Espondiloartrites: Sintomas e Diagnóstico

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ESPONDILOARTRITES 
Resumo de jvd
Cenário 1
· Pedro, 22 anos, com quadro de dor e edema articular há 8 meses;
· Joelhos, tornozelo E e 2° dedo do pé esquerdo;
· Dor em região lombar, que piora à noite;
· Dor na sola dos pés, calcanhar e região anterior do tórax;
· Fadiga e rigidez matinal > 60 minutos.
Cenário 2
· João, 32 anos;
· Dor e edema articular, insidioso, há 4 meses;
· IFP do 1° dedo mão E, 3° IF pé direito e tornozelo E;
· Nega dor na coluna.
· Comprometimento cutâneo
Manifestações clínicas clássicas associadas às espondiloartrites
· Artrite periférica, oligoarticular, sacroiliíte, dactilite e entesite.
Primeira etapa diagnóstica – identificar padrões
Figura 1 – Paciente do Cenário 1 | Paciente do Cenário 2.
Espondiloartrites (grupo de doenças) – o que são?
Conceito de espondiloartrites (EpA)
Predominantemente axial
· Não radiográfica: mostra alterações apenas à RNM, não à Radiografia;
· Radiográfica: quando mostra alterações ao Rx de sacroilíaca, podemos chamar de espondilite anquilosante.
Predominantemente periférica
· Artrite reativa (síndrome de Reiter – nazista, por isso mudou o nome): ela deu o exemplo de soldados que tinham uretrite e desenvolviam quadro articular;
· Artrite psoriásica: associada à psoríase;
· Artrite associada à DII: RCUI ou DC;
· EpA indiferenciada: é aquela que não fecha para nenhuma das três anteriores; oligoartrite periférica; às vezes faz uma dactilite (como na imagem).
Obs: obviamente, podemos ter apresentações com interseções axial/periférica. A divisão é didá tica.
Não radiográfica X radiográfica
 (
Hoje, sabe-se que a maioria dos pacientes
 
não
 
evolui
 
para
 
a
 
forma
 
radiográfica.
Professora estima que 
5 a 10% daqueles
 
com a forma
 
não-radiográfica de
 
fato
 
evoluem
 
para
 
espondilite
 
anquilosante
.
)
Espectro das espondiloartrites
· Nem sempre conseguimos estabelecer qual das condições surgiu primeiro (exemplo: DII ou artrite?).
· O importante é sabermos que elas estão interconectadas por um mecanismo fisiopatoló- gico comum – isso nos permite entender o tratamento.
Fisiopatologia e epidemiologia
HLA-B27 – predisposição genética
· Descrito há 50 anos;
· Persiste como o melhor exemplo de associação de doença com um marcador genético;
· Localização:
· Braço curto do cromossomo 6. Mais especificamente na Classe 1.
Figura 2 – Há várias hipóteses a respeito do papel do HLA-B27 e nenhuma delas confirma de fato este papel. Entretanto, algumas delas são mais plausíveis e estão descritas na imagem.
· Em suma:
· A presença do HLA-B27 faz com que haja estímulo a uma resposta imune, que não consegue ser controlada, perpetuando a inflamação.
Intestino X Sistema musculoesquelético
· Comentário:
o A relação do intestino com o SME já é muito bem estabelecida em várias doenças, como, por exemplo, LES e AR;
· Nas espondiloartrites, essa relação é ainda mais pronunciada.
· Talvez isso ocorra pelo fato de o HLA-B27 ter uma maior afinidade pelas células do intestino.
· Disbiose intestinal;
· Intestino inflamada é o principal produtor de IL-23 (interleucina primárias das espon- diloartrites);
o Ativação e expansão de ILC’s no intestino que produzem IL-17 e IL-22;
o ILCs derivadas do intestino são acumuladas no local da inflamação.
Obs: o conhecimento das interleucinas é importante para entender o tratamento.
Mecanismo da entesite
· Há estresse mecânico na entese (seja da coluna, calcanhar, sacroilíaca etc. Temos enteses em vários lugares), que gera um processo inflamatório local. Chega, então, um afluxo de células inflamatórias, produzindo localmente IL-17 e IL-22.
· Essa resposta é exacerbada pela produção de interleucinas inflamatórias também no intes- tino pela circulação sistêmica.
Resumindo tudo que foi explicado:
· A interação entre diferentes componentes considerados fatores de risco para as espondilo- artrites leva à desregulação da imunidade inata nas enteses espinhais e em outros ossos sub- fibrocartilagênicos.
· Secreção local de IL-23 e ativação de ILC3 e na fase posterior para desregulação da imuni- dade adaptativa com ativação de células imunes positivas para IL-23R, como células T e ou- tras células desconhecidas que liberam IL-17 que resulta em efeitos de remodelação, in- cluindo edema ósseo, osteíte, neoformação óssea e, em alguns casos, fusão espinhal.
Sequência Proposta para o Dano Estrutural em Espondilite Anquilosante
1) Inflamação:
· Devido ao estímulo às imunidades inata e adaptativa, teremos alterações no próprio osso. Na figura D, podemos ver a borda (corresponde à entese) com uma erosão. Isso é a en- tesite.
2) Reparação da destruição erosiva:
· As espondiloartrites tem a característica de “repor” o osso erodido (diferente da AR).
3) Neoformação óssea:
· A tentativa de reparação óssea é que leva à lesão definitiva → Sindesmófito.
Ou seja: o processo de reparação das espondiloartrites é quem acaba gerando o dano (perda de mobilidade da coluna).
Epidemiologia – EpA axial
· Prevalência variada (0,1% - 1,4%) e é maior nas populações onde há frequência elevada de HLA-B27.
· Frequências de HLA-B27:
· Papua Nova Guiné – 53%;
· Índios Haida (Canadá) – 50%;
· Árabes – 3%;
· Japão – 1%.
· Brasil – desconhecido.
· Incidência anual de 5,8 a 7,26 / 100.000.
Segunda etapa diagnóstica – Como investigar?
· Anamnese;
· Exame físico;
· Laboratório;
· Imagem.
Manifestações clínicas
# Dor lombar inflamatória
· Principal sintoma das EpA axiais.
· A dor lombar inflamatória NÃO é específica das EpA axiais, embora útil para o diagnóstico!
· Além disso, podemos ter uma apresentação da EpA com dor de característica também mecânica! Por isso, podemos, às vezes, classificar a dor do paciente como tipo mista.
# Outras causas de dor lombar
· Hérnia de disco, osteoartrite, estenose de canal lombar, Doença de Scheuermann, alterações posturais, fratura etc.
# Dor lombar inflamatória – Critérios ASAS – p/ aplicação em paciente c/ lombalgia crônica!!!!!!!! (>3m)
· Idade de início < 40 anos;
· Início insidioso;
· Melhora com exercício;
· Sem melhora com repouso;
· Dor à noite (dor que aparece na segunda metade da noite, dorme – acorda no meio da noite e precisa levantar p/ aliviar). 
Positivo se: presentes 4/5.
# Diagnóstico diferencial
· Atenção para o “minimamente afetada por mudanças de posição” da dor lombar inflamatória.
 Outras manifestações clínicas
· Articulares e extra-articulares:
· Boa resposta a AINE: toma e melhora, pode inclusive desaparecer.
· História familiar;
· HLA-B27+
· PCR elevada.
Diagnóstico – Espondiloartrites [enquanto grupo] – ASAS 2009
Figura 3 - Saber!!!
Exame físico
Artrite periférica e dactilite
· Dactilite:
o É uma artrite periférica + entesite do aparelho extensor do dedo;
o O dedo fica vermelho e “redondo” → dedo em salsicha.
· Artrite periférica:
· Joelho e tornozelo são as mais acometidas. Entesite
· Podemos ver aumento de volume sobretudo no tendão de Aquiles.
· Caso não consiga observar aumento de volume em outras áreas de enteses (tais como face anterior do tórax, crista ilíaca, joelho, cotovelo), posso referir apenas que o paciente tem dor à palpação em pontos de entesite (pode se confundir com outras condições como fibromial- gia ou epicondilite, mas, dentro de um contexto, não pode ser menosprezado).
Figura 4 - Scores para avaliar entesite; não cobrará.
Manifestações extra-articulares
· Uveíte
· Manifestação ocular mais frequente;
· Olho vermelho; dói;
· Passados alguns dias, evolui com redução da acuidade visual – humor vítreo fica repleto de flare (“coisinhas boiando”).
· Psoríase
· Avaliar unha, linha do cabelo etc. Manifestações da artrite reativa:
· Tríade: artrite, uretrite e conjuntivite;
· Atenção!!! Nas espondiloartrites em geral ocorre uveíte; na reativa é que há conjuntivite.
· Ocorre também:
· Balanite circinada (região genital, não é infeccioso, mas sim inflamatório);
· Ceratoderma blenorrágico (compromete palmas e plantas).
Avaliação das sacroilíacas
Testes provocatórios SI
Figura 5 – Os testes provocatórios são feitos para o estresse da sacroilíaca, gerando dor.
· Podem serpositivos em causas degenerativas e compressão radicular;
· Baixa acurácia quando realizados de forma isolada;
· Sensibilidade 20 a 60% | Especificidade 60 a 90%;
· Podem ser negativos em DLI;
· Melhor em conjunto – 3/5 positivos.
· Aumenta a sensibilidade e especificidade no sentido de aumentar a probabilidade de ser espondiloartrite.
Teste de Schober – NÃO É UM TESTE DIAGNÓSTICO! É DE ACOMPANHAMENTO.
· Pode ser normal nas fases iniciais; não tem alteração na mobilidade da coluna. 
· Não é útil para Screening.
Exames complementares
· Hemograma;
· VSH;
· Proteína C Reativa;
· HLA-B27 – SÓ SOLICITAR UMA VEZ, gene não muda! Repete em caso de dúvida da confiabilidade do lab.
· Radiografias simples;
· Exame inicial de escolha (não é a RNM)
· Nos casos de dúvida:
· Ultrassonografia;
· Ressonância magnética. Radiografias simples – achados
· Esclerose subcondral, erosões e irregularidade do espaço articular.
Ultrassonografia
· Serve para avaliar a parte periférica;
· Mostra se o paciente tem inflamação articular.
Figura 6 - Na artrite psoriásica é interessante pois permite avaliar a inflamação da unha (que é uma entese).
Ressonância magnética
· Indicada para pacientes com forte suspeita clínica e Rx normal. Cintilografia óssea
· Não deve mais ser solicitada!!!
· É MUITO sensível e, às vezes, até uma pancada que o paciente levou há muito tempo vem como positiva.
Critérios de classificação – espondiloartrites enquanto grupo
Critérios de classificação – espondilite anquilosante (1984)
· Esses critérios “pegam” os pacientes que já tem alteração de mobilidade... não é esse o nosso objetivo. O objetivo é identificar esses pacientes antes de tais alterações serem estabelecidas.
Critérios de classificação – Artrite Psoriásica
Artrite relacionada à DII
Artrite reativa (antiga Síndrome de Reiter)
· Tríade: artrite, uretrite e conjuntivite;
· Penta: as três anteriores + balanite circinata + queratoderma blenorrágico.
Tratamento
· Tronco: tratamento não-medicamentoso; Educação do paciente, manutenção de atv física regular (qualquer), fisioterapia (ajuda na analgesia, melhora postura), e cessa tabagismo.
· Base do medicamentoso: AINE:
o Se o paciente, no mínimo, não tem alívio da dor com AINE, pensar em outro diagnóstico que não espondiloartrites.
· MTX:
· Usado um pouco para doença periférica; para axial NÃO.
· SSZ (sulfassalazina): ajuda um pouco na forma axial.
· Terapia biológica:
· Anti-TNF’s | Anti-IL17.
· Corticoide intrarticular;
· Já o corticoide oral raramente usamos nesses pacientes, principalmente na artrite psoriá- sica (melhora muito durante o uso, mas depois gera efeito rebote).
· Cirurgia em casos graves.
Janela de oportunidade
· Um paciente com espondiloartrite, sobretudo na forma axial, demora, em média, 8 anos para ter o diagnóstico. Isso ocorre porque não é uma junta que incha, muitas vezes sem manifes- tação na pele etc. É apenas dor em muitos deles.
· Isso é péssimo, pois perde-se a janela de oportunidade para o tratamento e o paciente pode evoluir para um estado completamente anquilosado como nas imagens abaixo:
Figura 7 - Coluna em bambu. Típico de paciente com doença bastante avançada. Pontes em sindesmófitos. 
Postura de esquiador, posicionamento clássico de pacientes em casos avançados de EA.