20- Dopplervelocimetria obstétrica

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Referência: aula do prof. Moises Lima 
Princípios básicos da dopplervelocimetria 
• A frequência de som emitida e refletida é 
proporcional à velocidade das hemácias em 
movimento. 
• A velocidade de deslocamento das hemácias é 
proporcional ao diâmetro do vaso e, em geral, é 
constante. 
 
Se o vaso está dilatado, a velocidade é mais lenta, 
se ele está contraído, por outro lado, a velocidade é mais 
alta. Assim, conseguimos inferir o diâmetro do vaso em 
função da velocidade dos elementos sólidos. 
Avaliação quantitativa do sonograma arterial 
1. Relação sístole (A) / diástole (B): A/B (Índice de Stuart, 
1990) 
 
 A imagem acima (do lado direito) mostra as ondas 
do Doppler. Tal exame detecta tanto movimento sistólico 
(pico da onda), quanto movimento diastólico. Essa é uma 
análise espectral, em que se tem apenas desenho das 
ondas, o que permite avaliação subjetiva do vaso. 
No desenho acima, do lado esquerdo, o movimento 
sistólico é representado pela letra A e o diastólico pela 
letra B. 
É mostrado, por exemplo, que o momento 
diastólico do vaso é bem alto em relação à linha de base. 
Isso nos demonstra, do ponto de vista subjetivo, que o 
vaso tem complacência adequada, permitindo fluxo 
diastólico abundante. É exatamente nesse momento que 
ocorre a perfusão do órgão, já que a sístole tem apenas 
função de ejeção. Quanto mais diástole dirigida para o 
órgão, mais perfusão ele tem. 
 Determinados órgãos não precisam de fluxo 
diastólico tão abundante. A diástole reflete a resistência 
vascular periférica. Se o componente diastólico do vaso é 
muito dilatado – amplo, é porque a perfusão é adequada, 
sendo o inverso verdadeiro. Uma resistência vascular 
diminuída faz o vaso ser complacente, o inverso também 
é verdadeiro. Isso pode ser normal ou patológico, 
dependendo da necessidade ou não de fluxo no vaso. 
 Procura-se uma análise mais objetiva dessa onda 
de fluxo. Temos basicamente quatro índices, através de 
equações matemáticas, para definir se o vaso é de baixa 
ou alta resistência. A partir dessa análise, faz inferência 
clínica do que aquilo representa naquele momento. 
Lembre-se de sempre contextualizar esse estudo às 
condições clínicas da gestante. 
 A relação sístole/diástole é uma equação entre o 
pico da velocidade sistólica dividido pelo pico da 
velocidade diastólica. O valor obtido, dentro de uma curva 
de normalidade, diz se o componente de fluxo está 
adequado ou não para a perfusão do órgão analisado. Essa 
relação, na obstetrícia, é pouco utilizada. 
2. Índice de resistência: S(A) – D(B) / S(A) (Índice de 
Pourcelot, 1974) 
É uma equação que leva em consideração a 
subtração do pico da sístole pelo da diástole, dividindo 
pelo pico sistólico. Quanto maior o índice de resistência 
(IR), menos fluxo diastólico e, portanto, o vaso está mais 
comprimido. Por outro lado, quanto menor o IR, maior o 
componente diastólico, então mais dilatado e 
complacente é o vaso. 
Quando se analisa a artéria umbilical, no decorrer 
da gestação, ela vai aumentando cada vez mais a sua 
amplitude e diâmetro, a fim de proporcionar ao feto o 
máximo de volume sanguíneo e, consequentemente, de 
oxigenação. 
Sabendo que a artéria umbilical dilata 
progressivamente ao longo da gestação, se encontrarmos 
uma resistência alta em idade gestacional avançada, 
podemos inferir que o vaso está com pouca complacência 
e pouca perfusão para o feto. 
3. Índice de pulsatilidade: S(A) – D(B) / VM (Índice de 
Gosling, 1975) 
 É a relação entre o pico da sístole menos o pico da 
diástole, dividido pela velocidade média da onda que está 
sendo estudada. 
É um dos índices mais estudados. 
 
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Avaliação qualiquantitativa do sonograma venoso 
1. Índice de pulsatilidade venosa: Sv – As / VM 
 
Acima, onda clássica do compartimento do ducto 
venoso, o qual consiste em um vaso que faz shunt da veia 
umbilical, a qual entra na parede abdominal e se dirige 
imediatamente para o fígado. Nesse percurso, existe o 
ducto venoso, que drena 30 a 40% do fluxo, levando o 
sangue diretamente para o AD. O forame oval desvia para 
o AE, VD e aorta. 
Esse desvio de fluxo faz com que a oxigenação 
chegue mais rapidamente ao coração do feto, bem como 
aos demais órgãos fetais. Isso vai ter uma importância 
muito grande, porque quando há alta resistência na 
artéria umbilical, fala-se de resistência também no espaço 
interviloso placentário, lá na localização do shunt da 
placenta com o útero materno, onde se dá a perfusão 
dessa estrutura e, consequentemente, a concentração 
maior de oxigênio. 
Havendo degeneração placentária, a placenta se 
torna pobre em vascularização, então a artéria umbilical 
vai ficando cada vez mais contraída, tentando vencer essa 
barreira. Naturalmente, isso não é possível, o que faz com 
que haja um aumento de pressão retrógrada das artérias 
umbilicais, aorta, VE, AE, AD e câmaras direitas do 
coração. Isso pode ser facilmente detectado pelo doppler 
venoso do ducto venoso. 
Quando o feto atinge alterações no fluxograma do ducto 
venoso, ele está em uma situação de vitalidade bastante 
comprometida, podendo chegar ao óbito. 
Voltando a imagem acima... a primeira onda é a 
sístole ventricular, a segunda é a diástole ventricular e a 
terceira é a sístole atrial. O aumento de pressão 
retrógrada do AE para AD, através do forame oval, faz o 
fluxo ficar com uma resistência tão grande a ponto de 
desaparecer a onda da sístole atrial. Na medida em que 
ela desaparece em relação a linha de base, infere-se que 
o coração direito do feto está sobrecarregado. O padrão 
normal é o que está contido na imagem acima. 
À medida que o coração direito começa a sofrer pressão, 
a onda pode desaparecer ou ser detectada abaixo da 
linha de base, no lado negativo do fluxo. 
Do ponto de vista objetivo, procuramos identificar 
o índice de pulsatilidade, que significa a sístole ventricular 
menos o pico da sístole atrial, dividido pela velocidade 
média do ciclo selecionado. Esse índice também é 
colocado em uma curva de normalidade, para identificar 
se o feto está em boas condições de fluxo do 
compartimento venoso. 
Na insuficiência cardíaca (IC) do adulto, é feita a 
mesma observação. No que se refere à pulsação da veia 
jugular em pacientes com IC, se fizer doppler de tal vaso, 
busca-se exatamente as mesmas informações. No doppler 
do ducto venoso, queremos extrair informações quanto à 
funcionalidade do coração fetal. A patologia obstétrica em 
questão gera uma IC no feto, que deve ser corrigida da 
melhor forma possível, a fim de protege-lo. 
Principais vasos analisados 
• Compartimento materno: artéria uterina 
• Compartimento placentário: artéria e veia 
umbilical. Lembrando que o cordão umbilical é 
formado por duas artérias e uma veia. 
• Compartimento fetal: artéria cerebral média, 
ducto venoso (próximo do fígado do feto), aorta 
fetal. 
 
Acima, vascularização do útero. A artéria uterina é 
procedente da ilíaca, que se dirige junto à região do 
ligamento do paramétrio, capilarizando-se na parede 
uterina. A artéria uterina também tem contribuição da 
artéria ovárica, ramo direto da aorta. 
Anastomose da capilarização da artéria uterina: 
não é possível fazer doppler de vasos microscópicos, 
porém, através da artéria uterina, pode-se ter uma ideia 
da perfusão terminal capilar do útero. Os vasos que nos 
interessam são as artérias espiraladas, as quais vão até a 
superfície do endométrio – inclusive, durante a 
menstruação, um segmento endometrial descama e é 
eliminado, junto a uma parte necrosada das artérias 
 
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espiraladas, até que o endométrio retome seu 
crescimento. 
Artéria uterina 
Quando se fala em artéria uterina, estamos 
analisando de forma indireta todo o sistema vascular até 
o sistema mais capilar do útero. Por conseguinte, 
avaliamos a perfusão uterina. 
A partir do momento em que uma mulher 
engravida, ocorre um processode invasão trofoblástica, 
em que o segmento celular do trofoblasto fica aderido ao 
endométrio, invadindo-o em direção aos vasos do útero. 
Os primeiros vasos encontrados são as artérias 
espiraladas, que sofrem modificação morfológica. Elas 
perdem o tônus, bem como os receptores para agentes 
adrenérgicos, e se tornam “fetalizadas” (dilatadas, 
complacentes), para favorecer o máximo de perfusão que 
vem da artéria uterina. Isso proporciona a melhor 
perfusão possível para o trofoblasto ou placenta. 
Algumas mulheres não aceitam a invasão 
trofoblástica, um fenômeno semelhante a uma alergia ao 
aloenxerto, que é o feto. A não penetração desses vasos 
até as artérias espiraladas pelo trofoblasto deixa a 
placenta isquemiada/hipoperfundida. Logo, uma má 
perfusão placentária é uma má perfusão fetal. 
Isso é possível de detectar? Sim. Podemos analisar 
através da dopplervelocimetria da artéria uterina. Quanto 
mais dilatada ela estiver, melhor foi a invasão 
trofoblástica. Por outro lado, quanto mais contraída, 
menor foi o processo de invasão. O sucesso da gravidez 
está na capacidade de invasão trofoblástica. 
 
• Análise subjetiva: incisura protodiastólica 
presente ou ausente. Todo vaso do organismo 
humano tem um tônus basal. Temos a bomba 
cardíaca, que emite a sístole e, a depender da 
resistência periférica, há um fechamento no início 
da diástole, e depois uma abertura do vaso para o 
momento diastólico, de perfusão. Isso é 
importante porque muitas vezes o vaso não 
precisa de tanto sangue. O útero de uma mulher 
não grávida é pequeno e não precisa de perfusão 
tão exagerada, ao contrário do útero da mulher 
grávida. Na invasão trofoblástica, o tônus do vaso 
diminui bastante e o vaso se torna complacente, 
então não se consegue mais identificar a incisura 
protodiastólica. 
• Análise objetiva: índice de pulsatilidade média. 
IPM = IP (AUD) + IP (AUE) / 2 
o AUD = artéria uterina direita 
o QUE = artéria uterina esquerda 
Baixo valor preditivo para uso universal 
Todas as mulheres vão fazer? Não, apenas as 
mulheres que trazem, na sua epidemiologia, grandes 
possibilidades de desenvolver restrição de crescimento 
intraútero e pré-eclâmpsia. Por exemplo: já teve pré-
eclâmpsia, obesa, mãe teve pré-eclâmpsia, doenças 
hipertensivas crônicas, doenças renais crônicas, 
trombofilias, diabetes etc. 
Nessas mulheres, quando temos índices de pulsatilidade 
muito altos, há evidencias de que o uso de AAS entre 80 e 
100 mg/dia faz diminuir significativamente a restrição de 
crescimento e a pré-eclâmpsia. 
Processo de invasão trofoblástica 
 
As células invadem a camada endometrial e a 
camada miometrial, destruindo a capa musculoelástica 
das artérias espiraladas, bem como seus receptores 
adrenérgicos. Portanto, o tônus basal desaparece e o vaso 
tende a ficar totalmente dilatado, tanto no seguimento 
endometrial quanto no miometrial. 
Na pré-eclâmpsia, a invasão não consegue atingir 
sequer o segmento miometrial. Nesses casos, o vaso é de 
baixa perfusão, enquanto que, na gravidez normal, é de 
alta perfusão. 
Interpretação clínica – artéria uterina 
• Análise vascular do compartimento materno 
• As artérias sofrem modificações morfológicas em 
função das invasões trofoblásticas (1ª e 2ª ondas). 
A primeira onda vai até a 14ª-16ª semana de 
gestação, a segunda vai até a 20ª-22ª semana de 
gestação. 
• Período de estudo: 1ª e 2ª trimestres. 
• Rastreio: pré-eclâmpsia e/ou restrição de 
crescimento intrauterino. Analisa capacidade 
vascular do compartimento materno, que é a 
artéria uterina. O que se encontra é uma artéria 
uterina contraída, de baixo fluxo. 
 
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O gráfico anterior é o da curva de normalidade, 
que mostra que, à medida que a gestação avança, o índice 
de pulsatilidade cai, porque o vaso se torna cada vez mais 
dilatado. 
Espectro de fluxo da artéria uterina 
 
A linha que desce é a que nos orienta a sonar a 
artéria que desejada. Colocamos o feixe de som 
exatamente dentro do vaso. Temos sístole → desce → 
diástole. 
Ademais, do ponto de vista subjetivo, há uma 
pequena incisura protodiastólica, no início da diástole. 
Veja acima, no círculo vermelho. 
• Imagem esquerda: pequena incisura 
protodiastólica, diástole com componente bem 
cheio e alongado. 
• Imagem direita: sístole muito pronunciada e forte 
incisura, mostrando vaso muito contraído, com 
tônus basal ainda muito forte. O componente 
diastólico está bastante reduzido em 
prolongamento e altura. Portanto, a perfusão está 
diminuída. 
Aplicativo para calcular o percentil do achado dos valores 
obtidos 
 
Compartimento fetoplacentário 
Neste compartimento, vamos analisar a artéria e 
a veia umbilical. Procuramos fazer insonação em cerca de 
3 a 5 cm da inserção do cordão na placenta, porque ele 
fica mais fixo. Contudo, também pode ser feita na alça livre 
do cordão umbilical, embora seja mais difícil, pois ela se 
movimenta muito. 
Interpretação clínica 
A dopplervelocimetria das artérias umbilicais 
reflete o fluxo sanguíneo placentário no espaço 
interviloso. A troca acontece aonde está a anastomose da 
perfusão que vem da mãe, pela artéria uterina, e os vasos 
placentários, onde ocorre o shunt. Nesse local, o sangue é 
concentrado, ocorrendo a troca de sangue fetal, rico em 
CO2, e materno, rico em O2. 
Na artéria umbilical, temos o sangue que vem do 
feto e vai para a placenta. Se ocorreu boa invasão 
trofoblástica, não há alteração. Se a placenta, contudo, foi 
rejeitada, e não teve boa invasão trofoblástica, ela sofre 
rapidamente um processo degenerativo e obliterativo, em 
que o fluxo que vem da artéria umbilical do feto encontra 
uma barreira. Ele tenta vencer essa obstrução 
aumentando a resistência e diminuindo a sua 
complacência. Isso é detectado no doppler. Se a placenta 
é uma barreira, portanto não se perfunde o feto 
adequadamente. 
A contração da artéria umbilical é sinônimo de baixa 
perfusão fetal. 
Interpretação clínica 
• A dopplervelocimetria das artérias umbilicais 
reflete o fluxo sanguíneo placentário 
• Caracteriza-se pela formação de um shunt 
materno-fetal de baixa resistência e alto fluxo. 
• No espaço interviloso se dá a homeostase. 
É por isso que dizemos que a placenta é o pulmão 
do feto. Quando se faz uma análise da a. umbilical, 
estamos analisando o fluxo que vem do feto em direção à 
placenta. Se ocorreu alguma invasão trofoblástica, não há 
nenhuma obstrução ao fluxo. No entanto, se houve 
intolerância da placenta a essa invasão, ela sofre um 
processo aterosclerótico. Existe uma barreira na placenta, 
que aumenta a resistência para tentar compensar. 
Modificações no fluxo da a. umbilical = baixa perfusão 
fetal. 
• Patologias que resultam em insuficiência 
placentária determinam alta resistência e 
diminuição e/ou ausência de fluxo. 
Centralização fetal (Brain-sparing effect) 
Esse fenômeno – artéria umbilical com alta 
resistência e contraída, é chamado de centralização fetal. 
 
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No estudo doppler, observamos uma diminuição de fluxo 
das artérias umbilicais e aumento de fluxo da artéria 
cerebral média. 
A artéria umbilical não consegue levar o sangue 
adequadamente para a placenta, oxigenar e voltar para a 
veia umbilical. Então há, retrogradamente, uma 
manutenção de um estado de hipoxemia, o qual é 
detectado pelos baro e quimiorreceptores do sistema 
vascular fetal. Assim, o feto vai privilegiar alguns órgãos, 
com vasodilatação dos vasos que vão para cérebro, 
miocárdio e adrenais. 
Nos outros órgãos, a vascularização fica bastante 
reduzida. Isso acontece quando a artéria umbilical não 
consegue levar sangue para a placenta, levando à 
hipoxemia. 
Trata-se de um mecanismo compensatório com 
manutenção do equilíbrio ácido/básico fetal. Chega um 
momento em que a hipoxemia se eleva tanto que já não 
se tem mais equilíbrio ácido/básico. Nesse momento, 
devemos partir para a interrupção da gestação.Obs.: o único doppler que conseguimos fazer é o 
do cérebro. 
Estágios de comprometimento do fluxo da artéria 
umbilical 
 
A imagem acima mostra um doppler do cordão 
umbilical. Ao lado, é mostrado um fluxo normal, com pico 
de sístole e de diástole. Esta última se apresenta muito 
cheia, o que indica um vaso muito complacente. O ideal é 
que o compartimento diastólico seja pelo menos 50% do 
sistólico. 
Em uma sequência – o tempo não podemos 
definir, percebe-se que a diástole vai reduzindo, 
desaparece e é invertida. Isso mostra a sequência de 
comprometimento cada vez maior do processo de 
obliteração placentária, bem como de uma tentativa da 
artéria umbilical em vencer essa barreira, tornando-se 
cada vez mais resistente. 
Em um momento, a resistência é tão grande que 
o doppler não consegue detectar fluxo. Desse modo, o que 
se vê é apenas a bomba cardíaca na sístole, pois o fluxo 
para. Estranhamente, é possível observar, na última 
imagem da sequência, que a bomba cardíaca fez a sístole 
e o sangue recua. É como se ele estivesse voltando, ou 
seja, ao invés de ir para a placenta ele volta, então o 
doppler detecta o fluxo negativo, abaixo da linha de base. 
Essa é uma condição de óbito iminente. Não há 
praticamente nenhuma oxigenação do feto. 
O interessante é que isso tem uma representação 
anatomopatológica. Quando temos diástole diminuída, há 
mais ou menos 30% de obstrução do espaço interviloso 
placentário. Já quando há diástole 0, significa até 70% de 
obstrução do espaço interviloso. 
Artéria cerebral média 
 
Quando esse ambiente está presente no feto, a 
centralização aconteceu. Veja que temos o crânio, o 
polígono de Willis e a artéria cerebral média, que é um 
vaso bem cheio e verticalizado. Isso é o normal. 
Em condições normais, o componente diastólico 
do cérebro, que tem alta regulação do seu fluxo, não é 
muito pronunciado (ao comparar com a artéria umbilical). 
De forma patológica, na cerebral, a diástole enche, 
privilegiando o cérebro da baixa perfusão, tentando 
manter uma boa oxigenação nesse órgão. 
O índice de pulsatilidade vai, no cérebro, 
portando, diminuindo progressivamente, através da a. 
cerebral média. Na umbilical, é o contrário. 
Análise objetiva (matemática) 
• Relação umbilico-cerebral (U/C) 
o Índice de resistência (IR) da a. umbilical / 
IR da artéria cerebral média (ACM) deve 
ser < 1. 
• Relação cérebro-placentária (C/P): 
o Índice de pulsatilidade (IP) da ACM / IP da 
artéria umbilical deve ser > 1. 
 
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A artéria umbilical, que devia ir para o feto sem 
nenhuma resistência, pela placenta obliterada, diminui 
cada vez mais a complacência, aumentando resistência e 
se tornando cada vez mais um vaso de baixa perfusão. 
Esse ambiente de hipoxemia fetal leva a uma percepção, 
pelo próprio organismo do feto, de uma necessidade de 
redistribuição de fluxo para órgãos nobres. 
A centralização fetal passa por um momento por 
uma fase normoxêmica até um ponto de esgotamento da 
capacidade de compensação, entrando em uma fase 
acentuada de hipoxemia e gravidade da capacidade 
respiratória do feto. 
A pressão da artéria umbilical vai repercutir no 
coração direito do feto, por causa do forame oval. Haverá 
repercussão retrógada do coração esquerdo para o 
direito, através do forame oval. O coração fica com 
sobrecarga, podendo entrar em IC. 
Hoje em dia, fazemos a seguinte condução: 
Se o feto ainda apresenta um pouco de diástole 
final na artéria umbilical, ainda nos damos por satisfeitos, 
visto que esse pouco de diástole consegue manter o feto 
em normoxemia. No momento em que ele entra em um 
estado de diástole zero ou reversa, já quer dizer que o feto 
está sobrecarregado. Para saber isso, faz doppler do 
sistema venoso do feto. O vaso escolhido para isso é o 
ducto venoso. 
Centralização fetal - doppler venoso 
Vasoconstrição periférica 
 
Acima, vemos uma sequência no doppler do ducto 
venoso. O normal é haver ondas de sístole ventricular, 
diástole ventricular e sístole atrial, bem alto em relação à 
linha de base. Em seguida, a sístole atrial começa a 
diminuir e ficar mais encurtada. Logo depois, já não se 
consegue identificar a sístole atrial. Por fim, encontra-se a 
sístole atrial negativa. 
Encontrar um feto nessa circunstância – ducto 
venoso com onda A reversa – é praticamente óbito 
iminente. 
Quando temos um ducto venoso que vai 
alterando a sua morfologia, também se observa que a veia 
umbilical começa a alterar. O normal é uma onda 
monofásica, como visto na imagem anterior. Porém, em 
sua sequência, ela começa a pulsar e, cada vez mais, a 
pulsação vai aumentando, a ponto de ficar com onda 
negativa. É como se o sistema arterial incorporasse o 
sistema venoso, porque a pressão no coração esquerdo 
repercute no forame oval e vai para o coração direito do 
feto. 
Ninguém espera o feto chegar nessa circunstância 
de doppler de ducto venoso. Geralmente, quando 
encontra o índice de pulsatilidade alterado, já se 
interrompe a gravidez, antes mesmo que ele sofra 
alterações importantes. 
• Ducto venoso = onda trifásica positiva 
o Sístole ventricular (SV), diástole 
ventricular (DV) e sístole atrial (AS) 
O que interessa na onda do ducto venoso é a 
contração, ausência ou reversão da onda A, da sístole 
atrial. Isso gera aumento do índice de pulsatilidade venoso 
(ducto venoso), a ponto de levar a uma pulsação da veia 
umbilical, tendo correlação com hipóxia grave fetal e óbito 
fetal. 
A imagem abaixo mostra que, à medida que o IP 
de ducto venoso aumenta, a probabilidade de acidemia 
fetal também se eleva. Em índices que chegam próximo a 
1, recomenda-se interromper a gravidez, independente da 
IG. 
 
 
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Dopplervelocimetria - DTG 
• Moda hidatiforme: em geral, doença benigna, em 
85% dos casos, se resolve com esvaziamento 
uterino. Em 15%, evolui para outras formas 
clínicas, como mola invasora ou coriocarcinoma. 
• Mola invasora 
Avaliação 
• Avaliação qualitativa (doppler espectral) 
• Avaliação quantitativa (IP das artérias uterinas) 
IP muito baixo, permanente e persistente nas 
artérias uterinas pode predizer que aquela mola esvaziada 
está evoluindo para as formas invasoras da DTG. 
 
Acima, a imagem do quadrante superior esquerdo 
mostra uma área anecoica (escura), que fica ricamente 
vascularizada quando aplica doppler, como visto na 
imagem imediatamente ao lado. Essa riqueza vascular 
mostra invasão trofoblástica em mola invasora. 
A manutenção de uma artéria uterina com muito 
baixa resistência indica persistência da atividade 
trofoblástica invasora, modificando morfologia da artéria 
uterina. 
Acretismo placentário 
Consiste em uma invasão exagerada do 
trofoblasto na parede uterina. A placenta não é dequitada, 
ficando para dentro da parede do útero. Isso causa 
hemorragias em período pós-parto, necessitando de 
histerectomia imediata. O doppler pode ajudar a predizer 
esse processo de invasão exagerada na placenta. 
• Presença de múltiplos lagos placentários – 
sensibilidade de 93% EXAME NORMAL? 
• Interrupção da interface entre a parede posterior 
da bexiga e o útero – sensibilidade de 20% e 
especificidade de 100% 
• Diminuição da espessura do miométrio – 
sensibilidade de 100%, especificidade de 72% e 
valor preditivo positivo de 72% 
Abaixo, vemos hipervascularização da parede 
vesical adjacente com observação de vasos que se 
estendem da placenta para a bexiga, porque toda a 
espessura do miométrio foi comprometida pelo processo 
de invasão. 
 
A placenta invadiu toda a espessura do útero. A 
riqueza vascular vai desde o centro até a parede externa 
do útero, mostrando que a placenta invadiu tudo. Na hora 
do parto, tem que fazer histerectomia.