Avaliação Neurofuncional

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Avaliação Neurofuncional
Se tivermos uma boa avaliação, teremos um bom tratamento; se não tivermos uma boa avaliação, não teremos um bom tratamento.
	Uma boa avaliação consiste em identificar alterações primárias e também entender o impacto de alterações secundárias na atividade e participação.
	Ao fazermos uma avaliação neurofuncional, temos um diagnóstico e consequentemente um diagnóstico cinéticofuncional, composto por 3 engrenagens: deficiência, limitação na atividade e restrição na participação. Esses 3 itens sofrem influência de fatores contextuais como o ambiente e questões pessoais.
	Aqui o nosso foco é dar diagnóstico funcional: “Como o AVC se manifestou em você e quais os impactos?” e não dar diagnóstico clínico: “Você teve AVC, TRM…”
	Fazemos a análise, toda a avaliação completa e buscamos respostas sobre: O que é o paciente consegue fazer? Como isto é feito? O que não consegue? Por que?, e assim, entendendo melhor o paciente, identificamos o problema principal, definimos metas, observamos o que está faltando e incluímos aquilo que está ao nosso alcance, como objetivo (sempre um verbo: ganhar, recuperar, melhorar algo) e conseguimos pensar em possibilidades para o tratamento, e também em como iniciar logicamente esse tratamento, definir a sua sequência, direcionando a tarefa.
· É importante direcionar nosso tratamento com base nas hipóteses;
· Aumentar facilitadores e diminuir barreiras;
· Levar em conta quem a pessoa é: o que a motiva, sua história…
A avaliação neurológica inclui:
· História;
· Inspeção: criação de hipóteses (fundamento) a partir da observação clínica.
· Aspectos comportamentais cognitivos (interessado? colaborativo?);
· Avaliação sensorial, motora, funcional;
· Avaliação de outros sistemas (respiratório, tegumentar…);
A partir disso:
· Interpretação dos achados;
· Formulação do diagnóstico funcional;
· Tomada de decisão clínica;
· Condutas.
· História
· Devemos saber direcionar a nossa convesa, ser delicado, ser gentil…
· Para a HMA, 4 perguntas: O que a pessoa tem? Desde quando? Como tem evoluído? O que já fez de tratamento?
· Queixa principal: saber conversar com o paciente para também trabalhar outro lado quando a queixa não tem tanta melhora;
· História pregressa: história de outras doenças que podem impactar no quadro atual;
· História pessoal: quem era, o que gostava de fazer, com quem gostava de ficar;
· História familiar: relações familiares;
· História fisiológica/social: fisiologia de outros sistemas/se trabalha, se é aposentado, seu dia a dia;
· AVDs: além de perguntar, observar durante atendimento;
· Medicamentos: pedir para trazer a bula, estudar sobre os remédios;
· Analisar a memória do paciente, se história tem começo,meio e fim, se tem sequência e questões comportamentais.
· Inspeção
· Nível de consciência: vigília, sonolência, obnubilação, torpor, coma
· Glasgow: determina o tipo de intervenção que conseguimos fazer.
· Atitude: passiva/ativa;
· Postura/posicionamento: ex: hemiplegia, escoliótica, parkinsoniana, descerebração;
· Rigidez de decorticação: lesão do trato corticoespinhal no diencéfalo;
· Rigidez de descerebração: lesão do tronco encefálico entre o colículo superior e os núcleos vestibulares.
· Face: ex: paralisia facial, face em máscara, miopática;
· Dismorfias: micro, hidrocefalia, etc.
· Movimentos involuntários: atetose (movimentos serpenteantes de mãos e dedos, boca, língua, face), tremores, coreia (movimentos grosseiros proximais), balismo (movimentos de braços e perna, como chicote), etc.
· Trofismo: de origem muscular ou neural;
· Pele: ex: neurofibromatose;
· Analisar se existem acessos, sondas, contenção…
· Observar também fala, linguagem, expressão, cognição, comportamento, memória;
· Dados do prontuário, resultados/laudos de exames complementares, conversar com a equipe.
· Avaliação sensorial
· Sistema somatossensorial superficial (tato, dor, temperatura) e profunda (propriocepção);
· Sistemas visual, auditivo, vestibular…
· Em lesões nervosas periféricas (abaixo da medula), devemos testar o todo (tato, dor, temperatura) na área de acordo com o mapa de inervação periférica de cada nervo (dermátomo não serve).
· Estesiômetro
· Em lesões de medula (que se juntam e formam grandes tratos) deve ser testado um de cada sistema (dor e tato fino), suficiente para o sistema inteiro, no mapa de dermátomo.
· Sistema anterolateral, sobem informações mais grossas, menos precisas (tato, dor, temperatura);
· Sistema posterior, sobe sensações mais acuradas, de propriocepção…
· Em lesões acima da medula, faz uma distribuição meio aleatória, dividindo o segmento do paciente em distal e proximal e médio e testa tudo nessas regiões.
· Na lesão central, fica tudo muito misturado: pode ser que tenha dor, mas não tenha temperatura, etc.
· Não podemos dar muito retorno ao paciente (“Sentiu? E agora? E agora? Sentiu?”)
· Para propriocepção: movimenta-se o membro do paciente e pede que ele indique a posição (nunca coloca-se no extremo); ou faz teste do espelho: posiciona-se o membro na mesma posição que o contrário.
· Avaliação motora
· Reflexos (principais): arreflexia, hiporreflexia, normo e hiperreflexia.
· Tendinosos, cutâneos e tônicos
· Reflexos automáticos
· Reações de endireitamento:
· Óptico;
· Corpo sobre cabeça;
· Cervical;
· Corpo sobre corpo;
· Labiríntico.
· Estratégias de proteção de equilíbrio
· Nosso equilíbrio em pé depende da integração entre visão, vestibular e somatossensorial.
· Teste de Romberg:
· Positivo: paciente fecha o olho e cai para qualquer lado - indica lesão proprioceptiva
· Negativo (falso Romberg): demora para cair e cai para o lado do labirinto lesado - indica lesão do labirinto.
· Equilíbrio é a capacidade de ir a uma determinada posição, ficar na posição, conseguir se mover na posição e sair daquela posição.
· Devemos observar equilíbrio, reações de endireitamento, se faz apoio ou não, dissociação, movimentos involuntários, reflexos tônicos… nas trocas posturais.
· Sequência de ativação da musculatura no desequilíbrio:
· Estratégia de tornozelo (equilíbrio): gastrocnêmio e sóleo/tibial anterior;
· Estratégia de quadril (equilíbrio): quadríceps, ileopsoas, abdominal/ isquiotibiais, glúteo máximo, paravertebrais, lombares.
· Estratégia do passo (proteção)
· Estratégia do tronco/cabeça (proteção).
· Tônus: estado de contração basal do músculo, ativado pelo fuso (via alfa) e modulado pela via gama.
· No teste, é feito um movimento passivo rápido da articulação a ser testada (Escala de espasticidade de Ashworth).
· Para o tratamento, é feito movimento passivo lento para a sua acomodação.
· Hipertonia plástica: quando agonista e antagonista estão ativados (rigidez);
· Hipertonia elástica: ou espasticidade, apenas 1 músculo está hipertônico.
· Avaliamos ADM para investigar se ela é funcional e trabalhamos com aquela ADM dentro de funções.
· Não temos preocupação em recuperar a ADM completa em casos mais globais.
· O mais importante é saber o porquê da ADM estar incompleta.
· Com força, a mesma coisa… pensar principalmente na função.
· Tomar cuidado com grau 3 na neurofuncional. O músculo espástico age de modo antigravitacional. É o tônus quem age e não realmente a sua força.
· Avaliação da Marcha
· Observar espontaneamente desde o início se possível.
· Fases e subfases - apoio, balanço, duplo apoio;
· A marcha é uma situação instável que envolve a oscilação latero-lateral e torque de impulsão. O tempo todo há oscilação do centro de gravidade.
· A partir disso surgem determinantes: movimentos articulares que vão acontecer para que o centro de gravidade não oscile de mais ou de menos.
· 3 determinantes pélvicos:
· Rotação pélvica: conforme andamos, a perna que avança, roda anteriormente (~8º). Se roda demais, há sobrecarga articular, gasto energético…
· Inclinação pélvica: Inclinação lateral da pelve, que implica a flexão do joelho do membro em oscilação. se inclina muito, não está usando ileopsoas adequadamente (talvez o quadrado lombar).
· Deslocamento lateral: A pelve se desloca lateralmente para conservar o equilíbriocorporal quando o membro se levanta do solo. Se exagerado, seria a marcha de Trendelenburg.
· 2 determinantes no joelho:
· Flexão de joelho na fase de balanço: sai da extensão, faz muita flexão no balanço médio e volta a extender para fazer o apoio. É impactado por aqueles pacientes que fazem todo o balanço em extensão.
· Flexão de joelho na fase de apoio: no contato inicial o joelho está totalmente estendido, mas passa a flexionar quando o corpo se desloca sobre o seu centro de gravidade cerca de 15º, até que toda a planta do pé esteja apoiada no solo. Depois, o peso do corpo transfere-se para o outro pé e ocorre a extensão do joelho lentamente, até que é completada a fase de apoio.
· 1 determinante de tornozelo:
· Movimento de tornozelo: todo o movimento do tornozelo no ciclo inteiro da marcha, desde a posição neutra (90º) no contato inicial, a flexão plantar durante o aplanamento do pé, a dorsiflexão com o avanço da tíbia ao transferir o peso e então a flexão plantar outra vez na impulsão e retirada dos artelhos.
· Tipos: atáxica, paraplégica ou “em tesoura”, escarvante (fraqueza de tibial anterior), ceifante (ileopsoas) ou hemiplégica, anserina (não tem fase excêntrica de glúteos, quadríceps, TA).