Contracepção hormonal e não hormonal

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Introdução: 
 A taxa de gestação não-planejada no mundo é de 41%; 
 No Brasil, são 40% de gestações não-planejadas. 
 
 Em geral, metade das mulheres que tem uma gestação 
não planejada estava em uso de algum método moderno 
(pílula, injeção ou preservativo). 
Impacto de uma gravidez não planejada: 
Para a criança: 
 Aumenta a chance de prematuridade; 
 Aumenta a chance do bebê nascer com baixo peso; 
 Aumenta o risco da criança morrer no primeiro ano de 
vida. 
Para a mãe: 
 Aumenta a chance de ter complicações na gravidez 
(parto prematuro); 
 Diminui a adesão ao pré-natal; 
 Aumento o risco de mortalidade materna. 
 
Objetivos do planejamento familiar: 
 Promover a vivência da sexualidade de maneira segura e 
saudável; 
 Controlar a fecundidade segundo o desejo do casal; 
 Preparar para a maternidade e paternidade 
responsáveis; 
 Reduzir a mortalidade e morbidade materna, perinatal e 
infantil; 
 Reduzir a incidência das DSTs e suas consequências, 
principalmente a infertilidade; 
 Melhorar a saúde e o bem estar dos indivíduos da família. 
Métodos contraceptivos: 
 
 
Conceito: administração de progestagênios isolados ou 
associados a estrogênios, com a finalidade de impedir a 
concepção. 
Classificação: 
 Pela composição e via de administração: 
 
 
 
 
 
 
Mecanismo de ação: 
 
Progestagênio: 
 Inibição da secreção de LH  inibe ovulação; 
 Alteração da composição do muco  muco hostil para 
ascensão de espermatozoides; 
 Atrofia das glândulas endometriais (o endométrio fica 
bem fino)  impede a implantação; 
 Alterações da peristalse e secreção das tubas  
impede o transporte do oócito/embrião. 
Estrogênio: 
 Inibição da secreção de FSH; 
 Potencializa a ação do progestagênio, inibindo a formação 
do folículo dominante; 
 Mantém o padrão de sangramento cíclico; 
 É importante ressaltar que ele não inibe a ovulação, 
porém ajuda a progesterona a inibir a formação do 
folículo dominante. 
Os contraceptivos hormonais são eficazes? 
 São, porém o que muito se acontece é a gravidez não 
planejada devido ao uso incorreto de métodos 
contraceptivos; 
 
Benefícios não-contraceptivos comprovados: 
  dismenorreia; 
  distúrbios menstruais; 
  acne, hirsutismo; 
  TPM; 
  dor e proliferação (endometriose); 
  câncer de ovário (20%), endométrio (50%) e cólon; 
  Doença Inflamatória Pélvica (DIP); 
  anemia ferropriva; 
  gestação ectópica (o DIU e os progestagênios isolados 
também). 
Evidências: 
 Apesar de ainda inconclusivas, o contraceptivo hormonal: 
Não aumenta o risco para câncer de mama OU aumenta 
pouco. 
 
Efeitos adversos gerais: 
Estrogênio: 
 Náuseas; 
 Vômitos; 
 Enxaqueca; 
 Mastalgia; 
 Irritabilidade; 
 Edema; 
 Cloasma; 
 Trombose. 
Progesterona: 
 Aumento de apetite; 
 Acne e oleosidade da pele; 
 Sangramento irregular (progesterona isolada) 
 Edema; 
 Depressão. 
Risco de trombose na mulher em idade fértil: 
 < 5 em 100.000 mulheres. 
 
 
 O contraceptivo combinado aumenta em 4x o risco de 
trombose na mulher em idade fértil; 
 É importante ressaltar o quanto esse risco é aumentado 
nas mulheres em puerpério. 
Contraceptivos combinados: 
 
1. Pílula combinada: 
Composição: 
 
Classificação em gerações: 
 
Classificação quanto à dosagem: 
 
Classificação quanto à composição e dose: 
 
Redução da dose de estrogênios: 
Doses de estrogênio < 50 mcg x doses > 50 mcg: 
 Redução de efeitos gerais estrogênicos nas doses 
menores; 
 Redução de efeitos metabólicos graves (AVC, trombose 
venosa); 
 Sem redução da eficácia (não há diferença na eficácia 
entre doses baixas e altas). 
Entre doses de estrogênio em 33, 30, 20 e 15 mcg: 
 Redução de efeitos gerais estrogênicos; 
 Sem redução de efeitos metabólicos graves. 
Quando começar a usar a pílula combinada? 
 Até o 5° dia do ciclo: sem necessidade de método 
adicional (já estará protegida neste ciclo); 
 Após o 5° dia do ciclo: ter certeza que ela não está 
grávida e usar método adicional por 7 dias (preservativo, 
abstinência, coito interrompido, espermicida); 
 Prefira o preservativo ou abstinência. 
Forma de uso: 
 
- Cíclica: 
 
 
- Contínua: 
 
Esqueceu a pílula, o que fazer? 
- 1 pílula: 
 Tomar a pílula o mais rápido possível; 
 Pequeno ou nenhum risco de gestação; 
 Sem necessidade de método adicional. 
- 2 ou mais pílulas: 
 Tomar a pílula o mais rápido possível; 
 Usar método adicional por 7 dias; 
 Se relação sexual nos últimos 5 dias, usar contracepção 
de emergência; 
 Se for na última cartela pode orientar não fazer pausa 
entre as cartelas. 
2. Anel vaginal: 
 Nuvaring; 
 Estrogênio + progesterona; 
 Via: vaginal; 
 Uso durante 3 semanas e pausa de 1 semana; 
 Vantagem: menor falha por esquecimento; 
 Efeitos adversos: leucorreia (aumento da secreção 
vaginal); 
 Outra grande vantagem é que quando se usa métodos 
combinados e se tem espace, ao mudar para o anel 
vaginal há melhora desse sangramento. 
 
3. Adesivo: 
 Estrogênio + progesterona; 
 Via: transdérmica; 
 Uso durante 3 semanas e pausa de 1 semana; 
 Efeitos adversos semelhantes a via oral; 
 Não reduz risco de trombose em relação à pílula oral. 
 
Progestagênios isolados: 
1. Pílula de progesterona (oral): 
 Uso contínuo; 
 Padrão de sangramento variável; 
 Não aumenta o risco de trombose; 
 Falha de 9 em 100 mulheres (desogestrel). 
 
 
2. Injetável trimestral: 
 Acetato de medroxiprogesterona (AMPD) 150 mg; 
 Via: intramuscular; 
 Vantagem: não aumenta risco de trombose; 
 Efeitos indesejáveis: 
- Atraso no retorno a fertilidade (até 1 ano); 
- Ganho de peso; 
- Queda de cabelo; 
- Sangramento irregular; 
- Redução da massa óssea temporária (reversível com a 
descontinuação). 
 
3. Dispositivo intrauterino de progesterona: 
 DIU-LNG ou SIU-LNG; 
 Dispositivo em forma de T com liberação de 
levonorgestrel diária; 
 Duração até 5 anos; 
 Parte mínima do hormônio é absorvida pelo organismo 
(25 a 50% apenas das pacientes apresentam 
anovulação); 
 Mecanismo de ação: crescimento endometrial reduzido, 
muco cervical se torna hostil e função, motilidade e 
capacitação espermática são afetados. 
 
 Efeitos colaterais: 
- Sangramento irregular ou spotting nos primeiros três a 
cinco meses; 
- Cefaleia; 
- Depressão; 
- Acne, mastalgia, ganho de peso (menos comum). 
 Benefícios: 
- Redução do volume do sangramento; 
- Redução da dismenorreia; 
- Retorno rápido à fertilidade; 
- Não aumenta risco de trombose. 
 
4. Implante de progesterona: 
 Implanon; 
 Via: subdérmica; 
 Duração: até 3 anos; 
 Vantagens: melhora da TPM, diminuição da dismenorreia 
e do fluxo menstrual; 
 Desvantagens: custo, exige profissional habilitado para 
sua colocação, sangramento irregular. 
 
 
Contraindicações ao uso dos contraceptivos hormonais: 
 
 
 Só existem duas contraindicações absolutas aos métodos 
de progestagênio (categoria 4 da OMS): Câncer de 
mama atual e gestação. 
 
 
 Métodos comportamentais; 
 Métodos de barreira; 
 Método químico; 
 Método da amenorreia lactacional; 
 Dispositivo intrauterino; 
 Métodos cirúrgicos. 
Eficácia da anticoncepção não hormonal: 
 
Métodos comportamentais: 
 Baseiam-se na abstinência sexual periódica, a partir da 
percepção de sinais e sintomas característicos aos dias 
férteis; 
 Coito interrompido – coitus interruptus (retirada): é um 
dos métodos comportamentais mais comumentes usados. 
Mesmo para o uso típico, funciona tão bem quanto 
muitos métodos de barreira femininos; 
 Abstinência periódica. 
 
1. Abstinência periódica: 
 Método de Ogino-Knaus ou Tabelinha ou método rítmico; 
 Apenas para ciclos regulares; 
 
 
2. Abstinência periódica: 
- Temperatura basal: 
 Registrar temperatura na boca pela manhã diariamente; 
 Após ovulação ocorreaumento da temperatura basal 
entre 0,3 e 0,8°C; 
 Abstinência – 1° dia da menstruação até 3 dias após 
aumento da temperatura basal; 
 Elevação da temperatura por: < 11 dias sugere 
insuficiência do corpo lúteo; > 16 dias sugere gravidez. 
 
- Método de Billings: 
 O muco é produzido pelas células glandulares do colo 
uterino, sob influência do estrogênio e da progesterona 
ele sofre modificações; 
 Primeira fase do muco não é perceptível; 
 Muco vai se tornando elástico, filante, comparável à 
clara de ovo, após ovulação volta a ficar espesso, turvo 
e perde distensibilidade; 
 Abstinência: da percepção do muco até o quarto dia 
após a percepção máxima de umidade. 
 
- Método sintotérmico (Billings + temperatura basal): 
 Associação dos métodos anteriores; 
 Abstinência do primeiro dia da menstruação até o quarto 
dia do pico da alteração do muco cervical ou da elevação 
da temperatura basal, o que ocorrer mais tarde. 
Métodos de barreira: 
 Barreira química – espermicida; 
 Preservativo masculino; 
 Preservativo feminino; 
 Diafragma; 
 Capuz cervical (indisponível no Brasil); 
 Esponja (indisponível no Brasil). 
1. Espermicidas: 
 Substâncias químicas introduzidas na vagina que atuam 
como barreira ao acesso dos espermatozoides ao trato 
genital superior; 
 Baixa eficácia isolados, mas aumentam bastante quando 
associados a outros métodos de barreira; 
 Nonoxinol-9 a 2% pode provocar lesões 
(fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal. 
 
 
2. Preservativo masculino: 
 Primeiro preservativo masculino foi criado em 1720; 
 Formam uma barreira mecânica que impede a passagem 
dos espermatozoides; 
 Previne contra DSTs (doenças sexualmente 
transmissíveis); 
 Devem ser colocadas antes do início da relação sexual e 
mantidas até o final; 
 Alta taxa de falha; 
 Restrição: alergia ao látex. 
 
3. Preservativo feminino: 
 Condom feminino; 
 Poliuretano; 
 Anel com extremidade fechada posicionado no fundo da 
vaginal e anel com extremidade aberta posicionado na 
fenda vulvar; 
 Formam uma barreira mecânica que impede a passagem 
dos espermatozoides; 
 Previne contra DSTs; 
 Pode ser inserido até 8 horas antes do ato sexual, não é 
necessário retirar imediatamente após relação; 
 Alta taxa de falha. 
 
4. Diafragma: 
 Dispositivo de látex, silicone ou plástico; 
 Colocar até 2h antes da relação; 
 Age impedindo a ascensão dos espermatozoides (oclui o 
colo uterino); 
 Deve ser associado ao uso de espermicida. 
 
5. Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre: 
 Pequena estrutura de plástico recoberta com cobre; 
 Não contém nenhum hormônio; 
 Pode aumentar o sangramento menstrual; 
 Falha de 8 em 1.000 mulheres; 
 Fertilidade retorna logo após a retirada. 
 
 
 O cobre interfere na motilidade dos espermatozoides 
(mecanismo pré-fertilização) e é tóxico para o óvulo; 
 Ele promove alteração da composição do muco; atrofia 
das glândulas endometriais; alterações da peristalse e 
secreção das tubas; inibe ovulação em < 50% dos casos; 
 O DIU de cobre causa uma reação de “corpo estranho” 
no útero que provoca uma reação inflamatória local; 
 O ambiente uterino se torna hostil ao espermatozoide; 
 O cobre liberado também é tóxico para os 
espermatozoides. 
Método da lactação amenorreia: 
 Taxa de falha <2%; 
 Amamentação exclusiva (dia e noite); 
 Amenorreia; 
 Primeiros 6 meses após o parto. 
 
 
Método cirúrgico feminino: 
 Laqueadura tubária ou ligadura tubária; 
 Obstrução do lúmen tubário. 
 
Regulamentação da esterilização cirúrgica: 
 Maiores de 25 anos; 
 Ou 2 ou mais filhos vivos; 
 * na prática clínica, em geral, faz-se maiores de 25 
anos E pelo menos 2 filhos vivos; 
 Período de 60 dias entre manifestação da vontade e ato 
cirúrgico (termo de consentimento); 
 Acompanhamento por equipe multidisciplinar – 
desencorajar a esterilização precoce. 
 
 É vedada: durante o período do parto; durante período 
de aborto; até 42° dia pós-parto ou pós-aborto; 
 Exceções: iteratividade (> ou igual 2 PC prévios); 
 Risco de vida materno em uma futura gestação; 
 Risco de vida para o futuro neonato (isoumunização, 
doenças genéticas, etc.). 
 
Contracepção de emergência: 
 
 Não são abortivas; 
 Inibem ou retardam a ovulação; 
 Pode ser usada até 5 dias após; 
 Não deve ser usada como método anticoncepcional; 
 Só funcionam se não tiver ocorrido a ovulação. 
1. Contracepção de emergência hormonal: 
 Até 5 dias do ato (melhor se nas primeiras 24 horas); 
 DIU é o mais eficaz; 
 Redução de até 75 a 85% do risco (com métodos 
hormonais); 
 YUZPE: 4 cp de 30 mcg EE + 150 mcg LNG de 12/12h 
ou 5 cp de 20 mcg EE + 100 mcg LGN de 12/12h; 
 Progestagênios isolados: 0,75 mg de LNG 12/12h por 24 
horas ou dose única de 1,5 mg. 
 
 
 O uso agudo de progestagênio inibe ou retarda a 
ovulação e não tem efeito no endométrio, no muco e nas 
tubas (não é abortivo); 
 
O que pedir antes de prescrever anticoncepcional: 
 História clínica detalhada (doenças, hábitos, antecedentes 
pessoais); 
 Medir a PA; 
 Exame pélvico (descartar DIP); 
 Ultrassonografia transvaginal (descartar alterações que 
distorçam a cavidade uterina) – no caso do DIU.