Doença hemorroidária

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Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
Doença hemorroidária 
 
 
 
 
 
Vemos um componente externo com 
ingurgitamento vascular importante, mas 
completamente revestido por pele. No meio, 
temos os mamilos hemorroidais internos. Se 
imaginar como um relógio, tem o mamilo das 3h, 
das 7h e das 11h. 
 
 
Se formos ver o que é realmente um coxim, 
ele é um tecido fibroelástico, onde 
encontramos os vasos representados pelo 
plexo hemorroidário superior (ou interno, 
revestido por epitélio colunar transicional) e 
fibras musculares, esfíncter anal interno e o 
musculo longitudinal de Treitz. 
O plexo hemorroidário possui algumas 
funções (descritos no slide). 
- Em azul, tem o coxim vascular. Abaixo dele, 
tem a musculatura do esfíncter anal interno e 
mais abaixo ainda, o esfíncter externo. 
- Funciona como amortecedor para a 
passagem das fezes e ajuda na continência. 
Pacientes idosos que tem doença 
hemorroidária, se for removido os coxins 
vasculares, vai piorar a incontinência do 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Podem ser internas (plexo hemorroidário superior). 
Normalmente não doem, só doem aquelas que 
estão abaixo da linha pectínea onde já são 
inervadas pelo nervo pudendo. 
- A classificação é feita de acordo com o prolapso 
e não pelo sangramento. 
- Hemorroidas externas estão abaixo da linha 
pectínea. 
- Epitélio ano cutâneo esta revestindo esse grande 
trombo. 
- Na imagem, existe ainda um plicoma na lateral 
esquerda e na direta, o trombo. 
 
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O primeiro fator é a degeneração dos 
tecidos de sustentação. Na esquerda, tem as 
fibras integras de uma paciente de 9 anos, 
onde ela consegue sustentar as veias. A 
medida que envelhece, o tecido conjuntivo 
fica flácido e ocorre o rompimento das fibras 
musculares, assim, começa a ter o 
descolamento do coxim da musculatura 
longitudinal. 
 
 
 
 
 
 
 
Outro fator que gera a dilatação venosa é a 
hipertensão dos coxins. E pode levar a 
sangramento. 
- Paciente que faz esforço para evacuar e 
constipado. Aumenta a pressão nos coxins e pode 
sangrar. 
- Transitório: hipertensão abdominal, por exemplo, 
na gravidez. Útero comprime a cava e há um 
ingurgitamento dos vasos pélvicos. Mesma coisa 
com ascite e distensões abdominais. 
 
 
 
Prolapso e sangramento 
 
 
Deve definir se os sintomas são muito 
importantes, a partir disso é que definimos se 
vai ser tratamento simples ou cirúrgico. A 
maior parte da população não apresenta 
muitos sintomas. Orientar a alimentação com 
fibra, evitar a constipação, não ficar muito 
temo sentado e no celular, ou pode 
aumentar muito a pressão nos coxins. 
- Identificar os fatores de risco. Pode ter uma 
sintomatologia por mau habito intestinal, 
evacuação endurecida e com esforço. 
 
 
 
 
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Papel higiênico é um grande irritante, pode 
provocar fissuras e dermatites. 
 
- Nos pacientes sintomáticos: sangramento 
ou prolapso. 
- Hipertensão: tratar o sangramento, fazer 
tratamento clinico visto anteriormente, ou 
fazer o tratamento não cirúrgico com 
escleroterapia e ligaduras elásticas. 
Dependendo do caso, partimos pro cirúrgico. 
- Prolapso é difícil tratar de maneira não 
cirúrgica, uma vez que o prolapso já tenha 
acontecido, não tem como tratar apenas 
com medicação, uma vez que já 
enfraqueceu o tecido. 
 
 
 
 
 
 
 
Destruir o plexo hemorroidário interno. 
- Infusão de fenol na região do mamilo, destruindo 
o plexo. Vai haver reação inflamatória, formando 
fibrose e vai fixar o mamilo no local, mas tem muito 
grau de recidiva. Tratamento considerado 
paliativo. 
- ambulatoriamente, fazemos muito a ligadura 
elástica. 
 
 
 
Passa o anoscopio, e com ele fazemos a 
injeção de agentes químicos na submucosa, 
acima da linha pectínea, para que o 
paciente não sinta dor no processo 
inflamatório subsequente. 
 
 
 
 
 
 
 
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Identifica o mamilo, pinça ele e faz a ligadura da 
base, estrangulando o mamilo com uma fita 
elástica. Vai haver necrose do mamilo, cai em 7 
dias. Isso faz fibrose e fixa o epitélio. 
Contraindicado em pacientes com 
anticoagulantes, hepatopatias crônicas com 
distúrbio de coagulação ou imunossuprimidos ou 
em uso de corticoides. Pode gerar sepse nesses 
pacientes. 
- Pode levar a choque hemorrágico, já que o plexo 
hemorroidário é ramo principal de vasos retais 
superiores, que vem da mesentérica superior, vaso 
direto da aorta. 
A pressão que existe nessa região é maior que no caso de ligadura elástica em esôfago, onde os 
hepatopatas estão aptos a fazer. Aqui, o sangramento é muito mais volumoso. 
Mucosa retal inferior é mais rósea, e próximo a linha pectínea é uma mucosa mais arroxeada onde 
encontramos os mamilos hemorroidários. Logo na linha pectínea vemos a região anocutanea, 
onde o canal anal começa a se fechar e expulsa o anoscopio. 
 
 
 
Tratamento definitivo onde fazemos a 
excisão dos mamilos. Faz remoção dos 
internos e externos. É feito ainda uma 
ligadura transfixante. Abaixo do mamilo tem 
vasos calibrosos, então fazemos a remoção e 
depois, uma ligadura transfixante desse 
pedículo. 
- Com a técnica fechada cicatriza mais 
rápido e muito menos doloroso. 
- A aberta deixa o esfíncter exposto. 
- Na semi-fechada, deixa uma parte em 
aberto pra drenar e não infectar a ferida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Local da incisão é em forma de raquete. A ferida é 
em forma de gota e as fezes escoam por ela. A 
cada evacuação, lavar bem e fazer banho de 
assento para que não haja acumulo de secreção 
dentro da ferida. 
Complicação: dor! Otimizar analgésico e anti-
inflamatórios. Dipirona de 6 em 6h + Paco de 6 em 
6, associado com anti-inflamatório de 12 em 12. 
Essa técnica é melhor para doenças 
hemorroidárias bem grandes e com edema. 
 
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Igual a anterior, mas a ferida fica 
complemente fechada. Grande parte delas 
sofrem deiscência e abrem. Melhor para 
hemorroidas mais discretas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Extremamente dolorosa por estar abaixo da linha 
pectínea, na região anoderma. 
 
 
Classificada em aguda ou crônica. 
- Aguda: paciente constipado, se esforçou e 
abriu fissura. A dor não é apenas por fissura, 
mas por exposição pelo esfíncter anal 
externo. É o esfíncter de repouso, que passa 
a ficar contraído constantemente pela dor. 
O espasmo dele é importante na 
fisipatogenia da dor. Há um processo 
inflamatório agudo com um pouco de 
fibrina. Tratar e cicatrizar. Tratar sempre o 
agente causal: constipação ou diarreia. 
 
 
 
 
- Acima de 6 semanas é crônico. Pode ter prurido e sinais anatômicos ao tentar proteger essa 
ferida com a tríade fissuraria (no slide). 
Fissura está à direita da foto debaixo, onde tem uma falha as 3 horas, com plicoma surgindo as 4h, 
junto com uma papila hipertrófica. 
 
 
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Existem fatores que desencadeiam e fatores que 
perpetuam. 
Aqui estão listados os desencadeantes. 
- Diarreias várias vezes por dia e por alguns dias. 
- Parede anterior e posterior são fatores 
anatômicos por serem mais fracas. Por conta disso, 
em homens é mais frenquente ter fissuras na 
parede posterior e em mulheres é mais 
anteriormente, por conta dessa fragilidade 
muscular que é diferente dos homens. 
 
 
Paciente que abriu a fissura, o esfíncter está 
exposto. O esfíncter contrai de tal maneira 
que quando a pessoa vai evacuar, essa 
hipertonia vai causar espasmo e vai gerar um 
quadro de dor muito intensa. Ele faz bloqueio 
da evacuação e uma impactação fecal. 
Vira um ciclo vicioso. Tratar sempre os fatores 
que causam e que perpetuam. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico é feito na inspeção. Paciente vai 
deitar e delicadamente afastamos o glúteo. 
Aqui, vemos uma fissura anal posterior,com 
sangramento e já coma formação de um plicoma 
as 6h. 
A dor é o principal sintoma, junto do sangramento 
e do prurido anal, que pode aparecer. 
 
 
 
- Agentes formadores são os que vão ajudar 
o paciente a evacuar de forma satisfatória, 
dando fibra, e corrigindo o habito intestinal 
do paciente. 
Somente esse tratamento já vai gerar uma 
melhora bem grande desses pacientes. 
 
 
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Acima de 6 semanas: entra os fatores perpetuantes 
como a hipertonia do esfíncter anal interno. Para 
diminuir a pressão, temos algumas alternativas. 
Como é uma musculatura lisa, existem cremes a 
base de bloqueador de canal de cálcio para 
relaxar esse tipo de musculatura. Manda manipular 
na farmácia uma pomada a base de Nilfedipina 
ou de Diltiazen, associada a oxido de zinco que é 
cicatrizante existente no hipogloss. Isso evitaria um 
procedimento cirúrgico. Cortar esfíncter é difícil, e 
depois de anos, pode desenvolver uma 
incontinência fecal. 
 
 
 
 
 
 
 
Na esfincterotomia disseca o esfíncter anal 
interno. 
A segunda não corta o esfíncter. No flap, 
roda um retalho de pele para tentar 
cicatrizar a fissura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Normalmente encontramos o abscesso como 
agudo, e cronicamente, como uma fistula anal. É 
uma região úmida, não ventilada, que pode 
provocar crescimento bacteriano e formar 
furunculoses. 
A causa mais frequente é a teoria criptoglandular. 
Na linha pectínea tem glândulas anais, e elas 
podem obstruir e formar o abscesso que drena na 
região anocutanea. 
 
 
 
 
 
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Uma vez formados, os abcessos seguem, a 
partir da inflamação, nas criptas glandulares, 
que se estendem nos espaços dos 
esfíncteres. 
- O mais comum é o abscesso perianal (A), 
que surge na linha pectínea, em vermelho, e 
desce para a região perianal. Extremamente 
doloroso. Vamos observar tumefação e sinais 
flogísticos. 
 
 
- O isquiorretal atravessa o esfíncter retal e forma um abscesso (B). Pode dar muita dor e não dar 
apresentação tão florida. Sentimos na palpação mais profunda. Muito difícil fazer toque retal, já 
que é muito desconfortável e doloroso. 
- O submucoso sobe para a região submucosa. Só consegue diagnosticar com o toque. Paciente 
com dor retal. Vai ter um tenesmo muito importante. 
- D e E são mais raros e associados a patologias pélvicas. 
 
 
 
 
 
 
 
Na inspeção, vemos processo supurativo com 
edema e sinais flogisticos. A pele fica ingurgitada e 
com aspecto de casca de laranja 
 
No tratamento, fazemos uma drenagem 
ampla. É feita a incisão o mais próximo 
possível da região anal. Se o paciente 
desenvolver uma fistula, o trajeto vai ser 
menor se a incisão estiver mais próxima. 
- Lavar bem a cavidade + antibiótico, se 
necessário, para pacientes idosos, com DM e 
imunossuprimidos. 
Tem que pegar gram egativo e anaeróbicos 
por conta da flora dessa região. 
- Isso é a nível de PS. Mas pra tratar, é melhor 
no centro cirúrgico, para que seja feito uma 
drenagem efetiva e eficaz. Só uma anestesia 
local as vezes não é o suficiente. 
 
 
 
 
 
 
 
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Volta e meia, o orifício de drenagem pode voltar a 
trazer secreção, gerando dor, podendo ocorrer aí 
uma fistula ano retal. 
Caracterizada por orifício fistuloso que fica turgido 
e secretivo. Esse paciente teve um abcesso no 
passado. Provavelmente ele pode ter um trajeto 
fistuloso com um orifício interno 
 
 
 
Elementos básicos de uma fistula anorretal 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tem o orifício debaixo, e quando fazemos a 
palpação, sai uma secreção purulenta pelo orifício 
interno, mostrando que existe um trajeto, e um 
orifício de saída internamente. 
 
1. Múltiplos orifícios fistulosos 
2. Afastamento dos orifícios da margem anal, 
falando a favor de um maior 
comprometimento esfincteriano. 
3. Não é muito de origem criptoglandular, 
mas sim de origem secundaria a TB, DII, 
neoplasia... 
 
 
 
 
 
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Temos aqui a disposição da linha pectínea, e na 
base, vemos as criptas com os cálices. Abaixo 
deles, temos as glândulas anais entre os esfíncteres 
interno e externo. Se obstruir esse canal, é quando 
gera o abcesso. 
EAI: continuação da musculatura lisa intestinal. 
EAE: em vermelho, uma musculatura mais externa 
que praticamente grudam um no outro. Tem um 
espaço entre eles, mas é muito difícil de visualizar. 
 
 
Classificação do trajeto das fistulas através 
da posição entre os esfíncteres. 
1. Fistula que atravessa o esfíncter anal 
interno e desce no espaço esfincteriano: 
fistula interesficetriana 
2. Fistula que atravessa o esfíncter anal 
interno e o esfíncter anal externo: fistula 
transesfincteriana. 
3. Fistula supraesfinceriana 
4. Fistula que não atravessa nenhum dos 
esfíncteres: fistula extra esfincteriana. Mais 
raras e difíceis de tratar. Levam a 
incontinência por comprometimento de 
esfíncter mais importante. 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação que ajuda na cirurgia para classificar 
o orifício interno. 
Essa é a classificação horizontal chamada de regra 
de Goodsall. 
Traça uma linha na linha média. 
Os orifícios situados anteriormente (externos), 
tendem a ter um trajeto retilíneo à linha pectínea. 
Quando situados posteriormente, tendem a ter um 
trajeto mais curvilíneo. 
 
 
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Existem várias técnicas para fazer isso 
Fistulotomia é a abertura de todo o trajeto, 
cortando o EAI 
- Disseca o trajeto sem cortar o esfíncter 
- Faz o tratamento do trajeto 
 
Todos os abaixo são tratamentos mais 
conservadores, evitando o corte do músculo, 
mas tem recidivas maiores que os três 
primeiros. Em contrapartida, os primeiros 
promovem maior incontinência. 
 
 
 
 
 
 
 
Orifício externo mais anterior. Faz uso de agua 
oxigenada no orifício externo e sai no orifício 
interno. É passado um estilete nesse trajeto, e ele se 
abre por completo. Se for uma fistula 
interesficnteriana, ele não atravessou 
completamente os dois músculos. Corta apenas o 
esfíncter anal externo. 
Se atravessar também o externo, e for uma 
transesfinceriana, se for uma mais baixa, estamos 
autorizados a abrir também o esfíncter, porém 
corro o risco de ter incontinência. 
 
 
Promove fistulotomia, mas não usamos o 
bisturi, e sim uma borracha. Vamos identificar 
o orifício interno e externo, passamos esse 
material, e o amarramos de maneira 
apertada. Promove nesse musculo uma 
isquemia. Isso evolui para fibrose. Depois de 
um tempo, cortamos o trajeto, mas agora, os 
cabos musculares não vão afastar como no 
corte de bisturi. Usamos nas fistulas 
complexas, geralmente. 
 
 
 
 
 
 
 
Fistula anterior em uma mulher, com menos 
musculatura. 
Coloca o fio de algodão e depois de 30 dias, volta 
para a cirurgia e corta esse trajeto. 
Ao abrir, esse musculo não afasta muito, pois a 
fibrose já formou pela isquemia. 
 
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1. adolescente com doença de Crohn. Tem 
edema de vulva, que é comum quando se 
tem um plicoma. 
2. foi identificado com o estilete o trajeto 
3. É passado o sedenho, mas não é 
apertado, na DII é mais frouxo pois não é a 
intenção abrir o trajeto nesse tipo de 
paciente com fibrose, e sim drenar o 
abscesso e usar o imunomodulador biológico 
4. depois do pós-operatório 
5. já fechado e sem a fistula com o uso do 
biológico. Quando secar, podemos retirar 
esse sedenho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Erroneamente chamada de cisto pilonidal. 
É uma doença adquirida e não hereditária. 
Temos o sulco Interglúteo, e nesse sulco, tem um 
orifício externo (foto abaixo), na linha media do 
sulco. Os orifícios são caracterizados pela grande 
quantidade de pelos, que crescem de maneira 
invertida, dentro do subcutâneo. Com os traumas, 
tem um processo inflamatório.Assim como nos abscessos e na fistula ano retal, 
você tem a doença pilonidal aguda (foto da 
esquerda), com um grande abscesso na região 
sacrococcígea, e as fotos da direita que são os 
orifícios secundários. 
 
 
 
- Muito estudado depois da segunda guerra. 
– Brearley: Os soldados que dirigiam, tinham 
traumas de repetição, principalmente os 
com mais pelos corporais, e o atrito gerava a 
inflamação. 
- Bascom: Os atritos faziam com que os pelos 
crescessem invertidamente e depois gerava 
um processo inflamatório com os abscessos. 
- Karydakis: infecção devido ao acumulo 
secundário de pelos soltos com atrito. 
- É comum depois de uma cirurgia, retirar 
uma gaze repleta de pelos com sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Método de incisão: É ok abrir o trajeto, pois não 
tem musculo ali. Após isso, precisa curetar a ferida. 
2. Método de excisão: Tira toda a doença, faz 
excisão completa, deixando uma ferida grande de 
difícil cicatrização 
3. Faz a incisão e da pontos nas bordas com a 
borda da pele virada pra dentro da ferida, 
marsupializando e fazendo com que o processo de 
cicatrização demore um pouco, mas evita 
recorrência da doença. 
 
Método fechado faz em doenças muito amplas, e 
opera junto com a equipe de plástica. 
 
 
Dx diferencial de doença anorretal: ISTs. O 
HPV é muito frequente. Observamos o 
aumento também de sífilis, gonorreia e AIDS. 
Essas doenças secundarias à AIDS tem vindo 
com frequência ao ambulatório. 
Alto risco: HPV tipo 16 e 18 
Baixo risco: HPV tipos 6, 11, 42 e 44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HPV não tratado pode ter uma evolução como 
essa, que pode ser confundido com uma doença 
hemorroidária, ou fistula como a foto da direita. 
Os dois são câncer de canal anal, que fistulou para 
a região glútea.