualmente comum será a gonorreia, apresenta um período de incubação de 5 a 7 dias. Na maioria das vezes a infecção é assintomática, mas pode aparecer corrimento vaginal espesso e purulento. O diagnóstico laboratorial de rotina se faz pela microscopia e coloração de Gram e cultura. Quando não tratada pode evoluir para uma doença inflamatória pélvica. O tratamento é feito com ciprofloxacina, 500 mg, dose única ou ceftriaxona, 250 mg, dose única. OBS: cerca de 45% das pacientes com gonorréia apresentam clamídia, então o tratamento para clamídia deve ser feito concomitantemente {p. ex. azitromicina, 1g, dose única}. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME corrimento vaginal amarelo esverdeado; odor fétido; prurido; dispareunia; sinusorragia. Sua apresentação pode ir desde um quadro assintomático (50%) até grave doença inflamatória aguda. Aproximadamente um terço das pacientes assintomáticas torna-se sintomáticas em seis meses. Os sinais e sintomas são: 1. 2. 3. 4. 5. O aspecto de morango é graças á acentuada distensão dos capilares e micro hemorragias, pelo intenso processo inflamatório.Nas mulheres pode haver também edema vulvar e sintomas urinários, como disúria. O diagnóstico laboratorial conta com o exame a fresco, com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, observando-se o parasita ao microscópio, o pH quase sempre é maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na maioria dos casos o teste das aminas é positivo. A bacterioscopia com coloração pelo método de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia característica. A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. O método mais viável e utilizado é o exame a fresco, visibilizando-se o movimento do protozoário, que é flagelado e há grande número de leucócitos. E em 70% dos casos de exames afresco confirmou-se por cultura. É causado pelo protozoário flagelado, trichomonas vaginalis, é essencialmente sexual. Nota-se que é uma infecção cervicovaginal, com o colo uterino apresentando microulcerações que dão um aspecto de morango ou framboesa, entretanto é uma cervicocolpite acometendo o epitélio escamoso e não a mucosa glandular primeiramente, é importante lembrar que apresenta um processo inflamatório intenso. Não há impedimento para o flagelado sobreviver em meio ácido, no entanto, a transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica, apresentando assim uma vaginose bacteriana associada. Se enquadra nas vulvovaginites , porque a infecção principal é do epitélio escamoso vaginal, entretanto em 90% dos casos se estende à uretra, sabendo-se que a uretra como único sítio chega no máximo a 5% dos pacientes. Não é a mucosa glandular o habitat natural do protozoário, apesar de a tricomoníase ser multifocal, afetando o epitélio vaginal, glandular de Skene e Bartholin e uretra. Tricomoníase Diagnóstico clínico e laboratorial SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Metronidazol 2g, via oral, dose única, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400 mg via oral de 12/12h, por 7 dias; Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose única. Vale ressaltar que o Secnidazol é utilizado há mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos países, sem grandes ensaios clínicos publicados, entretanto, com anos de experiência e eficácia demonstrada na prática clínica. A vida média do Secnidazol 20-25h, do tinidazol é de 12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomoníase) é de 14h e a do metronidazol é de 8h. O tratamento de escolha: 1. 2. Tratamento Na prática clínica, a cultura ou a PCR têm valor em crianças e nos casos com forte suspeita e vários exames a fresco e corados repetidamente negativos. O simples achado de trichomonas vaginalis numa citologia oncótica de rotina impõe o tratamento da paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento. Na GRAVIDEZ recomenda-se utilizar os mesmos esquemas que para as não grávidas, com metronidazol,após o início do segundo trimestre. Faltam evidências consideráveis em relação à toxicidade do metronidazol na gravidez, portanto o tratamento deve ser considerado para mulheres com sintomas moderados a severos, a partir do segundo trimestre. Vale ressaltar que o metronidazol cruza a barreira placentária e, apesar de ser bem absorvido pela mucosa vaginal, a terapia de escolha mundialmente aceita, mesmo nas grávidas sintomáticas, é a oral. O metronidazol é excretado pelo leite materno, sendo os níveis da droga no leite iguais aos níveis séricos. Quando falamos de duchas vaginais, NOTA- SE que não são duchas de borracha antihigiênicas, mas apenas lavar a vagina com as soluções supracitadas, durante o banho, com seringas de 20ml, pela higiene mantida. Esta nota é porque nas recomendações do ACOG encontra-se um item onde as duchas vaginais não são recomendadas para prevenção ou tratamento de vaginites. O tratamento para as pacientes HIV- POSITIVAS é o mesmo que já expusemos para as negativas, sabendo que a tricomoníase não tratada amplifica a transmissão da doença HIV. A tricomoníase é particularmente prevalente entre as pacientes HIV-positivo com hábitos sexuais de alto risco. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Vulvovaginites Candidíase vulvovaginal. Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, são afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Os agentes mais frequentes são os fungos, as bactérias anaeróbicas {em número significativamente aumentado} ou até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos. Vale ressaltar que frequentemente as pacientes queixam-se de infecções vaginais pelo fato de perceberem as descargas vaginais fisiológicas como anormais, geralmente terá variação com o ciclo menstrual e com etapas do ciclo da vida feminino. O agente causal mais comum, cerca de 80% a 90%, é a candida albicans. Os outos 10% pode ser causada devido ás espécies não albicans, ex. glabrota, tropicalis e krusei. Durante a vida reprodutiva cerca de 10% a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp, assintomáticas. Fatores de risco e recorrência Quando há uma recorrência de quatro ou mais episódios, sintomáticos, em um ano a paciente apresenta CVV recorrente, necessitando de uma mudança na terapía e no estilo de vida. Vale lembrar que a candidíase sintomática é causada por uma resposta imunológica inata agressiva {resposta inflamatória}, enquanto a assitomática não apresenta resposta inflamatória á cândida. Podemos observar CVV complicada e não complicada, as complicadas é definida como severa ou recorrente ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica inadequada, na qual não respondem ao azóis em curto prazo. Diagnóstico clínico e laboratorial Prurido; Ardência; Corrimento geralmente grumoso, sem odor; Dispareunia; Disúria. Clinicamente a paciente pode apresentar: 1. 2. 3. 4. 5. É importante lembrar que esses sinais e sintomas não são exclussivos da candidíase vulvovaginal, levando as pacientes a confundirem com outras condições patologicas vaginais. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME É importante lembrar que o diagnóstico laboratorial é valioso, sendo observado uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa, culturas vaginais específicas deveriam ser realizadas. Vale ressaltar que clinicamente, com o teste de Schiller, com ou sem o colposcópio, a CANDIDÍASE VAGINAL apresenta colpites em pontos, por vezes erosiva, quando a resposta inflamatória é muito intensa. Outra caracteristica importante é que o pH vaginal na CVV é geralmente normal {ácido} , como o custo da fita medidora de pH é baixo, acreditamos que possa auxiliar no diagnóstico, diante de exame clínico muito característico e impossibilidade momentânea de realizar outros testes, devendo aliviar os sintomas da paciente. O diagnóstico também pode ser auxiliado pelo exame microbiológico que deve ser realizado com swab coletado por colocação de espéculo vaginal, preferencialmente no fórnice vaginal anterior, para estudo a fresco, gram ou cultura específica, esta última sendo recomendada, sobretudo nos casos de CVV complicada. A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implicando em alta carga fúngica, portanto ela é específica, porém não muito sensível no diagnóstico da CVV, em contraste com a cultura que é muito sensível e pouco específica. Mudanças de hábitos Como ''padrão ouro'' é indicado que não utilize sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintéticas e apertadas. Apesar das evidências, a experiência já instituiu essas e outras mudanças de hábitos capazes de diminuir o número de surtos de candidíase, que ultrapassa a incidência de vaginose bacteriana no verão, comportando-se de maneira SAZONAL. Sabe-se que o ecossistema vulvovaginal tem suma importância na proteção da genitália feminina, portanto, na prevenção das vulvovaginites. Acredita-se que a não aeração da genitália feminina altere a flora vaginal facilitando as infecções. O uso de produtos higiênicos adequados minimiza os risco de alergias e irritações, já ressaltando que as vulvovaginites alérgicas ou irritativas são diagnóstico diferencial de candidíase, além das próprias vulvovaginites alérgicas poderem deflagrar crises de candidíase. Ainda na mudança de hábitos, sabe-se da relação da CVV com os esteróides. Deve-se dar preferência aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem, assim como terapia hormonal de baixa dose, explicando à paciente os motivos, para que tenha aderência aos conselhos concomitantes. Lembrar do uso indiscriminado de antibióticos e corticóides como fatores desencadeantes de candidíase. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Tratamento O tratamento deve ser realizado somente por uma via de administração, sendo a oral ou vaginal. OBS: Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas. Vale salientar que é ilegal a prescrição automática para o parceiro na receita da própria paciente. Portanto uma crise de CVV não complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com DOSE- ÚNICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azóis ou poliênicos: Fluconazol 150 mg, dose única ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais prolongados. Quanto aos cremes ou óvulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme 5g, dose única, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas, tioconazol dose única, isoconazol dose única ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e até mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante . Quando a CVV é complicada, não deve-se tratar com dose única ou esquemas curtos, como os acima descritos para as CVV não complicadas. Nas CVV COMPLICADAS, no mínino um esquema vaginal de 7 dias é requerido ou MÚLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL (150 mg a cada 72h, 3 doses). A terapia com os Azóis, até mesmo o voriconazol, é frequentemente um fracasso quando se trata de C. glabrata. NA GRAVIDEZ NÃO SE RECOMENDA OS AZÓIS ORAIS, preferindo-se o tratamento com cremes vaginais de Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias. Em casos de recorrência, pode-se utilizar Clotrimazol 500 mg a cada 1 a 2 semanas para controle dos sintomas. Os antifúngicos orais são drogas classe C, em altas doses há relatos de teratogenia. Não há evidências sobre a necessidade de tratar grávidas assintomáticas (30 a 40%). Conclui-se que na GRAVIDEZ E LACTAÇÃO a TERAPIA ORAL para CVV está CONTRA–INDICADA,mas estudos recentes mostram associações com parto prematuro, indicando sempre o tratamento. Vaginose bacteriana. Desordem frequente entre as mulheres em idade reprodutiva e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. É uma infecção que está associada á perda da flora vaginal normal de lactobacilos, na qual é aumentada em uma resposta de defesa. Resumidamente, será caracterizada pela falta de lactobacilos normais vaginais e por super crescimento de inúmeras bacterias anaeróbicas {a mais prevalente = gardnerella vaginalis}. A flora vaginal normal consiste de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, com os LACTOBACILOS VAGINAIS predominando em mais de 95% das bactérias presentes para provavelmente ser uma grande linha de defesa contra infecções, em parte pela própria manutenção do pH ácido inerente à vagina normal e mantendo a produção de peróxido de hidrogênio (água oxigenada) neste microambiente. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Corrimento vaginal; pH > 4,5; presença de clue cells a fresco; Whiff positivo. O diagnóstico irá contar com: 1. 2. 3. 4. A coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método mais utilizado avaliado para VB. Dessa forma quantifica-se o número de lactobacillus e de bactérias patogênicos, resultando em um escore que determina se há infecção. Diagnóstico clínico e microbiológico Essas bacterias produzem sialidase que pode decompor produtos do muco cervical, levando o corrimento bolhoso que cobre a vagina. O aumento intenso das sialidases, facilita a ascenção de germes na doença inflamatória pélvica (DIP). As bactérias da VB aumentam na época da menstruação, o que explica a maior incidência de DIP pós- menstrual, se houver uma cervicite associada. O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos, assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB. Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, que aumentam o pH e levam ao odor desagradável. OBS: A prevalência da VB aumenta consideravelmente em clínicas de IST's, comparando-se a consultórios ginecológicos gerais. Em grávidas as sintomáticas, deve-se fazer teste microbiológico para VB e tratá-las para a resolução dos sintomas. O tratamento oral ou vagina é aceitável e apresenta baixo risco de complicação, deve ser usado metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal não é recomendada para esta indicação. A VB RECORRENTE ( 4 ou mais diagnósticos confirmados no último ano ) é muito comum e vem sendo tratada com macrolídeos e nitroimidazólicos, dependendo do qual foi primeiramente utilizado. Uma das recomendações é a utilização do METRONIDAZOLoral ou vaginal por três dias desde o início da menstruação, por três a seis meses, com oferecimento de antifúngicos, se houver história de candidíase, pois esta poderá recorrer. Estudo mostrou que o uso de tinidazol 1g ao dia por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB. Tratamento SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME Outras causas: Vaginose citolítica: que consiste na flora de lactobacilos exacerbada, por vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento do resíduo vaginal fisiológico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme vaginal com tampão borato pH8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2 meses ou alcalinizar o meio vaginal com “injeções''. Vaginose atrófica: própria da paciente hipoestrogênica, leva à dispareunia, porvezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistêmica, se houver indicações outras) ou estrógenos vaginais em esquemas individualizados, como o promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, além da atrofia, a vaginose bacteriana secundária está instalada, pela própria perda de barreira pela diminuição do número de camadas do epitélio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tópica a 2% por 3 a 7 dias,seguido de estrogênios conjugados por 15 a 30 dias. Vaginite lactacional: caracteristico dohipoestrogenismo, pode até mesmo mimetizar a tricomoníase. Os sintomas são similares, com desconforto urinário, prurido vaginal e secura, dispareunia e corrimento. O pH geralmente é mais alcalino. À microscopia observa-se poucos lactobacilos, diminuição de células superficiais e aumento de células basais e parabasais. Gel aquoso lubrificante é aconselhado para aliviar a dispareunia e há controvérsias sobre o uso de estrógenos vaginais, que são absorvidos. 1. 2. 3. 4. Vaginite alérgica: causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosméticos íntimos, antígenos de fungos ou protozoários, látex do condom ou diafragma, espermaticidas, etc., são tratadas com sucesso, quando o diagnóstico foi acertado em pacientes muito atópicas, com vulvites alérgicas concomitantes, anamnese apurada, utilizando antihistamínicos e, se houver infecção concomitante, o tratamento específico conjunto. Apaciente refere ardor, prurido e há eritema, tal como na irritativa. 5. Vaginite descamativa inflamatória: pode apresentar descarga purulenta e dispareunia. O corrimento é amarelado com pH alto, colpite macular pode estar presente e à microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares e células parabasais. Difere da VB pela inflamação presente. Infecção estreptocócica concomitante é relatada e provavelmente trata-se do próprio líquen plano erosivo vaginal, podendo levar a sinéquias vaginais se o tratamento com espumas de corticosteróides ou cremes vaginais com corticosteróides não for instituído. Secreções fisiologicas SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME OBJETIVO 2 Aparelho muscular; Pele; Peritonio; Dor referida; Trato reprodutor; Trato urinário; Gastrointestinal. Somática: aguda e localizada; Visceral: dor difusa, contínua, díficil de localização, sensação vaga e associada a respostas reflexas autônomas; Inflamatória: envolvidas com os nocioceptores, apresenta uma caracteristica de dor em pontada e queimação; Neuropática: lesão ou inflamação do sistema nervoso, é uma dor crônica. A dor pélvica é uma das frequentes queixas ginecológicas, quando chega uma pacientes com a queixa principal de dor pélvica é nessário pensarmos e ivestigarmos de onde vem a dor, lembrando que nem sempre a causa é necessariamente ginecológica. Podemos considerar que a dor pode estar vindo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. OBS: normalmente a dor vai dar algumas dicas para saber de onde ela vem e que tipo ela é. Podemos classificar as dores pélvicas: 1. 2. 3. 4. DOR AGUDA início súbito; aumento abrupto; curta duração; associada ao ciclo menstrual {sendo a dismenorreia a dor clínica mais comum}; A dor aguda apresenta características: 1. 2. 3. 4. A dor aguda está relacionada com sinais de inflamação ou infecção, como febre e leucocitose. A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com a participação de mediadores da inflamação presentes em alta concentração. O início rápido da dor é mais compatível com perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após torção de um pedículo vascular. A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está muitas vezes associada à contração muscular ou à obstrução de alguma víscera oca, como o intestino, o ureter ou o útero. A dor em todo o abdome sugere reação generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum cisto ovariano.O diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que grande atraso aumenta a morbidade e mortalidade e, como já discutido em outros momentos, a anamnese minuciosa será um ponto importante para o diagnóstico correto. É importante perguntar para a paciente a data e as características dos duas últimos períodos menstruais, bem como corrimento e sangramento anormal. Deve investigar a história sexual, contraceptiva, IST's e distúrbios ginecológicos prévios. Na história da queixa atual é importante investigar melhor sobre a dor, o momento que ela se inícia, bem como sinais de infecção (febre, calafrios, corrimento vaginal purulento) e os seguintes sintomas: relacionados com a gravidez, sistema gastrintestinais, urinários e atribuíveis ao hemoperitônio. É preciso registrar qualquer história clínica e cirúrgica prévia e os medicamentos em uso. SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME amenorreia; sangramento irregular; início agudo de dor. Deve ser feito teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva com dor pélvica aguda. A gravidez ectópica é a implatação do feto na tuba uterina , vale lembrar que a dor será relatada quando tiver dilatação aguda da tuba, se houver ruptura tubária a dor abdominal localizada tende a ser aliviada e substituída por dor pélvica e abdominal devido a ocorrência de hemoperitônio. Será observado na paciente: 1. 2. 3. Os cistos funcionais sãos os mais comuns e estão mais propensos á ruptura que neoplasias benignas ou malignas. A dor associada á ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é mittelschmerz, essa dor pélvica pode ser uma resposta a pequena quantidade de sangue que extravasa para a cavidade peritoneal e alta concentração de prostaglandinas no líquido folicular. Em geral, a dor varia entre leve a moderada e é autolimitada. Sistema reprodutivo Atraso da menstruação; dor com início súbito; dor abdominal generalizada; tontura; síncope {Desmaio ou perda temporária e súbita de consciência.}. dor intensa a palpação abdominal; descompressão súbita no quadrante inferior; irritação peritoneal. A paciente pode apresentar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gravidez ectópica Extravasamento ou ruptura de cisto ovariano A torção do pedículo vascular de um ovário, de um ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto paratubário ou raramente de um mioma uterino pediculado provoca isquemia das estruturas distais ao pedículo torcido e início agudo de dor. Sendo o mais comum para sofrer torções o teratoma cístico benigno, a torção é incomum nas tubas e nos ovários normais, embora possa ocorrer no ovário policístico. O diagnóstico de torção dos anexos é difícil, deve basear-se na anamnese, no exame clínico e em outros exames, como a US transvaginal. O processo de torção oclui a drenagem linfática e venosa dos anexos acometidos; portanto, a víscera torcida aumenta rapidamente de tamanho e pode ser palpada com facilidade ao exame ou observada por US. Torção dos anexos SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME aumento da dor com movimento; febre; corrimento vaginal purulento; náuseas e vômito; elevação de temperatura e taquicardia; dor a palpação abdominal direta e a dor a descompressão súbita é acentuada. Todos os casos de DIP são polimicrobianos, causados por bactérias aeróbicas e aneróbicas gram-negativas e positivas. DIP iniciada por gonorreia ou clamídia provoca início agudo de dor pélvica, pacientes apresentam: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Na DIP aguda, observam-se leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), um sinal inespecífico, embora mais sensível, de inflamação, para diagnóstico de DIP afirmam que se deve suspeitar de DIP e instituir tratamento caso haja risco de DIP e dor à mobilização uterina, cervical ou anexial sem motivo aparente. febre e leucocitose; taquicardia; hipotensão arterial; obcessos palpaveis ao exame bimanual Os abscessos tubo-ovarianos, uma complicação da salpingo-ooforite aguda, geralmente são unilaterais e multiloculares. Paciente apresenta: 1. 2. 3. 4. dor intensa, constante ou pode ser intermitente; respostas reflexas autonômicas: náuseas, vômito e agiitação; Pequena elevação da temperatuda, taquicardia e leucocitose; Grande massa pélvica ao exame bimanual. Paciente apresenta: 1. 2. 3. 4. doença inflamatória pélvica Abscesso tubo-ovariano Em mulheres com endometriose, as glândulas e o estroma endometriais implantam-se fora da cavidade uterina, na maioria das vezes, nos ovários ou peritônio pélvico. A cada ciclo menstrual pode haver maior proliferação, com consequente inflamação, formação de tecido cicatricial, fibrose e surgimento de aderências, dessa forma a dor aguda atribuível a endometriose geralmente é pré-menstrual e menstrual. Paciente pode apresentar: Dor aguda relacionada à endometriose SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME dispareunia; disquezia; sangramento irregular; infertilidade; dor a palpação abdominal direta e a dor a descompressão súbita. 1. 2. 3. 4. 5. dor abdominal difusa; dor periumbilical; anorexia; náuseas; vômitos; constipação intestinal; dor à palpação do quadrante inferior direito. É a causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda, os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos da DIP, sendo assim paciente apresenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dor intensa no quadrante inferior esquerdo da diverticulite; calafrios; constipação intestinal; Exame abdominal mostra distensão com dor à palpação do quadrante inferior esquerdo e dor localizada à descompressão súbita. A diverticulite aguda é um distúrbio no qual há inflamação de um divertículo ou evaginação da parede do cólon, em geral, com acometimento do cólon sigmoide. A diverticulite costuma acometer mulheres na pós-menopausa, mas pode ocorrer na faixa dos 30 a 49 anos. Sinais e sintomas: 1. 2. 3. 4. Sistema gastrintestinal Apendicite Diverticulite aguda dor abdominal tipo cólica; distensão abdominal; vômito; constipação intestinal; obstrução intestinal As causas mais comuns de obstrução intestinal em mulheres são aderências pós- cirúrgicas, encarceiramento de hérnia, doença intestinal inflamatória e carcinoma do intestino ou ovário. Paciente apresenta: 1. 2. 3. 4. 5. Obstrução intestinal SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR- UNIME dor intensa e em cólica; hematúria; infecção vesical ou renal; disúria; polaciúria. As infecções urinárias que causam dor aguda são cistite e pielonefrite. Os microrganismos mais comuns causadores de infecção urinária (IU) são Escherichia coli seguida por Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. Sinais e sintomas: 1. 2. 3. 4. 5. Sistema urinário DOR CRÔNICA A dor pélvica crônica é uma dor que possui a mesma localização por mais de 6 meses e causa incapacidade funcional ou requer tratamento. OBS: Pacientes com DPC frequetemente são ansiosas e deprimidas, pois há abalo na vida conjugal, social e ocupacional. Independentemente da causa original, quando a dor persiste por qualquer período de tempo, é provável que outros fatores psicossociais estejam contribuindo para sua continuidade. Muitas vezes, a dor é acompanhada por ansiedade e depressão, e esses distúrbios devem ser cuidadosamente avaliados e tratados Na primeira consulta, deve-se obter uma história completa da dor, levando-se em conta a natureza de cada sintoma: localização, irradiação, intensidade, fatores que a agravam e aliviam; efeito do ciclo menstrual, estresse, trabalho, exercício, relação sexual e orgasmo; o contexto no qual a dor surgiu; e o custo social e ocupacional da dor. Genitais: sangramento vaginal anormal, corrimento vaginal anormal, dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Gastrintestinais: constipação intestinal, diarreia, flatulência, hematoquezia e relação entre a dor e os períodos de alteração da função intestinal
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