MANEJO DA SÍFILIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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MANEJO DA SÍFILIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 
HISTÓRIA NATURAL DA SÍFILIS 
• Agente etiológico: Treponema pallidum. 
• Possui baixa resistência ao meio ambiente. É sensível à ação do sabão e de outros desinfetantes. 
• Forma de transmissão: sexual e vertical. A transmissão sexual é maior (cerca de 60%) nos estágios iniciais 
(primária, secundária e latente recente). 
• Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente a taxa de transmissão é de até 80% para o feto, 
nos estágios iniciais (primária, secundária e latente recente). 
 
• Devemos realizar uma abordagem integral realizando diagnóstico precoce e tratamento oportuno, 
acompanhar os casos, realizar a notificação dos casos, abordar a parceria sexual e realizar a promoção e 
prevenção em Saúde Sexual e Reprodutiva. 
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA 
• Abordagem nas consultas e sala de espera. 
• Informação das formas de transmissão. 
• Acesso facilitado ao preservativo feminino ou masculino. 
• Abordagem em ações extramuros (populações-chave). 
• Saúde nas escolas. 
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS 
• Devemos saber identificar as manifestações 
clínicas. 
• Saber solicitar os testes. 
• Saber executar o teste rápido. 
• Saber interpretar os testes. 
• Devemos suspeitar o tempo todo. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA SÍFILIS PRIMÁRIA 
• Após o contato sexual infectante, ocorre um período de incubação com duração entre 10 e 90 dias (média 
de três semanas). 
• A primeira manifestação é caracterizada por uma erosão ou úlcera no local de entrada da bactéria (pênis, 
vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros locais do tegumento) – “cancro duro” e é geralmente 
única, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em treponemas. 
• Geralmente, é acompanhada de linfadenopatia inguinal. 
• Esse estágio pode durar entre duas e seis semanas e desaparecer de forma espontânea, independentemente 
de tratamento. 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA SÍFILIS SECUNDÁRIA 
• Os sinais e sintomas surgem em média entre seis semanas e seis meses após a infecção inicial e duram em 
média entre quatro e 12 semanas, porém, as lesões podem recrudescer em surtos por até dois anos. 
• As lesões secundárias são ricas em treponemas, podendo ocorrer erupções cutâneas em forma de máculas 
(roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco; lesões eritemato-escamosas palmo-plantares (essa 
localização sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no estágio secundário); placas eritematosas branco-
acinzentadas nas mucosas; lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano 
ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha, em especial do terço distal); 
febre; mal-estar; cefaleia; adinamia e linfadenopatia generalizada. 
 
 
SÍFILIS TERCIÁRIA 
• Ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes não tratados após um longo período de latência, podendo 
surgir entre 2 e 40 anos depois do início da infecção. 
• A sífilis terciária é considerada rara, devido ao fato de que a maioria da população recebe indiretamente, 
ao longo da vida, antibióticos com ação sobre o T. pallidum. 
• Manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual. Também é comum o acometimento 
neurológico e cardiovascular. 
• Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência à liquefação) em pele, 
mucosas, ossos ou qualquer tecido. 
 
 
TESTES IMUNOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS 
• Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum nas sífilis recente primária e secundária pode ser feita 
pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso não é possível, a pesquisa 
do treponema pode ser realizada por imunofluorescência direta e biópsias. 
• Testes imunológicos: são os mais utilizados na prática diária. Dividem-se em treponêmicos e não 
treponêmicos. 
TESTES TREPONÊMICOS 
• São testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum. 
• São os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico. Na 
maioria das vezes, mesmo após o tratamento, permanecem positivos pelo resto da vida do paciente. Por 
isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento. 
• Exemplos de testes treponêmicos: 
o Testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA, do inglês T. pallidum Haemagglutination 
Test). 
o Teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption). 
o Quimioluminescência (EQL, do inglês Electrochemiluminescence). 
o Ensaio imunoenzimático indireto (ELISA, do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). 
o Testes rápidos (imunocromatográficos): são práticos e de fácil execução, podendo ser realizados 
com amostras de sangue total colhidas por punção venosa ou por punção digital. 
TESTES NÃO TREPONÊMICOS 
• São aqueles que detectam anticorpos não específicos (anticorpos anticardiolipina) para os antígenos do T. 
pallidum e podem ser qualitativos ou quantitativos. 
• Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. 
• O teste qualitativo indica a presença ou ausência de anticorpos na amostra. 
• Já o teste quantitativo permite a titulação de anticorpos. O resultado vem expresso em títulos (1:2, 1:4, 
1:8, 1:16, 1:32, 1:64, e assim por diante), sendo importante para o diagnóstico e monitoramento da resposta 
ao tratamento, já que a queda do título é indicativa de sucesso terapêutico. 
• Exemplos de testes não treponêmicos: 
o VDRL (do inglês Veneral Disease Research Laboratory). 
o RPR (do inglês Rapid Test Reagin). 
o TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test). 
• O teste não treponêmico mais comumente utilizado é o VDRL. Se a infecção for detectada nas fazes tardias 
da doença, são esperados títulos baixos (< 1:4), que podem persistir por meses ou anos. 
• Para a confirmação do diagnóstico da sífilis, é necessária também a realização de um teste treponêmico.* 
DIAGNÓSTICO 
• Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados um dos testes treponêmicos (ex: teste rápido, FTA-Abs, 
TPHA, EQL ou ELISA) + um dos testes não treponêmicos (ex: VDRL, RPR ou TRUST). 
• A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, 
nos casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um 
teste não treponêmico. 
• Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponêmico ou não 
treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste. 
 
TRATAMENTO PARA SÍFILIS 
• Prescrever adequadamente para o estágio clínico. 
• Administrar penicilina na Atenção Básica. 
• A penicilina é a única opção de tratamento da sífilis na gestação. 
• A possibilidade de reação anafilática à administração de penicilina benzatina é de 0,002%. 
• Diversos medicamentos (ex: AINE, lidocaína, etc.), e alimentos (ex: nozes, frutos do mar, corantes, etc.) 
apresentam mais riscos de anafilaxia. 
• O receio de ocorrência de reação anafilática NÃO deve ser impeditivo para a administração de penicilina 
na prevenção da sífilis congênita. 
• A adrenalina é a droga de escolha para tratamento dessas reações (ALERGIA À PENICILINA), caso 
ocorram. A pessoa deverá ser referenciada à unidade especializada, conforme preconiza o Caderno da 
Atenção Básica n°28, V 11. 
 
• Após o tratamento devemos realizar o seguimento clínico sorológico. Ressalta-se que caso o intervalo 
entre as doses ultrapasse a 14 dias, o esquema deverá ser reiniciado. 
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER 
• Após a primeira dose de penicilina, o paciente 
pode apresentar exacerbação das lesões 
cutâneas – com eritema, dor ou prurido –, as 
quais regridem espontaneamente após 12 a 24 
horas, sem a necessidade da descontinuidade do 
tratamento. 
• Essa reação não configura alergia à penicilina e 
ocorreem resposta ao derrame de proteínas e 
de outras estruturas dos treponemas mortos 
pela penicilina na corrente sanguínea. 
• É mais comum em pacientes que recebem 
tratamento na fase secundária da sífilis. 
Tipicamente, vem acompanhada de febre, 
artralgia e mal-estar. 
 
ACOMPANHAMENTO DOS CASOS 
• Avaliar possível reinfecção. • Avaliar possível falha no 
tratamento. 
• Avaliar possível foco não 
tratado. 
• É necessário registrar na caderneta de pré-natal da gestante todas as medidas que compõem as ações para 
prevenir a sífilis congênita, evitando que a criança exposta seja submetida a intervenções desnecessárias 
no pós-parto. 
 
CRITÉRIOS PARA RETRATAMENTO DA SÍFILIS 
• Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis primária, secundária e sífilis 
latente recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128 
para 1:32); ou 
• Aumento da titulação em duas diluições (ex: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em qualquer momento 
do seguimento; ou 
• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer momento do seguimento. 
ABORDAGEM DA PARCERIA SEXUAL 
• Esforço para a testagem e tratamento das parcerias sexuais. 
• Interromper a cadeia de transmissão e reinfecção. 
• Busca ativa. 
• SIGILO. 
• Contextualiza-se a importância do envolvimento consciente e ativo dos homens em todas as ações voltadas 
ao planejamento reprodutivo (pré-natal, durante o parto, período pós-parto, cuidados no desenvolvimento 
da criança, etc). Reforçar sobre a testagem e o tratamento do parceiro para sífilis. 
NOTIFICAÇÃO DOS CASOS 
• OBRIGATÓRIA para sífilis adquirida, sífilis em gestante (pré-natal, parto e puerpério), sífilis congênita. 
• Acionar a vigilância epidemiológica e receber auxílio no manejo do caso e parcerias sexuais. 
• Programação e planejamento de enfrentamento da epidemia de sífilis. 
NOVOS CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO PARA NOTIFICAÇÃO 
• Considera-se tratamento adequado da gestante na ficha de sífilis congênita: 
o Tratamento completo para estágio clínico da sífilis com penicilina benzatina, e iniciado até 30 dias 
antes do parto, e; 
o Desconsidera-se a informação do tratamento concomitante da parceria sexual das gestantes. 
• Sífilis adquirida: 
o Indivíduo assintomático com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste 
treponêmico reagente sem registro de tratamento prévio. 
o Indivíduo sintomático para sífilis com pelo menos um teste reagente – treponêmico ou não 
treponêmico com qualquer titulação. 
• Sífilis em gestantes: 
o Mulher assintomática para sífilis, que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério apresente pelo menos 
um teste reagente – treponêmico e/ou não treponêmico com qualquer titulação – e sem registro de 
tratamento prévio. 
o Mulher sintomática para sífilis, que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério apresente pelo menos 
um teste reagente – treponêmico e/ou não treponêmico com qualquer titulação. 
o Mulher que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério apresente teste não treponêmico reagente com 
qualquer titulação + , independentemente de sintomatologia da sífilis e de tratamento prévio. 
• Sífilis congênita: 
o Todo recém-nascido, natimorto ou aborto de gestante com sífilis não tratada ou tratada de forma 
inadequada. 
o Toda criança com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes situações: 
▪ Manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis congênita e teste não 
treponêmico reagente. 
▪ Títulos de teste não treponêmico do lactente maiores do que os da mãe, em pelo menos duas 
diluições de amostras de sangue periférico, coletadas simultaneamente no momento do parto. 
▪ Títulos de testes não treponêmicos ascendentes em pelo menos duas diluições no seguimento 
da criança exposta. 
▪ Títulos de testes não treponêmicos ainda reagentes após 6 meses de idade, em crianças 
adequadamente tratadas no período neonatal. 
▪ Testes não treponêmicos reagentes após os 18 meses de idade sem diagnóstico prévio de sífilis 
congênita. 
o OBS: Sempre devemos afastar a possibilidade de sífilis adquirida por violência sexual.