Obstrução adquirida da via lacrimal

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Obstrução adquirida da via lacrimal
→ Anatomia:
Uma coisa que a gente não vê muito é aonde está a abertura do ducto lacrimal dentro da parte nasal. Se vocês examinarem bem o nariz do paciente, será possível ver se há um pólipo ou um edema, alguma obstrução daquela área. Existe toda uma homeostase aonde eu tenho a presença de lagrima, que sai pelo ducto nasolacrimal, e ai tem um estimulo pra glândula lacrimal, e esse circulo pra minha conjuntiva. Quando eu tenho uma obstrução, tenho uma queda dessa homeostasia, e eu tenho alguns episódios que podem ocorrer. Uma coisa que acontece muito é uma epifora pelo olho seco, existe um estimulo para que a glândula lacrimal jogue mais lagrima, paciente reclama que está lacrimejando muito. 
Numa anatomia mais básica a gente pensa em obstrução alta, que acontece nos canalículos superior e inferior, ate a chegada no canalículo comum no saco nasolacrimal. Pode haver estenose nasolacrimal, obstrução canalicular, e a grande causa é idiopática. Podem ter ocorrido infecções que levou a um processo inflamatório e levou a uma estenose, uma fibrose local; drogas citotóxicas que ao serem usados para tratamento quimioterápico, podem obstruir o saco lacrimal, pacientes que retiraram tumor da face através de radiação tumoral, podem levar a essa obstrução alta. 
Já a obstrução baixa vai começar a acontecer no ducto lacrimal em toda a sua extensão, em especial para a válvula de Hasner. É raro ter uma obstrução própria do saco nasolacrimal por causa da sua extensão. Na obstrução baixa também temos as causas idiopáticas, e muitas vezes o trauma, cirurgias plásticas no nariz, etc. A granulomatose de Wegener e infiltrações tumorais na base do nariz que chegam ate o ducto nasolacrimal e obstruem.
→ Características:
Existe uma predominância por mulheres de meia idade, você vê essas pacientes se queixando, e não existe uma predominância da lateralidade. Há o lacrimejamento constante e a irritação ocular por causa dessa lagrima parada, começa a entrar bactérias e a produzir uma área secretiva, que pode evoluir pra conjuntivite ou blefarite. O paciente diz que esta normal e ai de repente escorre a lagrima do olho. E lembrando que se a obstrução for baixa, eu tenho acumulo de lagrima no saco nasolacrimal. Começo a ter secreção mucopurulenta por causa dessa lagrima parada, dacriocistite de repetição, começo a observar uma dilatação do saco lacrimal e quando eu aperto o saco eu tenho refluxo de material purulento. É muito comum a gente ver nas urgências, tem a tentação de querer pegar uma lâmina e furar o saco nasolacrimal e drenar a quantidade de material purulento. Tomar cuidado com isso! O ideal é tratar com antibiótico sistêmico, mas a abertura do saco lacrimal se resolve muito rápido, mas tem um grande problema de difícil controle que são as fistulas. Quando ele pinga fluoresceína, ela sai por essa fistula. Elas são de difícil resolução, cuidado pra não ir muito agressivo.
→ Diagnostico diferencial:
São vários. As vezes são causa, outras consequência. Toda causa de lacrimejamento nós pensamos em irritação ocular. Se eu penso em obstrução adquirida, mas ele tem blefarite intensa, conjuntivite, talvez o meu pensamento seja que é residual a irritação ocular. Perguntar se ele tem isso toda hora. E alterações do ponto lacrimal. Nos temos um ectrópio, ele não tem jeito, obviamente que ele vai ter lacrimejamento. E a posição dos cílios, se eu tenho uma triquiase, os cílios vão tocar a córnea e ele vai lacrimejar toda vez que encostar. 
→ Propedêutica:
Procurar o local da obstrução, a causa, a morfologia, como está a morfologia palpebral, será que existe uma fisiopatologia relacionada, e planejar o tratamento. Anatomicamente eu posso fazer uma propedêutica, uma palpação, uma sondagem, uma dacriocistografia pra eu observar a anatomia da via lacrimal, uma avaliação das narinas, e uma tomografia computadorizada em especial, pra avaliar a parte óssea, se tem alguma lesão. Já na parte funcional temos que avaliar se a bomba lacrimal está funcionando bem, podemos fazer teste de Milder, TOFO, cintilografia, teste de Jones e RM pra eu ver mais partes moles, tentar entender em relação ao nariz.
Teste de Milder: é o desaparecimento da fluoresceína. Primeiro a gente instila uma gota de fluoresceína, eu espero que 5 minutos depois, não tenha presença de fluoresceína, ela tem que ter sido totalmente drenada. Eventualmente um menisco lacrimal pode estar bem fino. 
O TOFO é o teste da observação da fluoresceína na orofaringe. A gente instila uma gota de fluoresceína, espera-se mais ou menos 1 hora, pede pra ele não lacrimejar muito, e a gente observa com a luz azul, você abaixa a língua do paciente com a espátula e observa se lá dentro da orofaringe existe alguma área fluoresceína, se tiver, é que a fluoresceína passou por aquele ponto. Faz um lado, espera 1 hora e depois faz o outro lado. 
Outra maneira é a própria palpação do saco lacrimal, você vê se observa uma massa palpável no canto medial, e ver se isso é obstrução mecânica da via lacrimal. Existe hiperemia e dor? Talvez possa pensar em uma dacriocistite. E o mais importante é observar se ao apertar eu tenho refluxo de secreção mucopurulenta. Se eu tenho essa refluxo, me mostra que essa é uma área que esta edemaciada por conta desse acumulo. As vezes a gente aperta, drena e isso fica normal. Se é uma massa endurecida, que não tem refluxo, eu vejo como uma lesão tumoral, importante fazer os exames anatômicos. 
Um dos exames é a sondagem e irrigação de vias lacrimais, que faz muito na residência. É importante abrir o ponto lacrimal pra gente expor esse ponto, depois vai ser colocada uma pequena sonda, a gente vê perpendicular e vai ate o fundo do saco lacrimal pra observar se tem alguma obstrução alta. Quando a gente coloca essa sondagem a gente leva lentamente e com cuidado essa sonda ate o saco lacrimal. Se a gente tiver um hard-stop, significa que ela bateu no osso lacrimal, então eu não devo ter uma obstrução alta. E se eu tenho uma obstrução do canalículo comum, eu tenho uma soft-stop, ela vai e volta como se fosse um elástico duro. Eu devo fazer isso tanto em cima quanto embaixo. Importante lembrar que as vezes eu tenho um ingruvinhamento, uma dobra do saco lacrimal dependendo da forca que eu boto, e aí eu tenho uma impressão que eu tenho um soft-stop. E lembrar do posicionamento obliquo, as vezes eu tenho que modular a minha entrada para que eu tenha a chegada na posição correta, as vezes eu posso ate romper essa soft-stop e chegar numa hard-stop. Isso já vai me dando uma ideia de como está a anatomia das vias superiores.
Na sondagem eu injeto o liquido, esse liquido vai descer pelo canal nasolacrimal, e o paciente vai sentir um gosto ruim na boca e vai te falar que está sentindo, e você vai ver o tempo que isso demorou. Quando o problema está na bomba do saco lacrimal, o que acontece muito em pacientes idosos, as vezes eu vou injetar muito rápido e vai chegar muito rápido, porque esse saco já está frouxo. O que acontece muito é quando ele tem um dos canalículos obstruídos, eu vou injetar e vai sair tudo pelo canalículo. Quando eu tenho já no canalículo comum, eu injeto no inferior e eu vou ter refluxo no superior, isso mostra uma lesão. Na obstrução baixa, eu injeto, ela enche todo o saco nasolacrimal e depois eu vou ter um refluxo por cima, preciso ver quanto tempo isso demora. Uma obstrução parcial, vai sair por cima, mas as vezes vai demorar um pouco e sai na garganta, mas refluiu muito por cima, as vezes é só uma estenose, um afinamento. 
Teste de Jones: tem tipo 1, 2 e 3. Ele nada mais é do que pingar fluoresceína e observar se essa fluoresceína vai sair em um cotonete lá no nariz. É importante fazer uma anestesia do nariz com anestésico spray, e aí você põe o cotonete, ideal colocar no meato inferior, porque as vezes pode sair pra garganta. Você põe a fluoresceína e observa. Se esse teste deu negativo, eu venho pro teste de Jones tipo 2, aonde eu tiro toda a fluoresceína, faço uma injeção de soro fisiológico e observo se sainada, sai liquido com fluoresceína ou se sai somente soro fisiológico, sem a fluoresceína.
Passo a passo do teste de Jones: primeira coisa é fazer o Jones tipo 1. 2 minutos depois que pinguei a flúor, eu observo. Se deu positivo, me mostra que está tudo pérvio. Mas ele pode dar negativo, não saiu nada. Existe uma falha em 22%. As vezes o exame foi mal colocado, paciente lacrimejou demais, não piscou adequadamente, foi tudo pra garganta. Mas se não é um falso-negativo, a gente pensa em lesão anatômica ou lesão fisiológica. Nesses casos a gente faz o Jones tipo 2. Eu lavo essa conjuntiva, aperto o canal lacrimal, tiro toda a fluoresceína e faço uma injeção de soro através do canalículo inferior. Se mesmo injetando soro, mesmo forçando essa saída ainda assim eu tenho uma obstrução completa. Se Jones 2 também for negativo, eu penso em obstrução total. Entretanto se eu faço teste de Jones e observei que entrou fluoresceína lá dentro, o que eu penso? Se tem flúor e eu tirei tudo da conjuntiva, essa fluoresceína estava no saco nasolacrimal. Na hora que eu forcei a injeção de soro, o que aconteceu é que o soro forçou aquela entrada e eu tive a saída da fluoresceína. Então eu tenho uma obstrução baixa parcial. Ou então eu posso injetar o soro e ao invés de sair fluoresceína, sai o próprio soro. A força que eu fiz, eu penso em uma obstrução alta parcial. Não entrou fluoresceína porque a obstrução era alta. Ou então a bomba não conseguiu funcionar bem, então a fluoresceína não chegou lá no saco lacrimal, mas na hora que eu faço forca, ele faz o soro fisiológico descer, pode dizer que tem um problema só na bomba.
Exames de imagem é a dacriocistografia. Ela vai analisar a parte anatômica, colocando-se então um contraste iodado não iônico. Como eu percebo as anatomias das válvulas? Eu preciso entender essa anatomia pra saber como ela está funcionando. A dacriocistografia também me mostra que o saco nasolacrimal encheu todo, mas não desce o contraste. Então ela me permite ver alterações anatômicas como localização, extensão, se existe dilatação, uma falência cirúrgica, dacriolitos (partes calcificadas), tumores, fistulas, estenoses, e o prognostico cirúrgico pra eu poder orientar o paciente.
Já a dacriocintilografia já tem uma analise mais funcional, porque eu observo como está sendo em series a passagem da minha lagrima. Então colocado o filme lacrimal o pertecnetato de sódio numa gamacamara e observa como está funcionando isso. observo a analise da bomba lacrimal, se eu tenho um bloqueio incompleto, se existe alguma área de fibrose, facilitando meu entendimento funcional.
Se eu quero exames mais anatômicos eu posso pedir TC e RM. Na TC observo tumores, traumas, insucesso da cirurgia. Nas ressonâncias eu já vou observar partes moles, como traumas, tumores, pólipos, etc. Ela pode ser com ou sem contraste. 
O otorrino me ajuda a observar com a endoscopia nasal. Será só uma rinite? Um pólipo ou hipertrofia dos cornetos? Tumores? Fracasso de cirurgia?
→ Tratamento:
A primeira coisa é se eu observo alguma alteração no ponto lacrimal é a ampulotomia. A técnica é a 1 snip, mas existe 3 snip aonde você faz 2 cortes e junta ele em um outro corte, são 3 aberturas. As vezes o problema é no ponto lacrimal, mas as vezes é um ectrópio, então se não resolver, não adianta fazer ampulotomia. Podemos fazer uma canaliculodacriocistorrinostomia, vai ser funcional quando a obstrução esta pra lá de 8 mm do saco nasolacrimal. Eu vou mexer no canalículo e a partir dai vai ser feita a retirada e essa passagem, muitas vezes são colocados fios de silicone pra manter o lúmen daquela área exteriorizada e cicatrizada dessa maneira. E quando a minha obstrução é de 8 mm do ponto lacrimal, já está próximo dele, vai ser difícil eu fazer essa reconstrução, aí é feito a conjuntivodacriocistorrinostomia, coloca-se um tubo de lester-jones por onde a lagrima vai passar, depois ele pode ser recanalizado. E muitas vezes faz a dacriorrinostomia, abertura do saco lacrimal ate chegar no meato nasal. A dacriocistorrinostomia convencional é aquela que os oftalmologistas fazem. Eu faço isso quando eu tenho obstrução baixa, na obstrução alta eu faço a ampulotomia. Se a minha obstrução for no ducto nasolacrimal, lá em cima esta tudo bem, se eu tenho obstrução medial do canal comum eu faço dacriocistorrinostomia. Eu abro a mucosa ate o osso lacrimal, esse osso será retirado e eu abro um portal que faz uma junção da área da membrana nasal para a área da membrana que tem dentro do saco lacrimal, essa junção faz uma fistula e a lagrima vai passar por dentro dessa área. Eu também posso fazer a cirurgia endonasal, muitas vezes o otorrino que faz essa cirurgia, ele faz pelo caminho oposto. Ele abre de dentro pra fora começando do nariz ate chegar no saco lacrimal e fazer essa abertura. E atualmente essa ruptura óssea das membranas pode ser feita com laser.