9 - Corpo Uterino, Tubas e Ovario

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Cap. 22 - O Trato Genital Feminino
A - CORPO DO ÚTERO E ENDOMÉTRIO
INTRODUÇÃO
· Útero
· Componentes: 
· Miométrio 
· Composto por feixes entrelaçados de músculo liso que formam a parede do útero
· Endométrio	
· Reveste a cavidade interna do útero 
· É composto por glândulas em meio a um estroma celular
· O útero está sujeito a uma variedade de distúrbios, sendo que os mais comuns resultam de: 
· Desequilibrios endocrinos
· Complicações da gravidez 
· Proliferação neoplásica
HISTOLOGIA ENDOMETRIAL DO CICLO MENSTRUAL
· Endométrio 
· O endométrio passa por mudanças morfológicas e fisiológicas dinâmicas durante o ciclo menstrual em resposta aos hormônios esteróides sexuais produzidos coordenadamente no ovário. 
· O ovário é influenciado pelos hormônios produzidos pela hipófise em respostas provenientes do hipotálamo
 
· Os fatores hipotalâmicos, hipofisários e ovarianos em conjunto regulam a maturação dos folículos ovarianos, a ovulação e a menstruação
· A progressão através dos ciclos menstruais normais tem correlação com as seguintes características histológicas: 
· O ciclo começa com a menstruação, durante a qual a porção superficial do endométrio, chamada de camada funcional, é desprendida.
· A fase de proliferação é marcada pelo rápido crescimento das glândulas e do estroma oriundo da porção mais profunda do endométrio (camada basal). Durante a fase proliferativa, as glândulas são estruturas retas e tubulares revestidas por células colunares regulares, altas, pseudoestratificadas. As figuras mitóticas são numerosas e não existem evidências de secreção de muco ou vacuolização. O estroma endometrial é composto por células fusiformes com citoplasma escasso, também em processo ativo de proliferação 
· Durante a ovulação, cessa a proliferação endometrial, e a diferenciação começa em resposta aos efeitos da progesterona produzida pelo corpo lúteo do ovário.
· A pós-ovulação é marcada pela aparição de vacúolos secretórios abaixo dos núcleos no epitélio glandular. Essa atividade secretora é mais proeminente durante a 3ª semana do ciclo menstrual, quando os vacúolos basais movem-se progressivamente para a superfície apical. Quando a secreção é máxima, entre 18 e 24 dias, as glândulas estão dilatadas. Na 4ª semana, as glândulas estão tortuosas, produzindo uma aparência serrilhada. Esse aspecto serrilhado ou de “dente de serrote” é acentuado pela exaustão secretora e encolhimento das glândulas.
· As mudanças estromais no fim da fase secretora, devidas predominantemente à progesterona, são importantes para estabelecer a data do endométrio. As arteríolas espiraladas proeminentes aparecem nos dias 21 e 22, acompanhadas de um aumento na substância fundamental e no edema entre as células estromais. Nos dias 23° e 24° aparecem a hipertrofia das células estromais, o aumento da eosinofilia citoplasmática (alteração pré-decidual) e o ressurgimento de mitoses estromais. As alterações pré-deciduais se espalham pela camada funcional durante os dias 24 a 28 e são acompanhadas por um esparso infiltrado de neutrófilos e linfócitos, que neste contexto é considerado normal.
· Com a dissolução do corpo lúteo e a subsequente queda nos níveis de progesterona, a camada funcional se degenera, e ocorre sangramento no estroma, seguido do rompimento do estroma e início do próximo ciclo menstrual.
	Histologia do ciclo menstrual
A, Fase proliferativa com mitoses (seta). 
B, Fase secretora inicial com vacúolos subnucleares (seta). 
C, Fase secretora tardia com exaustão glandular e alterações pré-deciduais (seta). 
D, Endométrio menstrual com fragmentação estromal (seta)
· Uma boa parte da ação dos hormônios ovarianos no endométrio ocorre através dos seus receptores nucleares correspondentes e mesmo por mecanismos independentes de receptores
· Durante a fase proliferativa, o estrogênio ativa a proliferação de ambas as glândulas do estroma, às vezes promovendo uma interação entre esses dois tipos celulares.
· Durante a fase secretora, a progesterona regula negativamente a expressão do receptor de estrogênio em ambas as glândulas e no estroma, e como resultado disso, a proliferação endometrial é suprimida.
· A progesterona também promove a diferenciação das glândulas e causa alterações funcionais nas células estromais.
· As células-tronco endometriais tem papel na regeneração do endométrio e também contribuem o desenvolvimento de tecido endometrial ectópico e no câncer endometrial
DISTÚRBIOS ENDOMETRIAIS FUNCIONAIS (SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL)
· Introdução
· O sangramento uterino pode ser causado por condições patológicas bem definidas, como endometrite crônica, pólipos endometriais, leiomiomas submucosos ou neoplasias endometriais, ele é gerado mais comumente a partir de perturbações hormonais que produzem sangramentos uterinos disfuncionais
· Qualquer perturbação do sistema da proliferação cíclica normal (descamação do endométrio) pode resultar em sangramento uterino disfuncional.
· Causas de sangramento uterino anormal por grupo etário
	Pré-puberdade
	Puberdade precoce (de origem hipotalâmica, hipofisária ou ovariana)
	Adolescência
	Ciclo anovulatório, distúrbios de coagulação
	Idade reprodutiva
	Complicações da gravidez (aborto, doença trofoblástica, gestação ectópica)
Lesões anatômicas (leiomioma, adenomiose, pólipos, hiperplasia endometrial, carcinoma)
Sangramento uterino disfuncional
Ciclo anovulatório
Sangramento ovulatório disfuncional (p. ex., fase lútea inadequada)
	Perimenopausa
	Sangramento uterino disfuncional
Ciclo anovulatório
Lesões anatômicas (carcinoma, hiperplasia, pólipos)
	Pós-menopausa
	Atrofia endometrial
Lesões anatômicas (carcinoma, hiperplasia, pólipos)
	Causas comuns de sangramento uterino anormal
A, A mais comum é o sangramento disfuncional uterino, visto aqui como um endométrio anovulatório com fragmentação estromal. Observe a fragmentação associada às glândulas proliferativas. 
B, Endometrite crônica com numerosos plasmócitos (seta). 
C, Pólipo endometrial. 
D, Leiomioma submucoso com adelgaçamento do revestimento endometrial (seta).
· Ciclo Anovulatório	
· A causa mais frequente de sangramento disfuncional é a anovulação (falha na ovulação)
· Eles são resultados de desequilíbrios hormonais sutis, e são mais comuns na menarca e no período perimenopausa
· Menos comumente, a anovulação é resultado de: 
· Distúrbios endócrinos, como a doença da tireoide, a doença da adrenal ou os tumores da hipófise.
· Lesões ovarianas, como o tumor funcional dos ovários (tumores das células da granulosa) ou ovários policísticos 
· Distúrbios metabólicos generalizados, como obesidade, desnutrição, ou outras doenças sistêmicas crônicas.
· A falha na ovulação resulta em uma estimulação endometrial excessiva pelos estrogênios, que não é contraposta pela progesterona
· As glândulas endometriais sofrem discretas alterações arquiteturais, incluindo a dilatação cística, que geralmente são resolvidas com o ciclo ovulatório seguinte
· As repetidas anovulação podem resultar em um sangramento que, em certas condições clínicas, pode levar a uma biópsia endometrial
· Nessa situação as biópsias revelam uma condensação estromal e uma metaplasia epitelial eosinofílica parecidas com aquelas vistas no endométrio menstrual
· O endométrio é composto de células pseudoestratificadas e contém figuras mitóticas dispersas
· Fase lútea inadequada
· É uma condição que se manifesta clinicamente como infertilidade associada ou com aumento de sangramento ou com amenorreia
· A causa é a produção inadequada de progesterona durante o período pós-ovulatório
· A biópsia do endométrio realizada em uma data pós-ovulatória estimada mostra o endométrio secretor com características que não correspondem àquelas esperadas para a data estimada.
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS
· Introdução 
· O endométrio e o miométrio são resistentes a infecções, principalmente porque a endocérvice forma uma barreira para a infecção ascendente
· Endometrite aguda
· É rara 
· É limitada a infeccoes bacterianas originadaspos parto ou aborto
· Produtos de concepção retidos constituem o fato predisponentes usal
· Os agentes causadores incluem estreptococos hemolíticos do grupo A, estafilococos e outras bactérias
· A respostas inflamatória é limitada ao estroma e é inespecífica
· O tratamento é feito pelo remoção dos fragmentos gestacionais retidos por curetagem, acompanhada por antibioticoterapia.
· Endometrite crônica
· Ocorre em associação com os seguintes distúrbios: 
· Doença inflamatória pélvica (DIP)
· Tecido gestacional retido, pós-parto ou pós-aborto
· Dispositivos contraceptivos intrauterinos
· Tuberculose, seja através de disseminação miliar ou, mais frequentemente, a partir da drenagem da salpingite tuberculosa. 
· O diagnóstico se baseia na identificação de plasmócitos no estoma, que não são vistos no endométrio normal
· Queixas ginecológicas: 
· Sangramento anormal
· Dor
· Secreção
	
· Infertilidade
· A clamídia pode estar envolvida, e é comumente associada a infiltrado celular inflamatório tanto agudo quanto crônico
ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE
· Endometriose 
· Definida pela presença de tecido endometrial "ectópico" em um local fora do útero
· O tecido anormal inclui tanto as glândulas endometriais quando o estroma, mas pode consistir apenas em estroma
· Ocorre nos seguintes locais: 
· Ovários 
· Ligamento uterino
· Septo retrovaginal
· Fundo de saco
· Peritonio pelvico
· Intestino grosso e delgado
· Apêndice
· Mucosa do colo uterino
· Vagina 
· Tubas uterinas
· Cicatrizes de laparotomia
· A endometriose causa infertilidade, dismenorréia, dor pélvica e outros problemas.
· É uma doença principalmente de mulheres na vida reprodutiva atuca
· Menos frequentemente a endometriose pode invadir e se espalhar, levando a complicações
	Endometriose 
A, Endometriose envolvendo a mucosa do cólon. 
B, O maior aumento revela o estroma e as glândulas endometriais adjacentes à mucosa colônica normal.
· Patogenia: 
· São classificadas em:
· Lesões que propõe origem a partir do endométrio uterino
· Lesões que propõem uma origem a partir de células fora do útero, que tem a capacidade de fazer surgir tecido endometrial
· Teorias aceitas: 
· Teoria regurgitante 
· Propõe que o tecido endometrial se implanta em locais ectópicos, via fluxo retrógrado do endométrio menstrual. 
· A menstruação retrógrada pelas tubas uterinas ocorre regularmente mesmo em mulheres normais e poderia explicar a distribuição da endometriose dentro da cavidade peritoneal.
· Teoria das metástases benignas 
· Sustentam que o tecido endometrial do útero pode se ”espalhar“ para locais distantes (p. ex., ossos, pulmão e cérebro) através dos vasos sanguíneos e dos canais linfáticos.
· Teoria metaplásica
· Sugere que o endométrio surge diretamente do epitélio celômico (mesotélio da pelve ou abdomen), a partir do qual são originados os ductos de Müller e por fim o próprio endométrio durante o desenvolvimento embrionário. Além disso, os remanescentes mesonéfricos podem sofrer diferenciação endometrial e gerar tecido endometrial ectópico.
· Teoria das células-tronco/progenitoras extrauterinas 
· É uma ideia recente que propõe que as células-tronco/progenitoras da medula óssea se diferenciam em tecido endometrial.
· Análises moleculares de mulheres com endometriose mostraram certas diferenças quando comparadas com análises moleculares de mulheres sem endometriose. E as diferenças são: 
· Liberação de fatores pró-inflamatórios, e outros, incluindo PGE2, IL-1β, TNFα, IL-6 e -8, NGF, VEGF, MCP-1, MMPs e TIMPs.
· Aumento na produção de estrogênio pelas células estromais endometrióticas, devido em grande parte aos altos níveis da enzima-chave esteroidogênica, a aromatase, ausente no estroma endometrial normal. O estrogênio aumenta a sobrevida e a persistência do tecido endometriótico, e os inibidores da aromatase são benéficos no tratamento de endometriose. Uma ligação entre a inflamação e a produção de estrogênio é sugerida pela capacidade de estimulação da síntese local de estrogênios pela prostaglandina E2.
· A expressão desses fatores contribui para a sobrevivência do tecido endometrial ectópico ao promover a invasão e ao estabelecimento de redes neurovasculares, e ao diminuir a remoção imune
· Morfologia 
· As lesões endometrióticas sangram periodicamente em resposta tanto à estimulação hormonal extrínseca (dos ovários) quanto à intrínseca. Esse sangramento produz nódulos com aspecto vermelho-azulado a amarelo-acastanhado sobre ou logo abaixo da superfície da mucosa e/ou serosa nos locais de envolvimento. 
· Quando a doença é extensa, a organização da hemorragia causa aderências fibrosas extensas entre as tubas, ovários e outras estruturas, e oblitera o saco de Douglas. 
· Os ovários podem ser acentuadamente distorcidos por grandes massas císticas (3 a 5 cm de diâmetro) preenchidas com um líquido marrom resultante de hemorragia prévia; estes são citados frequentemente na clínica como cistos de chocolate ou endometriomas. 
· As formas agressivas de endometriose podem infiltrar os tecidos e causar fibrose e aderências subsequentes.
· O diagnóstico histológico da endometriose geralmente é simples, mas pode ser difícil em casos de longa duração, em que o tecido endometrial é obstruído pela fibrose secundária. 
· Um diagnóstico histológico de endometriose é realizado facilmente se tanto as glândulas endometriais quanto o estroma estiverem presentes, com ou sem a presença de hemossiderina. 
· A endometriose atípica, o precursor provável do carcinoma dos ovários relacionado à endometriose, tem duas aparências morfológicas. Uma delas consiste na atipia citológica do revestimento do epitélio que recobre o cisto endometriótico sem grandes alterações de arquitetura. A segunda é marcada pela aglomeração das glândulas devido à proliferação epitelial excessiva, frequentemente associada com a atipia citológica, a qual produz uma aparência que lembra a hiperplasia endometrial atípica complexa 
· Aspectos clínicos 
· Sinais e sintomas 
· Dismenorreia grave
· Dispauneria
· Dor pélvica
· Pólipos endometriais
· São massas exofíticas de tamanho variável que se projeta para a cavidade endometrial
· Podem ser únicos ou múltiplos
· Geralmente são sésseis
· Podem medir de 0,5 a 3 cm
· Podem ser assintomáticos ou podem causar sangramento anormal se sofrerem ulceração ou necrose
· As células estromais nos pólipos endometriais contém certas reorganizações cromossômicas similares aquelas encontradas em outros tumores benignos
· O estroma do pólipo é neoplásico e suas glândulas são reativas
· As glândulas nos pólipos podem ser hiperplásicas ou atróficas, e podem sofrer alterações secretores (pólipos funcionais)
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
· Definição
· É uma causa importante de sangramento anormal
· É precursor de carcinoma endometrial
· É definida como um aumento da proliferação das glândulas endometriais relativas ao estroma. resultando em maior proporção de glândulas para o estroma em comparação ao endométrio proliferativo normal
· A hiperplasia endometrial está associada a estimulação estrogênica prolongada do endométrio, que pode ser decorrente de anovulação, aumento da produção de estrogênio a partir de fontes endógenas ou devido a estrogênio exógeno
· Condições associadas
· Obesidade (conversão periférica de androgênios em estrogênios)
· Menopausa
· Síndrome do ovário policístico
· Tumores de células granulosas funcionais do ovário
· Função cortical ovariana excessiva (hiperplasia estromal cortical)
· Administração prolongada de substâncias estrogênicas (terapia de substituição de estrogênio)
· Inativação do gene PTEN
· É um gene supressor de tumor que codifica uma fosfatase límpida. que é um regulador negativo da via reguladora de crescimento da PI3K/AKT
· Causas
· É causada normalmente por uma estimulação estrogênica sem antagonismos
· Morfologia
· Hiperplasia típica 
· Tem uma grande variedade de aparências, mas a característica primordial é o aumento da relação glândula-estroma.· As glândulas mostram variação em tamanho e forma, e podem estar dilatadas
· Embora focalmente possa haver glândulas justapostas (back-to-back), uma certa quantidade de estroma persiste
· Essas lesões refletem uma resposta do endométrio à estimulação persistente do estrogênio, e raramente evoluem para adenocarcinoma (aproximadamente de 1% a 3%). 
· A hiperplasia típica pode evoluir para atrofia cística quando o estrogênio é retirado.
· Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) 
· É composta por padrões complexos de proliferação glandular exibindo atipia nuclear. 
· As glândulas estão comumente justapostas e frequentemente têm contornos complexos devido às estruturas ramificantes. 
· As células se tornam arredondadas e perdem a sua normal orientação perpendicular em relação à membrana basal. 
· Além disso, os núcleos possuem cromatina aberta (vesicular) e nucléolos evidentes. 
· As características da hiperplasia atípica sobrepõem-se àquelas do adenocarcinoma endometrioide bem diferenciado e a distinção precisa com o câncer pode não ser possível sem uma histerectomia 
 
· Uma proporção de hiperplasias endometriais é classificada com menor facilidade, incluindo lesões complexas sem atipia celular (incomuns) e aquelas com diferenciação celular alterada, como metaplasia escamosa, de células ciliadas, eosinófila e mucinosa. O epitélio metaplásico é benigno, e o diagnóstico de hiperplasia é baseado na aparência das áreas não metaplásicas.
	Hiperplasia endometrial
A, Hiperplasia sem atipias. Perceba as anormalidades arquitetônicas, incluindo a leve aglomeração glandular e a dilatação cística das glândulas. 
B, Hiperplasia sem atipias demonstrando um aumento na aglomeração glandular com áreas de glândulas justapostas sem estroma interveniente, e características citológicas semelhantes ao endométrio proliferativo. 
C, Hiperplasia atípica com aumento adicional na aglomeração das glândulas, e características citológicas anormais. 
D, Maior aumento da hiperplasia atípica exibindo núcleos vesiculosos, arredondados, com nucléolos proeminentes (seta).
TUMORES MALIGNOS DO ENDOMÉTRIO
· Carcinoma do endométrio
· É o câncer invasor do trato genital feminano mais comum
· Patogenia 
· São classificadas em:
· Carcinoma endometrial tipo I
· Carcinoma endometrial tipo II
· Carcinoma Tipo I (endometrióide) 
· É o tipo mais comum
· Imita as glândulas endometriais proliferativas, e portanto são chamadas de carcinomas endometrióides
· Estão associadas com: 	
· Obesidade
· Diabetes 
· Hipertensão
· Infertilidade
· Estimulação estrogênica sem antagonismo
· As mutações mais comuns aumentam a sinalização através da via PI3L/AKT
· Isso aumenta a expressão dos genes-alvo dependentes de receptores de estrogênio em células endometriais
· Entre as mutações que exercem impacto na via PI3K/AKT nos carcinomas endometriais estão as seguintes:
· Mutações no gene supressor de tumores PTEN foram identificadas em 30% a 80% dos carcinomas endometriais.
· O PIK3CA, um oncogene que codifica a subunidade catalítica da PI3K, abriga mutações ativadoras em aproximadamente 40% dos carcinomas endometrióides. As mutações do PIK3CA raramente ocorrem em hiperplasias atípicas, sugerindo que as mutações no PIK3CA desempenham um papel na invasão.
· •As mutações que ativam o KRAS, que também estimulam a sinalização PI3K/AKT, são encontradas em aproximadamente 25% dos casos.
· As mutações com perda de função no ARID1A, um regulador da estrutura da cromatina, ocorrem em aproximadamente um terço dos tumores. Interessante salientar que o ARID1A também sofre mutações frequentemente nos carcinomas endometrióides e nos carcinomas de células claras do ovário, tumores que surgem em meio à endometriose. Embora os mecanismos ainda não estejam claros, a perda da função do ARID1A também melhora a sinalização PI3K/AKT.
· Morfologia 
· O carcinoma endometrióide pode tomar a forma de um tumor polipóide localizado, ou de um tumor que infiltra difusamente o revestimento endometrial
· A disseminação geralmente ocorre através de invasão do miométrio, seguida pela extensão direta a órgãos/estruturas adjacentes. 
· A invasão para os ligamentos largos pode criar uma massa palpável. A disseminação para os linfonodos regionais eventualmente ocorre e, nos últimos estádios, o tumor pode se disseminar para os pulmões, fígado, ossos e outros órgãos.
· Os adenocarcinomas endometrioides demonstram padrões de crescimento das glândulas que lembram o epitélio endometrial normal. 
· Há três graus histológicos: bem diferenciado 
· Grau 1 - composto quase que inteiramente de glândulas bem formadas; moderadamente diferenciado 
· Grau 2 - que mostra glândulas bem formadas, misturadas com áreas compostas por lençóis celulares sólidos que, por definição, constituem 50% ou menos do tumor; e pouco diferenciado 
· Grau 3- caracterizado por mais do que 50% de padrão de crescimento sólido. Pode-se distinguir os tumores bem diferenciados das hiperplasias pela falta de estroma entre as glândulas.
· Até 20% dos carcinomas endometrióides contêm focos de diferenciação escamosa. 
· Os elementos escamosos podem ter aspecto histológico benigno quando estão associados a adenocarcinomas bem diferenciados. Menos comumente, carcinomas endometrióides moderadamente ou pouco diferenciados contêm elementos escamosos que parecem francamente malignos. 
· Os sistemas de classificação atuais graduam os carcinomas com base apenas na diferenciação glandular e não incluem áreas de diferenciação escamosa sólida ao considerar a graduação.
· Os estádios patológicos tanto do adenocarcinoma endometrial dos tipos I e II, quanto dos tumores müllerianos mistos malignos são os seguintes:
· Estádio I — O carcinoma está confinado apenas ao corpo uterino.
· Estádio II — O carcinoma envolve o corpo e o colo uterino.
· Estádio III — O carcinoma se estende para fora do útero, mas não para fora da pelve verdadeira.
· Estádio IV — O carcinoma se estende para fora da pelve verdadeira ou envolve a mucosa da bexiga ou o reto.
	Carcinoma endometrial tipo I
A, adenocarcinoma endometrial apresentando-se como uma massa de crescimento rápido no fundo do útero. 
B, Adenocarcinoma endometrioide bem diferenciado (grau 1) com arquitetura glandular preservada, porém sem estroma interveniente. 
C, Adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (grau 2) com arquitetura glandular intercalada com áreas sólidas. 
D, Adenocarcinoma endometrioide mal diferenciado (grau 3) com um padrão de crescimento predominantemente sólido.
· Carcinoma Tipo II (seroso) 
· Surge no contexto de atrofia endometrial
· São pouco diferenciados
· As mutações ocorrem na maioria das vezes no gene supressor de tumor TP53
· A maioria são mutações com troca de sentido que resulta, em, um acúmulo de proteína alterada
· O carcinoma seroso supostamente começa como uma neoplasia epitelial de superfície, que se estende para estruturas glandulares adjacentes, e mais tarde invade o estroma endometrial. 
· Morfologia 	
· Geralmente, os carcinomas serosos surgem em úteros pequenos e atróficos e frequentemente constituem tumores grandes e volumosos, ou profundamente invasivos para o miométrio. 
· A lesão precursora, do carcinoma intraepitelial endometrial seroso, consiste em células malignas idênticas às do carcinoma seroso, que permanecem confinadas às superfícies epiteliais 
· As lesões invasivas podem apresentar um padrão de crescimento papilar composto por células com atipia citológica acentuada, incluindo uma elevada proporção núcleo-citoplasma, figuras mitóticas atípicas, hipercromasia e nucléolos proeminentes 
· Contudo, também podem apresentar um padrão de crescimento predominantemente glandular; nesses casos, podem ser distinguidos do carcinoma endometrióide pela acentuada atipia citológica. 
· Todos os tumores nessa categoria são classificados como grau 3, independentemente do padrão histológico. 
· O carcinoma seroso, apesar do envolvimento endometrial relativamente superficial, podeestar associado a doença peritoneal extensa, sugerindo a disseminação por outras vias além da invasão direta (i.e., transmissão tubária ou linfática).
	Carcinoma endometrial tipo II
A, Carcinoma intraepitelial endometrial, o precursor do carcinoma seroso, exibindo células malignas (seta) com características morfológicas idênticas às células do carcinoma seroso revestindo as superfícies das glândulas endometriais sem invasão estromal óbvia. 
B, Forte expressão difusa da p53, conforme detectada pela imuno-histoquímica no carcinoma intraepitelial endometrial. 
C, Carcinoma seroso do endométrio com padrão de crescimento papilar que consiste em células malignas com atipia citológica acentuada, incluindo alta relação núcleo-citoplasma, figuras mitóticas atípicas e hipercromasia. 
D, Da mesma forma que com a lesão anterior, há um acúmulo da proteína p53 no núcleo.
· Aspectos clínicos 
· Sangramento vaginal irregular
· Aumento do útero
	Características
	Tipo I
	Tipo II
	Idade
	55-65 anos
	65-75 anos
	Situação clínica
	Estrogênio sem oposição
Obesidade
Hipertensão
Diabetes
	Atrofia
Biotipo magro
	Morfologia
	Endometrióide
	Seroso
Célula clara
Tumores müllerianos mistos
	Precursor
	Hiperplasia
	Carcinoma intra epitelial endometrial seroso
	Mutações genéticas/anormalidades genéticas
	PTEN
ARID1A
(regulador da cromatina)
PIK3CA
(PI3K)
KRAS
FGF2
(fator de crescimento)
IM*
CTNNB1
(sinalização de Wnt)
TP53
	TP53
Aneuploidia
PIK3CA
(PI3K)
FBXW7
(regulador da ciclina E, MYC)
CHD4
(regulador da cromatina)
PPP2R1A (PP2A)
	Comportamento
	Indolente
Disseminação através dos vasos linfáticos
	Agressivo
Disseminação intraperitoneal e linfática
· Tumores Mullerianos Mistos Malignos ou carcinossarcomas
· São adenocarcinomas endometriais com componente mesenquimal maligno
· O componente mesenquimal pode assumir várias formas
· As mutações encontradas nos TMMMs têm a tendência de envolver os mesmos genes que sofrem mutação no carcinoma endometrial, como o PTEN, o TP53, e o PIK3CA, enquanto estão ausentes as alterações típicas encontradas em sarcoma
· Morfologia 
· Os TMMMs são geralmente volumosos e polipóides, e podem apresentar-se salientes no óstio cervical. 
· Ao exame histológico, os tumores geralmente consistem em adenocarcinomas (endometrioides, serosos ou de células claras) misturados com elementos mesenquimais malignos (sarcomatosos) 
· De maneira alternativa, o tumor pode conter dois componentes epiteliais e mesenquimatosos distintos e separados. 
	Tumor mülleriano misto maligno (TMMM)
A, Fotomicrografia mostrando tanto os componentes malignos epiteliais quanto estromais. 
B, Metástase em um linfonodo de um TMMM mostrando, tipicamente, apenas o componente epitelial.
TUMORES DO ESTROMA ENDOMETRIAL
	
· Adenossarcomas 
· São crescimentos pólipos endometriais de base larga e amplas que podem sofrer prolapso pelo óstio cervical
· O diagnóstico é baseado na presença de estroma de aspecto maligno que coexiste com glândulas endometriais benignas
· Tumores estromais 
· As neoplasias endometriais estromais são divididas em duas categorias: 
· Nódulos estromais benignos 
· Sarcomas de estroma endometrial. 
· Os sarcomas estromais podem ainda ser divididos nos tipos de baixo e alto grau, dependendo de sua diferenciação.
TUMORES DO MIOMÉTRIO
· Leiomiomas ou fibromas
· São neoplasias benignas de músculo liso
· Morfologia 
· Os leiomiomas são tumores bastante circunscritos, nítidos, arredondados, firmes, de cor cinza-esbranquiçada, variando em tamanho de nódulos pequenos, pouco visualizáveis, a tumores volumosos, que preenchem a pelve. 
· Qualquer que seja o seu tamanho, o característico padrão turbilhonado dos feixes de músculo liso na superfície de corte geralmente torna essas lesões facilmente identificáveis. Tumores grandes podem desenvolver áreas de tecido amarelo-acastanhadas a vermelhas.
· Os leiomiomas são compostos por feixes de células musculares lisas que lembram o miométrio não envolvido 
· 
· Geralmente, as células musculares individuais têm tamanho e forma homogêneos, possuem o núcleo oval característico e processos citoplasmáticos bipolares longos e finos. 
· As figuras mitóticas são escassas. Variantes benignas de leiomioma incluem tumores atípicos ou bizarros (simplásticos) com atipias nucleares e células gigantes, e os leiomiomas celulares. Essas variantes têm um índice mitótico baixo, o que ajuda a distinguir esses tumores benignos dos leiomiossarcomas. 
· Uma variante extremamente rara, o leiomioma metastatizante benigno, consiste em um leiomioma uterino que se estende para os vasos e migra para outros locais através da corrente sanguínea, mais comumente para o pulmão. 
· Outra variante, a leiomiomatose peritoneal disseminada, é manifestada como pequenos nódulos múltiplos no peritônio. Ambas são consideradas benignas, apesar de seu comportamento incomum.
· Os sinais e sintomas comuns incluem sangramento anormal, frequência urinária devido à compressão da bexiga, dor súbita causada pelo infarto de um tumor grande ou pediculado, e problemas de fertilidade. 
	Leiomiomas do miométrio uterino
A, O útero está aberto para revelar múltiplos tumores de localizações submucosa (protuberância dentro da cavidade endometrial), intramural e subserosa, que exibem uma aparência branca e firme ao corte. 
B, Leiomioma mostrando células musculares bem diferenciadas, fusiformes, associadas com a hialinização.
· Leiomiossarcomas 
· São neoplasias malignas
· Surgem a partir do miométrio ou de células precursoras do estroma endometrial
· Morfologia 
· Os leiomiossarcomas crescem no interior do útero em dois padrões um tanto distintos:
· Massas volumosas e carnosas que invadem a parede uterina, 
· Massas polipóides que se projetam para a luz da cavidade uterina 
· Eles exibem uma grande variedade de atipias citológicas, de extremamente bem diferenciados a altamente anaplásicos
· A distinção dos leiomiomas é baseada na atipia nuclear, no índice mitótico e na necrose zonal. 
	Leiomiossarcoma
A, uma grande massa hemorrágica de tumor distende o corpo inferior e é ladeada por dois leiomiomas. 
B, As células tumorais são irregulares no tamanho, e possuem núcleos hipercromáticos. Estão presentes numerosas figuras mitóticas (setas).
B - TUBAS UTERINAS
INTRODUÇÃO
· Infecções e condições inflamatórias associadas
· Causa: gravidez ectópica (tubárias) e endometriose
INFLAMAÇÕES
· Salpingite supurativa: causada por organismo piogênico 
· Agente causador: Gonococcus, sendo a Clamydiae responsáveis pelos outros casos 
· Infecções tubárias fazem parte da doença inflamatória pélvica
TUMORES E CISTOS
· Cistos Paratubários: lesões primárias, mínimos, translúcidos, de 0,1 a 2 cm, com líquido seroso claro 
· Hidátides de Morgagni: maiores, próximo à extremidade fimbriada da tuba ou ligamentos largos 
· Cistos revestidos por epitélio seroso benigno são originados de vestígios do ducto de Muller e tem pouca importância 
· Tumores de tuba uterina são pouco comuns 
· Tumores benignos incluem tumores adenomatóides, ocorrem na subserosa da tuba ou na mesossalpinge 
· Adenocarcinoma primário das tubas uterina é raro 
C - OVÁRIOS
INTRODUÇÃO
· Lesões: cistos benignos ou funcionais e tumores
· Distúrbios neoplásicos de três tipos de células principais dos ovários 
1. Epitélio Mulleriano 
2. Células germinativas
3. Células estromais dos cordões sexuais 
· Inflamações primários do ovário são incomuns, raras ocasiões são autoimunes
· Reações autoimunes afetam os folículos ovarianos e levam a infertilidade
CISTOS FUNCIONAIS E NÃO NEOPLÁSICOS
· Cistos Foliculares e Luteínicos 
· Cistos foliculares: comuns nos ovários 
· Originados em folículos graafianos não rompidos ou em folículos rompidos e imediatamentes fechados 
· Morfologia 
· As células da camada granulosa, que revestem os cistos, estarão presentes se a pressão intraluminal não tiver sido grande o suficiente para causar sua atrofia
· As células tecais que envolvem os cistos podem ser proeminentesdevido à maior quantidade de citoplasma pálido (uma mudança conhecida como luteinização)
· Os cistos luteínicos (corpora lutea) estão presentes nos ovários normais de mulheres em idade reprodutiva
· Esses cistos são revestidos por uma borda de tecido amarelo-brilhante contendo células da granulosa luteinizadas
· Ocasionalmente sofrem ruptura e causam reação peritoneal
· Algumas vezes, a combinação de hemorragia antiga e fibrose pode dificultar sua distinção com os cistos endometrióticos
· Ovários Policísticos e Hipertecose Estromal 
· Síndrome do ovário policístico (SOP): distúrbio endócrino complexo, hiperandrogenismo, anormalidades menstruais, ovários policísticos, anovulação crônica e diminuição da fertilidade 
· Associado a obesidade, diabetes tipo 2 e aterosclerose prematura
· Mulheres com SOP mostram resistência à insulina e metabolismo do tecido adiposo alterado 
· Hipertecose Estromal: hiperplasia estromal cortical, distúrbio de estroma ovariano (mulher pós- menopausa é mais evidente), sobreposição com a SOP em mulheres jovens 
· Aumento uniforme do ovário (7cm), aspecto branco a marrom-claro
· Bilateral e exibe microscopicamente estroma hipercelular e luteinização das células estromais, ninhos nítidos de células com citoplasma vacuolado 
· Hiperplasia da teca luteínica da gravidez: respostas aos hormônios da gravidez, proliferação das células da teca e expansão da zona perifolicular 
TUMORES OVARIANOS
· Tumores Borderline: idades mais avançadas
· Tumores malignos são comuns em mulheres mais velhas 
· Como a maioria dos cânceres de ovário é detectada quando já houve disseminação além do ovário, eles representam um número desproporcional de mortes decorrentes de câncer do trato genital feminino
· Classificação 
· Três componentes ovarianos:
1. Epitélio tubário/superfície e endometriose
2. Células germinativas, que migram para o ovário a partir do saco vitelino e são pluripotenciais
3. Células estromais, incluindo os cordões sexuais, que são os precursores do aparato endócrino do ovário pós-natal
· Sintomas: dor e distensão abdominal, sintomas dos tratos urinários e gastrointestinais decorrentes de compressão pelo tumor ou invasão por câncer e sangramento vaginal 
· Tumores Epiteliais 
· A maioria das neoplasias ovarianas surge do epitélio mülleriano
· A classificação desses tumores de ovário é baseada tanto na diferenciação quanto no grau de proliferação do epitélio
· Existem três tipos histológicos principais, dependendo da diferenciação do epitélio neoplásico: tumores serosos, mucinosos e endometrióides 
· Essas proliferações epiteliais são classificadas como benignas, borderline e malignas
· Os tumores benignos podem incluir áreas císticas (cistoadenomas), áreas císticas e fibrosas (cistadenofibromas) e áreas predominantemente fibrosas (adenofibromas)
· Os tumores borderline e os malignos podem apresentar um componente cístico, e quando malignos, algumas vezes são chamados de cistoadenocarcinomas
· Os tumores podem ser relativamente pequenos, ou podem crescer de modo a preencher toda a pelve antes que sejam detectados
· Estudos clinicopatológicos e moleculares têm sugerido que os carcinomas ovarianos podem ser amplamente categorizados em dois tipos diferentes, chamados tipo I e tipo II 
· Os carcinomas tipo I são tumores de baixo grau que frequentemente surgem em associação com tumores borderline ou endometriose, vários subtipos histológicos diferentes, incluindo serosos, endometrióides e mucinosos de baixo grau
· Os tumores tipo II são mais frequentemente carcinomas serosos de alto grau que surgem a partir do carcinoma intraepitelial seroso
· Tumores Serosos 
· Estas neoplasias císticas incluem os tumores malignos dos ovários mais comuns, e representam aproximadamente 40% de todos os cânceres de ovário
· Ocorre mais tarde na vida 
· Patogenia 
· Nuliparidade, histórico familiar e mutações hereditárias desempenham um papel no desenvolvimento tumoral
· O carcinoma ovariano seroso é dividido em dois grupos principais: 
1. Carcinoma de baixo grau (bem diferenciado) 
2. Carcinoma de alto grau (moderadamente pouco diferenciado)
· Carcinomas de baixo grau podem surgir em associação com tumores serosos borderline, enquanto os carcinomas de alto grau surgem a partir de lesões in situ nas fímbrias das tubas uterinas ou a partir de cistos de inclusão serosa no ovário
· O conceito de origem nas tubas uterinas para os carcinomas serosos de alto grau surgiu a partir dos estudos em mulheres com mutações germinativas dos genes BRCA1/2, as quais foram submetidas a salpingo-ooforectomia profilática, sendo observadas áreas de atipias epiteliais acentuadas nas tubas uterinas
· As lesões, chamadas de carcinomas intraepiteliais tubários serosos (CITS), têm sido descritas desde então como associadas a cânceres ovarianos serosos de alto grau esporádicos, levando à ideia de que pelo menos alguns carcinomas serosos de alto grau aparecem a partir das tubas uterinas
· Os tumores de baixo grau que surgem em tumores serosos borderline têm mutações nos oncogenes KRAS, BRAF e ERBB2, e geralmente têm genes TP53 do tipo selvagem
· Os tumores de alto grau têm uma frequência alta de mutações do TP53 e não apresentam mutações nem no KRAS, nem no BRAF. Desequilíbrios genômicos são muito comuns, e incluem amplificações em um grande número de oncogenes e deleções de genes supressores de tumores
· Morfologia 
· O tumor seroso pode se apresentar como uma lesão multicística, contendo epitélio papilar dentro de poucos cistos com paredes fibrosas , ou como uma massa se projetando na superfície ovariana
· Os tumores benignos tipicamente apresentam uma parede cística lisa e brilhante, sem espessamento epitelial, ou com pequenas projeções papilares
· Os tumores borderline contêm um maior número de projeções papilares 
· Grandes áreas de massa tumoral sólida ou de projeções papilares, irregularidades na massa tumoral, e fixação ou nodularidade da cápsula são características associadas com a malignidade 
· A bilateralidade é comum, ocorrendo em 20% dos cistoadenomas serosos benignos, 30% dos tumores serosos borderline, e em aproximadamente 66% dos carcinomas serosos
· Ao exame microscópico, os cistos são revestidos por epitélio colunar, que possui cílios abundantes nos tumores benignos
· Os tumores serosos borderline exibem um aumento na complexidade das papilas estromais, estratificação do epitélio e atipia nuclear leve, mas não é observada invasão no estroma
 
· Essa proliferação epitelial frequentemente cresce com um padrão papilar delicado, chamado de “carcinoma micropapilar”, que se acredita ser o precursor do carcinoma seroso de baixo grau
· Os carcinomas serosos de alto grau são diferenciados dos tumores de baixo grau por terem um padrão de crescimento mais complexo e infiltração generalizada ou evidente apagamento do estroma subjacente
· As células tumorais individuais exibem atipia nuclear acentuada, incluindo pleomorfismo, figuras mitóticas atípicas e multinucleação
· Os carcinomas intra epiteliais tubários serosos consistem em células morfologicamente idênticas aos carcinomas serosos de alto grau, mas são diferenciados pela ausência de invasão
· As células de carcinomas serosos invasivos de alto grau podem até mesmo se tornar tão indiferenciadas que as características serosas já não são reconhecíveis
· Calcificações concêntricas (corpos de psamoma) caracterizam os tumores serosos, mas não são específicas para neoplasia
· Os tumores serosos ovarianos, tanto de baixo quanto de alto grau, apresentam uma propensão à disseminação para a superfície peritoneal e para o omento, e comumente estão associados à presença de ascite
· Como ocorre com outros tumores, a extensão da disseminação fora do ovário determina o estádio da doença
	Aspectos macroscópicos dos tumores serosos do ovário. 
A, Tumor seroso borderline aberto, para exibir uma cavidade cística margeada por crescimentos tumorais papilares delicados. 
B, Carcinoma. O cisto está aberto para revelar uma massa tumoralgrande e volumosa. 
C, Outro tumor borderline crescendo na superfície ovariana (inferior)
	Aspectos microscópicos dos tumores serosos do ovário. A, Cistoadenoma seroso revelando papilas estromais com um epitélio colunar. 
B, Tumor seroso borderline mostrando aumento na complexidade arquitetural e estratificação das células epiteliais. 
C, O crescimento micropapilar complexo define o carcinoma seroso “micropapilar” de baixo grau. D, Carcinoma seroso do ovário de alto grau com invasão do estroma subjacente
· Tumores Mucinosos 
· Vida adulta média 
· Raros antes da puberdade e após a menopausa
· Tumores benignos ou borderline 
· Patogenia 
· A mutação do proto-oncogene KRAS é uma alteração genética consistente nos tumores mucinosos do ovário, incluindo a maioria dos cistoadenomas mucinosos benignos, tumores mucinosos borderline e carcinomas mucinosos ovarianos
· Pseudomixoma peritoneal é marcada por extensa ascite mucinosa, implantes epiteliais císticos na superfície peritoneal, aderências e frequente envolvimento dos ovários 
	Pseudomixoma peritoneal. 
A, Visto no momento da laparotomia, revelando um grande crescimento do tumor metastático gelatinoso. 
B, Histologia dos implantes peritoneais de um tumor do apêndice, mostrando epitélio produtor de mucina e mucina livre (seta)
· Morfologia 
· Os tumores mucinosos difere da variedade serosa em vários aspectos
· A superfície do ovário é raramente envolvida, e apenas 5% dos cistoadenomas mucinosos e carcinomas mucinosos primários são bilaterais
· Os tumores mucinosos também têm a tendência de produzir grandes massas císticas, já tendo sido descritos alguns desses tumores pesando mais de 25 kg
· São tumores multiloculados, cheios de um fluido gelatinoso e viscoso, rico em glicoproteínas
· Na análise microscópica, os tumores mucinosos benignos são caracterizados por um revestimento de células epiteliais colunares altas com mucina apical, sem cílios
· A grande maioria demonstra diferenciação de tipos gástrico ou intestinal, com tumores incomuns mostrando, em vez disso, diferenciação mucinosa do tipo endocervical 
· Os tumores mucinosos borderline são diferenciados dos cistoadenomas através de estratificação epitelial, com formação de tufos celulares e/ou crescimento papilar intraglandular, frequentemente produzindo uma aparência surpreendentemente similar à dos adenomas tubulares ou adenomas vilosos do intestino
· Os carcinomas mucinosos caracteristicamente demonstram um crescimento glandular confluente que agora é reconhecido como uma forma de invasão “expansível”
· Alguns autores usam o termo “carcinomas intra epiteliais" para os tumores com atipia epitelial acentuada e que não têm características invasivas
· As taxas aproximadas de sobrevida em 10 anos para os “carcinomas intra epiteliais" não invasivos em estádio I e os tumores malignos francamente invasivos são maiores do que 95% e 90%, respectivamente
· Os carcinomas mucinosos que se espalham para além do ovário são geralmente fatais, mas, conforme descrito anteriormente, esses tumores são incomuns, e devem ser diferenciados dos adenocarcinomas mucinosos metastáticos
	Cistoadenoma mucinoso. 
A, Observe a aparência multicística, os septos delicados e a presença de mucina dentro dos cistos, com aspecto brilhante. 
B, Células colunares que revestem os cistos
· Tumores Ovarianos Endometrióides
· Adenofibromas Endometrióides e tumores endometrióides borderline
 
· Os tumores endometrióides são distinguidos dos tumores serosos e mucinosos pela presença de glândulas tubulares semelhantes ao endométrio benigno ou maligno
· Carcinomas endometrióides podem surgir no contexto de endometriose e estão ocasionalmente associados a áreas de tumor borderline
· Patogenia
· O carcinoma endometrióide coexiste com a endometriose
· O pico de incidência dos tumores associados com a endometriose ocorre 1 década mais cedo do que o pico dos carcinomas endometrióides não associados com endometriose
· As características compartilhadas incluem alterações relativamente frequentes que aumentam a sinalização da via PI3K/AKT e mutações nos genes reparadores de erro de DNA e no CTNNB1 
· Morfologia 
· Os carcinomas endometrióides tipicamente apresentam-se com áreas de crescimento sólidas e císticas
· Quarenta por cento envolvem os dois ovários e essa bilateralidade geralmente implica a extensão da neoplasia além do trato genital
· Esses são tumores de baixo grau que revelam padrões glandulares muito semelhantes àqueles de origem endometrial
· A taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes com tumores de estádio I corresponde a aproximadamente 75%
· Carcinoma de Células Clara 
· Raros
· Compostos por células epiteliais grandes com citoplasma claro abundante
· Nas neoplasias sólidas, as células claras são dispostas na forma de lençóis ou túbulos, enquanto na variedade cística, as células neoplásicas revestem os espaços
· O carcinoma de células claras é tratado como outros tipos de carcinoma dos ovários
· Cistoadenofibroma 
· Variantes pouco comum 
· Proliferação pronunciada do estroma fibroso subjacente ao epitélio de revestimento colunar
· Epitélio mucinoso, seroso, endometrióide e transicional
· Tumores de Célula Transnacionais 
· Os tumores de células transicionais contêm células epiteliais neoplásicas que se assemelham ao urotélio e são geralmente benignos
· Os tumores de Brenner são geralmente detectados incidentalmente, e mesmo quando são grandes, comportam-se de forma benigna
· Os tumores de Brenner malignos geralmente apresentam-se no estádio I, e para fins de prognóstico, são considerados equivalentes aos carcinomas de baixo grau
· Morfologia 
· Essas neoplasias podem ser sólidas ou císticas, geralmente são unilaterais e variam em tamanho de lesões pequenas, menores que 1 cm de diâmetro, até tumores grandes, de até 20 e 30 cm de diâmetro 
· O estroma fibroso, semelhante ao do ovário normal, apresenta ninhos bem demarcados de células epiteliais que lembram o epitélio do trato urinário, frequentemente com glândulas mucinosas em seu centro
 
· Raras vezes, o estroma é composto por fibroblastos com citoplasma amplo, semelhantes às células da teca; essas neoplasias podem ter atividade hormonal
· A maioria dos tumores de Brenner é benigna, porém têm sido descritos tumores borderline e malignos
· Os tumores com ninhos de Brenner benignos misturados com células tumorais malignas são denominados tumores de Brenner malignos, enquanto os tumores com mais de 50% de epitélio do tipo transicional são considerados carcinoma de células transicionais do ovário
· Curso Clínico, Detecção e Prevenção dos Tumores Epiteliais dos Ovários
· Todos os carcinomas ovarianos produzem manifestações clínicas semelhantes, mais comumente dor na parte inferior do abdome e aumento abdominal
· Queixas gastrointestinais, frequência urinárias, disúria, pressão pélvica …
· As formas malignas tendem a causar fraqueza progressiva, perda de peso e caquexia
· A maioria das mulheres com carcinoma ovariano apresenta-se com estágio avançado
· Tumores de Células Germinativas
· Teratoma císticos benignos 
· Comportamento maligno e dificultar o diagnóstico histológico e terapia 
· Teratomas 
· Três categorias:
1. Maduros (benignos) 
· Cística
· Cistos dermóides
· Revestidos com estruturas parecidas com a pele 
· Mulheres jovens até a idade reprodutiva
· Morfologia 
· Os teratomas benignos são bilaterais em 10% a 15% dos casos
· Caracteristicamente, são cistos uniloculares contendo pêlos e material sebáceo
· O seccionamento revela uma fina parede revestida de uma epiderme opaca, branco-acinzentada e enrugada, que frequentemente apresenta pelos
· No interior da parede, é comum encontrar estruturas dentárias e áreas de calcificação
· Ao exame histológico, a parede do cisto é composta por epitélio escamoso estratificado com glândulas sebáceas subjacentes, pelos e outras estruturas de anexos cutâneos 
· Na maioria dos casos, é possível identificar estruturas de outras camadas germinativas, como cartilagem,osso, tecido tireoidiano e tecidos neurais
2. Imaturos (malignos)
· Esses são tumores raros que diferem dos teratomas benignos pelo fato de que os tecidos componentes lembram o tecido embrionário ou imaturo
· Os teratomas imaturos crescem rapidamente, com frequente penetração na cápsula e disseminação local ou a distância
· Morfologia 
· Os tumores são volumosos, têm uma superfície externa lisa, e tendem a ter aparência sólida aos cortes
· Podem estar presentes pelos, material sebáceo, cartilagem, osso e calcificação, junto com áreas de necrose e hemorragia
· Ao exame microscópico, existem quantidades variáveis de elementos imaturos de neuropepitélio, cartilagem, osso, músculo e outros
· Um risco importante para a subsequente disseminação extraovariana é o grau histológico do tumor (I a III), que se baseia na proporção de tecido contendo neuroepitélio imaturo
3. Monodérmicos ou altamente especializados
· Struma ovarii e o carcinóide
· São sempre unilaterais, embora um teratoma contralateral possa estar presente
· O struma ovarii é inteiramente composto por tecido tireóide maduro, que pode ser funcional e causar hipertireoidismo
· O carcinoide ovariano, que aparentemente surge a partir do tecido intestinal encontrado em teratomas, pode também ser funcional
· Disgerminoma 
· A disgerminoma é o equivalente ovariano do seminoma dos testículos
· Morfologia 
· A maioria dos germinomas (80% a 90%) consiste em tumores unilaterais que variam em tamanho — desde nódulos pouco visíveis até massas que praticamente preenchem todo o abdome
· Na superfície de corte, eles se mostram branco-amarelados a rosa-acinzentados, e frequentemente são macios e carnosos
· As células do tumor crescem em lençóis ou cordões separados por escasso estroma fibroso, que é infiltrado por linfócitos maduros e contém granulomas ocasionais
· Tumor do Saco Vitelino 
· Embora raro, o tumor do saco vitelino ainda é classificado como o segundo tumor maligno mais comum com origem nas células germinativas
· Acredita-se que seja derivado da diferenciação de células germinativas malignas ao longo da linhagem extraembrionária do saco vitelino 
· À semelhança do saco vitelino normal, as células tumorais produzem α-fetoproteína
· Seu aspecto histológico característico consiste em uma estrutura semelhante a um glomérulo, composta por um vaso sanguíneo central envolvido por células tumorais dentro de um espaço também revestido por células tumorais 
· Gotículas hialinas intra e extracelulares evidentes estão presentes em todos os tumores, algumas das quais são marcadas para α-fetoproteína por técnicas de imunoperoxidase
· Coriocarcinoma 
· Origem placentária
· Diferenciação extraembrionária de células germinativas malignas
· A maioria dos coriocarcinomas ovarianos existe em combinação com outros tumores de células germinativas, e coriocarcinomas puros são extremamente raros
· Outros Tumores de Células Germinativas
· Carcinoma embrionário: tumor altamente maligno de elementos embrionários primitivos
· Poliembrioma: tumor maligno contendo os assim chamados corpos embrióides
· Tumor de células germinativas misto: contendo várias combinações de disgerminoma, teratoma, tumor do saco vitelino e coriocarcinoma
· Tumores do estroma e dos Cordões Sexuais 
· Derivadas do estroma do ovário, derivado dos cordões sexuais da gônada embrionária 
· Tumores de Células da Granulosa 
· São compostos por células que lembram as células da granulosa de um folículo ovariano em desenvolvimento
· Ocorrem em mulheres na pós-menopausa
· Podem elaborar uma grande quantidade de estrogênio
· Comportam-se como malignidades de baixo grau
· Esse marcador biológico pode ser útil para identificar tumores de células da granulosa e outros tumores do estroma do cordão sexual, e para monitorar pacientes que estejam sendo tratadas para essas neoplasias 
· Morfologia 
· Os tumores das células da granulosa geralmente são unilaterais e variam de focos microscópicos a grandes massas encapsuladas, sólidas e císticas
· Os tumores hormonalmente ativos exibem uma coloração amarela nas suas superfícies de corte, devido aos lipídios intracelulares
· O componente de células da granulosa desses tumores tem vários padrões histológicos
· As células pequenas, cubóides e poligonais, crescem em cordões, lençóis ou faixas anastomosantes 
· Ocasionalmente, pequenas estruturas bem nítidas, semelhantes a glândulas, preenchidas com um material acidófilo, lembram folículos imaturos
· Fibromas, Tecomas e Fibrotecomas
· Originados do estroma ovariano
· Composto por fibroblastos ou células fusiformes amplas com gotículas lipídicas
· Os fibromas do ovário são unilaterais em aproximadamente 90% dos casos e geralmente são massas sólidas, esféricas ou discretamente lobuladas, encapsuladas, duras, cinza-esbranquiçadas, cobertas pela serosa ovariana intacta e brilhante 
· Ao exame histológico, são compostos por fibroblastos bem diferenciados, entremeados por escasso estroma colagenoso
· Áreas focais de diferenciação tecal podem ser identificadas
· Esses tumores geralmente são percebidos como uma massa pélvica, algumas vezes acompanhada de dor e de outras duas associações curiosas
· A primeira é a ascite, que é encontrada em aproximadamente 40% dos casos nos quais os tumores medem mais de 6 cm de diâmetro
· Essa combinação de achados (tumor ovariano, hidrotórax e ascite) é designada de síndrome de Meigs
· A segunda associação é com a síndrome de nevos de células basais
· A grande maioria dos fibromas, fibrotecomas e tecomas é benigna
· Tumores de Células de Sertoli-Leydig 
· Estes tumores são geralmente funcionais, e comumente produzem masculinização ou defeminilização, mas alguns têm efeitos estrogênicos
· Mulheres de todas as idades
· A presença das mutações do DICER1 sugere que a gênese das células estromais com tendência a ser masculinas envolvem anormalidades da expressão genética relacionadas à desregulação de micro-RNAs
· Morfologia 
· Estes tumores são unilaterais e podem lembrar, ao exame macroscópico, os tumores das células da granulosa
· A superfície de corte geralmente é sólida e varia de cinza a um castanho-dourado 
· Sob o exame microscópico, são vistos diferentes graus de diferenciação
· Os tumores bem diferenciados exibem túbulos compostos por células de Sertoli ou células de Leydig, intercalados com estroma 
· As formas intermediárias apresentam apenas esboços de túbulos imaturos e grandes células de Leydig eosinófilas
· Os tumores pouco diferenciados apresentam um padrão sarcomatoso, com uma disposição desordenada de cordões de células epiteliais
· As células de Leydig podem estar ausentes
· Outros Tumores do estroma e do Cordão Sexual 
· Os tumores de células do hilo (tumores de Leydig puros) geralmente derivam de grupos de células poligonais dispostas em torno de vasos hilares. Esses tumores unilaterais raros são compostos por grandes células de Leydig carregadas de lipídios, com limites nítidos e estruturas citoplasmáticas características chamadas cristaloides de Reinke. As mulheres com tumores de células hilares .Os tumores produzem predominantemente testosterona. O tratamento consiste na excisão cirúrgica. Os tumores de células hilares verdadeiros quase sempre são benignos
 
· O luteoma de gravidez refere-se a um tumor raro que lembra bastante o corpo lúteo da gravidez
· O gonadoblastoma é um tumor incomum composto por células germinativas e derivados do estroma do cordão sexual semelhantes às células de Sertoli e da granulosa imaturas. Ocorre em indivíduos com desenvolvimento sexual anormal e em gônadas de natureza indeterminada. O prognóstico é excelente se o tumor for completamente removido
· Tumores Metastáticos 
· Derivados de tumores de origem mülleriana: o útero, a tuba uterina, o ovário contralateral ou o peritônio pélvico
· Os tumores extramüllerianos metastáticos para o ovário mais comuns são os carcinomas da mama e do trato gastrointestinal, incluindo cólon, estômago, trato biliar e pâncreas