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DEFINIÇÃO Câncer de Mama proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou os lóbulos Devido a alterações genéticas podendo ser hereditárias ou adquiridas Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor. EPIDEMIOLOGIA é o segundo tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil e no mundo Mais comum em mulheres A cada ano, aproximadamente 25% dos casos novos de câncer em mulheres correspondem a tumores de mama A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada pela população mundial, apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009. As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012) Cerca de 1% de todos os casos de câncer de mama incidem no sexo masculino Principal causa de morte por CA em mulheres EXAME FÍSICO Mamas e cadeias linfáticas a presença de tumor endurecido, de forma variável, contornos irregulares, limites imprecisos e fixo (aderido a planos profundos) ou pouco móvel é a apresentação clássica Os casos avançados podem revelar abaulamentos e retrações da pele (peau d’orange), ulcerações da pele ou da papila e tumores exofíticos. Pacientes jovens e com mamas mais densas podem mascarar os tumores por mais tempo, com agravamento do seu prognóstico A descarga papilar pode estar associada e é geralmente uniductal, espontânea, intermitente Normalmente, é do tipo água de rocha ou sanguinolenta. Ocasionalmente, é serossanguinolenta FATORES DE RISCO Mulher Idade > 40 anos * controvérsias Raça branca > Antecedente pessoal de câncer, Mulheres com história prévia de câncer de mama possuem risco de 50% de desenvolver um câncer microscópico e um risco de 20 a 25% de desenvolver um câncer clinicamente aparente na mama contralateral História familiar - parentes de primeiro grau aumenta o risco da doença de 2,0 a 2,5 vezes. Em parentes de segundo e terceiro graus esse risco aumenta em 1,5 a 2,0 vezes. Antecedente pessoal de outros tipos de câncer e RT para Linfoma de Hodgkin. A história de outros tipos de tumor, principalmente de endométrio, ovário ou cólon, e a história de radioterapia (RT) mediastinal para linfoma de Hodgkin aumentam a probabilidade de um câncer de mama subsequente. Lesões Histológicas Indicadoras de Risco doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou lobular), principalmente se houver atípia. Já foi demonstrado que o risco relativo de câncer de mama é de 2,5 a 5,3 vezes maior para as hiperplasias atípicas, e de 1,6 a 1,9 para as hiperplasias sem atípia. O carcinoma ductal in situ (precursor) e o carcinoma lobular in situ (marcador de risco e precursor) também são lesões de risco. Cicatriz Radial ou Lesão Esclerosante Complexa História Menstrual: Menarca Precoce e Menopausa Tardia - Aumento de tempo que a mulher está sujeita a hormônios História Obstétrica: Nuliparidade e Primiparidade Idosa - O câncer de mama é mais frequente entre as nulíparas e as primíparas idosas, após os 30 anos A primeira gestação antes dos 20 anos parece exercer efeito protetor contra o aparecimento da doença Uso de Anticoncepcionais Orais No entanto, de forma geral, o uso de ACO parece não influenciar o risco de Ca de mama, exceto naquelas mulheres que possuem predisposição genética, isto é, as que são portadoras de mutações no BRCA Terapia normal a associação de estrogênios conjugados e de progesterona na terapêutica da síndrome climatérica aumentou o risco de câncer de mama. Principalmente quando o uso é maior que 10 anos Fatores Nutricionais: dietas ricas em gordura Álcool - A ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade moderada – 30 g/dia –, é considerada um fator de risco. Agentes químicos - DDT Radiação ionizante - A exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 40 anos é fator de risco. Fatores geográficos - mais comum em países desenvolvidos e industrializados Sedentarismo Genética As de maior contribuição na frequência de aparecimento do câncer de mama são as mutações no gene BRCA 1 e BRCA 2. Mutação no gene BRCA 1 É uma mutação que ocorre no braço longo do cromossoma 17, que codifica uma proteína que age como supressora tumoral. É responsável por 40% dos casos de câncer com envolvimento genético. Aumenta o risco de câncer, sobretudo na pré-menopausa. Mutação no gene BRCA 2 É uma mutação que ocorre no braço longo do cromossoma 13. Este cromossoma também é inativo durante o processo de oncogênese. A mutação aumenta o risco de doença principalmente na pós-menopausa. INVESTIGAÇÃO PAAF Primeiro a ser feito Diferencia lesões císticas das lesões sólidas Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF Não fecha diagnóstico Ultrassonografia assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos Sugestivos de malignidade: margens irregulares, hipoecogenicidade e textura heterogênea (achado inespecífico), diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior do que o diâmetro laterolateral (nódulo “mais alto que largo”), presença de sombra acústica posterior, contornos microlobulares, entre outros. Mamografia Principal método nódulos espiculados, de limites mal definidos com distorção do parênquima adjacente, presença de microcalcificações (< 0,5 mm) pleomórficas (i.e. de formatos diferentes) agrupadas único exame capaz de identificar microcalcificações agrupadas. As axilas são também avaliadas na busca de linfadenomegalias. Ressonância É um exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. Não identifica microcalcificações, tumores menores que 2 mm Cintilografia diagnóstico de metástases à distância Para lesões mamária não muito bom Tomografia computadorizada Não possui valor no estudo do tecido mamário. Pode ser utilizada no rastreio e diagnóstico de metástases. Radiografia Simples: Utilizada no rastreio e diagnóstico de lesões ósseas ou pulmonares produzidas pelos tumores mamários. Localização das lesões subclínicas Estereotaxia guiada por MMG ou U pode ser realizada através da mamografia ou pela ultrassonografia, que identifica o tumor caso ele exista Radioguided Ocult Lesion Localization (ROLL): através da injeção de substância coloide de elevado peso molecular ligada ao tecnécio 99, também orientada por método de imagem. Nesta técnica, a retirada do segmento mamário é auxiliada pelo uso de um detector de raios gama. Fase pré clínica Deste da primeira célula tumoral até poder ser diagnosticado Fase clínica Inicia após esse momento Evolução: Fase in situ: com a membrana basal preservada que evolui para ruptura da memb, que progride para forma infiltrativa No carcinoma da mama, a disseminação ocorre principalmente a partir da via linfática e mais raramente por via hematogênica pura Na mama tem-se capilares linfáticos que estão em constate formação, por serem finos, são facilmente penetrados por células malignas - DISSEMINAÇÃO De lá se dirigem para o linfonodo sentinela que seguem depois paras as cadeias ganglionares, comprometendo outros gânglios e assim podem chegar em outras partes dos corpo Tempo de duplicação celular o período médio de duplicação celular é de aproximadamente 100 dias - TUMOR NÃO SEGUE ISSO Metástase a distancia - o envolvimento de ossos, pulmões e fígado ocorre em mais de 85% das mulheres que desenvolvem metástase à distância. HISTÓRIA NATURAL Corresponde à doença local, ou seja, à lesão restrita ao epitélio. é abordado como uma etapa na sequência de eventos que vai da hiperplasia ao carcinoma invasor. LEMBRAR QUE NEM SEMPRE O PROCESSO CONTINUA Classificação de acordo com o fenótipo celular: Lobular - origem quase em a ácinos Ductal - origem ácinos ou ductos CARCINOMA IN SITU CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) CARCINOMA LOBULAR IN SITU(CLIS) Não se apresenta como lesão palpável, normalmente não há expressão mamográfica, e não é visível macroscopicamente ao exame histopatológico frequentemente na pré-menopausa, influência hormonal O padrão histológico é o de hiperplasia lobular atípica, com presença de células epiteliais pequenas, não coesas, dispostas no interior dos ácinos e, por vezes, com extensão para os ductos terminais e intermediários. Alguns autores não o consideram uma lesão precursora como o CDIS, outros consideram CLIS representa um indicador biológico de aumento de risco para o desenvolvimento de um tumor invasor, devido ao seu grande potencial para multicentricidade e bilateralidade. Alguns autores sugerem a realização da mastectomia profilática bilateral. Maioria possui bom prognóstico Clínica - fluxo papilar, uniductal, água de rocha ou nódulo palpável O tipo celular característico é a célula grande, poligonal, coesa, e graus variáveis de atipia nuclear. Tipos Cribiforme: caracteriza-se por proliferação celular que deixa espaços regulares, em geral redondos, de bordas nítidas. Representa o subtipo de melhor prognóstico no que se refere ao risco de recidiva e invasão. Micropapilar: apresenta tufos de células neoplásicas fazendo saliência em direção ao lúmen, desprovidos de eixo vascular. Normalmente é encontrado em associação ao cribiforme. Papilar: apresentação semelhante ao micropapilar, mas com eixos fibrovasculares evidentes. Possui bom prognóstico. Sólido: as células ocluem totalmente o espaço luminal dos ductos envolvidos. Comedococarcinoma: é o de pior prognóstico, caracterizado pela distensão dos ductos envolvidos, anaplasia celular e necrose central, comumente associado ao carcinoma inflamatório Podem está associados CARCINOMAS INFILTRANTES (INVASIVOS) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE câncer de mama invasivo mais comum, correspondendo a 70 a 80% Provocar reação estromal é que produz diferentes formas de apresentação, determinando retração de pele quando há reação fibrótica intensa, ou abaulamentos quando o crescimento é tuberoso e com pouca fibrose. Esta característica parece ser responsável pela frequente massa palpável de consistência pétrea ao exame clínico, e pela grande expressão radiológica e ultrassonográfica, com presença de lesão sólida típica dos carcinomas invasivos O prognóstico é bom em casos de carcinoma ductal isolado, e péssimo em casos de metástases CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE Pouco frequente 5-10% O achado típico é de uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica Apresenta maior tendência à bilateralidade e multicentricidade. Está mais associado ao uso da TH do que o câncer ductal invasivo. Normalmente não observamos lesão macroscópica Microscopicamente, evidenciam-se células pequenas e ovais, que infiltram o estroma na forma característica, em “fila indiana”. A perda da coesão que caracteriza as células neoplásicas deste tipo histológico está relacionada com a perda da expressão do gene da molécula de adesão da E-caderina. Células em anel de sinete podem ser observadas. Em 2/3 dos casos há associação com o CLIS. Em alguns casos, o CDIS também pode estar presente. CARCINOMA MUCINOSO Crescimento lento e se distingue pelo acúmulo de mucina ao redor das células tumorais Mais comum em idosas Normalmente apresenta aparência gelatinosa ao exame macroscópico, com tendência a serem bem circunscritos É caracterizado por proliferação de grupamentos de células redondas, uniformes com mínima quantidade de citoplasma eosinófilo Os grupamentos de células neoplásicas variam em tamanho e forma, podendo ser encontrados arranjos tubulares, papilíferos, cribiformes ou trabeculares. bom prognóstico. DOENÇA DE PAGET É uma desordem do mamilo e aréola aparência eczematoide, com a presença de erosão e descamação. Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células tumorais que acometem a epiderme das papilas mamárias A destruição da papila é a principal característica da doença de Paget. CARCINOMAS INFILTRANTES (INVASIVOS) CARCINOMA MEDULAR 5%, É circunscrito ao exame macroscópico e, em alguns casos, há presença de necrose ou hemorragia ao redor. As células tumorais são pouco diferenciadas e possuem uma reação linfocitoplasmática em associação São considerados os seguintes critérios anatomopatológicos para o diagnóstico de carcinoma medular: TODOS DEVE ESTAR PRESENTES padrão de crescimento sincicial em mais de 75% do tumor; ser histologicamente circunscrito; estruturas glandulares e tubulares ausentes; células neoplásicas com núcleos muito pleomórficos, de alto grau (grau 3) e nucléolos evidentes; infiltrado inflamatório linfoplasmático. o prognóstico é mais favorável do que o do câncer ductal infiltrante, apesar da sua aparência histológica ruim. Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens e tem sido associado a mutações do BRCA-1 CARCINOMA TUBULAR 2% É caracterizado pela presença de estruturas tubulares ou glandulares bem formadas infiltrando o estroma Os túbulos tendem a ser alongados, com presença de células colunares e frequentemente há protusões citoplasmáticas apicais Bom prognóstico CARCINOMA INFLAMATÓRIO É uma forma distinta de câncer de mama localmente avançado, caracterizado clinicamente por eritema, edema, calor e endurecimento da pele, com o aspecto característico em “casca de laranja” (peau d’orange) Pode haver ou não a presença de nódulo palpável. Histologicamente caracteriza-se pela invasão das células tumorais no sistema linfático regional e à distância A biópsia deve ser realizada a partir de amostras da pele, tecido subcutâneo e parênquima. CARCINOMA PAPILÍFERO 1-2% preferencialmente na pós-menopausa. acometem a região central da mama. Constitui-se de nódulo não encapsulado de células neoplásicas epitelioides ou fusocelulares, sem papilas bem formadas. A ausência de células mioepiteliais no interior da lesão é característica. Frequentemente, manifesta-se com derrame papilar sanguinolento. ESTADIAMENTO definir prognóstico e orientar a conduta terapêutica Exames A princípio, as pacientes com tumores iniciais podem ser estadiadas com cintilografia óssea, RX de tórax, US de abdome e pelve (lembre-se dos sítios mais comuns de metástase: osso, pulmão, fígado!), LDH e fosfatase alcalina (para ajudar na detecção de metástases ósseas Pacientes com doença mais avançada (a partir do estágio IIB, ou III, dependendo da referência) devem ser submetidas a TCs de tórax, abdome e pelve em substituição ao RX de tórax e à US de abdome e pelve. TRATAMENTO O tratamento se baseia nos fatores prognósticos Visa o controle locorregional e sistêmico do câncer de mama proporcionar uma boa qualidade de vida às pacientes e diminuir as taxas de mortalidade. CIRÚRGICO Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, com ou sem associação da radioterapia. Indicada para as pacientes sem doença metastática à distância Cirurgias Conservadoras: Estas abordagens cirúrgicas preservam boa parte da mama. Limitam-se à ressecção da área que contém o tumor, com boa margem de segurança. O fator principal da extensão cirúrgica corresponde ao volume tumoral. O ideal é que o volume do tumor corresponda a 20% do volume total mamário. Estas cirurgias estão indicadas para tumores pequenos ou mesmo maiores, desde que haja boa relação entre o volume tumoral e o da mama. Oferecem como grande vantagem à estética e a possibilidade de salvaguardar o complexo areolopapilar Tumorectomia: corresponde à ressecção total do tumor, sem a preocupação de se estabelecer margem de segurança. Setorectomia ou Segmentectomia: consiste na ressecção do setor que engloba o tumor, com margem de segurança de, pelo menos, 1 cm. Quadrantectomia: é a ressecção de qualquer setor mamário que engloba o tumor, com ampla margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do músculo grande peitoral subjacente Cirurgias radicais Mastectomia: está indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes que ocupam mais de 20% do volume da mama ou em casosde tumores localmente avançados Pode ser radial ou conservadora Esvaziamento axilar A cadeia linfática axilar é a mais acometida. A abordagem axilar está indicada sempre que o tumor primário for infiltrante, independente de seu volume ou da cirurgia realizada para extirpá-lo. A abordagem cirúrgica clássica consiste na ressecção dos linfonodos contidos nos três níveis da axila Classificação linfonodos A classificação de Berg é a mais utilizada. Possui como principal referência o músculo peitoral menor. Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda externa do músculo peitoral menor. Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do músculo peitoral menor. Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda interna do músculo peitoral menor TRATAMENTO Tem como principal indicação o controle locorregional da doença Pode ser usada no pré operatório para reduzir vol tumoral, não muito comum Seu uso mais comum é no pós-operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para diminuir as taxas de recidiva. RADIOTERAPIA Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de metástases à distância. é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou quando o tumor é grande Alguns autores recomendam que seja oferecido também às pacientes com linfonodos negativos, pois o tratamento quimioterápico parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com melhora da sobrevida Via de administração QT Neoadjuvante ou Pré-Operatória A QT neoadjuvante, também conhecida como QT pré-cirúrgica, é aquela realizada anteriormente ao procedimento definitivo. Como desvantagens, incluem-se a possibilidade de perda de tempo para a realização da cirurgia, principalmente em tumores resistentes, o aumento das complicações cirúrgicas e da radioterapia, alteração do tumor primário, dificultando a análise histopatológica, e alteração do valor prognóstico da análise linfonodal. QT Adjuvante Propõe-se complementar o tratamento cirúrgico, diminuindo as taxas de recidiva e os índices de mortalidade. Deverá ser iniciada idealmente quatro a seis semanas após a cirurgia. Idade inferior a 35 anos. - Tamanho do tumor: o tamanho da neoplasia está relacionado com o número de linfonodos envolvidos e com o tempo de desenvolvimento de metástases. Há consenso de que, em tumores maiores que 1 cm, ela está indicada. - Grau de diferenciação: pouca diferenciação nuclear é considerada fator de mau prognóstico. - Status axilar: quanto maior o número de linfonodos axilares envolvidos, maiores serão os índices de recidiva e menores os índices de sobrevida. - Receptores hormonais: a ausência dos receptores de estrógeno ou progesterona no tumor indica pior prognóstico. - Invasão angiolinfática: a presença de invasão é considerada fator de mau prognóstico. - Expressão do HER-2. sua indicação é individualizada na prática clínica. QT para Tratamento de Metástases à Distância Mesmo as pacientes com doença M1 podem ter uma sobrevida prolongada! As mais utilizadas são as antraciclinas e os taxanos. A tendência atual é que apenas as pacientes com metástases sintomáticas recebam QT. As pacientes com metástases assintomáticas geralmente recebem apenas hormonioterapia, caso a neoplasia expresse receptores de estrogênio – neste caso, a QT é “guardada” para o momento em que a paciente se tornar sintomática QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA Consiste na utilização de substâncias que inibam ou diminuam a atividade dos hormônios endógenos (estrogênio e progesterona) sobre a mama. Por esta razão, está indicada para nos tumores receptores hormonais positivos (RE+ e RP+). TRATAMENTO idade e sexo BRCA 1 e BRCA 2 - normalmente ocorre em pcts mais jovens genes supressores tumorais BRCA1 - ligação com CA ovário BRCA2 - ligação com CA mama masculino 60-85% risco de desenvolver CA de mama - Angelina Jolie - mastectomia redutora de risco (cels restantes podem evoluir com CA) Acompanhamento RNM - melhor Menarca precoce e menopausa tardia - Terapia hormonal Nuliparidade Obesidade - gordura possui aromatase que converte androstenediona em estrona periférico Aumento da densidade mamária na MMG - pós menopausa álcool autoexame não diminuiu o número de mortalidade consultas desnecessárias não indicado pelo ministério da saúde exame clínico não é obrigatório fazer, caso não saiba fazer não existe recomendação pelo ministério da saúde mamografia Obrigatório indicar acima dos 50 anos até 69 anos realizar a cada 2 anos a partir dos 40 anos não diminuiu a mortalidade prática pode pedir acima dos 40 anos grupos de risco acima dos 35 anos e anualmente história familiar de 1° grau +, com diagnóstico antes dos 50 anos mãe, irmã, filha história familiar de 1° grau + bilateral independente da idade história familiar de 1° grau +, CA de ovário de qualquer idade homem da família com CA de mama biópsia com marcador de risco Aula Tipo mais comum no sexo feminino, atrás de CA de pele não melanoma mais rio grande do sul e rio de janeiro estrogênio dependente Fatores de risco Rastreamento Nódulo consistência pétrea - caroço de pêssego fixo - aderido a planos profundos Achado mamográfico microcalcificações... alteração em mamografia - nódulo espiculado... derrame papilar Raro água de roxa - derrame aquoso mamografia é exame de rastreamento - não faz diagnóstico biópsia com agulha grossa - Define diagnóstico - core biopsy - padrão ouro tira amostra de tecido mais frequentes lobular in situ - CA cresce o epitélio, mas n invadiu a membrana basal - não gera metástase invasor ductos + comum in situ - CA cresce o epitélio, mas n invadiu a membrana basal - não gera metástase invasor esteatonecrose trauma na mama cicatriz radial nódulo benigno que se manifesta com espículas na mamografia tumor phyllodes tumor grande benigno setor = radioterapia + conservador cirurgia radical x conservadora relação tumor/mama < 1/5 do tamanho da mama pode ser conservador gestantes não pode fazer radioterapia, então mastectomia se 3° pode dar tempo para fazer radio depois doenças do colágeno contra indicação a radio tumores multicêntricos mais de um foco de tumor na mesma mama radioterapia prévia teve CA anterior na mesma mama axila linfonodo sentinela - azul patente ou radiofármaco (tecnécio) Clínica Diagnóstico Tipos histológicos diagnósticos diferenciais Tratamento status dos receptores hormonais do tumor RE = receptor de estrogênio, pode ser + ou - RP = receptor de progesterona Ki- 67 = índice de proliferação do tumor Her-2 ou c-erb-B2 = fator de crescimento epidérmico depois da cirurgia radioterapia cirurgia conservadora = SEMPRE indicada cirurgia radical, se limites comprometidos se tem comprometimento da pele e parede torácica + 4 linfonodos quimioterapia = tratamento sistêmico drogas usadas: antraciclina e taxanos linfonodo sentinela +, = indicação ABSOLUTA linfonodo sentinela -, casos especiais, tamanho, invasão de vasos sanguíneos... quimioterapia neoadjuvante - antes da cirurgia tumores volumosos teste da sensibilidade in vivo hormonioterapia se tumores RE + tamoxifeno bloqueador estrogênico, + comum inibidor de aromatase, so pct pós menopausa medicamento que pct vai tomar 5 por anos após trastuzumabe terapia alvo contra Her-2 bloqueador do HER 2 diminui recidiva Recidiva local Estado das margens, + importante grau nuclear tamanho do tumor tipo histológico Recidiva sistêmica status axilar Imunoistoquímica Tratamento adjuvante Fatores prognósticos Carcinoma inflamatório Êmbolos tumorais sai tumor e vai para derme aspecto inflamatório - semelhante a mastite Pode ter aspecto de casca de laranja QT neoadjuvante SEMPRE mastectomia prognóstico ruim Carcinoma de Paget Aréola e mamilo Dx diferencial com eczema descamativa e pruriginosa destruição da aréola e mamilo TTO centralectomia homem 1:135 BRCA 2 sempre cirurgia radical não fazerlinfadectomia se setorectomia tumores até 5 cm até 2 linfonodos + primeira intervenção abstenção de fatores de risco modificáveis uso de medicamentos antiestrogênicos tamoxifeno - não previne tumores negativos pode aumentar risco de carcinoma de endométrio e fenômenos tromboembólicos cirurgia redutora de risco Mamografia USG RNM Casos especiais Novas perspectivas Estratégias de prevenção Exames complementares
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