DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ:
A Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é um termo genérico que diz respeito as doenças hipertensivas que ocorrem após a segunda metade da gestação oriunda de alterações decorrentes da invasão trofoblástica.
- ABARCA CONDIÇÕES DISTINTAS DA HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ – principal complicação gestacional no Brasil.
- 5 a 10% de todas gestações apresentam um distúrbio hipertensivo: 70% pré-eclâmpsia; 30% hipertensão crônica.
- Alta taxa de mortalidade materna- formando junto com a hemorragia e infecção materna (tríade mortal).
- 4% de óbitos maternos no mundo.
- Eleva morbimortalidade perinatal – gêneses de várias complicações (prematuridade, restrição do crescimento fetal; sofrimento fetal e morte perinatal).
 HIPERTENSÃO ARTERIAL: quando a pressão arterial sistólica atinge valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos 4 horas.
· A gestação pode agravar a hipertensão arterial crônica – se já existia antes da gravidez – pode gerar hipertensão gestacional e pré-eclampsia. 
 Podemos dividir a DHEG em: 
· HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
· PRÉ-ECLÂMPSIA
· ECLÂMPSIA
· HIPERTENSÃO CRÔNICA
· HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA
*** PRÉ-ECLMAPSIA E ECLÂMPSIA SÃO MAIS PERIGOSAS
 FATORES DE RISCO: 
Fatores predisponentes: Idade materna avançada, histórico familiar de DHGE; obesidade, gestação múltipla; doença trofoblástica gestacional, DHEG em gestação progressa.
- Diabetes mellitus; trobofilias; doença renal.
- Núlipara; troca de parceiros
- Extremos de idade (abaixo de 18 e a cima de 40 anos)
 FISIOPATOLOGIA: 
Não é totalmente esclarecida.
- DHGE invasão trofoblástica inadequada, mediada por fatores imunogenéticos. Ocorrendo dai uma resistência vascular, da permabilidadae capilar e a ativação do sistema de coagulação, o o que promoverá as alterações multissistêmicas, associadas a menor perfusão generalizada que ocorre nos órgãos, que são frequentemente encontradas nessa patologia.
** Deficiência da invasão trofoblástica + Disfunção endotelial e alterações inflamatórias + fatores Imunológicos + Fatores genéticos.
 FORMAS CLÍNICAS:
- HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG): ocorre quando a mulher apresenta pela primeira
vez na vida, níveis pressóricos alterados após metade da gestação, sem presença de proteinúria e outras repercussões. Estudos apontam que cerca de metade das pacientes que foram diagnosticadas com hipertensão gestacional podem evoluir para pré-eclâmpsia até o final da gestação e tem maior risco de desenvolver hipertensão crônica futuramente. A hipertensão gestacional é reclassificada como hipertensão transitória quando a evidência de pré-eclâmpsia não se desenvolve, voltando a pressão arterial ao normal em torno de 12 semanas após o parto.
- PRÉ-ECLÂMPSIA: também conhecida como síndrome especifica da gestação, pode afetar a gestante em vários sistemas. Existem vários fatores de risco específicos para pré-eclâmpsia, podendo ser divididos em fatores de alto risco e moderado risco. Essa doença, costuma ocorrer na segunda metade da gestação, sendo mais frequentes o terceiro trimestre. Maior de 140/90 (associado proteinuria ou disfunção de órgão alvo)
Fatores de alto risco: historia de PE em gestações anteriores; gestação gemelar; HAS; diabetes melitus prévio; doença renal crônica.
Fatores de risco moderado: nuliparas, obesidade, histórico familiar de PE, raça negra, maior de 35 anos, CIUR em gestação prévias.
Pré-eclâmpsia pode ser classificada por leve ou grave:
GRAVE: Cefaleia, distúrbios visuais (Estocolmo); dor epigástrica ou no quadrante superior direito associado a necrose hepatocelular, isquemia e edema (face e mãos), aumento de transaminasses, trombocitopenia; envolvimento renal ou cardíaco.
LEVE: Sem essas alterações 
- ECLÂMPSIA: quando uma gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia apresenta acometimento neurológico, como convulsões. No entanto, cabe lembrar que alguns autores colocam que 10% das convulsões eclâmpticas desenvolvem-se antes que a proteinuria. Ou seja, nem sempre a eclampsia tem um diagnóstico anterior de pré-eclâmpsia. A eclâmpsia é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclâmpsia iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, torpor, obnubilação e alterações do comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, visão embaçada e até amaurose) e gástricos (náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito ou no epigástrio). As convulsões podem aparecer antes
durante o ou depois do trabalho de parto.
- HIPERTENSÃO CRÔNICA (HC): Define-se como HC a hipertensão que está presente na mulher antes da gravidez ou é diagnosticada antes de 20 semanas de gestação. O grande problema da HC é que nem sempre a mulher tem um diagnóstico prévio e a pressão arterial normalmente diminui durante o segundo e o início do terceiro trimestres nas mulheres normotensas e cronicamente hipertensas, dificultando o diagnóstico no período gestacional. Outro ponto, é que durante o terceiro trimestre, quando a pressão arterial volta a seu nível originalmente hipertenso, pode ser difícil determinar se a hipertensão é crônica ou induzida pela gravidez. A HC ainda pode ser classificada em essencial ou primária, que corresponde a grande maioria dos casos, ou secundaria, responsável por apenas 10% do total. Isso é importante na medida em quê a presença de doenças que levam à hipertensão secundária, também aumentam o risco na gestação independente da hipertensão, como por exemplo a coarctação de aorta e doenças autoimunes, como o lúpus.
- HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA: Pacientes com HC também podem evoluir durante a gestação para a pré-eclâmpsia sobreposta. Sabe-se que mulheres com HC há mais de 4 anos ou história de pré-eclâmpsia em outras gestações, apresentam um risco maior de ter essa doença sobreposta. A doença superposta tende a ser mais grave e, com frequência, é acompanhada por restrição do crescimento fetal.
Pessoa já tinha Hipertensão crônica e na gestação apresenta repercussões.
 DIAGNÓSTICO:
é feito com base no quadro clínico, e conta com a ajuda complementar de exames laboratoriais. Veja no quadro 5, um resumo da propedêutica necessária para o diagnóstico de DHEG.
- Quadro clínico: A maioria dos casos de DHEG são assintomáticos ou apresenta sintomas geralmente no final da gestação. 
Por isso, devemos sempre questionar na anamnese a presença de fatores de risco, como comorbidades previas a gestação e passado obstétrico. Sendo assim, em todas as consultas de pré-natal, durante o exame físico, as gestantes devem ser submetidas a monitorização do ganho de peso e pressão arterial. Lembre-se que o primeiro passo para o diagnóstico de qualquer espectro da DHEG é presença de hipertensão. Ela é diagnosticada, quando aferida corretamente, na presença da medida maior ou igual a 140 mmHg de pressão sistólica ou 90 mmHg da diastólica.
- Exame laboratorial:
*Proteinúria: A presença de proteinúria sempre nos alerta para a possibilidade de DHEG, sendo considerada significativa nas seguintes situações:
◊ Quando igual ou superior a 300 mg em urina coletada durante 24 horas;
◊ Na relação proteína/creatinina > 0,3 em amostra isolada de urina;
◊ Quando se observa a presença de proteinuria em fita indicadora (> 1 + ).
A pesquisa de proteinúria por meio de fita indicadora em amostra de urina isolada durante a consulta de pré-natal é um método útil e prático para a confirmação momentânea do diagnóstico de DHEG, porém não afasta a necessidade de confirmação em exame de urina, que pode ser feita tanto em amostra isolada (pela relação proteína/ creatinina) quanto em urina de 24 horas (preferível em casos mais graves, com a paciente internada).
*Ácido Úrico: é importante, pois sua elevação ocorre precocemente na DHEG e pode estar relacionada à queda da fiItração glomerular ou a alterações de reabsorção e excreção tubular. Além disso, os níveis de hiperuricemia correlacionam-se com o grau dehemoconcentração, gravidade da endoteliose glomerular e gravidade da doença hipertensiva. No entanto, a dosagem de ácido úrico não faz parte dos critérios diagnósticos, mas serve para o acompanhamento, sendo o nível sérico superior a 6 mg/dL, em gestante com valores anteriormente normais e sem uso de diuréticos, altamente sugestiva da presença de DHEG.
- Na pré-eclâmpsia AC é alto e na crônica baixa.
*Hemograma com contagem de plaquetas: A plaquetopenia é mais frequente em pacientes com quadro clínico mais grave de DHEG. Como descrito anteriormente, a presença de plaquetopenia inferior a 100.000, associada à elevação de enzimas hepáticas, desidrogenase láctica (DHL) e hemólise fecham o diagnóstico da Síndrome HELLP, que possui elevada mortalidade.
*Cálcio na pré eclampsia é baixo e na crônica alta.
*Pesquisa de Esquizócitos
*Bilirrubina e ezimas hepáticas
*Ureia e creatinina
 DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO:
- HIPERTENSÃO CRÔNICA: quando a mulher tiver hipertensão documentada antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação, não atribuível à doença trofoblástica gestacional.
- HIPERTENSÃO GESTACIONAL: O diagnóstico de HG é feito quando surge pela primeira vez a hipertensão durante a gravidez. Porém nesses casos, deve ter ausência de proteinúria. Além disso, o diagnóstico de certeza é dado somente após o parto, quando a pressão retorna aO normal antes de 12 semanas pós-parto. Além disso, deve ser solicitado a cada 15 dias exames laboratoriais como hemograma, função hepática, renal, bilirrubinas, proteinúria, DHL e Ácido úrico. A cardiotocografia deve ser feito uma vez por semana, a partir de 30 semanas e a USG com Doppler de Artéria Umbilical, a cada 15 dias, a partir de 28 semanas.
- PÉ-ECLÂMPSIA: é feito na presença de hipertensão arterial e proteinúria > 300 mg/24 h ou > 1 + em fita.
- ECLAMPSIA: Faremos o diagnóstico de eclampsia na presença de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, na ausência de outras causas quer expliquem o quadro em mulher com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional. As crises convulsivas podem ocorrer na gestação, parto ou puerpério (48 a 72h do pós-parto). Sinais como cefaleia occipital ou frontal persistentes, visão borrada, fotofobia; dor abdominal em epigástrio ou quadrante superior direito e estado mental alterado, são considerados como de iminência de eclâmpsia.
 SINDROME HELLP: “HELLP”, caracterizando uma síndrome multissistêmica grave da DHEG. Esse acrômio, representa a presença de anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática e trombocitopenia (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). A Síndrome HELLP é uma complicação grave, ocorrendo em 10-20% das pacientes com pré-eclâmpsia/ hipertensão gestacional graves ou eclâmpsia, e entre 0,1 a 0,8% das gestações no geral. O diagnóstico se baseia em dados clínico-laboratóriais. Apesar disso, as manifestações clínicas encontradas são inespecíficas, como náuseas, vômitos, mal-estar, perda de apetite, cefaleia ou sintomas visuais e dor abdominal. Nos exames laboratoriais, encontra-se contagem de plaquetas < 100.000/mm3, alterações eritrocitárias (esquizócitos) combilirrubina total sérica > 1,2mg% associado a elevação de LDH (> 600UI) e elevação de transaminases hepáticas. A conduta imediata deve ser estabilização do quadro e transferência para unidade de tratamento intensivo. Além disso, é indicado avaliação materno-fetal, controle hipertensivo, profilaxia para convulsões e avaliação da necessidade de parto imediato.
PREDIÇÃO: dopler (ver artérias uterinas).
 MANEJO DA DHEG:
- PREVENÇÃO: aconselha-se para as gestantes, a ingestão de alimentos com baixo teor de sódio. Pois sabe-se que a redução da oferta de sal, leva a queda nos níveis séricos reatividade vascular e queda da pressão arterial. Vale lembrar, que alimentos industrializados como conservas, embutidos e temperos prontos, possuem grande quantidade de sódio em sua composição. Ademais, deve-se orientar quanto ao abandono do tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas, além de repouso físico em decúbito lateral esquerdo e pelo menos 8 horas de sono à noite. 
Além disso, para gestantes de alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia, é recomendado o uso de antiplaquetários e cálcio. Geralmente essa prescrição é feita com ácido acetilsalicílico (AAS), 100 mg/dia, com tomada noturna. O início do uso deve ocorrer a partir de 12 semanas de gestação, COM SUSPENSÃO APÓS 36 SEMANAS.
NA SINDROME DE HEELP SUSPENDER A GESTAÇÃO.
TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA: classificada como hipertensa crônica, gestacional ou pré-eclâmpsia, deve ser feito o uso de anti-hipertensivo para o controle da pressão arterial. O fármaco deve ser introduzir caso PAS maior ou igual 150 ou PAD maior ou igual 100mg, em duas medidas ou quando não há melhora dos níveis tensionais à mudança de hábitos de vida / ocupacional. A droga mais utilizada é a metildopa na dose de 500 mg a 2g/ dia. Outros fármacos também podem ser utilizados, como o pindolol e nifedipina.
Mas vale lembrar que inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas da angiotensina II devem ser substituídos devido a seus efeitos danosos ao feto.
IMPORTANTE: METILDOPA A NIVEL LABORATORIAL (dois dias para fazer efeito).
TERAPIA NA CRISE HIPERTENSIVA AGUDA: maior ou igual 160/ 110. Deve ser internada, ficando em decúbito lateral esquerdo com administração de terapia anti-hipertensiva (Nifedipina – é um bloqueador dos canais de cálcio- VO – 10 mg a cada 30 min). Se não tiver melhora administrar 5 ml hidralazina (vasodilatador) (até 4x). 
** Verificar a cada 5 min por 20 min após a medicação e realizar a avaliação fetal com cardiotocografia.
TERAPIA NA EMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA OU ECLÂMPSIA: Internar imediatamente para vigilância e terapia convulsiva. Atendimento especializado. ADMINISTRAR SULFATO DE MAGNÉSIO (endovenosa de 24 por 48 horas) - ESQUEMA DE ZUSPAN (administrar em bomba de infusão).
- Dose de ataque: 4 g de MgSO4 (8 mL de MgSO4 7H2O a 50% diluído em 12 mL de água destilada) IV em 20 minutos. 
- Manutenção: 0,6-2 g/h IV (diluir 10 mL de MgSO4 7H2O a 50% em 240 mL de soro fisiológico e infundir em bomba na velocidade de 50 mL/h (1 g/h) ou 100 mL/h (2 g/h) continuamente. A cada 120 min., verificar se a diurese está preservada (> 25 mL/h) e se os reflexos tendinosos estão presentes. 
 INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO: o parto é tratamento definitivo para pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. Partos com idade gestacional inferior a 34 semanas deve ser feito uso de corticoide para maturar pulmonar do feto.
** FATORES DE RISCO PASSAR CÁLCIO E ASS (A PARTIR DE 12 SEMANAS).