Assistência ao trabalho de parto

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Introdução: 
 A palavra obstetrícia deriva do verbo latino obstare cujo 
significado é “ficar ao lado”, ou “em face de”; 
 Estar ao lado de uma mulher durante o parto significa 
assistir ao parto. Esse deve ser realizado pela própria 
parturiente, sob a orientação do obstetra. Qualquer 
desvio desta normalidade deve ser prontamente 
diagnosticado e tratado pelo profissional assistente; 
 O trabalho de parto e o parto são processos fisiológicos 
que culminam com o nascimento. Esse momento deve ser 
cercado por vários cuidados, que compreendem a 
atenção e o apoio clínico e psicológico não só à 
parturiente, como também aos seus familiares; 
 Trata-se de momento ímpar no qual a autonomia da 
gestante precisará ser respeitada, assim como os 
princípios da não maleficência e da beneficência; 
 Assistência humanizada: foi fundamentada por órgãos 
nacionais e internacionais – FEBRASGO, UNICEF, OPAS E 
Ministério da Saúde. A atitude desses órgãos visa 
melhorar a assistência ao parto de modo a diminuir a 
morbimortalidade materna e neonatal. 
 Na assistência humanizada há capacitação e reciclagem 
constante dos profissionais; hospitais preparados para 
receber a gestante e seus familiares; empatia médico 
paciente; estabelecimento de uma relação de confiança 
com a gestante; toma-se condutas quando identificado 
alguma anormalidade. 
Ministério da Saúde publicou pela primeira vez diretrizes 
para o parto normal: 
 Valorizar o protagonismo da mulher; 
 Reduzir as taxas de internveções desnecessárias no 
parto; 
 Orientações a profissionais de saúde e mais informações 
às gestantes; 
 Padronizar as práticas mais utilizadas; 
 Compreender o parto não só como um conjunto de 
técnicas, mas como um momento fundamental entre 
mãe e filho. 
 Houve definições de boas práticas desde o acolhimento 
da gestante até o pós-parto, sendo mais de 200 
recomendações com base em evidências científicas e 
396 contribuições na consulta pública – 84% feitas por 
mulheres. 
1. Mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e 
riscos dos locais de parto: 
 Maternindade, centro de parto normal e domicílio; 
 Vinculação ao local do parto e visita à maternidade (Lei 
11.634/2007); 
 Acolhimento e classificação de risco em todas as 
meternidades. 
2. O parto de baixo risco pode ser realizado pelo médico 
obstetra, enfermeira obstetra e obstetriz: 
 A inclusão da enfermeira e obstetriz apresenta 
vantagens na redução de intervenções e maior 
satisfação das mulheres. 
3. Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com 
respeito, ter acesso às informações e serem incluídas na 
tomada de decisão: 
 Elaboração e discussão do plano de parto entre a mulher 
e a equipe da maternidade/pré-natal. 
4. Todas as gestantes no parto devem ter apoio contínuo e 
individualizado, incluindo pessoa que não seja membro da 
maternidade: 
 As mulheres DEVEM ter acompanhantes de sua escolha 
durante o parto (Lei 11.108/2005), além da presença de 
doulas. 
5. Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos e 
dieta leve: 
 O jejum não é obrigatório; 
 A restrição da ingesta de líquidos e alimentos duante o 
TP não garante menor conteúdo estomacal; 
 Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia 
geral; 
 Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco; 
 Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto. 
6. Métodos não farmacológicos de alívio de dor devem ser 
oferecidos à mulher antes da utilização de métodos 
farmacológicos: 
 Banhos quentes, massagens, técnicas de relaxamento, 
entre outros; 
 Sempre que necessário a analgesia deve ser ofertada. 
7. As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem 
e adotarem posições diferentes da deitada: 
 Podem escolher a posição mais confortável: cócoras, 
quatro apoios, de lado, em pé, ajoelhada, entre outros. 
8. Garantir o contato pele-a-pele imediato da mãe e do bebê 
após o nascimento e estímulo à amamentação: 
 Reconhecer que é um momento sensível, em que a 
mulher e seus acompanhantes vão conhecer a criança; 
 Assegurar que a assistência e qualquer intervenção leve 
em consideração esse momento e, assim, minimizar a 
separação entre mãe e filho. 
9. Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com 
respeito: 
 Profissionais devem estabelecer uma relação com a 
mulher, perguntando sobre seus desejos e expectativas; 
 Devem estar cientes da importância de sua atitude, do 
tom de voz e das palavras usadas; 
 Ler e discutir com a mulher o plano de parto. 
10. Restrição às intervenções que hoje são rotineiras: 
 Episiotomia (corte no períneo); 
 Aceleração do parto; 
 Fórceps (uso de instrumento para retirada do bebê); 
 Enema (lavagem intestinal); 
 Tricotomia pubiana e perineal (raspagem dos pelos); 
 Amniotomia precoce (rompimento da bolsa) nas mulheres 
que estão progredindo bem; 
 Corte precoce do cordão umbilical: aguardar de 1 a 5 
minutos ou até cessar a pulsação; 
 Aspiração de secreções do recém-nascido saudável. 
O parto normal é essencial para a saúde da mulher e do 
bebê: 
 Mais que um processo mecânico, o parto é um 
fenômeno neuroendócrino; 
 Ativa a imunidade do bebê e fortalece seu organismo; 
 Menor risco de internação em UTI, prematuridade, baixo 
peso e de desenvolver problemas respiratórios; 
 Hormônios do parto aumentam a confiança da mulher e 
sensação amorosa; 
 As endorfinas aliviam a dor e catecolaminas têm 
importância no amadurecimento pulmonar do bebê e na 
sua transição para a vida extrauterina; 
 Menor risco de infecção, hemorragia e acidentes 
anestésicos no parto; 
 Recuperação mais rápida, maior facilidade na 
amamentação e reduz risco em uma futura gestação. 
 
Definição: 
 Define-se trabalho de parto como um processo através 
do qual um útero gravídico, por meio de atividade 
contrátil, expulsa um feto, com idade gestacional maior 
ou igual a 20 semanas e/ou peso maior ou igual a 500 g 
e/ou tamanho igual ou superior a 25 cm; 
 Pode ser: pré-termo – 20 a 26 semanas; termo – 37 a 
41 semanas e 6 dias; pós-termo – 42 semanas; 
 Antes disso não é parto, é abortamento. 
Eventos que antecedem o TP: 
1. Formação da bolsa das águas: facilita a força de pressão 
causada pela contração uterina, distribuindo de maneira 
uniforme as contrações, sendo o colo dilatado por igual. 
2. Modificação da posição do colo: a ação das contrações 
uterinas leva o colo a posição anterior, facilitando o eixo do 
trajeto a ser percorrido pelo feto. 
3. Tríplice gradiente descendente: origem das contrações 
uterinas em um dos cornos uterinos (marca passo), dirige ao 
corno contra lateral posterior e anteriormente, para depois 
descer até o colo. Desta forma, o TGDP leva o vetor 
resultante da contração a ter ação da cérvice uterina. A 
avaliação do TGDP é a resposta efetiva da contração, 
causando a modificação, dilatação e esvaecimento do colo. 
 A TGDP é uma corrente elétrica que acontece nas 
fibras musculares. Ocorre diminuição da progesterona, que 
ativa a ocitocina e começa a formar correntes elétricas na 
musculatura uterina, estimulando a contração e promovendo 
contrações esporádicas. Não há contração do útero por 
inteiro, mas somente em alguns focos, que são as 
contrações de Braxton-Hicks não eficientes, onde o colo não 
dilata. Só há uma contração eficiente quando é formada a 
tríplice gradiente descendente, onde não é possível ter 
dilatação sem essa contração. 
Características do trabalho de parto: 
 O início do trabalho de parto é caracterizado por 
contrações eficientes que levarão à dilatação e 
esvaecimento do colo uterino; 
 Podemos avaliar as contrações uterinas através da 
fórmula da atividade uterina, medida em AU, que 
multiplica a intensidade pela frequência: AU = inten. X 
freq.. – proposta por Caldero-Barça (1950); 
 Considera-se o início do trabalho de parto quando a AU é 
maior que 60 UM, ou seja, duas contrações de20 a 30 
segundos. 
 
Trabalho de parto - Fases funcionais de Friedman: 
1. Fase latente: 
 Amadurecimento cervical; 
 Contrações de baixa frequência e intensidade; 
 Dilatação abaixo de 0,6 a 1 cm/hr; 
 Mínima descida. 
2. Fase ativa: 
 Dilatação; 
 Expulsão; 
 Dequitação; 
 Observação. 
 
Fase latente: 
 Início da dilatação até atingir 6 cm; 
 Corresponde a 2/4 do TP; 
 Caracterizado por amadurecimento cervical; 
 Contrações de baixa frequência e baixa intensidade; 
 Ritmo de dilatação de 0,6 a 1,0 cm/hora; 
 Mínima descida da apresentação fetal. 
Fase ativa: 
 Inicia com aproximadamente 6 cm, até dilatação 
completa do colo; 
 Presença de 3 contrações de forte intensidade, com 
duração de 30 a 90 segundos em 10 minutos; 
 Intensidade moderada a forte; 
 Termina quando inicia o período expulsivo; 
 Corresponde a 1/3 do período de dilatação; 
 Duração de 6 a 12 horas. 
 Deve-se buscar a maternidade somente na fase ativa. 
Primíparas x Multíparas: 
 A fase ativa tem duração variável para cada 
parturiente: nas primíparas a dilatação ocorre 
aproximadamente 1,0 cm/hora, com tempo total em 
torno de 10 a 12 horas. Nas multíparas, a dilatação 
ocorre na velocidade de 1,5 cm/hora, com tempo total 
em torno de 6 a 8 horas; 
 Ainda na fase ativa, a descida fetal e o esvaecimento do 
colo também varia de acordo com cada parturiente: nas 
primíparas, o colo uterino primeiro esvaece 
completamente, em seguida inicia a dilatação e descida do 
polo cefálico. Já nas multíparas, o colo uterino dilata e 
esvaece junto, e a descida do concepto se da no final da 
dilatação, quase no período expulsivo. 
Assistência ao primeiro período: 
 Partograma e monitoramento fetal. 
Partograma: 
 Recomendado pela OMS para acompanhamento do 
trabalho de parto; 
 Construção simples, bastando um papel quadriculado para 
confecção; 
 As ordenadas correspondem à dilatação e descida. O 
tempo é representado pela abscissa, com cada quadrado 
representando uma hora; 
 As linhas de alerta e ação são construídas a partir de 1 
e 4h, respectivamente, a frente do ponto de registro. 
Essas linhas dividem o partograma em 3 zonas, as quais 
representa anormalidades na evolução do trabalho de 
parto. 
 
 Descida fetal: plano 0 de De Lee entre duas espinhas 
isquiáticas. 
 Linha de alerta e linha de ação – se ultrapassa a linha de 
alerta tem alguma coisa que está errado, buscar alguma 
coisa; 
 Se ultrapassar a linha de ação é necessário tomar uma 
atitude, pois já deu errado o TP. 
 Como utilizar o partograma: 
- Realizar exame de toque vaginal a cada 2 horas, anotando 
no gráfico; 
- A dilatação é expressa por um triângulo, e a descida por 
um círculo; 
- O trabalho de parto deve evoluir dentro da zona I, sem 
ultrapassar a linha de alerta; 
- A linha de alerta indica melhor avaliação e a linha de ação 
indica intervenção médica. 
- Só se abre o partograma com 3 cm de dilatação. 
 
 A cada uma ou duras horas vai fazendo as anotações; 
 Anotar posições do feto; 
 Para prova: conceitos de partograma, o que existe na 
folha; 
 Verificar também batimentos fetais, presença de 
mecônio ou não. 
Monitoramento fetal: 
 Serve como screening para o diagnóstico de asfixia 
fetal: ausculta fetal intermitente e cardiotocografia. 
- Ausculta fetal intermitente: 
 Realizado com sonar doppler ou pinard; 
 No primeiro período: gestantes baixo risco, faz-se a 
cada 30 min e em gestantes de alto risco a cada 15 min; 
 No segundo período: a cada 5 min, independente do risco. 
- Cardiotocografia: 
 Monitoramento eletrônico da frequência cardíaca fetal; 
 Pode ser realizado por duas técnicas: interna e externa; 
 
 
 A linha de base deve ficar entre 110 e 160; 
 A parte debaixo refere-se às contrações uterinas. 
 Variabilidade: 
- Oscilação da linha de base, visualizando a amplitude; 
- Normal: entre 6 a 25 bpm; 
-Ausente: quando amplitude não detectável; 
- Mínima ou comprimida: quando a amplitude está entre 
indetectável a 5 bpm; 
- Padrão sinusoidal. 
 A diminuição ou perda pode ocorrer em: 
- Imaturidade do SNC; 
- Período do sono fetal; 
- Utilização de drogas sedativas a mãe; 
- Anestesia geral; 
- Hipóxia ou anóxia fetal. 
 
 
 Aceleração transitória: o bebê está respondendo à 
estímulos. 
 Acelerações: 
- Ascensão abrupta, com acme igual ou superior à 15 bpm, 
em relação à linha de base, com duração entre 15 segundos 
a 1 minuto; 
- Quando a aceleração é superior a 10 minutos, considera-se 
mudança da linha de base. 
 
 Desaceleração: 
- Queda rápida da FCF, associadas a contração uterina; 
- Se divide em: desaceleração precoce, desaceleração tardia 
e desaceleração variável. 
Cardiotocografia – Interpretação: 
 Linha de base: variação de 10 a 25 bpm; 
 FCF normal: 120 a 160 bpm; 
 Ausência de desaceleração; 
 Variabilidade normal: 6 a 25 bpm; 
 Presença de aceleração transitória: acme superior a 15 
bpm em relação à linha de base, com duração mínima de 
15 segundos e menor que 2 minutos. 
 Questão de prova. 
 
 Cada vez que o bebê se mexe aperta-se o botão e o 
papel marca, onde o movimento fetal é indício de boa 
vitalidade fetal; 
 O que é uma linha de base? 
 O que é uma variabilidade? 
 O que é aceleração transitória? 
 Identificar cada uma no papel. 
- Microanálise do sangue fetal: 
 Detecta as condições de oxigenação fetal; 
 Análise do sangue do couro cabeludo; 
 Dilatação de 3 cm; 
 Amniotomia; 
 Exige técnica e experiência; 
 Padrão ouro de hipóxia fetal, porém não é feito no Brasil. 
Assistência ao segundo período: 
 Segundo período: expulsão – inicia com dilatação 
completa e termina com a expulsão do feto. Duração 
variável: 50 min para nulíparas, 20 min para multíparas. 
 Incentivar os esforços da mãe; 
 Proteção perineal; 
 Episiotomia se necessário; 
 Auxiliar e orientar a deflexão do polo cefálico levemente 
para baixo o ombro anterior e depois para cima o 
posterior, facilitando o desprendimento. 
 Clampeamento do cordão umbilical; 
 Colocar RN sobre o tórax da mãe, incentivando o afeto; 
 Incentivar aleitamento materno. 
Assistência ao terceiro período: 
 Dequitação; 
 Inicia após a expulsão do concepto; 
 Termina com a expulsão total da placenta; 
 Tempo de 15 a 30 minutos; 
 Revisão do canal de parto; 
 Suturas se necessário; 
 Não é necessário puxar o cordão umbilical. 
 2 tipos: Baudeloque Schultz ou Baudeloque Dunkan. 
 
Assistência ao quarto período: 
 Observação/Greenberg; 
 Período muito importante; 
 Inicia após a dequitação completa da placenta; 
 Termina 1h após; 
 Observação da contratilidade uterina; 
 Formação das pinças de “Pnard” – ocorre quando as 
fibras musculares se contraem após a saída do feto e 
acabam comprimindo as artérias espiraladas do útero, 
inibindo o sangramento; 
 Observar sangramento volumoso. 
Conduta ativa no trabalho de parto: 
Amniotomia: 
 Reservado apenas para pacientes com evolução anormal 
do trabalho de parto; 
 Benefícios: redução do tempo do TP; 
 Riscos: amniorrexe prolongada, prolapso de cordão – 
para de ir sangue para o feto, que pode morrer por 
hipóxia; 
 Contraindicações: feto alto, HIV, vasa prévia.