Osteoporose: causas, sintomas e prevenção

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Iasmyn Paixão Referência: 
OSTEOPOROSE
· Desordem esquelética caracterizada por baixa massa óssea e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo. 
· Vem de osso poroso.
· O osso fica mais frágil, podendo ocorrer fratura óssea por fragilidade.
· Fraturas por fragilidade no Brasil: 12,8% em homens e 15,1% em mulheres.
· Fratura por fragilidade: espontânea ou por trauma mínimo (queda de própria altura).
· Cada região do mundo tem sua prevalência
· Quase 10 milhões de indivíduos > 50ª nos tem OP de quadril 
FR
· Não modificárveis
· Sexo feminino
· Raça caucasiana
· Menopausa
· Idade >60 anos
· HF de osteoporose/fratura p/ fragilidade
· Modificáveis 
· Tabagismo atual 
· Etilismo >3 doses/dia
· Baixa ingesta de cálcio 
· Excesso de café: >3 xícaras grandes de café
· Sedentarismo 
· Baixo peso, IMC <19kg/m2
CAUSAS DE OP SECUNDÁRIA
· Doenças endocrinológicas: hiperpara, hipertireoidismo, hipogonadismo, cushing
· Doenças GI: DII, doença celíaca 
· IRC
· Doenças inflamatórias sistêmicas: AR, LES, EA
· Medicamentos: antiretrovirais (podem fazer OP muito grave), heparina, glicocorticóides, anticonvulsivantes, inibidores da aromatase (Ca mama). 
FISIOPATOLOGIA
· O cerne baseia em 3 células: osteoblasto, osteoclasto e osteócito. 
· Coordenam o turnover da matriz óssea; osteoblasto e osteoclasto. 
· Pré-osteoclasto assim como osteoclasto tem receptor chamado RANK
· Osteoblasto tem o RANK ligante. 
· Essa ligação estimula a osteoclastogênse
· Osteoprotegerina se liga ao RANK ligante e protege o osso, reduz a reabsorção e estimula um pouco mais a produção 
· A célula responsável pelo equilíbrio é o osteócito, são os mecanorreceptores. São as células mais abundantes dentro do osso. Mandam mensagem a cerca do que deve ser feito p/ que haja equilíbrio. 
OSTEOBLASTOS
· Produz colágeno tipo I 
· Incorpora quase 95% do cálcio na matriz óssea. 
GLICOCORTICOIDES
· Rápida perda óssea:
· Aumenta apoptose de osteoblastos
· Diminui desenvolvimento de novos osteoblastos
· Aumento a reabsorção óssea
· Diminui produção de esteróides sexuais
· Aumentam apoptose dos osteócitos
· Diminui osteoprotegerina
VIT D
· Colecalciferol D3: exposição solar, ingesta medicamentosa
· Ergocalciferol D2: ingesta medicamentosa 
· Importante lembrar que não tem alimento que tenha VIT D. 
· Metabolismo: sol estimula a pré-D3 a se transformar em D3 ou ingesta fígado conversão para 25OH-D Rins 1-alfa-hidroxilase converte em 1-25-OH-D (forma ativa) estimula a absorção de cálcio no intestino.
· Se tiver pouca 1-25-OH-D, o PTH estimula a saída de cálcio do osso para o sangue (hiperpara secundário a deficiência de Vit.D).
· Hiperpara secundária a deficiência de VIT D; deve ser mantida acima de 30. Mas não mais do que 100. 
PÓS MENOPAUSA
· 1ª Fase: inicial curta 3-5 anos com perda rápida de osso trabecular.
· 2ª fase: mais longa, perda mais lenta que dura 10 a 20 anos (mulher = homens). Perda cortical + trabecular. Única fase que o homem tem.
· Ou seja, a incidência de fraturas em homens aumenta cerca de 10 anos depois que as mulheres.
· Fraturas por fragilidade da coluna vertebral (80% trabeculado) ocorrem mais precocemente. Quadril 60% trabeculado, ossos longos 80% cortical.
· Estrógeno:
a. Aumenta transformação de pró-osteoblastos em osteoblastos. 
b. Prolonga sobrevida e reduz apoptose dos osteoblastos.
c. Aumenta sobrevida dos osteócitos.
d. Suprime diferenciação de osteoclastos.
e. Na menopausa o estrógeno cai, afetando principalmente os osteoclastos, com um aumento muito grande da reabsorção óssea.
QUAIS OS SINTOMAS?
· Doença silenciosa
· Só há manifestação dolorosa se há fratura
· A intenção é que o paciente não apresente fratura, dado que aumenta mortalidade 
· Fratura vertebral é a manifestação mais comum 
· Maior parte é assintomática, mesmo na presença de fratura, geralmente identificada ao exame de imagem. Quando sintomática: dor restrita ao sítio de fratura, que pode irradiar p/ o abdome
SE MAIORIA ASSINTOMÁTICA QUANDO DEVO SOLICITAR RX SIMPLES?
· Indicações
· Mulheres com ou >70 anos. Homem com ou >80 anos. 
· História de perda de altura >4 cm 
· História prériva de fratura não documentada
· Terapia c/ glicocorticoide > ou igual 5mg de prednisona /dia p/ > ou = 3 meses. Fazer RX anual
QUANDO REALIZAR DMO?
· Idade igual ou >65 anos mulher e igual ou > 70 anos em homens
· Déficit de estrógeno 
· Deformidade vertebral, fratura ou osteopenia vista em RX
· Adultos com doença que se associa com perda óssea como hiperpara primário
· Terapia c/ glicocorticoide > ou igual 5mg de prednisona /dia p/ > ou = 3 meses. 
· Monitorar resposta a uma medicação p/ OP comprovada
· A medição da DMO é feita através da absortometria radiológica de dupla energia. Normalmente avalia-se coluna lombar, fêmur (colo e fêmur total) e rádio distal.
· T escore: número de DP abaixo ou acima do valor médio de indivíduos jovens normais. É esse que me fala se o paciente tem ou não osteoporose. 
· Z escore: número de DP acima ou abaixo do valor médio de indivíduos normais pareados pela idade. Se menor que -2, isso me fala que não é OP primária, me fala sobre OP secundária. 
· DMO (densidade mineral óssea): real expresso em g/cm2. 
Obs: quando há fratura excluir aquela parte do osso para o cálculo da densidade, já que naquela parte o osso está achatado e a densidade vai estar aumentada. Diferença de mais 10% geralmente é devido a fratura.
MULHERES NA PÓS MENOPAUSA E HOMENS >50 ANOS DE IDADE
Classificação densitométrica de acordo com OMS
	Diagnóstico
	T score em DP
	Normal
	≥ 1,0
	Osteopnia
	≤ - 1,1 e > -2,5
	Osteoporose
	≤ -2,5
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO
1. Presença de fratura por fragilidade em qualquer paciente independente do T-score
Fratura por fragilidade: espontânea ou por trauma mínimo (queda de própria altura)
2. Paciente com mais de 50 anos com T escore ≤ - 2,5. Z escore ≤ -2 pensar em causa secundária 
3. Mulher na pré-menopausa ou homens com idade <50 anos: Z escore ≤ -2,0. Quando paciente jovem o diagnóstico é dado olhando o Z escore. 
ALGUNS SINAIS DE ALERTA P/ FRATURA
· Dor lombar ou em dorso persistente
· Redução de altura
· Diferença maior que 1 SD entre as vértebras
EXAMES LAB
Investigar quando há suspeita de osteoporose secundária
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
· CTX: significa reabsorção
· P1NP: significa produção de osso (anabólico)
· Usados p/ monitorar resposta ao tratamento de OP permitindo uma avaliação mais precoce que a DMO
· Terapia efetiva:
· Redução de 35-55% no CTX após terapia c antirreabsortivos
· Elevação de 40% no P1NP com terapaia anabólica, em 3-6 meses de tratamento 
· Avalia a adesão ao tratamento nos primeiros 3m de tratamento. 
PRINCÍPIOS GERAIS P/ UM BOM TRATAMENTO
· Prevenção
· Apoios e tapetes antiaderentes, correção déficits visuais, boa iluminação
· Estímulo a atividade física resistida e supervisionado: fortalecimento de quadríceps
· Cessar tabagismo
· Redução de uso de drogas sedativas
· Reduzir ingesta alcoólica 
· Aumento de ingesta de Calcio (OP relacionada a idade): mulheres acima de 50 anos: 1200mg de cálcio ao dia pela dieta. 
· Suplementar vitD quando concentrações séricas para concentração ideal entre 30-100ng/ml 
· Mulheres na pós-menopausa devem evitar
· Perder muito peso: risco de fratura quadril 
· Ganhar: risco de fratura periférica
· Paciente obeso tem mais estrógeno, tende a entrar na menopausa mais tardiamente, mas não é p/ incentivar obesidade. 
· Tratamento farmacológico
Quando indicar na pós-menopausa? 
· Paciente com história de fratura por fragilidade devem ser considerados mesmo sem medição de DMO
· Paciente c/ T escore ≤ -2,5
· Ferramenta FRAX: coloca vários dados do paciente e calcula a probabilidade de fratura OP maior (vertebral, úmero e punho) e fratura de quadril 
· Paciente c/ mais de 40 anos que apresentam osteopneia + FRAX estimado c/ risco > ou igual 3% p/ fratura de quadril e maior igual 20% para fraturasmaiores recomenda-se tratar. 
TRATAMENTO
· Antirreabsortivos: bifosfonados, denosumabe, reloxifeno
· Bifosfonados: alendronato, risendronato, ácido zoledrônico (venoso, 1x ao ano, tem no SUS, mas precisa que tenha CI ao uso VO) reduzem fratura tanto vertebral quanto não vertebral e quadril 
· Alendro ou risendro após 5 anos ou 3 se IV: se não tiver história de fratura, baixo risco de fratura e T escore for > -2,5 considerar férias do tratamento 
· Contraindicações: doenças ativas do TGI (VO), osteonecrose de mandíbula (é raro, mas todos os bifosfonados podem induzir esse quadro), IR.
· Denosumabe: Ac monoclonal que se liga ao RANK ligante. Não estimula osteoclato. Reduz fratura vertebral, não vertebral e do quadril. Não pode dar férias, há perda rápida de massa óssea, se quiser retirar, tem que substituir prontamente. 
· Raloxifeno (SERM): reduz novos casos de Ca de mama, mas causa tromboembolismo, e ajuda em fraturas vertebrais. Não é preferível 
· Anabólicos: teriparatida
· Análogo do PTH (não é análogo sinérgico, compete com PTH normal, é inerte)
· Evitado em paciente c/ hipercalcemia 
· Evita fratura vertebral e não vertebral 
· Dado no SUS
PROGNÓSTICO
· Redução de fratura 
· Fratura de quadril: dificuldade de movimentação, risco aumentado de TVP ou EP. Taxa de mortalidade em uma ano é ~20% 
· Vertebral: dor crônica de origem neurogênica, deformidade, múltiplas fraturas vertebrais podem levar a cifose severa que a pressão nos órgãos internos pode incapacitar de respirar adequadamente.