Cirurgia pré-protética - Cirurgia II

Prévia do material em texto

Objetivos da cirurgia pré-protética
● O objetivo da cirurgia pré-protética é
criar estruturas de suporte adequadas
para a instalação subsequente de
aparelhos protéticos. Esta prótese pode
ser uma prótese fixa ou removível,
parcial ou total.
● Facilitar a adaptação, retenção e
manutenção de uma prótese dentro da
boca.
● Durante a cirurgia os ossos e tecidos
moles (gengiva e músculos) são
manipulados de modo que a instalação
da futura prótese ocorra sem
interferências.
Princípios de avaliação do paciente
e plano de tratamento
Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou
protético, deve-se desenvolver uma avaliação
meticulosa, delineando os problemas a serem
resolvidos e um plano de tratamento detalhado
para cada paciente. É imperativo que nenhum
procedimento cirúrgico seja iniciado sem um
claro entendimento do desenho desejado para a
prótese final.
● Avaliação dos tecidos de suporte:
- A avaliação do tecido ósseo de suporte
deve incluir inspeção visual, palpação,
exame radiográfico e, em alguns casos,
avaliação de modelos.
- Anormalidades do osso remanescente
geralmente podem ser avaliadas
durante a inspeção visual; no entanto,
em razão da reabsorção óssea e da
localização das inserções musculares e
dos tecidos moles, muitas
anormalidades ósseas podem ser
mascaradas.
- É necessária a palpação de todas as
áreas da maxila e mandíbula, incluindo a
área chapeável primária e a área
vestibular.
- O rebordo mandibular remanescente
deve ser avaliado visualmente,
observando-se sua forma e contorno, a
presença de irregularidades grosseiras,
torus e exostoses vestibulares.
- O rebordo alveolar deve ser largo e em
forma de U, ou seja, deve apresentar
altura, espessura e configuração óssea
apropriadas, com um contorno
adequado da abóbada palatina e da
tuberosidade maxilar;
- Ausência de protuberâncias em tecidos
ósseos e mole, bem como um
revestimento com mucosa queratinizada
do tecido mole inserido na área de
suporte primário e uma profundidade
apropriada de vestíbulo.
- A reabsorção e o remodelamento do
rebordo alveolar após a remoção do
dente são fenômenos naturais da
cicatrização, fisiologicamente
indesejável e possivelmente inevitável.
- Nos três primeiros meses após extração
dentária, a neoformação óssea e a
perda de altura do rebordo acontecem
simultaneamente, com uma redução
aproximada de dois terços da espessura
alveolar.
Avaliação imaginológica
Escolha do exame a ser solicitado:
1. saber o que se está procurando
2. ter conhecimento da técnica que melhor
visualiza o tecido a ser observado
3. ser pouco invasivo, expor o paciente à mínima
radiação possível
4. evitar gastos desnecessários e iniciar o estudo
sempre pela técnica mais simples.
Radiografia:
Alveoloplastia simples associada à
remoção de múltiplos dentes
● A forma mais simples de alveoloplastia
consiste na compressão das paredes
laterais do alvéolo dentário após
extração dentária simples. Quando há
muitas irregularidades, um recontorno
mais extenso geralmente é necessário.
Faz-se alveoloplastia conservadora em
combinação com extrações múltiplas
após a remoção de todos os dentes do
arco.
● As áreas específicas que requerem
recontorno alveolar são óbvias se essa
sequência for seguida. Quer o
recontorno do rebordo alveolar seja feito
no momento da extração dentária ou
após um período de cicatrização, a
técnica é essencialmente a mesma. As
áreas ósseas que necessitam de
recontorno devem ser expostas
usando-se um retalho tipo envelope.
● Uma incisão mucoperiosteal ao longo da
crista do rebordo, com extensão
anteroposterior adequada à área a ser
exposta, e o rebatimento do retalho
permitem visualização e acesso
adequados ao rebordo alveolar. Quando
não for possível exposição adequada,
pequenas incisões verticais relaxantes
podem ser necessárias.
● Os principais objetivos do rebatimento
do retalho mucoperiosteal são permitir
visualização adequada e acesso às
estruturas ósseas que requerem
recontorno e proteger o tecido mole
adjacente a essa área durante o
procedimento.
● Após o recontorno, o retalho deve ser
reaproximado com pressão digital, e o
rebordo, palpado para assegurar que
todas as irregularidades tenham sido
removidas. Após irrigação abundante
para assegurar a remoção de detritos,
as margens do tecido podem ser
reaproximadas com suturas
interrompidas ou contínuas.
● Quando existe rebordo em ponta de
faca na mandíbula, a porção superior
afiada do alvéolo pode ser removida de
maneira similar à descrita para uma
alveoloplastia simples. Após anestesia
local, faz-se uma incisão sobre a crista,
estendendo-a ao longo do rebordo
alveolar, aproximadamente 1 cm além
das margens da área que necessita de
recontorno.
● Após descolamento mínimo do
mucoperiósteo, pode-se usar uma
pinça-goiva para remover a maior parte
da área afiada da face superior da
mandíbula.
● Usa-se uma lima para osso para
regularizar a face superior da
mandíbula. Após irrigação abundante,
fecha-se essa área com suturas
contínuas ou interrompidas.
● Antes de remover qualquer tecido ósseo,
deve-se considerar seriamente a
reconstrução do rebordo por meio de
procedimentos de enxerto.
Exodontias múltiplas seguida de
prótese imediata
Opção terapêutica que favorece o processo de
cicatrização, a promoção de hemostasia local
pela estabilização do coágulo, o auxílio na
determinação da dimensão vertical e ser um
facilitador para o paciente na adaptação ao
aparelho protético.
- O paciente deverá ser submetido, antes
das exodontias, a todas as etapas
necessárias à confecção de uma prótese
total
Redução de tubérculo geniano
Quando grandes atrofias se instalam na
mandíbula, o tubérculo geniano torna-se
proeminente, o que poderia dificultar a
manutenção de uma prótese.
Técnica cirúrgica:
Anestesia mentual associada ao bloqueio do
nervo lingual bilateral, seguida de incisão linear
sobre o rebordo mandibular, na região anterior,
entre os forames mentuais. Divulsão total do
retalho por lingual para acesso à região, com
desinserção do músculo genioglosso. A
osteotomia da proeminência pode ser realizada
com instrumentos rotatórios de baixa ou alta
rotação, com irrigação constante. A sutura é
realizada com pontos contínuos e o músculo
genioglosso deverá reposicionar-se casualmente.
Redução de crista milo-hióidea
À medida que a reabsorção mandibular avança,
a localização da inserção dessa musculatura
torna-se desfavorável para a estabilização das
próteses. Em mandíbula com intensa reabsorção,
a superficialização da crista milo-hióidea resulta
em sintomatologia dolorosa, por vezes intensa.
Técnica cirúrgica:
● O bloqueio dos nervos bucal, lingual e
alveolar inferior
● Acesso por lingual em cima do rebordo
na posterior para vestibular a fim de se
evitar o nervo lingual.
● Desinserção do músculo milo-hióideo
● Osteotomia da proeminência
● Abundante irrigação local
● Sutura
Tratamento de Exostose
Consideradas anomalias do desenvolvimento
benignas são classificadas de acordo com sua
localização em exostose vestibular, na mandíbula
ou maxila e exostose palatina na maxila, com
predileção pela região da tuberosidade. Sua
remoção cirúrgica está indicada apenas quando
interferem na estética do indivíduo ou na
funcionalidade do sistema estomatognático ou
impossibilitam a confecção de peças protéticas.
Técnica cirúrgica:
● Anestesia infiltrativa
● Acesso em cima do rebordo
● Desinserção da exostose
● Osteotomia da proeminência
● Para a remoção da exostose serão
utilizados instrumentos rotatórios,
pinça-goiva e lima de osso na sua
regularização
● Sutura simples ou contínua
Exérese de tórus palatino e
mandibular
O tórus é considerado uma exostose comum e
benigna e não requer tratamento, a menos que
seja local de frequentes traumas em sua
superfície, resultando em ulceração e dor local
ou, ainda, interferindo nos movimentos da língua,
na fonação e na fisiologia da mastigação. Se o
tamanho do tórus for discreto e não interferir na
adaptação da prótese, sua remoção estará
contraindicada.
Redução da tuberosidade
Excesso de tecido ósseo ou mole na região de
tuberosidade maxilarpode acarretar
diminuição da distância entre os arcos,
tornando-o inadequado à confecção de uma
prótese. Realizar radiografia panorâmica, pois
auxilia na quantificação do tecido
a ser reduzido e identifica a extensão do seio
maxilar, minimizando os riscos no transcirúrgico.
Cirurgia dos frênulos
Os freios ou frênulos bucais são estruturas de
origem congênita, consistem em cordões de
tecido conjuntivo fibroso, muscular ou
fibromuscular, recobertos por membrana mucosa
e localizados na linha média. Em pacientes
edêntulos, um freio labial hipertrófico, firme e
tenaz, ou com inserção inadequada, devido à
reabsorção vertical do rebordo alveolar, pode
interferir na estabilidade e promover o
deslocamento de próteses dentárias, tornando
necessária a sua remoção cirúrgica.
- Frenectomias (remoção cirúrgica do
freio)
- Frenectomia lingual
- Frenulotomias (secção do freio sem, no
entanto, removê-lo)
- reinserção do freio (que promove o seu
reposicionamento)
Vestibuloplastias
O procedimento cirúrgico de vestibuloplastia
com epitelização secundária consiste
basicamente na incisão e no reposicionamento
da mucosa que recobre o osso alveolar e das
inserções musculares, o retalho é suturado no
periósteo, promovendo um aprofundamento do
sulco vestibular.
Remoção de hipermobilidade
tecidual
Tecido com hipermobilidade excessiva sem
inflamação sobre o rebordo alveolar geralmente
é resultado de reabsorção do osso subjacente,
próteses mal-adaptadas ou de ambas. Se a
altura do rebordo alveolar permanecer
adequada após a remoção do tecido com
hipermobilidade, então se pode indicar a
exceção.
Hiperplasia Fibrosa Inflamatória
Também chamada de epulis fissurado ou fibrose
por prótese, é um aumento hiperplásico
generalizado da mucosa e do tecido conjuntivo
fibroso no rebordo alveolar e na região vestibular
que muito comumente resulta de próteses mal
adaptadas.