11- Puerpério e amamentação

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Bibliografia: aula do prof. Eduardo Fonseca 
Puerpério, pós-parto ou sobreparto 
• Definição: período que vai da dequitação à volta 
do organismo ao estado pré-gravídico. 
• Duração 
o Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia. 
o Pós-parto tardio: 10º ao 45º dia. 
o Pós-parto remoto: ultrapassa 45 dias e vai 
até o fim da amamentação. 
Modificações gerais 
• Calafrios: iniciam-se por volta de 30 minutos após 
a dequitação e duram cerca de 2 a 60 minutos. 
• Temperatura: a elevação da temperatura pode 
ocorrer nas primeiras 24 horas. Isso é importante 
porque a definição de infecção puerperal se dá a 
partir de 48 horas. 
• Pulso: bradicardia. 
• Peso: perda de 2 a 3 kg na primeira semana. 
O mecanismo do calafrio é pouco conhecido – 
pode ser por bacteremia ou queda da temperatura, 
devido à vasodilatação no pós-parto imediato. É um 
fenômeno fisiológico que não requer muita intervenção. 
A perda de peso se deve ao peso do feto, da 
placenta e da maior diurese, com eliminação da retenção 
líquida. 
1. Pele 
• Estrias: geralmente acontecem no final da 
gestação. 
• Alterações vasculares: eritema palmar e 
telangiectasias aracniformes. São modificações 
gerais da gestação. 
A hiperpigmentação regride paulatinamente e é 
comum haver perda de fâneros. Existe um aumento, por 
efeito estrogênico, dos fâneros e pelos, durante a 
gestação. Então, no puerpério, há uma perda gradativa de 
pelos, não sendo incomum haver uma exacerbação da 
queda de cabelos nesse momento. 
2. Aparelho respiratório 
• Retorno ao padrão costoabdominal 
• Capacidade vital diminui 
3. Aparelho cardiovascular 
• Pressão arterial normaliza-se nos primeiros 5 dias; 
• Regressão das varizes; 
• Aumento do volume sanguíneo nos primeiros 30 
a 60 minutos após o parto: momento de 
complicações cardiovasculares. 
• O retorno ao volume pré-gravídico ocorre em 6 
semanas. 
• Há aumento do débito cardíaco (10-20%) durante 
a gestação, que retorna ao normal após 8 a 10 
semanas depois do parto. 
Todas as modificações gravídicas vão se 
normalizar entre 6 a 10 semanas após o parto. 
4. Sangue 
• Hematócrito e hemoglobina diminuem no pós-
parto 
• Hematócrito 
o Nadir com 48 horas após o parto; 
o O retorno ao normal ocorre em 5 dias. 
• Leucocitose (às custas dos neutrófilos – até 25 
mil) com retorno ao normal em 2 a 4 semanas. 
o A leucocitose, por si só, não é um critério 
de infecção. Tem que associar à febre e ao 
desvio à esquerda. 
• Plaquetas aumentam até o 4º dia pós parto. 
5. Aparelho digestivo 
• Discreta paresia intestinal 
6. Aparelho renal 
• Dilatação pielocalicial desaparece em até 6 
semanas: na gestação, ocorre dilatação 
pielocalicial, sobretudo do rim direito, devido à 
compressão do útero. 
• Intensa diurese pós-parto (4-5 dias) 
• Proteinúria pode ocorrer (24-36 horas): 
proteinúria não é bom critério no pós-parto para 
determinar a presença ou não de pré-eclâmpsia. 
7. Sistema endócrino 
• Menstruações: retornam com 45 dias nas 
mulheres não lactantes. 
• Atraso das menstruações: lactantes. 
 
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Modificações locais 
 A primeira coisa a ser avaliada no pós-parto é 
como o útero está regredindo, porque a subinvolução do 
útero é um sinal indireto de infecção. Imediatamente após 
o parto, existem as contrações miometriais e dos vasos 
miometriais para parar a hemorragia. Além disso, há 
obliteração vascular por trombose. É a chamada ligadura 
viva de Pinard. 
 
Imediatamente após o parto, o útero cai a nível da 
cicatriz umbilical, e vai regredindo. Dez dias após o parto, 
ele já se encontra abaixo da sínfise púbica. 
• Útero: peso de 1 kg, altura de 15 cm, largura de 
12 cm e espessura de 10 cm. Clinicamente, o 
útero está no fundo umbilical, tem uma 
consistência dura e não é doloroso. 
Nos primeiros dias pós parto, a região que estava 
a placenta fica sangrando – loquiação. Nas primeiras 24 
horas, essa loquiação é avermelhada (lóquia rubra). Do 2º 
ao 10º dia, ela vai se tornando serossanguinolenta (lóquia 
fusca). Depois do 10º dia, fica mais serosa (lóquia flava). 
Por volta de 10 dias após o parto, o peso do útero 
vai para 500 gramas, a altura fica entre 7-9 cm e a largura 
fica entre 5-6 cm. O útero vai para a pelve, com 
consistência friável e não doloroso. Nesse período, a 
loquiação vai ser mais amarela e, à medida que vai se 
espaçando, adquire coloração mais esbranquiçada (lóquia 
alba). 
• Colo do útero 
o Pós-parto: 2-3 cm 
o Após 1 semana: < 1 cm de dilatação 
o OE: zona transversa de cicatrização. Antes 
o orifício era puntiforme, mas ele passa a 
cicatrizar. 
o Reepitelização completa: 6-12 semanas. 
o Não é incomum, em um exame especular 
imediatamente após o parto, ver uma 
mácula rubra exuberante, que é um 
fenômeno normal desse período. 
• Vagina, vulva e períneo: vagina alargada e frouxa 
readquire gradualmente suas dimensões. A vagina 
e a vulva ficam entreabertas e o períneo 
hipotônico. 
• Mama: mamas turgentes, dolorosas e secretam 
colostro e após 2-5 dias, passam a secretar leite. 
• Parede abdominal: musculatura flácida, 
afastamento dos retos abdominais. Retorno das 
condições pré-gravídicas é feito em 6 semanas, 
independente da via de parto. 
Assistência pós-natal 
1. Puerpério imediato 
• Medidas higiênicas e dietéticas: assepsia após ir 
ao banheiro, deambulação precoce. 
• Exames físicos geral e específico: PA, pulso e 
temperatura; exame das mamas; palpação do 
útero e loquiação; avaliar os MMII, episiorragia, 
incisão da cesariana e hemorroidas. 
• Mamas 
• Vida sexual: libido está diminuída. Retorno após 6 
semanas. 
2. Anticoncepção no puerpério 
Deve observar certos aspectos: segurança, custo, 
reversibilidade e também avaliar efeitos sobre a 
amamentação e o recém-nascido. 
Métodos: abstinência periódica, preservativos e 
espermicidas, dispositivo intrauterino, métodos 
hormonais, métodos cirúrgicos, aleitamento materno. 
 
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• Abstinência periódica: não é muito confiável, pois 
não se tem um ponto de partida para se calcular 
quando vai ser o período fértil. Via de regra, a 
menstruação vem depois da ovulação, então a 
mulher pode engravidar sem mesmo ter 
menstruado. 
• Preservativos e espermicidas: funcionam quando 
utilizados corretamente, também não interferem 
na lactação nem no recém-nascido. O 
preservativo tem uma resistência muito grande 
nas classes sociais menos favorecidas, por um 
fator cultural e educacional. 
• DIU: método muito eficaz e muito utilizado, pois 
tem baixo índice de complicações e também não 
interfere no processo de lactação, nem no 
desenvolvimento da criança. Deve ser colocado 
após parto, entre a 6ª e 8ª semanas, e cesárea 
após a 8ª e a 12ª semana. Quando isso não é 
observado, pode haver eliminação espontânea do 
DIU. 
• Métodos hormonais: optar pelo uso de 
medicação contendo baixa concentração do 
hormônio progesterona, sem a presença do 
hormônio estrógeno. Os anticoncepcionais 
baseados somente em progesterona não 
interferem no crescimento e desenvolvimento da 
criança e não interferem no volume de leite 
produzido, nem na concentração de proteínas, 
gorduras e lactose. Podem ser iniciados na 
terceira semana pós-parto. Orais e injetáveis 
(mensal e trimestral) e implantes. 
• Métodos cirúrgicos: vasectomia/laqueadura 
tubárea. Por serem definitivos, o casal deve 
pensar muito antes de escolher esse caminho, 
pois em caso de arrependimento, a reversão pode 
ser custosa e nem sempre tem sucesso. 
• Aleitamento materno: deve ser sempre 
incentivado e, que o método anticoncepcional 
oferecido ao casal seja seguro e não prejudique o 
recém-nascido nem a lactação. 
Vacinação 
• Imunoglobulina anti-D: até 72h do parto. 
Mulheres Rh negativo, com marido Rh positivo, 
que não foram sensibilizadas, devem tomar essa 
imunoglobulina até 72h pós parto, mas elas 
também se beneficiam desse uso entre 28 a 32 
semanas de gestação. 
• Vacinação contrarubéola e hepatite B 
Retorno ambulatorial 
• 4-8 semanas 
• Orientações: uso de contraceptivos, atividade 
sexual, amamentação, planos para nova gestação. 
• Exame ginecológico e coleta da citologia oncótica, 
se não foi coletada na gestação. 
Fisiologia da lactação 
• Unidade funcional da mama: lóbulo 
• Lobos: 10-20 lobos; alvéolo + ducto 
• Tecido conectivo fibrose: sustentação entre os 
lobos. 
• Mamilo + aréola: recebem fibras neurais. Os 
ductos lactíferos vão drenar em um único ducto 
para a apojadura. 
 
 
Fisiologia da lactação 
• Mamogênese: desenvolvimento da glândula 
mamária. Só se completa após a gestação. 
• Lactogênese: o início da lactação. 
• Lactopoese: manutenção da lactação. A 
lactogênese se dá cerca de 48h pós parto. 
 
 
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Na infância, a mama tem glândulas rudimentares. 
Na puberdade, os efeitos do estrogênio e da progesterona 
fazem com que se comece a formar pequenos lobos. Na 
gestação, pela ação da prolactina, lactogênio placentário 
e altas doses de estrogênio e progesterona, a mama fica 
muito mais densa, formando todos os alvéolos para a 
produção de leite. No período pós-parto, ocitocina + 
estrogênio + progesterona tornam a mama tumefeita, 
cheia de leite, pronta para a lactação. A mama só está 
completamente desenvolvida após a gestação. 
 
O hipotálamo libera FSH e LH, que vão estimular 
os ovários a produzir estrogênio e levar a um 
desenvolvimento natural da mama. Na gestação, além da 
progesterona e estrogênio produzido pela placenta, o hPL 
induz a formação de ácinos, ductos e lóbulos, para 
preparar a mama para produção de leite. No pós-parto, a 
PRL e a ocitocina atuam na formação e apojadura do leite. 
A sucção vai ser um estímulo constante para o hipotálamo 
liberar ocitocina e prolactina, a fim de produzir leite. 
 
• Lactogênese: pós parto 3º dia. Ocorre pela queda 
do estrogênio, da progesterona e do hPL, com 
aumento da prolactina. É aí que vai haver uma 
produção de colostro para leite. 
Qual a diferença? O colostro é rico em proteína. O 
leite materno aumenta mais em lipídio e glicídio. O 
colostro é fundamental pois é a fase inicial da 
amamentação. 
No momento da apojadura, pode existir febre. 
Não é incomum, 48h após o parto, a mulher apresentar 
febre e calafrios. É a chamada “febre da apojadura”. 
• Lactopoese: reflexo da sucção. É a manutenção 
constante do leite. No momento em que se suga 
o mamilo, ocorre estimulação, via sistema 
nervoso, do hipotálamo e da hipófise, com 
liberação de prolactina e ocitocina. A prolactina é 
responsável pela secreção láctea, já a ocitocina é 
responsável pela ejeção láctea, pois atua nas 
contrações dos ductos e das células dos lobos. 
Esse é o mecanismo de produção do leite. 
Orientações para amamentação 
• OMS e MS: aleitamento exclusivo até 6 meses de 
vida. 
• Deve ser iniciada no pós-parto 
• As mamadas devem ser alternadas 
• Devem ser evitadas higienização dos mamilos 
antes e depois das mamadas 
• Esvaziamento incompleto determina produção 
inadequada 
• A maioria das medicações podem ser usadas com 
segurança 
• As contraindicações são raras. 
Benefícios da amamentação 
• Altamente nutritivo, supre as necessidades 
alimentares do infante até 6 meses. 
• O leite materno protege o RN: infecções 
bacterianas, intestinais, poliomielite, alergia e 
obesidade. 
• É econômico e conveniente 
• Psicologicamente recompensadora. 
• Relativamente efetiva como método de 
anticoncepção 
• A amamentação é um processo, não é fácil de se 
iniciar, pode haver fissura e dor no começo.