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DOR NO CÂNCER

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DOR NO CÂNCER:
A dor oncológica é um sintoma complexo que afeta vários aspectos da rotina diária do paciente, incluindo condicionamento físico, atividades corriqueiras, estados emocional e psicológico, além das interações sociais.
Estima-se que 35-45 % dos doentes oncológicos sentem dor à data do diagnóstico ou numa fase precoce da doença, que cerca de 70 % apresentam dor na fase avançada e que quase todos têm dor na fase terminal da doença.
No doente onológico, a dor está relacionada com a neoplasia em 60-90 % dos casos (invasão ou compressão de estruturas), em 5-20 % dos casos está relacionado com o tratamento (radioterapia, fibrose, neuropatia pós-quimioterapia, pós-operatório) e em 3-10 % a dor não tem relação com a doença neoplásica.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a dor oncológica é bem controlada em mais de 90% dos casos, sendo o restante considerado dor de difícil controle.
FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA:
 A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos.
Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. 
** Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente os dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).
É comum a dor relacionada ao câncer estar presente nos tumores sólidos, que geram efeito de massa sobre as estruturas vizinhas. Esses tumores podem comprimir estruturas nervosas ou vasculares e ocasionar infiltração óssea ou de vísceras ocas ou sólidas. Além disso, os nociceptores são estimulados por substâncias liberadas pelo tumor ou pelas células inflamatórias, que são algogênicas.
O tratamento da doença também é uma causa de dor, geralmente aguda, mas que pode, eventualmente, se tornar crônica. As cirurgias que em geral podem deixar sequelas dolorosas são: mastectomias, toracotomias e amputações (dor fantasma). A quimioterapia e a radioterapia também podem ser seguidas de dor crônica: neuropatias actínicas ou periféricas, mucosites, queimaduras cutâneas, entre outras
→ DOR CAUSADA PROPRIAMENTE PELO CÂNCER:
 • Invasão ou distorção óssea e das demais estruturas do aparelho locomotor: Frequentemente decorre do mieloma múltiplo, das metástases, especialmente das neoplasias da mama, próstata ou pulmão ou das fraturas ósseas.
 • Infiltração e ou compressão dos troncos nervosos periféricos e ou do neuroeixo: A dor pode decocorrer de invasão ou distorção dos nervos, plexos e raízes nervosas, medula espinal, encéfalo e ou meninges pelo tumor ou suas metástases. Nestes casos, pode apresentar características neuropáticas, nociceptivas (hipertensão intracraniana) ou mistas (carcinomatose meníngea).
• Acometimento das vísceras ocas ou parenquimatosas: A oclusão das vias de trânsito viscerais resulta em estase à montante e, consequentemente, em distensão das paredes das vísceras, espasmo muscular e isquemia tecidual do que resulta dor difusa, tipo cólica ou peso mal-localizada, episódica ou constante, referida à distância. A dor também pode resultar da distensão da cápsula das vísceras sólidas.
• Oclusão de vasos sanguíneos ou linfáticos: A redução do calibre ou oclusão de vasos pela invasão ou compressão extrínseca pelo tumor pode causar estase venosa ou linfática, edema e ou isquemia tecidual e, consequentemente, dor e claudicação.
• Infiltração ou ulceração das mucosas e ou do tegumento: A necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor, especialmente em doentes com neoplasias oral, proctológica ou genitourinária.
→ DOR POR CAUSA DE TRATAMENTO:  
• Dor decorrente do uso de medicamentos: Analgésicos opioides (cólicas intestinais ou biliares, retenção urinária, obstipação intestinal, síndromes hiperestésicas), anti-inflamatórios não-esteroidais (doença péptica) ou corticosteroides (doença péptica, monilíase do trato digestivo rostral, pseudorreumatismo esteroidal, mialgias, artralgias, necrose asséptica da cabeça do úmero ou do fêmur, fraturas ósseas), e agentes antineoplásicos (doença péptica, mucosite, neuropatias periféricas, espasmos vesicais) podem causar dor.
 • Dor decorrente de atos operatórios: Decorre do traumatismo tecidual pelas incisões ou cicatrização das feridas operatórias, desbridamento das feridas ou das lesões nos locais de doação da pele, amputações (dor no membro fantasma e ou no coto de amputação), neuropatias periféricas traumáticas decorrentes das operações.
• Dor decorrente de manipulações: Manifesta-se durante a execução de cuidados de enfermagem (higiene, mudanças de decúbito), realização de curativos, procedimentos de reabilitação etc.
• Dor decorrente da radioterapia: As lesões actínicas, incluindo-se as do tegumento, das mucosas e do SNP ou SNC podem resultar em dor aguda ou crônica.
• Dor decorrente de procedimentos diagnósticos: Decorre das punções das artérias, veias, medula óssea, cavidades dos procedimentos para coleta do líquido cefalorraquidiano, de biópsia, de exames eletroneuromiográficos, de procedimentos diagnósticos de imagem etc.
→ DOR POR LESÕES SECUNDÁRIAS: 
A dor pode resultar de retrações articulares e musculares, lesão de estruturas do SNP ou do SNC somatossensitivo, fraturas ósseas, anormalidades viscerais (doença péptica, discinesias de vísceras), isquemias teciduais etc e serem secundárias ao câncer, seu tratamento ou reabilitação do doente. A fraqueza devida à redução da massa muscular ou o desbalanço postural ou dos grupamentos musculares, as anormalidades do sono ou a execução de atividades sem o devido condicionamento, a ocorrência de contraturas, cicatrizes hipertróficas, amputações, as lesões do SNC ou SNP a ansiedade e a depressão podem desencadear ou agravar as síndromes dolorosas miofasciais. Erupção pelo vírus Herpes Zoster é comum no doente debilitado ou imunossuprimido, especialmente naqueles com linfomas ou leucemias. Especialmente em doentes com tumor pulmonar de células pequenas ou neoplasias de mama e ou de ovário podem ocorrer síndromes paraneoplásicas, neuropatias (dermatomiosite, miopatia, artrite, polimialgia reumática), Tromboembolismo e síndrome do imobilismo podem decorrer da inatividade ou indiretamente do próprio câncer. Alguns fármacos podem desencadear neuropatias tóxicas, carenciais ou dor musculo-esquelética.
→ DOR NÃO RELACIONADA AO CÂNCER: 
Infecções, osteomielite, afecções vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas (osteoartrose), imunoalérgicas, inflamatórias (doenças reumatológicas), neurológicas (migrânea, cefaleia tipo tensão, neuropatias diabética, alcoólica ou pós-herpética, hérnia discal), músculo-esqueléticas (síndromes dolorosas miofasciais, síndrome fibromiálgica) etc podem ocorrer no doente com câncer e não decorrer em direta ou indiretamente de sua existência.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
→ Tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem com o estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos.
→ A natureza da dor nociceptiva somática é descrita com o dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva.
→ A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante.
→ A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. 
· Diversas síndromes dolorosas podem acompanharo câncer.
A causa mais frequente de dor são as metástases ósseas. O tumor metastático nos ossos realiza dois mecanismos: o de destruição e o de neoformação. Dependendo da região óssea atingida, o quadro clínico será de dor localizada ou generalizada. A coluna vertebral é o local mais frequentemente atingido pelas metástases ósseas seguida dos ossos da bacia e ossos longos. São também comuns metástases ósseas em costelas e ossos do crânio. Os tumores de mama, pulmão e próstata são as origens mais comuns das metástases ósseas. As metástases ósseas na coluna vertebral podem complicar-se com fratura de corpos vertebrais e consequente compressão de raízes espinhais ou da própria medula espinhal.
A invasão tumoral das leptomeninges é comum em pacientes com leucoses, câncer de mama, linfomas e tumores do pulmão. Os pacientes podem apresentar sintomas cerebrais com alterações mentais, letargia, confusão, perda de memória, cefaleia, convulsões, paralisia dos nervos cranianos, marcha atáxica e alterações esfincterianas.
Os plexos braquial, lombar e sacro podem ser afetados na evolução do câncer tanto pela proximidade da coluna vertebral e vísceras, como pela invasão tumoral através de linfáticos.
Os nervos periféricos podem ser atingidos por infiltração tumoral direta ou por fratura patológica de um osso próximo. São afetados principalmente pelos tumores que invadem os espaços intercostais, paravertebrais ou retroperitoneais.
Alguns tumores produzem síndrome paraneoplásica, que se manifestam por neuropatia sensitivomotora. Nos casos de mieloma múltiplo uma neuropatia progressiva precede o dignóstico em 80% dos casos.
Algumas síndromes dolorosas relacionam-se com o tratamento do câncer. Nos procedimentos cirúrgicos observam-se sequelas dolorosas, mais frequentemente, em mastectomias, quando há lesão do nervo intercostobraquial; em toracotomias com neuralgia intercostal, após esvaziamento cervical e após amputação de membros.
A radioterapia e a quimioterapia podem também produzir síndromes dolorosas crônicas como mielopatia pós-irradiação, plexopatia actínica (principalmente do plexo braquial), cefaleias e neuropatias após quimioterapia. Na fase de realização da quimioterapia uma complicação dolorosa comum são as mucosites, principalmente a mucosite oral, que é muito dolorosa e impede o paciente de se alimentar e ingerir líquidos.
Outro tipo de dor muito comum no câncer é a dor visceral, decorrente da invasão de vísceras ocas, com prejuízo da função ou de metástases em vísceras sólidas com aumento de seu volume e distensão capsular.
DIAGNÓSTICO: EXAME IMAGEM
O diagnóstico das dores decorrentes do câncer deve ser feito a princípio pela avaliação clínica, incluindo exame físico detalhado e análise psicológica. Podem ser necessários também exames diagnósticos complementares que devem ser avaliados pela equipe multidisciplinar que atende o paciente.
A coleta de informações a respeito da dor, assim como da doença ativa e seus estadiamento e tratamento, é bastante relevante. Sempre é importante recordar que muitas vezes o quadro álgico de origem oncológica pode persistir mesmo após a cura do câncer como em situações de dor pós-mastectomia e dor pós-toracotomia, por exemplo, o que pode levar a um grande impacto psicológico e espiritual.
Um câncer pode ser diagnosticado em exames de rotina ou após alguma queixa do paciente. Além dos exames em consultórios, diversos procedimentos podem ser solicitados pelo médico para confirmar ou descartar uma suspeita, como exames de sangue (hemograma completo e eventuais testes de marcadores tumorais, entre outros), exames de imagem (como radiografia, ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia) ou endoscópicos (como endoscopia, colonoscopia. 
PET/CT A tomografia por emissão de pósitrons utiliza substâncias radiativas que indicam a existência de alterações malignas em diferentes partes do corpo. É indicada apenas em certos casos confirmados de câncer, quando é preciso verificar com maior precisão a extensão da doença.
** Raio X; Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética, PET, Radiografia de tórax
TRATAMENTO:  QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA E RADIOTERAPIA ANTÁLGICA. 
· → O tratamento da dor pode ser de três tipos: farmacológico, não farmacológico, intervenções mais invasivas.
· - Tratamento farmacológico: analgésicos não opióides; analgésicos opióides; co-analgésicos
- Tratamento não farmacológico: intervenção psicológica; intervenção física ( fisioterapia – frio/calor, acupunctura) ; radioterapia (RT); ablação por radiofrequência
- Intervenções mais invasivas: analgesia intratecal;  bloqueio nervoso; cirurgia paliati
· 
· De acordo com a OMS, o tratamento farmacológico da dor deve ser preferencialmente: por via oral, de modo a proporcionar ao doente um maior grau de independência e conforto.  Em 1983, a OMS desenvolveu um modelo para o tratamento da dor em três degraus, de acordo com a sua intensidade. : utilização de analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), opioides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadjuvantes. 
· 
· Também são utilizados métodos não farmacológicos para o tratamento da dor no câncer, como bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos funcionais, estimulação elétrica do sistema nervoso periférico e central, implantes de dispositivos para administração de analgésicos, programas de medicina física, acupuntura, acompanhamento psicológico, biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas comportamentais, entre outros. 
→ QUIMIOTERAPIA: As células cancerígenas tendem a formar novas células mais rapidamente do que as células normais o que as torna um alvo ideal para os medicamentos quimioterápicos. No entanto, a quimioterapia não diferencia as células saudáveis ​​das células cancerígenas, causando danos inclusive às células normais o que leva aos efeitos colaterais. O tratamento quimioterápico visa o equilíbrio entre destruir as células cancerígenas (para curar ou controlar a doença) e poupar as células normais (para diminuir os efeitos colaterais).
→ RADIOTERAPIA: A radiação destrói as células cancerígenas, danificando seu DNA, as moléculas que contêm a informação genética, que destrói a sua capacidade de se dividir e se reproduzir. A radiação também destrói as células normais e as células cancerígenas que crescem e se dividem mais rapidamente do que as normais e como resultado são mais susceptíveis aos danos da radiação. Apoptose, a morte celular programada. Perda da capacidade de dividir-se
→ RADIOTERAPIA ANTALGICA: A radioterapia paliativa pode ser subdividida em três grupos: radioterapia antálgica, cito-redutora e descompressiva visa o alívio da dor e/ou redução da massa tumoral infiltrativa, desconfortável, orgânica ou ulcerados, massas tumorais inestéticas. A radioterapia paliativa pode ter um importante papel no alívio deste tipo de dor, quando as lesões estão bem localizadas e não são universais. Em metástases ósseas, a Radioterapia paliativa consegue o alívio da dor, preservação da função e manutenção da integridade óssea com riscos mínimos ou efeitos secundários severos.
A diminuição do tumor e a inibição da liberação de mediadores químicos da dor parecem ser os mecanismos principais pelos quais a radioterapia atua. O início rápido do alívio da dor dentro de dias é atribuído à diminuição de vários mediadores químicos da dor, visto que a diminuição do tumor e a recalcificação de lesões osteolíticas contribuem para o efeito duradouro.
Quando usado para controlar sintomas, estancar sangramentos tumorais, reduzir as dimensões de tumores avançados, facilitar a cicatrização de fraturas de ossos comprometidos, diminuir a dor e demais complicações da doença disseminada.

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