Trauma - Primeiro atendimento (cabeça e tórax)

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Primeiro atendimento (Cabeça e tórax) 1
Primeiro atendimento (Cabeça e 
tórax)
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Distribuição trimodal das mortes
PICO 1
Acontece: em segundos ou minutos após o trauma
Causas de morte: lesões gravíssimas
Tratamento: Não consegue estabelecer o tratamento, somente prevenção
PICO 2
Acontece: em minutos chegando até 24 horas
Causas de morte: Lesões passíveis de tratamento
Tratamento: Sistema de Saúde eficiente + PHTLS/ATLS
PICO 3
Acontece: após 24 horas
Causas de morte: Complicações decorrentes do trauma → Morre devido: sepse, TEP, 
Disfunção múltipla de órgãos e sistemas
Tratamento: Sistema de saúde funcionante e eficiente
Avaliação Primária
Atenção para sua segurança!!
Se o atendimento é fora do ambiente hospitalar, a primeira coisa a ser feita é avaliar a 
cena do acidente e sinalizar para proteção própria. 
Se o atendimento é dentro do ambiente hospitalar, a primeira coisa a ser feita é utilizar 
equipamento de proteção individual. 
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ABCDE = ATLS
XABCDE = PHTLS → Atendimento pré-hospitalar e paciente exsanguinando, nestes 
casos avaliar a hemorragia deve ser primeiro do que a avaliação de via aérea. 
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
E - Exposition e Environment
A - Airway
Controle da coluna → passando COLAR cervical + PRANCHA
Via aérea (VA) → Uma indicação de que a via aérea está PÉRVIA é a fonação 
preservada. 
Se via aérea pérvia, a gente sai do A e vai para o ‘’B’’ oferecer 02 > ou = 
10L/min. 
Há indicações de usar via aérea artificial: 
Apneia
Proteção de via aérea
TCE grave → Glasgow < ou = 8
Incapacidade de manter oxigenação com máscara
Tipos de via aérea artificial
Definitivas → protege via aérea, através da colocação de um balonete 
insuflado na traqueia. É a melhor tipo de VA artificial, mas vai depender 
do caso. 
Intubação orotraqueal (IOT) + usada
Deve-se pegar o tubo só quando ver as cordas vocais. Ficas 
com as duas mãos só atrapalha o processo de intubação 
Deve-se confirmar de que o TOT está bem colocado:
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Exame físico (ausculta em ambos os hemitórax) + 
capnografia + radiografia de tórax
Intubação naso
Cricotireoidostomia Cirúrgica
Traqueostomia
Temporárias
Máscara Laríngea
Cricotireoidostomia por PUNÇÃO
OBS: E se eu não posso ou não consigo fazer a IOT, pode-se fazer → a 
CRICOTIREOIDOSDTOMIA CIRÚRGICA (VA definitiva), 
se não poder fazer ( em crianças < 12 anos) ou não sabe fazer CRICO 
CIRÚRGICA, deve-se fazer a:
→ CRICOTIREOIDOSTOMIA por PUNÇÃO (VA temporária)
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Relação I:E →Relação inspiração e expiração é de 1:4
OBS: Não se faz a traqueo no momento, pois ela é considerada um procedimento 
eletivo. 
OBS: Laceração/ Fratura de Laringe o paciente apresenta como clínica: rouquidão, 
enfisema subcutâneo e fratura palpável. A conduta neste caso é TENTAR a IOT, se 
não conseguir, faz a traqueostomia
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OBS: Máscara laríngea é temporária e não precisa de laringoscópico para passar, 
deve ser retirada rapidamente. 
B - Breathing
Fornecer O2
Exame Físico Respiratório (Inspeção, ausculta, percussão, palpação)
Oxímetro
→ Pneumotórax Hipertensivo
Fisiopatologia: Trauma contuso que provoca a lesão em ‘’saco de papel’’. Então 
há um rompimento do parênquima pulmonar que quando o ar entra ele sai e fica 
aprisionado no espaço pleural. 
Clínica: 
Desvio de traqueia
Turgência de jugular → com desvio do mediastino, os vasos da base 
dobram, impedindo que o sangue que está vindo da cabeça desça, isso 
causa a turgência jugular. 
Percussão: timpanismo, devido ao ar aprisionado na pleura
Ausculta: murmúrio vesicular abolido, por causa do pulmão que está 
reduzido. 
Hipotensão → devido à dobra dos vasos da base o sangue não sobe e isso 
causa um choque obstrutivo. 
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Diagnóstico: é clínico!! não precisa de radiografia para diagnosticar. 
Conduta:
 Imediata
Deve ser feita toracocentese de alívio:
→ Crianças: 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular
→ Adultos: 4º/5º espaço intercostal, anterior à linha axilar média. 
Definitiva
Toracostomia com dreno em selo d’água
4º/5º espaço intercostal, entre linhas axilares anterior e média
→ Pneumotórax aberto
Fisiopatologia: trauma penetrante que permite que o ar entre pelo tórax, então o 
orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia. 
Conduta:
Imediata: curativo em 3 pontas
Definitiva: drenagem em selo d’água
OBS 1: Todo pneumotórax deve ser drenado? DEPENDE, se for pequeno E simples 
(pegando 20 a 30% do hemitórax), ele não precisa ser drenado, MAS se tiver algum 
fator que possa complicar o pneumotórax: transporte aéreo ou ventilação mecânica, 
o pneumotórax DEVE ser drenado. 
OBS 2: Drenou o pneumotórax e o paciente não melhorou, deve-se levantar hipóteses 
como: 
1. Deve se confirmar que a técnica foi correta
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2. Há lesão grande de via aérea: bronquio fonte
Conduta imediata
IOT seletiva ou 2º dreno
Diagnóstico
Broncoscopia
Conduta definitiva
Toracotomia
→ Hemotórax
Fisiopatologia: trauma penetrante. Vasos hilares ou sistêmicos. É autolimitado. Na 
radiografia tem formato de Parábola de Damoiseau.
Clínica
Jugular colabada
Percussão: macicez devido à presença de sangue
Ausculta: Murmúrio vesicular abolido
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Hipotensão
Conduta:
Toracostomia com dreno em selo d’água 
OBS : toracotomia no hemitórax, é feito quando o sangramento não cessa ou está 
sangrando muito, isso é observado quando: 
1. Quando sai na drenagem imediata 1500 ml de sangue. 
2. Drenagem de 200ml/hora durante 2 a 4 horas. 
3. Necessidade persistente de transfusão 
C - Circulation
Choque + comum → hipovolêmico (hemorrágico)
Focos de sangramento:
Tórax, abdome, pelve e ossos longos
Conduta: 
2 Acessos intravenosos periféricos: pois consegue-se infundir mais líquido em 
catéter que é curto e bemm calibroso
Se não conseguir intravenoso pode fazer: acesso intra ósseo (preferencial em 
<6 anos se não conseguir o intravenoso), central, safena
Infundir cristaloide aquecido (37º - 40ºC ) → 1L adulto ou 20ml/kg (crianças)
Classificação da perda volêmica
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Avaliação da resposta:
Sinais vitais
Sem reposta
Transfusão maciça (1:1:1 → para plaqueta, concetrado hemácia e plasma 
fresco -por causa de fatores de coagulação)
Ácido tranexâmico 1g intravenoso (até 3h após o trauma) + 1g ao longo de 8h
Cateterismo para ver diurese
0,5 ml/kg/h = adultos
1ml/kg/hr = crianças 
Antes de fazer o cateterismo deve avaliar se: 
→ Há sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal
→ Retenção urinária, fratura de pelve
Isso pode indicar lesão de uretra, então se o paciente apresenta alguma dessas 
alterações supracitadas, deve-se fazer uretrografia retrógada ANTES do cateterismo. 
Se for constatada lesão se uretra, deve ser feita a cistostomia para avaliar diurese.
Controle da hemorragia (não é exansaguinação)
Compressão local
OBS: 
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→ Fratura pélvica
Há lesão de vasos do plexo venoso posterior ou ramos da artéria ilíaca interna. 
Fratura de pelve causa sangramento retroperitoneal. 
Conduta: ‘’amarração’’ da pelve ao nível do grande trocanter do fêmur. 
Faz exame de imagem para identificar a presença de sangue intraperitoneal, FAST. Se 
ao fazer o FAST for identificado sangramento abdominal e não tiver sangue 
retroperitoneal, quer dizer que NÃO houve sangramento pélvico, porém se o FAST não 
mostrar sangramento abdominal, sugere-se que HOUVE fratura pélvica, com 
sangramento para o retroperitoneo. Nesses casos pode-se fazer o Tamponamento pré-
peritoneal, faz incisão baixa e coloca muitas compressas no retroperitoneo para conter 
o sangramento, quando de plexo venoso. Se não resolver o sangramento, pode-se 
suspeitar de sangramento de origem arterial, nesses casos faz-se uma angiografia para 
posteriormentefazer uma angioembolização. 
O tratamento definitivo é chamar o pessoal da ortopedia para condução. 
OBS: Vem surgindo uma nova técnica para diminuição do sangramento que chama-se 
de REBOA (Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta), em que se 
passa uma balão, entrando pela femoral e chega na aorta abodminal, mais 
especificamente na ZONA III, onde tal balão é inflado e com isso reduz o fluxo de 
sangue para a pelve. 
→ Tamponamento cardíaco
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Fisiopatologia: Geralmente ocorre um trauma penetrante que provoca saída de 100 
a 200ml sangue do ventrículo para o saco pericardico, de forma rápida
Clínica: 
Tríade de Beck
Turgência jugular: devido ao acúmulo de sangue no saco pericárdico, os 
ventrículos não consegue relaxar, para receber o sangue que vem da 
cabeça, com isso ele passa a receber pouco sangue, isso causa a 
turgência jugular.
 Redução da PA: Chega pouco sangue aos ventrículos, consequentemente 
pouco sangue sai do coração e isso gera a queda da pressão. 
Hipofonese de bulhas: Se tem sangue no saco pericárdico isso fará com 
haja um abafamento das bulhas cardíacas. 
Pulso paradoxal : há uma queda > 10mmHg da pressão arterial sistólica na 
inspiração. Pois durante a inspiração há aumento do retorno venoso, como o 
ventrículo direito não consegue expandir devido ao sangue no pericárdico, o 
sangue que está no ventrículo direito ‘’empurra’’ o septo interventricular, 
diminuindo a luz do ventrículo esquerdo e o enchimento dele e 
consequentemente diminuindo a quantidade de sague que sai do VE, 
causando assim redução da PA. 
Sinal de Kussmaul: aumento da turgência jugular na inspiração. Na inspiração 
há aumento do retorno venoso, e o ventrículo direito está recebendo menos 
sangue, o que provoca ‘’acumulo’’ de sangue na jugular, causando o aumento 
da turgência. 
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Diagnóstico:
Clínica + FAST
Conduta: 
Temporária: pericardiocentese, podendo tirar 10 a 20 ml de sangue, o que já 
alivia. 
Definitiva: Toracotomia → é o procedimento de escolha.
D - Disability
Deve-se avaliar : 
Glasgow
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Pupilas
Extremidades
E - Exposition e Environment
Deve-se fazer exposição do paciente e evitar hipotermia
Exposição: deve-se olhar o paciente todo a fim de avaliar se há mais alguma lesão 
exposta. 
Na avaliação primária, pode ser solicitado raio x, desde que ele não atrapalhe o 
ABCDE. A radiografia é solicitada com o objetivo de avaliar coluna cervical, tórax e 
pelve. 
TRAUMA DE TÓRAX
Tórax instável
Fisiopatologia: Presença de 2 arcos costais consecutivos fraturados. 
Clínica: 
Dor + respiração paradoxal (pois o tórax não expande, ele retrai devido à 
fratura)
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A contusão pulmonar é a fratura da costela que lesa a superfície pulmonar levando a 
um processo inflamatório. 
Conduta: 
O2
Analgesia
Fisioterapia respiratória
Conduta na contusão pulmonar: 
Fisioterapia respiratória
Se PaO2 < 65 ou Sat <90% considerar IOT + ventilação mecânica
Contusão miocárdica
Fisiopatologia: Trauma contuso que pega + o ventrículo direito
Cínica: 
Insuficiência cardíaca às custas do ventrículo direito. 
Arritmias
Bloqueio de ramo direito
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Diagnóstico: Clínica+ECO
Conduta: Monitorização por 24 horas
Lesão de aorta
Fisiopatologia: Laceração da aorta ao nível do ligamento arterioso. Quando há a 
ruptura, o sangramento pode levar a um hematoma que ele mesmo tampona a 
laceração. 
Clínica
Pulsos:
Normais em MMSS, pois o sangue que sai da aorta passa para subclávia 
esquerda sem problemas, chegando aos MMSS. 
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Diminuídos em MMII, pois o hematoma reduz a luz da aorta, reduzindo a 
quantidade de sangue que passa para os MMII, diminuindo assim os 
pulsos
Diagnóstico:
Clínica + imagem:
→ Radiografia: 
1. Mediastino > 8cm
2. Perda de contorno aórtico
3. Desvio do TOT e catéter nasogastrico para direita
Obs: a radiografia não é padrão ouro e nem o exame mais usado, porém cai muito 
nas provas. 
→ Angio TC de tórax : É o exame mais usado!!
→ Aortografia: Padrão ouro
Conduta: 
Se o paciente estiver politraumatizado e instável, deve-se estabilizar
Esse tamponamento consegue manter a aorta estável por até 24 horas. 
Iniciar Beta bloqueadores, se possível
Tratamento definitivo
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A) Toracotomia esquerda
B) Terapia endovascular