Artropatias

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Cálcio e vitamina d
Metabolismo ósseo: osteopenia e osteoporose
artropatias
Prof.ª Camila Amato Montalbano 
Prof.ª Eunice Stella Jardim Cury
CÁLCIO 
Armazenado no tecido ósseo, plasma e células
99% no tecido ósseo
 1% no LEC (8,5 a 10,5 mg/dL)
50% ligado a proteínas (albumina)
40% como Ca++ ionizado livre (4,5 a 5,5 mg/dL)
10% combinado com ânions como fosfato, citrato e carbonato
DESEQUILÍBRIOS DO CÁLCIO no plasma
Hipocalcemia: diminuição do cálcio total e/ou ionizado. 
 Sinais e sintomas: função reduzida dos sistemas neuromuscular e cardíaco
Resulta de doenças da tireoide e paratireoide
Insuficiência renal: incapacidade renal de excreção do fósforo
Hipercalcemia: aumento na concentração sérica de cálcio total e/ou ionizado, em virtude de uma doença subjacente como hiperparatireoidismo ou neoplasia, com reabsorção excessiva do tecido ósseo e liberação de cálcio. 
O que é a vitamina D?
Embora denominada vitamina, conceitualmente é um pré-hormônio. 
Importante regulador da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo, juntamente com o paratormônio (PTH)
Termo vitamina D engloba um grupo de moléculas derivadas do 7-deidrocolesterol - (7-DHC) presentes em diferentes tecidos:
Metabólitos ativos (1,25-diidroxi-vitamina D ou calcitriol), seus precursores (vitamina D3 ou colecalciferol, vitamina D2 ou ergosterol e a 25-hidroxivitamina D ou calcidiol)
Quem regula o cálcio no sangue? 
Vitamina D
Essencial em funções relacionadas ao metabolismo ósseo
HIPOVITAMINOSE D:
Crianças: retardo do crescimento e raquitismo.
 Adultos: osteomalácia; hiperparatiroidismo secundário; aumento da reabsorção óssea, favorecendo a perda de massa óssea; desenvolvimento de osteopenia e osteoporose. 
Fraqueza muscular com maior risco de quedas e de fraturas ósseas em pacientes com baixa massa óssea
FONTES DE VITAMINA D
Fonte animal: sob a forma de colecalciferol ou vitamina D3, presente no óleo de fígado de bacalhau e peixes gordurosos (salmão, atum, cavala) 
Fonte vegetal: encontrada sob a forma de ergocalciferol ou vitamina D2, em leveduras e plantas, sendo produzida para uso comercial, por meio da irradiação do ergosterol presente em cogumelos.
Síntese cutânea endógena, que representa a principal fonte da vitamina D para a maioria dos seres humanos. 
7-DHC
COLECALCIFEROL + DBP
COLECALCIFEROL
Principal fonte de vit. D: síntese cutânea
Órgãos-alvo para Vit D: Paratireoides, os rins, os ossos e o intestino (receptores)
Paratireoides: receptores sensores de Cálcio, para níveis diminuídos de cálcio e aumento do fosfato, aumentando a liberação de PTH.
Cálcio no LEC: regulado por hormônios da tireoide (calcitonina) e paratireoide (paratormônio –PTH)
PAPEL DA CALCITONINA
VITAMINA D x FRATURAS
Tem efeito protetor contra as fraturas por seu efeito positivo na homeostase do metabolismo do cálcio
Suprime a secreção de PTH, inibindo o remodelamento ósseo e aumentando a densidade mineral óssea.
Estudos clínicos em idosos demonstram que os baixos níveis séricos de vitamina D, tem relação com a redução da força muscular dos membros inferiores 
O que é ter saúde óssea?
Vitamina D tem efeito protetor contra as fraturas por seu efeito positivo na homeostase do metabolismo do cálcio
Para ter saúde óssea é necessário ter boa densidade mineral (DMO): reduz o risco de quedas e fraturas osteoporóticas de fêmur e fraturas não vertebrais
Ter concentrações séricas de 25(OH) D a partir de 30 ng/mL a próximas de 36 ng/mL, parecem beneficiar a força muscular de membros inferiores
DIAGNÓSTICO
Metabólito mais abundante e melhor indicador para a avaliação do status de vitamina D é o calcidiol -25(OH)D
Indivíduos classificados como:
Deficientes: abaixo de 20 ng/mL 
Insuficientes: entre 20 e 29 ng/mL
Suficientes em vitamina D: entre 30 e 100 ng/mL 
DIAGNÓSTICO
Tanto a 1,25(OH)2D como a 25(OH)D circulam predominantemente ligadas à albumina no sangue e podem ser mensuradas. 
Para avaliar o status de vitamina D, utiliza-se a medida do nível sérico total da 25(OH)D, incluindo ambas as formas D3 e D2, com resultados expressos em nanograma por mililitro (ng/mL) ou nanomol por litro (nmol/L). 
Por que dosar a 25(OH)D?
A 25(OH)D mantém níveis constantes e sua dosagem sérica é bastante fidedigna do pool de Vitamina D, pois tem meia-vida de aproximadamente duas a três semanas no sangue
A 1,25(OH)2D é fortemente influenciada por mecanismos de retroalimentação, com níveis séricos bastante variados e sua meia-vida é de aproximadamente 6 horas.
tratamento
Em pacientes com osteoporose pós-menopausa, recomenda-se avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento. Em pacientes deficientes de vitamina D, a reposição deve ser iniciada com 50.000 UI por semana durante oito semanas e, então, reavaliar.
Como dose de manutenção, recomendam-se doses diárias de 1000-2000UI e valores séricos acima de 30 ng/mL para a prevenção do
hiperparatireoidismo secundário, melhoria da massa óssea, redução do risco de quedas. Tratamentos com altas doses de vitamina D não estão indicados.
Osteopenia e osteoporose
osteoporose
Doença esquelética sistêmica e silenciosa, considerada doença osteometabólica, com resistência óssea comprometida, e risco aumentado de fraturas.
 A resistência óssea é estimada pela medição da densidade mineral
óssea e pela qualidade óssea (microarquitetuta óssea, taxa de remodelação, grau de mineralização e normalidade da matriz osteóide).
Pode ser idiopática ou primária: diagnosticada na ausência de doenças, ou secundária, na qual a diminuição de massa óssea é atribuída a alguma doença ou está relacionada ao uso de medicamentos.
Fraturas mais comuns relacionadas a osteoporose: vertebrais, de antebraço e de quadril (fêmur proximal). 
Papel do estrogênio na remodelação óssea
A integridade mecânica do esqueleto é mantida pela remodelação óssea, que ocorre ao longo da vida. 
O estrogênio tem importante papel na remodelação óssea, como antirreabsortivo nos ossos, por meio da estimulação da expressão da osteoprotegerina em osteoblastos e osteócitos. 
Na deficiência do estrogênio acontece maior reabsorção óssea sobre a formação, decorrente de um aumento da osteoclastogênese e também da sua maior sobrevida e desta forma leva a perda progressiva da massa óssea.
O ciclo de comprometimento da fratura osteoporótica 
Quando uma fratura ocorre, há uma série de consequências em cascata como exposto na figura ao lado. Há uma correlação entre o número de fraturas e a diminuição da função física e da qualidade de vida relacionada ao estado de saúde.
diagnóstico
Densitometria óssea
Estudos indicam que 1desvio-padrão negativo na massa óssea medida por densitometria óssea, aumenta em torno de 2 vezes o risco de fratura.
eunice cury (ec) - Lembrar que < ou = a -2,5DP é mais negativo ainda!
eunice cury (ec) - FRAX é um algoritmo baseado em computador que calcula a probabilidade em 10 anos de uma fratura
osteoporótica maior (fratura de quadril, vertebral, úmero ou
punho) e de fratura de quadril.
Tratamento da osteoporose
Terapia hormonal (TH): ação anti-reabsortiva
SERMs (Moduladores Seletivos dos Receptores do Estrogênio): ligam-se aos receptores estrogênicos, diminuindo a remodelação óssea.
Calcitonina: disponível como um spray nasal e injeção subcutânea, é um inibidor da reabsorção óssea, no tratamento de osteoporose pós-menopáusica.
Bisfosfonatos: potentes inibidores da reabsorção óssea 
Denosumabe: anticorpo monoclonal totalmente humano, com função de diminuir a osteoclastogênese (diferenciação de células precursoras em osteoclastos maduros) além de diminuir a função e sobrevida dos osteoclastos maduros ativados.
eunice cury (ec) - O RANKL é uma molécula de superfície da membrana pertencente à família dos receptores do TNF, sendo um fator essencial para a diferenciação dos osteoclastos, já que na sua ausência os osteoclastos apresentam falha de desenvolvimento.
Tratamento da osteoporose
bifosfonatos
Os bisfosfonatos são análogos químicos da substância endógena denominada ácidopirofosfórico, que no organismo se encontra como pirofosfato, um inibidor natural da reabsorção óssea. 
Ligam-se aos cristais de hidroxiapatita nos sítios de remodelação e inibem a atividade de reabsorção dos osteoclastos
A atividade anti-reabsortiva de diferentes bisfosfonatos disponíveis, difere grandemente em potência, e por isso suas doses clínicas também diferem acentuadamente.
Teriparatida: recombinante de paratormônio humano) administrada através de injeção subcutânea diária. Estimula diretamente a formação óssea promovida pelos osteoblastos, resultando em substancial aumento na densidade e conectividade trabecular óssea em mulheres com osteoporose menopausal. 
O ranelato de estrôncio: agente oralmente ativo, consistindo em 2 átomos de estrôncio associados ao ácido ranélico, cujo mecanismo de ação consiste em um simultâneo estímulo da formação e inibição da reabsorção óssea, impedindo a remodelação óssea.
https://www.osteoartrose.com.br/editorial/17/osteoartrose/entenda-a-osteoartrose
https://colunasp.com.br/bico-de-papagaio-ou-osteofitose/
ARTROPATIAS/ OSTEOARTROSE
O que é artropatia?
Artropatia-substantivo feminino [Reumatologia]: Qualquer afecção ou doença de uma articulação.
 Caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular e por alterações ósseas, entre elas os osteófitos, popularmente chamados como “bicos de papagaio”. 
 Dividida em artropatia primária (sem causa conhecida) ou secundária (com causa conhecida), e dentre as secundárias, por inúmeras causas, desde defeitos das articulações, como os joelhos com desvios de direção (valgo ou varo), até alterações do metabolismo. 
As doenças reumatológicas são as responsáveis pelas artropatias. Por sua grande variedade de causas, lesões, locais e formas de ação, a artropatia é dividida em diferentes tipos. 
	ARTROPATIA	Tipo de acometimento
	Sinais e sintomas	Indivíduos mais afetados
	Acromioclavicular
	Desgaste articulação que se encontram entre a clavícula e o acrômio	Dores à palpação da articulação, dores na região superior do ombro, e também ao rodar ou levantar o braço	 Mais frequente em atletas e trabalhadores que utilizam muito os braços; pessoas com mais de 60 anos
	Degenerativa do quadril (exposição osso subcondral/ joelho
	Cartilagem hialina e o osso subcondral. Doença articular crônica, inflamatória e degenerativa, seguido da exposição e lesão do osso subcondral, da articulação do quadril.	Crescimento de tecidos que envolvem as articulações afetadas:  inflamação, dor e comprometimento de atividades do dia a dia. 	Mulheres >50 anos, menopausa; obesidade
Predisposição genética, estilo de vida, desequilíbrios musculares, sedentarismo.
	Inflamatória	Doenças reumatológicas: Inflamações do tecido articular, diminuição dos níveis de líquido sinovial: artrite reumatóide; espondilite anquilosante; artrite psoriática; doença de Crohn; LES; esclerose sistêmica (esclerodermia); síndrome de Sjogren.		
	Artropatia de Charcot
	Destruição progressiva de ossos e tecidos articulares de pés e tornozelos	Falta de sensibilidade devido à destruição de nervos sensoriais.	
	Artropatia interapofisária
	Acomete a região da apófise, partes salientes do osso, das vértebras afetadas. 	Dores na coluna, no pescoço, glúteos, quadril e ombros, rigidez articular, estalos em articulações, dureza e limitação em movimentos.	
	Artropatia degenerativa tricompartimental
	Desgaste extenso em cartilagens que recobrem o joelho	 Dores constantes e agudas	
O que é osteoartrite?
Com a idade e fisiologicamente há um comprometimento das articulações, predispondo o surgimento de artropatias: lesão das cartilagens seguida de exposição e lesão óssea
Osteoartrite, osteoartrose, artrose ou doença articular degenerativa são sinônimos e fazem parte do grupo de doenças denominadas de “reumatismos”
Inicia com desarranjo molecular (metabolismo anormal do tecido articular), seguido por desarranjos anatômicos (degradação da cartilagem, remodelação óssea, formação de osteófitos), inflamação articular e perda da função articular normal
O estresse celular e degradação da matriz extracelular iniciada por micro e macrolesão ativam respostas de reparo mal adaptadas, incluindo vias pró-inflamatórias da imunidade inata. 
Indivíduos mais acometidos por osteoartrites(artroses)
Pouco comum antes dos 40 anos, mais frequente em mulheres >50 anos (menopausa). Aumenta com o passar dos anos, sendo que aos 75 anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença, mas somente 30 a 50% dos indivíduos com alterações observadas nas radiografias queixam-se de dor crônica
Pessoas obesas
Predisposição genética: nódulos dos dedos das mãos, chamados de nódulos de Heberden (na junta da ponta dos dedos) ou Bouchard (na junta do meio dos dedos).
Estilo de vida, desequilíbrios musculares, sedentarismo. 
Articulações 
Articulação saudável: bom estado de hidratação e integridade para funcionar com uma grande “mola” e resistir aos impactos. Para tanto precisa que suas superfícies estejam recobertas de cartilagens saudáveis, lisas e bem lubrificadas.
Articulações 
Condrócitos: células que produzem a proteína denominada COLÁGENO, cuja finalidade é funcionar como uma malha de sustentação, que retém outras substâncias existentes dentro da cartilagem (Sulfato de Glicosamina, Sulfato de condroitina, querato sulfato), que funcionam como moléculas que retêm água, ajudando, com isso, a absorção de stress mecânico de compressão e tração.
https://www.osteoartrose.com.br/editorial/17/osteoartrose/entenda-a-osteoartrose
Sempre que houver alteração do equilíbrio entre os constituintes articulares, haverá processo de degradação articular e desenvolvimento da osteoartrose.
https://www.fisioterapiaindaiatuba.com.br/tratamentos/joelho/artrose-de-joelho/13
Artrose do joelho
https://sites.google.com/site/ombroecotovelo/informacao-ao-paciente/ombro/artrose-acromioclavicular?tmpl=%2Fsystem%2Fapp%2Ftemplates%2Fprint%2F&showPrintDialog=1
Processo natural do envelhecimento. Mais de 80% das pessoas acima dos 60 anos terão algum grau de degeneração. 
Degeneração na articulação acromioclavicular 
Artrose ou artropatia degenerativa acromioclavicular:
 Articulação acromioclavicular: situada entre a região distal da clavícula e o processo ósseo da escápula, chamado acrômio.
É uma articulação incongruente, ou seja, as superfícies de cartilagem dos dois ossos que a compõem não tem um encaixe perfeito. 
O desgaste da cartilagem pode causar dor e incômodo, principalmente quando o paciente eleva o braço acima da cabeça, referida como uma “dor na clavícula” ou dor no ombro, que pode irradiar para os músculos trapézio e deltóide. 
https://ortopediaeombro.com.br/artrose-ou-artropatia-degenerativa-acromioclavicular/
Evolução do desgaste no quadril de paciente:
1- Principal característica é a diminuição do espaço articular devido ao desgaste articular, mas nem sempre é visível em exames de Raios X simples. 
2 e 3 – Presença de Osteófitos: proeminências ósseas que vão se formando em torno da articulação, aumentando o atrito articular e causando diminuição do movimento da articulação.
https://davidgusmao.com/osteoartrose-do-quadril
Radiografia: permite observar a diminuição do espaço articular, presença de cistos e osteófitos na articulação
Ressonância magnética: permite demonstrar as mesmas alterações, com a vantagem de permitir o diagnóstico de outras lesões concomitantes músculos e tendões.
https://ortopediaeombro.com.br/artrose-ou-artropatia-degenerativa-acromioclavicular/
Quais exames fazem o diagnóstico das artropatias?
Raios X do ombro: articulação acromioclavicular
RM: roturas do manguito rotador, lesões labrais e da cabeça longa do bíceps.
Hábitos saudáveis são fundamentais para a prevenção
Alimentação equilibrada, rica em legumes, frutas e vegetais. 
Evitar o consumo exagerado de bebidas alcoólicas
Não fumar: o cigarro é um fator de risco e também dificulta o controle adequado de algumas doenças reumáticas como a artrite reumatóide. 
Praticar exercícios físicos regularmentee dentro das limitações de cada indivíduo
Manter o peso adequado para evitar sobrecarga articular e alterações posturais. O tecido gorduroso exerce papel pró-inflamatório, dificultando o controle das patologias inflamatórias.
http://hcpf.com.br/admin/page/is/noticia/ver/1117/doencas-reumaticas-habitos-saudaveis-sao-fundamentais-para-a-prevencao
Tratamento
 substâncias condroprotetoras
Condroprotetores
I- Associação de sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina, com associação de AINE, sob demanda, no intuito de minimizar risco de eventos adversos dos anti inflamatórios não esteroidais. 
Sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina são carboidratos e considerados naturais, daí a sua inclusão pelas normas do FDA.
1- Estudos demonstraram redução da perda de espaço articular, medida por radiografia em pacientes com OA de joelhos, preservando a cartilagem (avaliada por ressonância magnética), quando comparada ao uso de placebo. 
2- O uso de sulfato de glucosamina apresentou analgesia em OA de joelhos, não inferior à de 200 mg de celecoxibe. 
Condroprotetores
II- Bisfosfonatos foram aventados como possível tratamento para prevenir dano estrutural na OA de joelhos, mas não existe essa indicação clínica. Entretanto, dois grandes recentes estudos observacionais demonstraram redução em até 25% no risco de submissão à artroplastia dos joelhos em portadores de OA que haviam utilizado bisfosfonatos para tratamento de osteoporose. 
Os Insaponificáveis de Soja e Abacate no Tratamento da
Osteoartrite
Tratamento não convencional pertencente a uma classe de produtos chamados de medicamentos SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis) – drogas sintomáticas de ação lenta em osteoartrite.
Tem demonstrado efeito sintomático benéfico no tratamento da OA de quadril ou joelho.
Em cultura de condrócitos, o ISA aumenta a síntese e o acúmulo de glicosaminoglicanos na matriz extracelular e inibe a produção de mediadores pró-inflamatórios e pró-catabólicos.
eunice cury (ec) - sulfato de condroitina
Manejo de comorbidades OSTEOARTRITES
O paciente com OA é, na maioria das vezes, idoso e apresenta maior chance de ser diabético, dislipidêmico, sarcopênico, hipertenso e portador de distúrbios psicossomáticos como depressão e ansiedade. 
Tratar esse paciente exige do médico abordar eventuais comorbidades, orientar seu tratamento, sugerindo atendimento especializado adicional, uma vez que conviver melhor com a senescência e tratar comorbidades contribui para reduzir a perda de força muscular e do equilíbrio, importantes agravantes de sintomas na OA.
Tratamento cirúrgico: artroplastia total de joelhos e quadril, quando o paciente apresenta dor intratável e grande prejuízo da mobilidade e falha do tratamento clínico.
Futuro! transplante autólogo de condrócitos (terapia regenerativa), acompanhado de plano terapêutico médico, incluindo prática de atividades físicas regulares e controle do peso. 
eunice cury (ec) - O fenótipo sarcopênico é caracterizado pela redução absoluta ou relativa da massa muscular
Protocolo de oa de joelho
referências
Pedro, AO; Albergaria BH; Steiner ML. Diagnóstico e tratamento da osteoporose na pós-menopausa. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 58/ Comissão Nacional Especializada em Osteosporose).
Radominski, SC et al. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Rev. Bras. Reumatologia, 57(S2):S452–S466, 2017.
Vasconcelos, JTS et al. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 1. ed. ­ Barueri, SP: Manole, 2019.
FIM