INFEC OSTEOARTICULARES

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ARTRITE SÉPTICA
RESUMO DE JVD
Introdução
Conceito
· Invasão e reprodução bacteriana causando inflamação e/ou necrose de tecidos articulares.
Tipos
· Hematogênica: a distância
· Por exemplo, uma amigdalite pode gerar uma artrite séptica.
· Inoculação direta;
· Contiguidade:
· A própria osteomielite pode levar a uma artrite séptica por contiguidade.
Patógeno X Sistema imune
· O desenvolvimento da doença depende do equilíbrio de fatores relativos ao paciente e à cepa bacteriana.
A artrite séptica e a osteomielite são doenças muito relacionadas aos fatores socioeconômicos e ambientais.
Epidemiologia
· Adultos:
· É a faixa etária em que a artrite séptica é mais frequente.
· Crianças:
· Nelas ocorrem sequelas mais graves→destruição articular e epifisária.
· Idosos:
· Muitas vezes, nem manifestam sintomas sistêmicos, como febre, pois o sistema imune já é comprometido.
· Alderson et al. – demonstraram em aves imaturas que vasos epifisários transitam entre a metáfise e epífise permitindo contaminação da cavidade articular secundariamente a uma osteomielite diafisária.
· Em humanos isso também ocorre! Até 2 anos de idade, os vasos epifisários vão cruzar a barreira epifisária e vão para a articulação. Isso é um fator de inoculação por contiguidade.
· Articulações de carga são as mais comprometidas (até 80%);
· Em recém-nascidos:
· Costumam ter focos à distância como infecção de cordão umbilical, pneumonia, prematuridade.
· A flora varia de acordo com a idade – fisiopatologia;
· Segredo para o tratamento:
· Diagnóstico precoce e abordagem imediata.
Fisiopatologia
1. Disseminação hematogênica
2. Contigüidade ou inoculação direta
3. Hiperemia sinovial c/ proliferação de PNM
4. Derrame articular com aumento da pressão e congestão vascular
5. Destruição da cartilagem articular
6. Necrose
· Destruição por agressão direta ao patógeno;
· Aumento da pressão intra-articular com congestão venosa;
· Diminuição de proteoglicanos e lesão de colágeno;
· Lesão condral é irreversível.
· Condrócito não se regenera. Por isso, devemos parar o processo antes da destruição dele.
Microbiologia – varia de acordo com a idade
	RN internados
	Até 2 anos de idade
	Adultos jovens
	Idosos
	1. S. aureus incluindo o MR– CATÉTERES;
2. GRAM negativos;
3. Estreptococos.
	1. Haemophilus influenza – diminuindo com a vacina;
2. S. aureus;
3. Estreptococos.
	1. Neisseriagonorrhoeae– 75% em sexualmente ativos;
Respondem bem a ATB e normalmente não são necessárias drenagens; pode melhorar espontaneamente.
2. S. aureus respondem por 50% dos outros casos dos adultos jovens;
3. Usuários de drogas – Pseudomonas.
	1. S. aureus – 50% dos casos;
2. Casos poliarticulares, pensar hemofilia e imunossuprimidos, pois são casos graves normalmente.
· Professor falou que, se perguntar na prova etiologia de modo geral, o mais comum em qualquer faixa etária é Staphylococcus aureus e epidermides. 
· Nos adultos jovens, a mais frequente é a Neisseriagonorrhoeae (gonocócica):
· Frequentemente autolimitadas, sem necessidade de drenagem.
· Pseudomonas é mais encontrada em usuários de drogas, MAS não é a mais frequente nesse grupo... a mais frequente continua sendo Neisseriagonorrhoeae ou Staphylococcus aureus, a depender da idade.
Figura 2– Etiologia no adulto, percentuais.
Dados clínicos diferenciais entre artrite gonocócica e não gonocócica
Comentários sobre a tabela
· Os 10% referenciado na tabela do adulto: pioartrite. 
· Atenção para o padrão articular na artrite gonocócica: poliartralgias migratórias em 70% dos casos. Faz diferencial com febre reumática.
· No tópico “líquido sinovial, os percentuais se referem a frequência com que são achados polimorfonucleares.
· Na não-gonocócica, geralmente é necessário drenar a articulação; enquanto na gonocócica a evolução é boa.
Quadro clínico
Recém-nascidos e crianças até 2 anos
· Difícil diagnóstico;
· É necessário examinar articulação por articulação em busca de bloqueios articulares, tendo em vista que os sinais flogísticos nem sempre ajudam.
· Febre, edema, hiperemia podem estar ausentes;
· Normalmente associada a infecções à distância;
· Irritabilidade, assimetria dos membros e bloqueio articular podem estar presentes.
· Por vezes precisa lançar mão de exames de imagem.
Crianças acima de 2 anos e adultos jovens [QUADRO CLÁSSICO]
· Dor, edema, hiperemia e aumento de volume articular;
· Bloqueio articular e flutuação local;
· Febre e queda do estado geral;
· Joelho e quadril são as mais frequentes.
Critérios de Morrey para Artrite Séptica
2 critérios maiores OU 5 critérios menores
	Critérios Maiores
	Critérios menores
	Aspiração de pus da articulação
	Febre >38,3
	VHS alto
	Dor
	Radiografias específicas envolvendo os locais positivos
	Edema 
	
	Letargia, Mialgia, irritabilidade 
	
	Resposta satisfatória a ATB
	
	Sem outros processos patológicos 
Figura 3 - VAI COLOCAR NA PROVA.
Adultos jovens com artrite por Neisseria gonorrheae
· Quadro insidioso;
· Evolução lenta;
· DD c/ TB
· Nem sempre há aumento de volume tão evidente na articulação. Nos casos de S. aureus, o aumento de volume e hiperemia são bem clássicos.
· Febre baixa;
· Diagnóstico diferencial com artrite tuberculosa.
Exame físico
· Dor e bloqueio articular;
· Hiperemia local e derrame articular visível, quando articulação superficial;
· Queda do estado geral;
· Nas artrites gonocócicas, o exame físico mostra aumento de volume e sinovite podendo mimetizar tenossinovite.
Exames complementares
· Elevação do leucograma:
· Nem sempre esperada (40 – 50%), principalmente no caso da Neisseria.
· Elevação do VHS e PCR:
· Acima de 85% de sensibilidade, porém baixa especificidade;
· Mais sensível e específico: estudo do líquido articular.
· Faz USG, detecta o líquido e o aspira
· USG – líquido articular de densidade heterogênea com debris em seu interior – descrição clássica;
· A característica do líquido consumido por bactéria é: diminuição de glicose, aumento de proteínas e aumento de PMN.
· RNM – alta sensibilidade, porém baixa especificidade – não se deve esperar para fechar o diagnóstico;
· Com 48h de evolução de necrose dos condrócitos, ela já identifica; porém, é necessário fazer diagnóstico diferencial com outras condições.
· Hemocultura – em casos de artrite secundária no RN.
· Artrocentese Quando os ex. complementares não são capazes de dar o diagnóstico e hemocultura é negativa 
· Análise do líquido – bioquímica e celularidade;
· Professor fala que, por falta de recursos em serviços públicos, muitas vezes ao aspirar e vir pus, já levamos para fazer a drenagem sem qualquer exame complementar (USG ou RNM); embora isso não seja o ideal.
· Coloração de Gram;
· Cultura.
Análise do líquido – características do líquido séptico
Figura 4– Atentar para as características.
Coloração de Gram – guiar antibioticoterapia inicial
Cultura
· Literatura – 18 a 48% de culturas negativas;
· Lyon e Evanich – crianças com quadro clínico compatível apresentaram 70% de culturas negativas;
· Após 8 – 48h de evolução já há destruição dos proteoglicanos do colágeno podendo deixar sequelas→ por isso, não devemos esperar cultura para tratar!!!
Criança com critérios preenchidos e punção articular positiva = sala de cirurgia
Princípios de Nade – Tratamento (iguais para osteomielite)
1) Drenagem adequada da articulação;
2) ATB empírico para diminuir os efeitos sistêmicos da bacteremia (sepse);
3) Repouso da articulação em posição estável.
Figura 5 - Fatores de risco que ajudam na definição de ATB empírico.
Drenagem adequada
· Smith et al. – Degradação enzimática do colágeno a partir de 8 horas de inoculação bacteriana.
· Daniel et al. – Em coelho, a drenagem da articulação pós inoculação de bactérias reduziu em 40% o dano da matriz condral/ preservou a articulação.
· Comentários do professor:
· A drenagem pode ser feita por artroscopia, mas ele acha impróprio e faz artrotomia.
ATB empírico para diminuir os efeitos sistêmicos da bacteremia (sepse)
· Flora do hospital
· Epidemiologia
· Punção ou coleta aberta do líquido articular
· Bioquímicae contagem de leuco
· Coloração de gram
· Cultura 
Bioquímica e contagem de Leuco
· Leucócitos do líquido acima de 50.000 / mm3
· Polimorfonucleares acima de 90%
· Diminuição da glicose e aumento da concentração de proteína.
Sequência do tratamento
· O tempo de antibioticoterapia é variável;
· Em caso de culturas negativas, a resposta clínica ao ATB deverá guiar o tratamento;
· Controle clínico e laboratorial;
· Nos casos de artrite pelo N. gonorrheae a drenagem deve ser restrita aos casos de não resposta ao tratamento clínico, o que é raro.
· Para tratar a artrite gonocócica, podemos usar ceftriaxone ou mesmo penicilina.
Figura 6 – Quadro de ATB
Imobilização da articulação em posição adequada
· Quadril e joelho – semi-flexão;
· Nem todo esticado, nem todo dobrado.
· Tornozelo – 90°;
· Ombro – 90°;
· Cotovelo – 90°;
· Punho – posição funcional do punho.
· 30° de extensão do punho e 15-20° de flexão da metacarpofalangiana.
· Isso para que, se houver rigidez, seja possível fazer a pinça.
Diagnóstico diferencial
Figura 7 - Só leu. Lembrou que vamos ver OMA.
Sinovite transitória do quadril – chamou atenção.
· Crianças de 2 a 6 anos;
· Geralmente apresentam uma reação inflamatória secundária a uma virose, alergia etc.
· Desenvolvem derrame articular pequeno e benigno
· PRINCIPAL CAUSA DE CLAUDICAÇÃO NA INFÂNCIA → frequente em emergências.
· Líquido livre articular de origem indeterminada ao US, mas não há febre, sinais flogísticos ou critérios que falem a favor da artrite séptica;
· Espessamento sinovial transitório – possível causa viral;
· Evolução benigna e tratamento expectante (anti-inflamatório + repouso de 3-4 dias + retorno com 4 dias)
Complicações ortopédicas importante seguir de perto pois c/ 8h de inoculação de bactéria, já há destruição.
· Necrose séptica articular em adultos e luxação patológica em crianças.
· A solução é aguardar a criança crescer e colocar uma prótese.
OSTEOMIELITE
Definição
· Infecção da região cortical e/ou medular do osso.
· Cronificação é comum, 70%. Apenas 30% cura.
Histórico
· O termo osteomielite foi introduzido por Nelaton em 1844 e define uma infecção do osso e medula óssea, geralmente são de origem bacteriana.
· Até os dias atuais não há consenso quanto ao tratamento, podendo evoluir de uma OM Aguda para Crônica em até 70% dos casos.
· Baixa mortalidade;
· Alta morbidade:
· Vai destruindo aos pouquinhos o osso;
· Quando intervir? Quando estiver secretando (em atividade) ou com risco eminente de fratura.
Epidemiologia
· Todas as idades:
· Crianças – OHA;
· Adultos – OMC.
· Mais frequente em ambientes com menor condição de higiene;
· Fatores nutricionais e imunológicos;
· Doenças associadas – DM (pé diabético é fonte imensa de OM), Vasculopatias, IRC;
· Cuidados com ferida operatória;
· Bacteremia.
Osteomielite hematogênica aguda
Fisiopatologia: desequilíbrio entre patógeno e imunodeficiência/nutrição. 
· Hematogênica é a causa mais comum;
· Bacteremia na infância;
· Fatores imunológicos.
· Hematogênica é de dentro pra fora, (criança c/ amigdalite e posterior dor na perna). Instalação via hematogênica reprodução p/ falha imunológica abscesso na região medular tentativa de exteriorizar por aumento de pressão forma fístula c/ meio externo. Evolução de aguda pra crônica. Em torno de 3-4 sem que a bactéria se ligou ao osso, há a formação de um biofilme que impede o ATB penetre. Perde a oportunidade de tratar. 
· Contigüidade: fora pra dentro (fratura exposta c/ penetração do MO). 
OMA em crianças
· Em crianças compromete mais frequente a metáfise dos ossos longos;
· Menos células fagocitárias na metáfise;
· Placa epifisárias funcionam como barreira nas crianças maiores;
· Crianças menores de 2 anos – vasos cruzam a epífise.
· Artrite séptica associada (fêmur, úmero, rádio).
Patógenos mais frequentes na hematogênica – CQP = 80%
· Staphylococcus aureus é o mais frequente;
· Psedomonas mais comum em usuários de drogas intravenosas;
· Salmonella está associada a hemoglobinopatias;
· Atenção, nos dois casos acima, S. aureus continua sendo o mais comum. Pseudomonas e Salmonella estão mais associados a essas condições mas não significam que sejam as mais prevalentes.
· Bebês prematuros com procedimentos de UTI – devemos cobrir Gram negativos, além dos positivos;
· Streptococus grupo B em bebês sadios 
· Haemophilusinfluenzae em crianças de 6 m a 4 anos – queda em incidência após vacina
Toda regra tem “secreção”...
· Flora variada na FO por contaminação externa ou pós-operatória.
Quadro clínico
· Anamnese 
· Exame físico
· Perfil epidemiológico 
Exames complementares
· Na fase aguda, temos dificuldade de diagnosticar a osteomielite, principalmente se não tivermos acesso à RNM, que é o exame mais sensível.
· Com 24-48h a ressonância já mostra alterações;
· O problema é que osteomielite está muito associada a baixas condições socioeconômicas; justamente o paciente do SUS que não terá acesso rápido à RNM.
· Nem leu os exames abaixo... só falou da RNM, mas estavam no slide.
· Hemograma, VSH, PCR, Alfa-1, Glicoproteína ácida; 
· Radiografia;
· Tomografia;
· Cintilografia;
· Ressonância magnética;
· Punção aspirativa.
Quadro clínico – depende da faixa etária
· Recém-nascidos – irritabilidade, dor à mobilização do local, hiperemia.
· Múltiplos procedimentos invasivos;
· Infecção de cateter;
· Rx não ajuda nas fases iniciais;
· Gram negativo são os principais agentes;
· Úmero proximal, quadril e joelho – mais frequentes.
· Crianças até 2 anos possuem mais vasos cruzando a epífise de crescimento a partir da metáfise;
· Nestes ossos, a epífise e metáfise estão dentro da capsula articular.
· Em crianças mais velhas:
· Deve ser feito diagnóstico diferencial com tumores como sarcoma de Ewing;
· Outras situações (não abordou)
· Infecções sistêmicas associadas;
· Traumas associados como fator desencadeante – região Diafisária.
· Hematogênica;
· Pós-traumática;
· Cronificação em 70% dos casos;
· S. aureus;
· Pseudomonas – adultos usuários de drogas.
Imagem
· Rx
· Não espere ajuda rápida da imagem ao Rx
· Para conseguirmos ver alteração no Rx, com descolamento periosteal, são necessários 15 dias;
· Se esperarmos esse tempo todo, a bactéria já criou o biofilme que impede a chegada no ATB.
· Cintilografia?
· Sensível e específica, mas de difícil acesso;
· Ressonância:
· Seria o ideal para identificar precocemente.
· Sensível, mas não específico.
Sobre os exames...
· VSH PCR, Alfa-1 Glicoproteina ácida – sensíveis, mas não específicos;
· Leucograma – leucocitose não deve ser esperada;
· Punção guiada por imagem e cultura do germe com coloração de Gram MUITO IMPORTANTE... “Ache o bicho”. Garantir sucesso terapêutico.
Tratamento da Osteomielite Hematogênica Aguda
· 1983, Nade propôs os 5 princípios do tratamento da OMA;
1) Antibiótico apenas na fase inicial– (difícil diagnóstico);
· Fase inicial = até os 15 dias iniciais, período em que a bactéria não criou o biofilme (ATB penetra, não precisa drenar).
Passados 15 dias...
2) Remoçãocirúrgica de tecidos necróticos;
3) Se tecido desvitalizado for retirado a contento, a ferida deve ser coberta (retalhos) e mantido o ATB;
4) Preservação de tecidos vascularizados;
5) Antibioticoterapia prolongada. 6-8 semanas.
Antecipe-se ao adversário = diagnóstico precoce
Biofilm
· Ligação através dos glicocálix da parede bacteriana ao tecido ósseo osteomielite crônica.
Osteomielite Subaguda
· Evolui a partir de uma aguda não subdiagnosticada;
· A bactéria chegou no osso e começou a se reproduzir, mas o sistema imune do paciente “bloqueou”. Bloqueou, mas não acabou com a bactéria; dessa forma, ela continua lá. Com isso, ela vai lentamente progredindo e afetando o osso.
· Em até 35% das osteomielites agudas se tornam subaguda;
· Quadro clínico insidioso, febre baixa, dor leve e moderada;
· Exames laboratoriais levemente alterados;
· Ausência de alterações nas radiografias antes de 2 semanas.
Figura 8 – Osteomielite de Ulna com 3 semanas de evolução
Situação hipotética:
· “ Dr , levei meu filho na urgência e ele foi avaliado, masnão acharam nada nos exames de sangue nem na radiografia .... Então passaram esse antibiótico porque a perna estava um pouco vermelha ... Ele melhorou, mas depois que parou o remédio voltou a ter dor e ficar mais vermelho o local ”
Figura 9 - Transição da Aguda para a Subaguda???
Exames complementares
· VHS aumentado em apenas 50% dos casos;
· Rx com alterações osteolíticas, descolamento periosteal;
· Cintilografia hipercaptante;
· Ressonância magnética com hipersinal em T2.
· Osteomielite SA ou Tumor? →biópsia. → MUITO IMPORTANTE!!!
Figura 10 - Possíveis diagnósticos diferenciais da Osteomielite Subaguda de acordo com a Classificação de Robert.
Mais comentários sobre a osteomielite subaguda (também chamada abscesso de Brodie)
· Forma localizada de infecção localizada na região Metafisária dos ossos longos de adultos jovens;
· Recorrência das dores locais;
· S. aureus pode ser isolado em 50% dos casos;
· Diagnóstico diferencial com tumores;
· Imagem lítica de bordos escleróticos arredondadas na região Metafisária.
Tratamento – Ross e Cole: é o tratamento para o abscesso de Brodie Após diagnóstico confirmado ou afastado diagnóstico de tumor;
· Lesões simples meta-epifisárias – ATB venoso por 48-72 horas e após processo “frio”, manter ATB por 8 semanas;
· É muito difícil pegar um paciente nesse estágio.
· Nos casos recidivantes ou não responsivos, curetagem óssea.
· É o mais comum.
· 87% de cura com seguimento de 1 ano;
Complicações
· Cronificação – 70% dos casos;
· Deformidade osteoarticular;
· Necrose óssea com perenização da infecção;
· Amputações casos muito graves.