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Aula 3 – Medicina Fetal Trabalho de Parto Prematuro A prematuridade é definida como o nascimento antes das 37 semanas completas de gestação, contadas a partir do primeiro dia da DUM da paciente. A classifica- ção da prematuridade é definida por: • Prematuridade Extrema: nascido antes de 28 semanas. • Prematuridade Grave: nascido entre 28 a 34 semanas. • Prematuridade Tardia: nascido entre 34 e 37 semanas. Vale ressaltar que um recém-nascido com menos de 2500g é denominado de baixo peso, podendo ou não ser prematuro, na dependência da idade gestacional. Os fatores de risco podem ser classificados em obsté- tricos, ginecológicos, epidemiológicos, clínico-ci- rúrgicos, iatrogênicos e desconhecidos. Fatores de Risco: Obstétricos Nos fatores de risco obstétricos, cita-se a infecção amniótica. A ocorrência de infecção vaginal e cori- oamnionite está ligada ao parto prematuro, princi- palmente na presença de rotura prematura de mem- branas. Uma possível explicação para esse fato é que o processo inflamatório gera fatores inflamatórios que atraem leucócitos e macrófagos, ativando-os a pro- duzirem elastase e outras proteases que participam da degradação da matriz extracelular cervical. Isso leva a um preparo do segmento inferior e esvaecimento do colo uterino. Além disso, sabe-se que bactérias, por infecção ascendente, podem atravessar membranas íntegras, sendo que algumas (anaeróbicos, como a Bacteroides sp., cocos e Mobiluncus sp.) inibem o cresci- mento de lactobacilos e outras bactérias da flora nor- mal, causando elevação do pH (> 4,5). Dessa forma, a vaginose bacteriana deve ser tratada durante a gestação. Outro fator de risco obstétrico é a rotura prematura das membranas, chegando a ser causa de 40% dos partos prematuros. A rotura também possui fatores de risco para sua ocorrência, como infecções, placenta prévia, gemelaridade e polidrâmnio. As alterações hormonais também podem ser fatores de risco, como a queda da produção de progesterona. Esta, por sua vez, produz gap junctions, que impedem a propagação do estímulo do contrário. A incompetência istmocervical é outro fator de risco, na qual ocorre dilatação cervical indolor no segundo ou no início do terceiro trimestre, exteriorização das membranas, infecção e rotura das membranas, com consequente perda fetal. Outro fator é o sangramento vaginal, sendo que os sangramentos de primeiro trimestre aumentam o risco em 2x, enquanto o sangramento do segundo trimestre aumenta em 3x. A gemelaridade e o polidrâmnio também são fatores de risco, onde se acredita que ocorrem pela superdis- tensão uterina. Na gestação gemelar, o parto prema- turo ocorre em 50% das vezes, enquanto na trigemelar ocorre em 90%. O histórico de um parto prematuro apresenta pro- babilidade de 37% para um segundo parto prema- turo, enquanto que o histórico de 2 ou mais partos prematuros apresenta um risco de 70% para um pró- ximo parto. Por fim, como outros fatores de risco obstétricos, cita- se a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta, e a ocorrência de malformações fetais (anencefalia, agenesia renal) e placentárias. Fatores de Risco: Ginecológicos Um fator de risco ginecológico é a amputação do colo uterino, a qual provoca incompetência cervical, pro- vocando dilatação precoce do colo uterino e expo- sição das membranas ovulares, favorecendo a in- fecção. Com isso, surgem as contrações uterinas. As malformações uterinas são outro fator de risco, sendo que 30% estão relacionadas com o útero di- delfo, 25% ao útero bicorno e 10% ao útero septado. Colo curto Por fim, a presença de miomas também é fator de risco, podendo causar sangramentos e rotura prematura das membranas ovulares. Os de pior prognóstico são os submucosos, especialmente quando próximos à in- serção placentária (subplacentários). Fatores de Risco: Epidemiológicos Estão relacionados ao parto prematuro as condições epidemiológicas, como o baixo nível socioeconômico, onde pode-se citar as más condições de higiene, nutri- ção inadequada, gravidez na adolescência, entre ou- tros. Outro fator é a desnutrição, o qual provoca libe- ração de catecolaminas por meio do sistema nervoso simpático, estimulando receptores alfa do miométrio e consequente aumento da atividade uterina. Pelo mesmo mecanismo, cita-se também o estresse e o ta- bagismo, o qual está diretamente relacionado ao número de cigarros consumidos diariamente. Além disso, a gravidez indesejada e a assistência pré- natal inadequada são outros fatores de risco. Por fim, cita-se o uso de drogas, onde a cocaína e derivados aumenta o risco de prematuridade em até 3 vezes através da estimulação da produção de prostaglan- dinas na placenta, predispondo a contração uterina. Fatores de Risco: Clínico-Cirúrgicos Nos fatores clínicos, cita-se as doenças maternas, como o diabetes mellitus, hipertensão arterial, ne- fropatias, cardiopatias e distúrbios da tireoide não tratados, assim como as doenças que surgem du- rante a gravidez, como a doença hipertensiva es- pecífica da gestação. Nos fatores cirúrgicos, citam-se os procedimentos ci- rúrgicos realizados durante a gravidez, principal- mente os do aparelho genital. Nos demais sistemas, estão mais relacionados os procedimentos que atuem diretamente sobre o metabolismo e o estado geral da gestante. Fatores de Risco: Iatrogênicos O último grupo de fatores de risco são os iatrogênicos, como a não realização da ultrassonografia, erros relacionados à determinação da idade gestacio- nal e a interrupções prematuras da gestação, co- mumente causadas por cesárias eletivas. Teste de Fibronectina Fetal A fibronectina fetal (fFN) é uma proteína de alto peso molecular produzida pelo trofoblasto, cuja função é assegurar a aderência do blastocisto à decídua. Normalmente, está presente durante as primeiras 20 semanas de gestação, a menos que ocorra rotura das membranas, presença de fator mecânico que separe o cório da decídua ou diante de um processo inflamatório, infeccioso ou isquêmico na interface materno-fetal. Dessa forma, a dosagem da fFN apresenta fator preditivo negativo para TPP, variando de 81 a 96%, sendo muito útil para afastar o risco de parto pre- maturo na segunda e terceira semanas seguintes à realização do teste. Seu uso é aplicado, basica- mente, em dois grupos: gestantes sintomáticas com queixas de contrações uterinas e nas assintomáti- cas com alto risco de prematuridade. Vale ressaltar que, para que ocorra a coleta, são neces- sários alguns pré-requisitos: • Bolsa integra. • Abstinência sexual. • Ausência de sangramento vaginal. • Dilatação < 3 cm • Não realizar toque vaginal antes. Condução do Trabalho de Parto No estágio I, enquadram-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Nesse momento, o aspecto mais importante é o bom acompanha- mento pré-natal. Dessa forma, as consultas devem ser frequentes, com retornos quinzenais até a vigésima oi- tava semana e, após, semanais. Na presença de mal- formações uterinas e nos casos de partos prema- turos de repetição, deve-se utilizar progesterona por via vaginal (maior concentração endometrial) a partir da décima sexta semana de gestação. Já nos casos confirmados de incompetência cervical, faz-se a cerclagem eletiva do colo uterino entre a 12ª e a 16ª semana de gestação. Em situações especiais, como na gestação gemelar, a gestante é orientada a fazer repouso físico a partir da 25ª semana de ges- tação. No estágio II, é onde ocorre os eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro (TPP) e a contra- tilidade uterina é anormal, sendo que as alterações cervicais podem estar presentes ou ausentes. O aparecimento das contrações uterinas sem a alte- ração do colo é chamado de útero irritável, devendo a gestante ser mantida em repouso e submetida àse- dação. As intercorrências clínicas devem ser tra- tadas, além da pesquisa de infecções urinárias e vaginais. Outro processo importante nesse estágio é a USG obstétrica a fim de avaliar a idade gestacional, estruturas e crescimento fetais. A partir da 28ª se- mana de gravidez, a vitalidade fetal também deve ser avaliada por meio da cardiotocografia ou do perfil biofísico fetal. Além disso, medidas de repouso devem ser instituídas e a gestante deve permanecer sob vigi- lância contínua. Caso ocorra aumento das contrações uterinas e mudança progressiva do colo, deve-se atuar como no estágio III. No estágio III, há a ocorrência de contrações rítmi- cas capazes de dilatar o colo cervical. No verda- deiro TPP, há contrações uterinas regulares a cada 5 minutos, dilatação cervical de 1 cm, pelo menos, e esvaecimento cervical de 80%, no mínimo. Já no caso de contrações falsas, não ocorre mudança progres- siva do colo, sendo que as contrações cessam es- pontaneamente após um período de repouso. Em casos duvidosos, a gestante deve ser mantida em re- pouso por 2 a 3 horas. Antes de inibir as contrações uterinas, deve-se analisar com cuidado as condições materno-fetais, de modo que qualquer fator que torne o ambiente intrauterino desfavorável ou que se agrave com a continuidade da gestação não deve ser indicado a inibição do trabalho de parto. São indicações para a tocólise: • Período de latência do trabalho de parto. • Dilatação cervical < 3 cm. • Esvaecimento não pronunciado. • Idade gestacional entre 22 e 34 semanas. • Contrações uterinas rítmicas. São contraindicações para a tocólise: • Óbito fetal. • Sofrimento fetal. • Malformações fetais incompatíveis com a vida. • Restrição do crescimento fetal. • Infecção amniótica. • Descolamento prematuro da placenta. • Placenta prévia sangrante. • Síndrome hipertensiva grave. • Diabetes insulinodependente instável. • Hipertireoidismo. • Anemia falciforme. Caso se decida pela tocólise, a paciente deve ser man- tida em repouso absoluto no leito e deve ser iniciada a hidratação parenteral. Até 50% dos casos respon- dem a essa conduta, com as contrações cessadas de forma espontânea. Do contrário, se após 1 hora persis- tirem as contrações uterinas, inicia-se a tocólise. A primeira escolha para a tocólise são os bloquea- dores dos canais de cálcio, agindo por inibir a en- trada de cálcio nas células miometriais e impedindo as contrações uterinas. A droga mais utilizada para tal é o nifedipino, empregado em cápsulas de ação rápida de 10 mg. Sua administração deve ser feita com 10 mg a cada 20 minutos por VO, com até 4 doses, ou 20 mg por VO em dose única e, caso persista, pode-se repetir o esquema após 90 a 120 minutos. Caso mesmo assim as contrações persistam, considera-se como falha te- rapêutica e deve ser empregado outro agente. A dose de manutenção é de 20 mg VO a cada 4 a 8 horas, com máximo de 72 horas. Como contraindicações, cita-se a hipotensão materna (< 90x50 mmHg) e blo- queio atrioventricular. Outra classe de agentes tocolíticos são os inibidores de prostaglandinas, que atuam inibindo a cicloxige- nase que converte o ácido araquidônico nas prosta- glandinas. A droga de escolha é a indometacina, que pode ser administrada com uma dose de ataque de 50 mg VO ou 100 mg por via retal, sendo que a dose de manutenção é de 25 mg VO a cada 4 a 6 horas, por no máximo 48 a 72 horas, ou de 100 mg por via retal a cada 24 horas, com no máximo 2 doses. O uso por via retal é de extrema importância nos casos de trans- ferência da gestante para centros de atenção secundá- ria ou terciária. Como efeito colateral, cita-se a en- terocolite necrotizante, fechamento precoce do ducto arterial, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana fetal. Dessa forma, a USG deve ser feita com frequência para avaliar as condições do feto e tais possíveis complicações. Como contraindicação do uso da droga, cita-se a disfunção renal ou hepática, úlcera péptica ativa, asma sensível a anti-inflamatório não hormonal, desordens de coagulação, trombo- citopenia, oligoâmnio (ou rotura prematura de mem- branas) e após a 32ª semana de gestação para evi- tar complicações, como o fechamento precoce do ducto arterioso. Outro agente é o sulfato de magnésio, o qual atua como antagonista do cálcio na fibra muscular, sendo uma alternativa a situações onde o beta- agonista não pode ser utilizado. Pode ser empregado na dose de 4g diluídos em soro glicosado a 10%, in- fundido por via intravenosa em 20 minutos, como dose de ataque, seguido de 2 a 3 g/hora até cessa- rem as contrações uterinas. A diurese, frequência respiratória e reflexos patelares devem ser rigoro- samente monitorados. Seu uso pode causar hiper- magnesia, devendo o magnésio ser medido a cada 6 horas, com o risco de causar hiporreatividade e hi- potonia fetais. A tocólise também pode ser feita por um antagonista de ocitocina, como a atasibana, a qual compete com a ocitocina pelo seu receptor na célula miometrial. Em comparação com o nifedipino, não há superiori- dade na sua eficiência da tocólise, de modo que, como apresenta alto custo, é menos utilizado, mas tem menor incidência de efeitos colaterais mater- nos e fetais. Por fim, há os agentes betamiméticos. Seu uso, apesar de não alterar o coeficiente de prematuridade, é útil para adiar o parto por 2 a 3 dias, tempo suficiente para o emprego e ação dos corticosteroides. Para tal, pode-se utilizar o salbutamol, terbutalina e a rito- drina. Deve-se tomar cuidado com o seu uso, uma vez que podem atravessar a placenta e causar efeitos co- laterais no feto, como taquicardia, hiperinsuli- nismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão ar- terial. Cita-se também o etanol, o qual pode ter ação tocolí- tica por meio da inibição da secreção da ocitocina e do ADH na neurohipófise, assim como a nitroglice- rina, a qual age por meio da formação de óxido ní- trico, que produz ação relaxante no músculo liso. Por outro lado, nos prematuros, também é interessante o emprego de corticoides a fim de acelerar a matu- ração pulmonar, fato que reduz 40 a 60% dos casos de membrana hialina entre recém-nascidos, menor gravi- dade da síndrome da angustia respiratória, menor inci- dência de hemorragia intracraniana e maior sobrevida. Aparentemente, seu mecanismo de ação funciona por atuar em receptores pulmonares fetais, levando à pro- dução de fosfatidilcolina, o principal componente do surfactante. Os principais medicamentos utilizados para esse fim são a betametasona e a dexametasona, os quais devem ser utilizados entre a 24ª e a 34ª semana de gravidez. A betametasona é utilizada em dose in- tramuscular de 12 mg, com intervalo de 24 horas, em um total de 2 aplicações, podendo ser feito 3 ciclos de uso da droga. Já a dexametasona também é utili- zada em dose intramuscular, mas com 6 mg a cada 12 horas em um total de 4 aplicações. O efeito das dro- gas atinge o máximo em 24 horas. A corticoterapia não deve ser realizada quando a tocólise foi feita com agentes betamiméticos, uma vez que pode causar edema pulmonar. Outro processo do parto prematuro é a neuroprote- ção, uma vez que a prematuridade é um importante fa- tor de risco para a ocorrência de paralisia cerebral. Para tal, é utilizado o sulfato de magnésio na da dose de 4g por via intravenosa logo antes do parto. É im- portante salientar que o uso da droga não faz parte do protocolo do Ministério da Saúde do Brasil. Im- portante salientar que, caso opte-se pelo uso do sulfato de magnésio, a tocólise deve ser descontinuada. Além disso, em casos onde ocorre parto eletivo, o sul- fato deve ser iniciado 4 horas antes do parto, com 4g IV por 30 minutos, seguido de uma manutenção com infusão de 1g/hora até o parto. No estágio IV, é onde ocorre a assistência aoparto prematuro. A via de parto deve ser escolhida de acordo com as variáveis materno-fetais. Dessa forma, opta-se pelo parto vaginal diante de um TPP espon- tâneo em apresentação cefálica fletida ou nas apresentações pélvicas com peso estimado maior que 2500 g e naqueles com menos de 1000 g (< 28 sema- nas). A amniotomia deve ser feita de forma tardia com dilatação cervical maior que 8 cm, uma vez que a bolsa das águas possui um efeito protetor sobre a ca- beça do feto. Já a analgesia com tranquilizantes e se- dativos deve ser evitada pelo risco de depressão da res- piração, sendo que a raquianestesia deve ser institu- ída sempre que possível, a fim de minimizar a reação de estresse à dor e à ansiedade, com possível repercussão fetal. Já a cesárea deve ser feita diante de intercor- rências clínicas e obstétricas e nas apresentações cefálicas defletidas e pélvicas com peso fetal esti- mado entre 1000 e 2500 g. Após o parto, o cordão umbilical deve ser laqueado após 45 a 60 segun- dos, mantendo-se o recém-nascido em nível inferior ao da placenta, sem praticar ordenha. Por outro lado, a profilaxia contra o Streptococcus do grupo B deve ser realizada em todas as gestantes de risco ou aquelas com cultura peritoneal positiva. São fatores de risco: • TPP. • Rotura prematura das membranas no feto prematuro ou maior que 18 horas. • História de RN anterior com infecção para S. do grupo B. • Bacteriúria por S. do grupo B durante a gestação. • Febre durante o trabalho de parto. Para tal, emprega-se o uso de penicilina G cristalina ou de ampicilina em doses de ataque e de manutenção. Como alternativa para pacientes alérgicos a penici- lina, pode-se empregar clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou eritromicina 500 mg IV a cada 6 horas até o parto. Rotura Prematura de Membranas É definida como a rotura espontânea das membra- nas coriônica e amniótica antes do início do tra- balho de parto, independentemente da idade ges- tacional. O período entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto é denominado intervalo de latência, sendo diretamente relacionada com o risco de infecção e indiretamente relacionada com a idade gestacional, ou seja, quanto menor a idade gestacional, maior o período de latência. Incidência Essa ocorrência atinge cerca de 3% das gestações, sem especificar um período gestacional, mas atinge cerca de 30% das gestações prematuras. No termo, cerca de 90% das pacientes evoluem para o trabalho de parto em 24 horas, enquanto no pré-termo a evo- lução ocorre em até 7 dias em 90% dos casos. Etiologia Diversas causas estão envolvidas na gênese da rotura, sendo que as infecções cervicovaginais são as prin- cipais. Além disso, cita-se o estado nutricional, onde o déficit de vitamina C, por ser essencial à formação do colágeno, pode levar a defeito nas membranas ovu- lares. Outro fator de risco é tabagismo, principalmente acima de 10 cigarros por dia. Sangramentos em qual- quer época da gestação também aumenta a incidên- cia da rotura, assim como a incompetência cervical e outras deformidades do colo uterino e a hiperdisten- são uterina, como o polidrâmnio ou gestações múl- tiplas. Diagnóstico A história e o exame físico podem estabelecer cla- ramente o diagnóstico. Na presença de rotura franca, o escoamento do líquido é inconfundível. Após o primeiro episódio de perda, o fluxo normalmente é contínuo ou em pequenos intervalos, a depender da posição da gestante, apresentação fetal e da insinuação fetal. Em casos onde não há fluxo visível, pode-se usar a medida da altura uterina. A manobra de Tarnier, onde se eleva a apresentação por meio da palpação abdominal e compressão do fundo uterino, e a manobra de Val- salva podem auxiliar também no diagnóstico da rotura. A ultrassonografia também pode ser utilizada como método auxiliar, onde mostrará a redução do volume do líquido amniótico, o qual deve ser feito em con- junto com a avaliação da idade gestacional ou a presença de anidrâmnio, a qual dá o diagnóstico de- finitivo. Outra possibilidade é a medida do pH vaginal, a qual vai ser mais alcalino (6 a 8,1) devido ao pH do líquido amniótico, contra pH ácido de 3,8 a 4,2 na vagina nor- mal. Para tal, pode-se utilizar o papel de nitrazina, o qual apresenta boa sensibilidade, mas baixa especi- ficidade para a rotura. Também pode-se fazer a observação da cristalização em forma de “samambaia” no líquido amniótico ob- tido do canal cervical de gestantes com rotura e obser- vado ao microscópio, apresentando pequeno índice de falsos negativos e falsos positivos. Não se deve fazer toque vaginal para evitar infec- ção e consequente corioamnionite, exceto nas ges- tações a termo, gestantes com parto iminente ou quando se planeja a indução imediata. Complicações A rotura prematura de membranas (RPM) pode evoluir com oligoâmnio, aumentando o risco de algumas de- formidades, como fácies característica, orelhas dobradas, nariz achatado e pele enrugada. Também pode causar deformidade de extremidades, como pé torto (por imobilidade) e contraturas musculares. Além disso, pode ocorrer hipoplasia pulmonar, com maior risco quando a RPM ocorre antes da 24ª semana de gestação, sendo a principal alteração provocada. Outra complicação é o parto prematuro, sendo causa de 30 a 40% dos casos de prematuridade. Mas a mais temida das complicações é a infecção. A infecção intraútero, chamada de corioamnionite, pode levar à sepse materna e pode causar até a morte da gestante. Cita-se também uma maior ocorrência de hi- póxia e asfixia fetal, cuja principal causa é a com- pressão funicular decorrente da diminuição do lí- quido amniótico. Conduta No pré-termo, a conduta pode ser resolutiva, conser- vadora ou expectante. A FEBRASGO defende que, após a RPM, a paciente deve ser internada para o controle infeccioso e de vitalidade fetal. Caso o parto não ocorra após 72 horas, a gestante pode fazer o acom- panhamento de forma ambulatorial. Algumas medidas podem ser tomadas na tentativa de aumentar, pelo menos transitoriamente, a quantidade de líquido amniótico, como o repouso ao leito e hiper- hidratação oral ou intravenosa. Na internação da paciente, deve-se realizar exame clí- nico, ginecológico e obstétrico, controle da tem- peratura, hemograma, proteína C reativa e veloci- dade de sedimentação a cada 48 horas e avaliação periódica da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal. Por outro lado, a conduta conservadora com uso de uterolíticos, antibioticoprofilaxia e uso de corti- coides é controversa. A tocólise não apresenta be- nefícios, uma vez que não há evidências de que a terapia consiga prolongar a gestação por mais de 24 ou 48 horas. Para as gestações com mais de 34 semanas, indepen- dente da paridade e do amadurecimento cervical, in- dica-se a interrupção imediata da gestação por meio da indução do parto, caso não existam contra- indicações. Para tal, se houver condições cervicais favoráveis, usa-se a ocitocina, do contrário, lança-se mão do método de amadurecimento cervical. A cesárea é indicada apenas se indicação obstétrica. Resumindo, são indicações para interrupção da ges- tação: • Gestação de até 20 semanas. • Gestação com mais de 34 semanas. • Trabalho de parto espontâneo. • Sinais de comprometimento fetal. • Sinais de infecção. Pós-Datismo A placenta apresenta uma vida de 280 a 300 dias, de modo que se observam alterações fisiológicas do seu funcionamento já no período próximo ao termo, o que pode interferir nas trocas materno-fetais realizadas pela placenta. Dessa forma, considera-se uma gesta- ção prolongada (pós-termo) aquelas que duram mais que 294 dias (42 semanas completas), calculada a par- tir do primeiro dia da última menstruação. Mas o termo pós-datismo é utilizado para qualquer gestação en- tre280 e 294 dias (40 a 42 semanas). Incidência e Fatores de Risco A incidência do pós-datismo é de cerca de 3 a 14% das gestações, variando entre as populações. É mais frequente em primíparas, atingindo cerca de 10%. Alguns fatores estão associados a essa ocorrência: • Baixas condições socioeconômicas. • Ciclos menstruais irregulares. • Antecedente de gravidez prolongada (risco de 30 a 50% de repetição). • Utilização de anticoncepcionais hormonais (podem dificultar a estimativa da idade gesta- cional ou determinar ovulações em períodos ir- regulares e desconhecidos). • Idade materna (idade avançada parece au- mentar o risco). • Malformações fetais (anencefalia e insufici- ência ou hipoplasia adrenal). • Deficiência de sulfatase placentária (do- ença rara de herança recessiva ligada ao cro- mossomo X, diminuindo os níveis de estradiol). • Excesso de produção de progesterona. Complicações A taxa de mortalidade de uma gravidez com pós-da- tismo aumenta com o prolongamento da gestação, assim como a mortalidade infantil, risco de perda e as morbidades gestacional e neonatal. Observam-se aumento da incidência de líquido meconial e consequente síndrome da aspiração meconial, macros- somia fetal e distocia de bisacromial, diminuição do lí- quido amniótico e oligoâmnio com consequente com- pressão funicular, o que pode ocasionar deficiência na oxigenação fetal. Dessa forma, esses recém-nascidos apresentam maior chance de apresentar, nas primeiras horas de vida, desidratação, policitemia, hipoglice- mia, distúrbios respiratórios com consequentes hipó- xia e acidose, hipovolemia e diminuição da função adrenocortical. Diagnóstico O diagnóstico está associado ao correto conhecimento da data da última menstruação, assim como a ul- trassonografia de primeiro trimestre que confirme a idade gestacional. Conduta A conduta visa diagnosticar precocemente uma possível falência placentária, evitando danos causa- dos pela hipóxia ao produto conceptual. Dessa forma, recomenda-se que a gestação não ul- trapasse 42 semanas, sendo razoável a indução do trabalho de parto nas gestantes entre 41 e 42 se- manas. Após a 42ª semana, as gestações devem ser avaliadas por meio da ultrassonografia e, se o peso for maior que 4500 g, deve-se pensar na resolução da gravidez por cesárea. Do contrário, deve-se ava- liar o colo uterino por meio do índice de Bishop e, quando favorável (> 8), pode-se induzir o trabalho de parto. Já os colos desfavoráveis podem ser matura- dos antes da indução do trabalho de parto. Índice de Bishop Para a maturação do colo uterino, pode-se usar méto- dos farmacológicos. Dentre os quais, utiliza-se a oci- tocina, prostaglandinas e a hialuronidase. As prostaglandinas são as mais utilizadas por atua- rem diretamente no colo uterino e miométrio. Dentre elas, a mais utilizada é a prostaglandina sintética E1, o misoprostol, e a prostaglandina natural PGE2, a dinoprostona. Por outro lado, também pode-se utilizar métodos não farmacológicos. Para tal, lança-se mão dos métodos mecânicos, representados principalmente pelo cateter de Foley. Ele é inserido até o colo uterino e insuflado, cujo processo libera prostaglandinas que dilatam o colo uterino. Outro método mecânico é a utilização de lami- nárias, mas que são pouco disponíveis na prática. Após, parte-se para a indução do trabalho de parto. Para tal, faz-se uso de medicamentos, dentre os quais, a ocitocina é o principal. Seu uso deve ser feito após 4 horas do amadurecimento cervical com miso- prostol. Para a infusão de ocitocina, deve-se preparar uma so- lução de 1000 ml de soro ou ringer lactato e 1 am- pola (10 UI) de ocitocina, formando uma solução cuja concentração de ocitocina é de 1 mUI/ml. A veloci- dade de infusão inicial deve ser de 2 mUI por mi- nuto e aumentando-a a cada 15 minutos até se ob- ter um padrão de contração uterina adequada para o trabalho de parto ou até a dosagem de 32 mUI/min. Durante todo esse processo, deve-se monito- rizar a vitalidade fetal por meio da cardiotocografia. A amniotomia pode ser feita se, após 2 horas de infu- são em dose máxima, não for diagnosticado o traba- lho de parto. 0 1 2 Altura -3 -2 -1/0 Dilatação 0 1 a 2 3 a 4 Esvaecimento Até 30% Até 50% > 60% Consistência Firme Médio Amolecido Posição Poste- rior Mediano Anterior
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