Vertigem Periférica e Central

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1. Diferenciar um quadro de vertigem periférica de central, bem como as principais causas,
quadro clínico e exame físico.
Artigo vertigem central e periférica
● Vertigem significa ilusão de movimento ou de posição, tipicamente de caráter rotatório. É
mais comum em mulheres, prevalência de cerca 5%. 80% são periféricos.
● É uma das classificações/categorias de tontura, junto com pré-síncope, desequilíbrio e light
headness. É a forma mais comum de tontura.
● Vertigem periférica
o Conceito
▪ Tem como origem os canais semicirculares, sáculo, utrículo ou nos nervos
vestibulares.
▪ O labirinto é constituído pelos canais semicirculares e órgãos otolíticos,
responsáveis respectivamente pela sensação de movimento angular e pela sensação
de movimento linear. Portanto, o acometimento dos canais semicirculares gera a
sensação de movimento rotacional, enquanto o sistema otolítico de flutuação ou
inclinação.
o Etiologia
▪ Vertigem posicional paroxística benigna
o Caracterizada por episódio único e com duração de minutos a poucas
horas
▪ Neurite vestibular
● cursa de forma súbita
● vertigem prolongada
● sinonimo de labirintite
● sintomas neurovegetativos
▪ Síndrome de Ramsay Hunt – herpes zoster ótico
▪ Doença de Meniere
● distenção de canais endolinfáticos
▪ Fístula labiríntica/perilinfática
▪ Vestibulopatias recorrentes
▪ Ototoxicidade
o Medicamentos: cisplatina, aminoglicosídeos
▪ Toxicidade cerebelar
o Fenitoína
▪ Doenças infecciosas
▪ Distúrbios metabólicos
▪ Doenças autoimunes
▪ labirintopatias metabólicas
▪ Alterações vasculares
▪ Tumores (schwannoma vestibular)
o Quadro clínico
▪ Forma intensa, com sintomas neurovegetativos como náuseas, palidez, sudorese e
frequentemente sintomas auditivos.
▪ Podem se apresentar de três maneiras:
● Osciloscopia – sensação de horizonte - aos movimentos da cabeça,
instabilidade de marcha e de postura, decorrentes de perda de função
vestibular bilateral
● Vertigem rotatória intensa e desequilíbrio devido à perda súbita da função
vestibular unilateral (ex: neurite vestibular)
● Vertigem rotatória episódica, decorrente de estimulação ou inibição adequada
do sistema vestibular periférico (ex: vertigem posicional paroxística benigna,
doença de Meniere)
o Exame físico
▪ Exames otorrinolaringológico geral
▪ Exame neurológico
● Pesquisa de nistagmo espontâneo, semiespontâneo, de posicionamento e de
posição
o Na crise, as vestibulopatias periféricas unilaterais se caracterizam por:
nistagmo espontâneo ausente ou com fase rápida em direção ao lado
sadio, horizontal ou horizontal-rotacional; nistagmo semiespontâneo cuja
fase rápida se acentua ao convergir o olhar para o lado sadio; teste de
head impulse com presença de sacada corretiva ao girar a cabeça em
direção ao lado lesado; presença do efeito inibitório da fixação ocular.
o Na crise, as vestibulopatias periféricas bilaterais apresentam: nistagmos
espontâneo e semiespontâneo ausentes; teste de head impulse com
sacada corretiva ao rotacionar a cabeça para os dois lados; presença de
efeito inibitório da fixação ocular.
o Na intercrise, uni ou bilaterais: nistagmos espontâneo e
semiespontâneo ausentes; head impulse normal ou similar ao período
de crise; presença de EIFO
● Provas cerebelares
● Avaliação de equilíbrio estático e dinâmico
o Testes de Romberg com queda para um dos lados, normalmente em
direção ao lado hipofuncionante/lesionado.
o Se unilateral, provoca alteração do tônus muscular e desvio da marcha
para o lado lesado.
o Ao teste de Unterberger-Fukuda, uma rotação maior que 30° sugere
hipofunção vestibular do lado para qual houve desvio (dar 15 passos no
lugar)
● Pares cranianos
o Acuidade auditiva
▪ caso suspeite-se de síndrome de Meniere e outras doenças que
cursem com lesão da orelha interna
▪ Rinne e Weber, seguindo com audiometria
▪ Bedside tests
● Head shaking nystagmus
● Head trust ou head impulse teast
● Acuidade visual dinâmica
● Teste da verticalidade visual subjetiva
● Teste da supressão do reflexo vestíbulo ocular
● Vertigem central
o Conceito
▪ Tem como origem os núcleos vestibulares, cerebelo, tronco encefálico, medula
espinal ou córtex vestibular.
o Etiologia
▪ Vascular
● AVE, aneurisma, malformação arteriovenosa
▪ Indefinida
▪ Neoplasia
● Schwanomma vestibular
● Outros tumores cerebrais
▪ Epilepsia vestibular
▪ Hemorragia ou infarto do cerebelo
▪ Traumática – TCE
▪ Tóxica – síndrome de Wernicke-Korsakoff
▪ Esclerose múltiplas
▪ Malformação de Chiari tipo I
▪ Infecciosa
● Neurocisticercose
● Meningite
▪ Ataxia cerebelar
▪ Paralisia cerebral
▪ Demência frontotemporal
o Quadro clínico
▪ Costuma ser mais branda, mais gradual e pode ser constante, sem sintomas
auditivos ou neurovegetativos, com associação de sintomas neurológicos como:
cefaleia, diplopia, parestesia, disartria, hemiplegia e perda de consciência.
▪ Apesar de ser menos frequente, pode ser mais grave e mais letal
▪ Vertigem caracterizada como desequilíbrio costuma ser central.
o Exame físico
▪ Exames otorrinolaringológico geral
▪ Exame neurológico
● Pesquisa de nistagmo espontâneo, semiespontâneo, de posicionamento e de
posição
o Na crise, as vestibulopatias centrais apresentam:
▪ nistagmo espontâneo e semiespontâneo uni, bi ou
multidirecionais, que podem adotar direção horizontal, vertical,
obliqua, alternante ou dissociada.
▪ Teste de head impulse sem sacadas corretivas
▪ Possível ausência de efeito inibitório da fixação ocular.
o Na intercrise:
▪ Nistagmos espontâneos e semiespontâneo ausentes ou com
características similares ao período de crise.
▪ Teste de head impulse sem sacadas corretivas.
● Provas cerebelares
o Provas de coordenação como index-nariz e diadococinesia alteradas
o Avaliação da marcha – vérmis cerebelar
● Avaliação de equilíbrio estático e dinâmico
o Testes de Romberg e Romberg-Barré são inespecíficos, mas geralmente
se observa queda para frente ou para trás, com base de sustentação
alargada.
o Marcha ebriosa em doenças cerebelares, talonante em lesões do
funículo posterior por sífilis ou incapacidade de deambular.
▪ Bedside tests
● Head shaking nystagmus
● Head trust ou head impulse teast
● Acuidade visual dinâmica
● Teste da verticalidade visual subjetiva
● Teste da supressão do reflexo vestíbulo ocular
2. Citar os principais exames diagnósticos para vertigem periférica e central.
● Ressonância Magnética
o Recomendada em casos de crises vertiginosas intensas, vertigem associada a
sintomas neurológicos e vertigem de posicionamento atípica.
o Com contraste de gadolínio avalia o encéfalo, o conduto auditivo interno, o ângulo
pontocerebelar, o cerebelo, o tronco encefálico e os hemisférios cerebelares na
investigação de inflamações, hemorragias, infartos, desmielinização ou tumores.
● Angiografia
o Suspeita de infarto do SNC
● TC
o Quando angio e RM nsão estiverem disponíveis
● Eletronistagmografia e videonistagmografia
o São uteis para auxiliar no diagnostico diferencial entre nistagmo central e periférico
● Potencial de evocação miogênica (VEMPs)
o Avalia função otolítica
● teste calórico
o testa o reflexo vestibuloocular
● Hemograma
● Glicemia
● Perfil lipídico
● Dosagem hormonal de função tireoidiana
● Testes sorológicos
● Provas reumatológicas