Doenca hemolitica perinatal e procedimentos invasivos

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1) Introdução: 
 
Grande problema de saúde pública em países em desenvolvimento •
Prevenção adequada diminui a taxa de sensibilização para menos de 1% das gestantes •
EUA: afeta aproximadamente 6,7:1000 nascidos vivos •
Desde a década de 1960 existe um método de prevenção efetiva - a imunoglobulina anti-D •
 
 
2) Etiologia: 
Principio: •
Exposição a antígenos eritrocitários não compatíveis ◦
Como na transfusão de sangue incompatível, uso de drogas IV e transplante. ‣
Principal causa : •
Hemorragia feto-materna em gestação de feto Rh-positivo com mãe Rh-negativo ◦
3% no primeiro trimestre - com volume de 0,03 mL ‣
12% no segundo trimestre - com volume menor que 0,1 mL ‣
45% no terceiro trimestre - volume que pode ser maior do que 0,25 mL. ‣
 
Imunoglobulina anti-D a todas gestantes Rh - com coombs indireto negativo com 28 semanas •
 
Pode - se detectar eritrócitos fetais na circulação materna a partir de 10 semanas. •
 
Exposições: •
Abortamento ou ameaça de abortamento ◦
Descolamento prematuro de placenta ◦
Placenta prévia ◦
Trauma materno ◦
Gravidez ectópica ◦
Gestação molar ◦
Biópsia de vilosidades coriônicas ◦
Amniocentese ◦
Cordocentese tranfusão intrauterina ◦
Manipulação sistêmica ◦
 
3) Classificação: 
Leve •
45-50% dos casos ◦
Hb>11g/dL ◦
Bilirrubina < ou igual a 20mg/100 mL ◦
Sendo por vezes necessária a fototerapia ◦
 
Moderada •
25-30% dos casos ◦
Grau maior de anemia com Hb> ou igual a 9 ◦
Hemólise não é tão importante ◦
No período pós-natal - a bilirrubinemia indireta elevada para causar kernicterus ◦
Kernicterus - acometimento dos gânglios da base ‣
Tratamento antenatal e pós-natal necessarios ◦
Em geral, RN de termo e vão necessitar de exsanguinotransfusão. ◦
 
Grave •
20-25% dos casos ◦
Hidropsia fetal com disfunção hepática e IC ◦
Não é má formação - é porque cursa com acometimento de sistemas importantes ‣
Geralmente evoluindo pra óbito ◦
Casos de exsanguinotransfusão em RN prematuro ◦
Hidropsia fetal ◦
Transfusão intrauterina ◦
Óbitos fetais e neonatais ◦
 
4) Fisiopatologia: 
Aloimunização •
Causada pela exposição materna a antígenos eritrocitários não compatíveis ◦
98% dos casos: incompatibilidade ABO e Rh ◦
O do Rh é o antígeno de D - que é o D ou d (d fraco) ‣
2% do casos - Originado de anticorpos atípicos (Principalmente Kell, C e E) ◦
 
Exposição primária aos antígenos eritrocitários, ocorre sensibilização por meio da produção: •
Inicial - IgM - não atravessa barreira placentária ◦
IgG - ultrapassa barreira - se aderindo a membrana e ativando sistema reticuloenotelial ◦
Principalmente no baço - onde ocorre hemólise e fagocitose. ‣
Produtos da hemólise são metabolizados no fígado. ‣
Quanto maior avidez do IgG mais grave é a doença. ‣
Antígeno e anticorpos se encontram - tentando se juntar e não conseguem, pois rh - é mais forte, •
assim, ocorrendo uma isoimunização. 
A imunoglobulina é anti-d quebra reação do + e -, neutralizando, prevenindo a quebra dos •
anticorpos pelas hemácias 
 
Profilaxia com imunoglobulina anti-d dura 72 horas •
Posso usar até 28 dias - mas vai haver ainda um grau de sensibilização ◦
Anemia fetal -> Eritropoese medular e extramedular (principamente fígado, baço e parde •
intestinal) -> eritrócitos jovens no sangue periférico -> eritroblastose fetal 
 
Nesse processo de eritroblastose fetal vai haver uma disfunção hepática, devido a eritropoese no •
fígado que causa um aumento das ilhotas de cels. Eritropoéticas que coalescem, ocupando maior 
parte da estrutura hepática - que vai causar: 
Hipoalbunemia ◦
Hepatoesplenomegalia ◦
Hipertensão porta ◦
Hidropsia fetal ◦
Derrame pericárdico ◦
Placentamegalia ◦
Kernicterus ◦
Derrame pleural ◦
IC ◦
Hidropsia fetal •
Aumento da espessura e alteração da ecotextura placentária podem ser decorrentes da ◦
sobrecarga cardíaca 
 que é exarcebada pela elevação da pressão hidrostática nos capilares venosos ‣
Ou da dilatação arteriolar ‣
E do aumento da permeabilidade capilar em resposta á hipóxia ‣
Acarreta: ◦
Acidose metabólica ‣
Edema tissular ‣
Alterações ventilatórias ‣
Imaturidade pulmonr ‣
Diminuição da complacência da parede torácica ‣
Instabilidade da função cardíaca ‣
 
5) Tipos de incompatibilidade: 
Incompatibilidade ABO ◦
Comum - atinge 30% das gestações ‣
Hemólise decorrente é rara - devido não atravessar a barreira placentária (menor do que ‣
2%) 
Nunca causa anemia fetal grave ‣
Isso ocorre porque a placenta retira bilirrubina sérica fetal - transportando-a pra mãe ‣
Essa função é perdida após parto •
Pode ocorrer hemólise no RN por incompatibilidade ABO •
Proteção contra sensibilização a outros antígenos eritrocitários ‣
Anticorpos atípicos ◦
Formados na presença de antígenos eritrocitários não RhD ‣
Rara ‣
Historia pela transfusão/uso de drogas EV ‣
Maioria IGM - não atravessa placenta ‣
Anti-C, anti-E e anti-Kell - podem provocar doença hemolítica grave com óbito ‣
intrauterino. 
 
Incompatibilidade Rh (+ importante) ◦
Mais imunogênico ‣
Antígeno D,C,c, E e e ‣
Os antígenos do grupo RhD podem apresentar a variações quantitativas (RhD fraco) e ‣
qualitativas (RhD parcial) 
RhD fraco -> se comporta como Rh positivo ‣
RhD parcial -> produzem anti-D ‣
Pacientes com D fraco podem ter tipo fenotípico duplo - suspeito se tiver uma alteração ‣
de Rh - solicito RhD fraco. 
Se o D fraco for presente, a paciente é negativa. ‣
 
5) Diagnóstico: 
Tipagem sanguínea •
Se RhD - ◦
Tipagem do parceiro ‣
Se o parceiro for RhD -, o feto vai ser RhD - -> gestante não apresentará risco de ‣
sensibilização. 
Se for parceiro RhD + -> PAi e titulacao solicitados na primeira consulta e repetir com 16 ‣
e18 semanas, e após isso, mensalmente até o termo. 
Se RhD + ◦
Repetir coombs indireto e titulação com 16 semanas e mensalmente até o termo ‣
PAi* - pesquisa de anticorpos regulares ◦
 
6) Acompanhamento: 
Predizer a probabilidade da anemia fetal •
Propedêutica não invasiva ◦
Historia prévia de gestação afetada por aloimunização ‣
Título de anticorpos maternos ‣
Parâmetros ultrassonográficos fetais ‣
Parâmetros dopplervelocimétricos fetais ‣
Cardiotocografia ‣
 
História prévia •
Comprometimento fetal tende a ser progressivamente mais grave nas gestações seguintes ◦
História obstétrica prévia não tem valor na primeira gestação sensibilizada ◦
Investigação invasiva do feto (amniocentese ou cordocentese) geralmente é iniciada com 2 ◦
semanas antes da idade gestacional em que a doença se manifestou na gestação anterior 
Títulos de anticorpos maternos •
Determinam se o feto está em risco ◦
Não predizem com acurácia a gravidade da doença ◦
Maior monitorização se títulos ascendentes de anticorpos ◦
Realizar na 1a consulta de pré-natal , entre 16 e 18 semanas e posteriormente, a cada 4 ◦
semanas nos casos de Rh negativo. 
 
Parâmetros ultrassonográficos fetais •
Detectar alterações precoces e definir terapêutica ◦
Visualiza alterações morfológicas que a doença provoca no feto e na placenta ◦
 avalia alterações na atividade biofísca do feto ◦
Mudanças no volume de LA ◦
Sinais de anemia fetal: ◦
Alteração da ecotextura placentária - sinal + precoce ‣
Aumento da espessura placentaria - sinal + tardio ‣
Derrame pericárdico - sinal precoce de anemia ‣
Volume de liquido amniótico aumentado ‣
Ascite fetal - em decorrência da hipertensão porta. ‣
Edema de subcutâneo - sinal tardio - visto na hidropsia fetal ( com derrame pericárdico e ‣
ascite). 
Derrame pleural ‣
 
Parâmetros dopplervelocimétricos fetais •
Velocidade máxima do fluxo da artéria cerebral média aumentada é preditiva da anemia fetal ◦
Melhor facilidade de obtenção com menor angulo de insonação (<20o) e maior ◦
reprodutibilidade 
Fetos anêmicos ◦
Diminuicao da viscosidade ‣
Aumenro do DC ‣
Levando a um estado hiperdinâmico ‣
Correlação inversa com os níveis de hematócrito e hemoglobina ◦
Quanto maior pico de velocidade - menor a hemoglobina. ‣
Estudos mostram que velocidade acima de 60 estão relacionados a anemia. ◦
 
Cardiotocografia fetal •
Padrão sinusoidal é característico de fetos comprometidospela aloimunização Rh com ◦
anemia e hipóxia 
É a única cardiotoco que não se repete ‣
Tirar o bebê imediatamente ‣
Padrões não reativos e desacelerações são sugestivos de anemia. ◦
É empregada para acompanhamento do fetos com risco de anemia e avaliação do bem estar ◦
fetal durante US e para monitorização após transfusões sanguíneas. 
 
6) Acompanhamento pré-natal: 
Gestante não sensibilizada •
PAi mensal e profilaxia com imunoglobulina ◦
28 sem - imunoglobulina ◦
Sangrou - imunoglobulina ◦
 
Gestante sensibilizada sem histórico de DHPN e com anti-d <16 •
Titulação mensal dos anticorpos ◦
 
Gestante anti-d>16 ou antecedente de DHPN •
Encaminhar o serviço especializado ◦
Avaliação fetal com derrame cavitário, hidropsia ou aumento da Vmáx da ACM •
Cordocentese ◦
 
Na ausência de suspeita de anemia fetal sem antecedente ou com história leve •
Retorno a cada 3 a 4 semanas ◦
 
Gestante com antecedente moderado ou grave •
Reavaliadas a cada 1 a 2 semanas ◦
 
7) Conduta: 
 
Transfusão intrauterina (Padrão ouro) •
Cordocentese guiada por US ◦
A partir de 20 sem ◦
Monitorar fluxo de sangue injetado e BCFs ◦
Cardiotocografia por um período de aproximadamente 2-4 horas ◦
Sobrevida fetal após transfusão intrauterina é de 94% e em fetos hidrópicos 74%. ◦
Tratamento adjuvante •
 
Plasmaférese ◦
Plasma contendo anticorpo é removido e substituido por plasma, albumina e soluçào ‣
salina 
Reduz acs maternos e fetais. ‣
12-16 sem ‣
Nao é 1a escolha nem deve ser usado isolado ‣
 
Imunoglobulina EV ◦
Administrada antes da presença de anemia fetal ‣
Pode ser iniciada em torno de 8 semanas ‣
0,4g/kg de peso materno por 3 dias consecutivos e repetir a cada 3 semanas ‣
Manter esquema durante transfusões intrauterina ‣
Posterga a 1a transfusão e aumentar o intervalo entre elas ‣
 
Parto ◦
34-37 semanas se transfusão intrauterina ‣
Entre 37-40 semanas nos demais ‣
Via de parto é indicação obstétrica ‣
Cesária eletiva para casos graves e moderados ‣
 
8) Prevenção 
Imunoglobulina anti-d para gestante rh- •
Indicações •
Gestante rh- nao sensibilizada, com 28 semanas ◦
Pós-parto de rh+ ou d fraco ◦
Abortamento ◦
Gravidez molar ◦
Gravidez ectópica ◦
Trauma abdominal ◦
Óbito intrauterino ◦
Após procedimento invasivo ◦
Síndromes hemorrágicas durante a gestação ◦
Realização de versão cefálica externa ◦
Após transfusão incompatível. ◦
A imunoglobulina pós-parto deve ser administrada até 72 horas •
 
9) Procedimentos invasivos 
Obtenção de cels do feto pra o diagnóstico de doenças fetais •
Principais procedimentos •
Biópsia de vilosidades coriônicas ◦
Amniocentese ◦
Cordocentese ◦
Embrioscopia e fetoscopia ◦
Amnioinfusão ◦
 
biópsia de vilosidades •
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