Infertilidade Conjugal: Causas e Investigação

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1) O que é Infertilidade Conjugal? 
 
Quando não surge uma gravidez após 1 ano de exposição ao coito, em casal sexualmente ativo e •
sem uso de métodos contraceptivos 
Pode ser classificada em primária e secundária •
 
Primária : ◦
Quando não conseguimos identificar pela história, ou seja, confirmar a existência prévai ‣
da gestação. 
 
Secundária: ◦
Quando ja ocorreu uma gravidez e após essa gestação, a paciente se tornou infértil. ‣
 
2) O que é esterilidade conjugal? 
Quando existe uma causa que impede de modo definitivo a obtenção de uma gravidez. •
 
 
3) Quando vamos investigar um casal infértil? 
 
Um ano de coito regular sem proteção ou antes se: •
 
Idade feminina > 35 anos ◦
Oligomenorreia/amenorreia ◦
Suspeita de história prévia de endometriose III/IV ◦
Doença tubária e/ ou uterina suspeitada ou confirmada ◦
Parceiro sabidamente ou com suspeita de subfertilidade ◦
Criptorquidia bilateral ‣
Traumas ‣
Infecções ‣
Quimioterapia ‣
Radioterapia pélvica ‣
 
OU quando o casal questiona a fertilidade masculina ◦
 
4) Epidemiologia: 
 
Infertilidade conjugal acomete 10-15% dos casais •
As mulheres vão pensar em engravidar hoje quando ja possuem uma idade avançada •
Idade é um fator de risco pra infertilidade •
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5) Idade X Disfunção Ovulatória: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como ja visto na embriologia, quando a mulher ainda é um feto ela vai possuir 7.000.000 de •
oócitos. 
 
Quando nasce ela vai possuir apenas 1.000.000 •
 
Na peri-menopausa a mulher vai ter apenas 1.000 ovócitos •
A infertilidade se baseia nisso, na perda de oócitos ao longo da vida, devido a idade avançada •
menos oócitos vão estar disponíveis para serem fecundados. 
 
Ocorre uma apoptose com esses oócitos disponíveis: •
FSH recruta de 1 a 8 folículos ◦
 
1 folículo amadurece e os outros se encontram em atresia. ◦
 
O oócito que amadureceu que faz o processo de ovulação. ◦
Todos os meses, oócitos se perdem. ◦
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6) Perimenopausa e Gravidez: 
 
Quanto mais idade •
Menor quantidade e qualidade dos folículos ◦
Acima de 40 anos •
Mais abortamento espontâneo ◦
Que causa as aneuplodias ◦
Devido a pouca qualidade oócitária. ◦
 
7) O que leva a infertilidade? 
 
Fator masculino •
Algum problema na produção e liberação do espermatozóide ◦
 
Fator feminino •
Diminuição da reserva ovariana ◦
Fator ovulatório ◦
Fator tubário ◦
Fator uterino (corporal) ◦
Fator pélvico ◦
Causa inexplicada ou infertilidade sem causa aparente ◦
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevalência das causas na mulher •
Causas diversas -> 15% ◦
Fator tubário ou peritoneal -> 40% - 50% ◦
Ovulatória - > 40% - 50% ◦
 
 
 
 
8) Roteiro semiológico feminino: 
Anamnese •
História menstrual ◦
 Avaliar amenorreia e ciclos anovulatórios ‣
Avaliação da ovulação (Clínica e Dosagem de progesterona) ‣
 
Solicito progesterona - para avaliar ovulação da mulher - pois durante a ovulação há a ‣
liberação do corpo lúteo que vai liberar a progesterona. Segunda fase do ciclo a 
progesterona é predominante. 
 
Progesterona baixo -> ciclo anovulatório ‣
 
Necessário a dosagem da progesterona - no ciclo regular: entre 20 o e 23o dia do ciclo; ‣
no ciclo irregular: 20-23 dias após menstruação ; se não menstruar -> induzir 
menstruação com a progesterona. 
 
História Obstétrica ◦
História reprodutiva ‣
 
História Sexual ◦
 
História Cirúrgica ◦
 
História Familiar ◦
Antecedentes patológicos ◦
Avaliação permeabilidade tubária ◦
Histerossalpingografia - Avalia útero e tuba ‣
 Laparoscopia com cromotubagem ‣
 
Exame físico •
Geral ◦
Ginecológico ◦
 
Exame do parceiro •
História reprodutiva ◦
Análise seminal ◦
Espermograma ‣
 
 
9) A investigação básica complementar visa responder, de modo preliminar, as quatro questões: 
 
1- A avaliacão seminal é normal? 
Espermograma ◦
 
2- A ovulação é normal? 
Progesterona 20-24 (>10 ) ◦
Ultrassonografia transvaginal ◦
 
3- A reserva ovariana é adequada? 
Dosagem de FSH 3-5 (<10) na primeira parte do ciclo ◦
Ultrassom transvaginal ◦
Antimulleriano ◦
 
4- O canal reprodutor é normal? 
Fator tubário ◦
Histerossalpingografia ‣
Fator uterino ◦
Ultrassom transvaginal (da pra ver tbm alterações na tuba) ‣
 
5- Pelve é normal? 
Ultrassom transvaginal ◦
Laparoscopia ◦
Solicito quando há alteração na USTV - ex: Endometriose ‣
 
 
10) Espermograma: 
 
Coleta: •
masturbação ◦
Abstinência: •
2-5 dias (no máximo 7 dias) ◦
Se exame alterado: •
colher pelo menos 2 amostras com intervalo > a 90 dias. ◦
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11) Avaliação fator feminino: 
Avalia ovulação na anamnese •
 
Dosagem de progesterona •
Confirma - sem definir qualidade ◦
 
Previsão da ovulação •
Através da USG ◦
Faz contagem de folículos antrais ◦
 
FSH é pedido na 1a fase •
 •
Função/reserva ovariana: •
FSH basal - acima de 10 ◦
 
USTV/CFA ◦
CFA avalia contagem de folículos antrais para ver se a paciente responde bem ao ‣
indutor da ovulação 
CFA 7 a 20: normal ‣
<7: má resposta ‣
>20: hiper resposta ‣
 Evitar Sd. hiperestimulação por indução de estimulação - essa patologia é grave, •
aumenta ovários e causa dor; causando até internações. 
 
HMA - mais recomendado em pacientes com > de 35 anos ‣
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliar Fator tubário •
Sem suspeita de co-morbidades ◦
DIP; Prenhez ectópica prévia ou endometriose -> HSG (formação intra-cavitárias e ‣
sinéquias) 
 
Com co-morbidades ◦
Laparoscopia diagnóstica (Padrão ouro para avaliar pelve) ‣
 
Fator corporal •
Leiomioma ◦
Pólipo ◦
Mal formações ◦
Sinéquias ◦
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histeroscopia -> Padrão ouro para avaliar endométrio ◦
Diagnostica miomas submucosos, sinéquias endometriais e uterina e pólipos ‣
endometriais 
 
 
 
 
 
Fator pélvico: •
 
Endometriose ◦
Incidencia de 6-10% das mulheres em idade fértil ‣
25-50% das mulheres inférteis são portadoras ‣
Peritônio, ovários e septos transvaginal ‣
Distorção anatômica ‣
Laparoscopia - diagnóstico e estadiamento (Padrão OURO) ‣
Ultrassonografia - visualiza aderências ‣
Avaliação da tireóide na mulher: •
Anti-TPO e anti-tireoglobulina ◦
Tsh>2,5 ‣
Tratamento com levotiroxina ◦
Se houver anticorpos com TSH>2,5 ‣
OU TSH>4,0IU/ml (grau B-ASRM) ‣
 
 
12) Tratamento da infertilidade conjugal: 
Trata normalmente com indução da ovulação •
Ginecologista faz até 6 tentativas ◦
Indicação: ◦
Quando mulher tem problema na ovulação ‣
Infertilidade sem causa aparente ‣
Parceiro com > ou igual 5.000.000 sptz móveis) ‣
 
Inseminação intra uterina •
 
FIV •
Tratar o parceiro •
 
Coito programado •
Fator anovulatório, feito através após de analisar: ◦
Indução da ovulação ‣
USG para ver ovulação ‣
 
Inseminação intra-uterina: •
Indicações: ◦
Fator masculino leve (<5.000.000 sptz) ‣
Fator anovulatório ‣
Fator cervical ‣
Endometriose mínima ou leve - apenas endometrioma ‣
ESCA ‣
 
Com que se faz indução da ovulação? •
Citrato de clomifeno ( +usado) ◦
Inibidores da aromatase ◦
Não é usado ‣
Na bula é teratogênico ‣
 
 
Como usar? •
Usar na fase folicular ◦
 
Citrato de Clomifeno ◦
 3o e 7o dia do ciclo ‣
 
Letrozol que é inibidor da aromatase (2,5-5mg) ◦
2o ao 5o dia ‣
 
USG seriada pra avaliar ovulação -> Iniciar relação sexual em “tal" dia ◦
 
HCG ◦
5 UI ‣
Faz com que folículo rompa e tenha ovulação ‣
 
Número tentativas da indução: ◦
Indução da ovulação com coito programado - Max. 3 a 6 ciclos ‣
IUI: 3 tentativas (6 tentativas) ‣