Diabetes gravidez

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Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
Prof.ª Dr.ª Eunice stella Jardim Cury
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
TRIAGEM
OBJETIVO
Compreender e interpretar exame para detecção de Diabetes mellitus gestacional (DMG). 
Diabetes mellitus
Síndrome de etiologia múltipla
Resulta da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Características: hiperglicemia crônica, frequentemente associada à dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção do endotélio.
Dados epidemiológicos DMG
 Hiperglicemia durante gestação: afeta os filhos, com risco dessas crianças desenvolverem DM;
Prevalência de DMG: varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2% 
Estima-se que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%.
FISIOPATOLOGIA DMG
 Aumento da disponibilidade de glicose para atender às necessidades fetais
Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais.
Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional
FISIOPATOLOGIA
Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais insulina que uma mulher não grávida.
 No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional.
Diabetes mellitus
 DM: requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar.
Diabetes mellitus
Risco aumentado para a gestante
Pré-eclâmpsia, maior ganho ponderal, infecções do trato urinário, vulvovaginites, infecção puerperal e óbito
Diabetes mellitus – riscos aumentados
PARA O BEBÊ
INTRA ÚTERO
Abortamento
Polidrâmnio (excesso de líquido amniótico que pode levar ao excesso de desenvolvimento do bebê)
Macrossomia e RN GIG (Grande para a idade gestacional),
Anomalias congênitas, restrição do crescimento intrauterino (RCIU), óbito fetal
Primeira ou anabólica:
 Aumento dos hormônios placentários (antagônicos à ação da insulina): 
Hiperplasia e hipertrofia das células beta: produção de insulina
Diminuição da glicemia das gestantes
Aumentando da reserva de glicogênio e de gordura
Inibição da gliconeogênese.
Fases maternas do metabolismo energético na gestação
Segunda ou catabólica (Liberação energética para o corpo ):
 Produção de hormônios hiperglicemiantes pela placenta 
Maior resistência periférica à insulina, hiperinsulinismo, diminuição da reserva de glicogênio e gordura 
Aumento da gliconeogênese.
As gestantes não têm reserva pancreática adequada para responder à necessidade de aumento da produção de insulina e desenvolvem hiperglicemia
Aumento da glicemia materna aumenta a produção de HbA1c, alta afinidade pelo oxigênio que acarreta menor passagem de oxigênio ao feto
COMPLICAÇÕES PARA O CONCEPTO
Hiperglicemia/Hipóxia 
Produção de insulina (hormônio anabolizante)
Macrossomia fetal
Maior risco de traumatismo fetal no parto
Aumento de radicais livres de oxigênio: malformações fetais.
Aumento da produção de urina: polidrâmnio
Ao nascimento: hiperinsulinemia 
Após a ligadura do cordão hipoglicemia neonatal.
Retarda a produção do surfactante pulmonar: atraso na maturidade pulmonar fetal
Poliglobulia: > ocorrência de icterícia neonatal e trombose de veia renal. 
Macrossomia 
fetal
Diabetes mellitus
Exposição intrauterina à hiperglicemia materna
Hiperinsulinismo fetal – aumento das células de gordura fetais(nutrientes )
Obesidade e resistência à insulina na infância
Intolerância à glicose e obesidade na idade adulta
eunice cury (ec) - GIG: A disponibilização excessiva de nutrientes maternos que ocorre na gestação complicada pelo diabetes ou pela obesidade vai resultar em hiperinsulinemia fetal e, consequentemente, estímulo ao ganho de peso do concepto.
eunice cury (ec) - Com o crescimento placentário há estimulo da secreção de vários hormônios que, devido ao efeito anti-insulina e contraregulador, contribuem para a evolução da Ressistência a insulina (RI). Os principais deles são o lactogênio placentário, progesterona, estradiol, hormônio do crescimento e prolactina. Em resposta ao quadro de RI, a secreção de insulina aumenta acentuadamente do primeiro para o terceiro trimestre, atingindo valores normais após o parto.
APÓS O PARTO: Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia, prematuridade, síndrome do desconforto respiratório, mortalidade perinatal
Diabetes mellitus: Consequências na infância e fase adulta para filhos de mães diabéticas
Na infância: maior frequência de obesidade
Na vida adulta: maior risco para diabetes tipo 2, com a chance potencial de complicações cardiovasculares
Principais fatores de risco para Diabetes mellitus gestacional
Síndrome do ovário policístico e outras doenças que levam ao hiperinsulinismo.
Uso de drogas hiperglicemiantes: corticoides, diuréticos tiazídicos.
Rastreamento do diabetes mellitus gestacional
Sintomas clássicos de diabetes: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”) 
Diagnóstico de DMG
Critérios: diagnóstico do DMG
 Em 1999, a OMS adotou valores de glicemia plasmática para o diagnóstico de DMG :
Jejum ≥ 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose ≥ 140mg/dL, critérios esses mantidos até o ano de 2013 
Critérios: diagnóstico do DMG
Em 2013: OMS revogou a recomendação de 1999 e adotou os critérios propostos pelo International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) com duas ressalvas: 
1) a de que esses critérios sejam válidos para qualquer idade gestacional 
2) que o valor de glicemia de 2 horas do TOTG com 75g de glicose deve estar entre 153 e 199 mg/dL para o diagnóstico de DMG, uma vez que valores ≥ 200 mg/ dL correspondem ao diagnóstico de DM 
Critérios: diagnóstico do DMG
2015: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), analisou os critérios para diagnóstico de DMG:
O Brasil está entre os oito países prioritários para definição de critérios para diagnóstico de DMG;
 O reconhecimento de que, se houver condição econômica ideal, deve-se utilizar os critérios do IADPSG, referendados pela OMS;
 Cada país deverá analisar e propor a melhor forma possível de diagnóstico de DMG, de acordo com os recursos disponíveis para tanto.
Fórum em 01 de agosto 2016
São Paulo
Participantes: médicos especializados na assistência a mulheres com DMG representando a FEBRASGO, a SBD, consultores da OPAS/OMS no Brasil, e assessores técnicos do Ministério da Saúde.
Produto: protocolo para rastreamento da DM
na gestação, incorporado pelo Ministério da Saúde, e adotado pela OPAS como modelo para todos os países latino-americanos.
 
FEBRASGO- Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes 
OPAS/OMS: Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde
Produto FÓRUM
Teste com melhor sensibilidade/especificidade para o diagnóstico de DMG é o TOTG com 75g, com os valores propostos pela IADPSG (International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group) e referendados pela OMS 2013 e FIGO 2015.
O Consenso da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group e o posicionamento da OMS 
Diagnóstico de DM na gravidez (Overt Diabetes): caso a gestante apresente, na primeira consulta de pré-natal, critérios de diagnóstico iguais àqueles pré-determinados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação (Hemoglobina glicada ≥ 6,5%; glicemia de jejum ≥ 126mg/dL; ou glicemia em qualquer momento ≥ 200mg/dL), a mesma será considerada como portadora de DM, diagnosticado na gravidez.
Diagnóstico do DMG: glicemia de jejum for ≥ 92mg/ dL e ≤ 125mg/dL. Após TOTG com 75 g dextrosol entre 24 e 28 semanas de idade gestacional, pelo menos um dos valores for ≥ a 92mg/dL no jejum; ≥ a 180mg/dL na primeira hora; ≥ a 153mg/dL na segunda hora. 
Ao menos um valor alterado= DMG
As gestantes com glicemia < 85 e SEM
fatores de risco: rastreamento NEGATIVO; com fatoresde risco devem ir para a segunda fase (TOTG)
Avaliação pós-parto 
A incidência de diabetes mellitus entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%. 
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio:
• Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL.
• Etnia não branca.
• História familiar de DM tipo 2, principalmente materna.
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação.
• Obesidade.
• Obesidade abdominal.
• Dieta hiperlipídica.
• Sedentarismo.
• Uso de insulina na gestação 
Avaliação pós-parto
As pacientes deverão retornar após 6 semanas de puerpério para realização da curva glicêmica de 2 horas (TOTG-75), para serem reclassificadas em:
Normais (jejum < 100 e 2 horas pós-carga <140 mg/dL)
Glicemia de jejum alterada (jejum 100 a 125 mg/dL)
Intolerantes à glicose (2 horas pós-carga 140 a 199 mg/dL).
Diabéticas (jejum ≥ 126 e/ou 2 horas pós-carga ≥ 200 mg/dL)
Avaliação pós-parto 
Não se deve solicitar dosagem de hemoglobina glicada no pós-parto pois esse exame não está validado para o diagnóstico de diabetes no puerpério.
Caso o TOTG com 75g de glicose ou a glicemia de jejum sejam normais, a paciente deverá ser avaliada anualmente por meio de glicemia de jejum e/ou TOTG com 75g de glicose ou pela medida da HbA1c. 
DIABETES MELLITUS
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Testes diagnósticos:
 Dosagem de glicose
Hemoglobina glicosilada
CASO Clínico 3: 
B.A., 36 anos, casada, GII PI (2ª gestação, parto normal prévio e 1 aborto), procurou o ginecologista obstetra para consulta de rotina, visto que está na 25ª semana de gestação. Está tranquila e sente-se bem, porém, fica incomodada com o marido que quer controlar tudo o que ela quer comer, pois, está com excesso de peso (IMC ≥ 30 Kg/m2), havendo ainda o agravante de que sua mãe e irmã são diabéticas.
No início da gestação, ao realizar pré-natal, obteve os seguintes resultados de exames laboratoriais: 
Glicemia de jejum: 75 mg/dl
Glicemia 2 horas após 75g de dextrosol:160 mg/dL
Interpretação:  
 
* São necessários dois valores alterados para confirmar o diagnóstico
Nos exames realizados na consulta da 25ª semana gestacional, os resultados apresentados foram:
Glicemia de jejum: 98 mg/dl 
Glicemia 2 horas: 160 mg/dL 
Interpretação: 
* São necessários dois valores alterados para confirmar o diagnóstico
Recentemente a irmã e a mãe também realizaram exames de rotina, e os resultados foram os seguintes:
Mãe: 
Glicemia de jejum: 210 mg/dl
Interpretação: 
 
Irmã 
Glicemia de jejum: 127 mg/dl
Interpretação: 
 
referências
1- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 
2- Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2017
3-Manual Gestação de alto risco, Febrasgo 2011