Dengue: Conceito, Epidemiologia e Fisiopatologia

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Dengue
https://www.santacasasaocarlos.com.br/Arquivos/ProtocolosMedicos/26%20-%20PROTOCOLO%20D
ENGUE-CHIKUNGUNYA-ZIKA%20-%20SANTA%20CASA%20-%202017.pdf
● Conceito
o Doença febril aguda que pode ter curso benigno ou grave, a depender da sua
apresentação.
● Epidemiologia
o Arbovirose mais importante que afeta o humano, sendo um problema de saúde
mundial
o Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais, onde o
desenvolvimento e a proliferação do mosquito Aedes sejam favorecidos.
o Mais comum no verão
o Ocorre no brasil de forma continuada, intercalando-se com epidemias,
associadas a introdução de novos sorotipos em áreas antes indenes ou alteração
do sorotipo predominante.
o Os mais atingidos são adultos jovens
o A pior epidemia foi a de 2008, em que o DENV2 foi predominante. A de 2010 foi
o DENV1, 2012 foi DENV4.
o 2002-2010 teve um aumento de incidência por causa da rapida urbanização
o notificação compulsória a partir de 2016
● Etiologia
o Infecção causada por arbovírus RNA do gênero flavivírus (Flaviviridae),
apresentando 4 sorotipos: DENV 1, 2, 3 e 4.
o A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga), mas a
imunidade cruzada dura cerca de 3-6 meses.
o O homem serve como fonte e reservatório, assim como alguns macacos na
África e Ásia. O mosquito é vetor.
o Transmitida pela picada do mosquito fêmea Aedes aegypti, ou também do
Aedes albopictus (+Ásia). Não há transmissão direta homem-homem, há
alguns relatos de transmissão vertical do DENV2.
o Período extrínseco: O mosquito fica apto a transmitir o vírus depois de
8-12 dias de incubação extrínseca (no vetor), após um repasto de sangue
infectado, através da saliva, podendo transmitir até sua morte em 6-8
semanas.
o Período intrínseco: A transmissão entre o humano e o mosquito pode
acontecer enquanto há vírus circulante (período de viremia), que consiste
no 1º dia antes da febre e vai até o 6º dia de doença
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● Fisiopatologia
o Período médio de incubação é de 5-6 dias, podendo variar de 4-10d ou de
3-15d.
o Tem 4 apresentações: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre
hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque de dengue (SCD)
o Imunidade
▪ A resposta imunológica pode ser primária e secundária
▪ Primária: ocorre em pessoas não expostas previamente ao
flavivírus, havendo aumento lendo de anticorpos
▪ Secundária: pessoas com infecção aguda por dengue mas que já
tiveram contato com flavivírus, produzindo rapidamente
anticorpos até altos níveis.
o Suscetibilidade em relação à febre hemorrágica da dengue:
▪ Teoria de Rosen
● FHD relacionada a virulência da cepa infectante, ou seja,
quanto mais virulento, mais grave.
▪ Teoria de Halstead
● Relaciona FHD com infecções sequenciais por diferentes
sorotipos da dengue, o que acarretaria em resposta
imunológica exacerbada e numa forma mais grave da
doença
▪ Teoria integral de multicausalidade
● Alia vários fatores de risco à teorias de virulência da cepa e
infecções sequenciais.
● Fatores individuais: <15 anos e lactentes, adulto do sexo
feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença
de enfermidades crônicas (alergia, diabetes, HAS, asma,
anemia falciforme), preexistência de anticorpos,
intensidade da resposta imune anterior
● Fatores virais: sorotipos circulantes e virulência das cepas
● Fatores epidemiológicos: existência de população
suscetível, circulação simultânea de dois ou mais
sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade
vetorial, intervalo de tempo calculado de 3 meses e 5 anos
entre duas infecções por sorotipos diferentes, sequencia
de infecções (DENV2 secundário aos outros sorotipos),
ampla circulação do vírus.
● Quadro Clínico
DENGUE CLÁSSICA
- Fase febril inicial – difícil diferenciar de outras doenças febris.
o Febre alta >38°C de inicio abrupto que dura 2-7 dias, seguida de cefaleia,
mialgia, artralgia, prostração, astenia, dor retrorbital, exantema e prurido
cutâneo (3-4d pós começo da febre), anorexia, náusea e vômitos, dor
retroocular.
o Pode ser acompanhada também de hepatomegalia dolorosa.
o Em crianças, é comum dor abdominal generalizada
o Manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe, gengivorragia,
metrorragia são mais frequentes em adultos.
- Fase de defervescência da febre geralmente entre 3° e 7° dia de doença
o Aumento da permeabilidade capilar concomitante a aumento no nível de
hematócrito (hemoconcentração)
- Fase crítica
o Leucopenia progressiva seguida por rápida diminuição da contagem de
plaquetas precede o extravasamento de plasma
FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE
o Sintomas iniciais semelhantes aos do DC, com agravamento do quadro
entre o 3º e 4º dia de evolução, com aparecimento de manifestações
hemorrágicas e colapso circulatório
o Pode ter petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em
diversos órgãos, hemorragia espontânea nos locais de punção venosa.
o Graus (todas preenchendo todos os critérios de FHD)
▪ Grau I – sendo a única manifestação a prova do laço positiva.
▪ Grau II – apresenta manifestações hemorrágicas espontâneas
como sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia,
etc)
A partir daqui já seria Síndrome de choque da dengue
▪ Grau III – apresenta colapso circulatório com pulso fraco e rápido,
diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria
e inquietação
▪ Grau IV – apresenta choque profundo, com pressão arterial e pulso
imperceptíveis.
CHOQUE DE DENGUE
o Em casos graves de FHD, o choque acontece entre 3º e 7´dia de doença,
precedido por dor abdominal.
o Decorre de aumento da permeabilidade vascular, seguida de
extravasamento plasmático (com hemoconcentração, derrames cavitários
e hipoalbuminemia) e falência circulatória
o É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24horas ou à recuperação
rápida após terapia antichoque apropriada.
o Pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial,
extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Podem ainda apresentar
manifestações neurológicas como convulsão e irritabilidade
Sinais de alarme na dengue
- Dor abdominal intensa e continua, vômitos persistentes, hipotensão postural
e/ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes, sonolência
e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da
temperatura corpórea ou hipotermia, desconforto respiratório, aumento
repentino de hematócrito, queda abrupta das plaquetas
● Exame físico
o Prova do laço
▪ Evidencia fragilidade capilar através do uso do manguito do
esfigmomanômetro, insuflado até a média entre a maior e menor
pressão, durante 5 minutos no adulto e 3 na criança. Pesquisa-se
petéquias no local do manguito.
● Se for 20 ou mais petéquias em adultos, ou 10 ou mais em
crianças, em um quadrado com 2,5cm de lado, a prova é
considerada positiva.
● Exames Específicos
- sempre faz primeiro os diretos (pesquisa de virus e seu DNA ou antigenos) e
depois os indiretos (anticorpos)
o Pesquisa de anticorpo IgM por teste sorológico ELISA
▪ A partir do 5º dia de doença
▪ Método de escolha
o Pesquisa de vírus por isolamento viral (imunofluorescência)
▪ Método padrão ouro, mais especifico
▪ Identificação do sorotipo infectante
▪ Até o 5º dia de inicio de sintomas
o Pesquisa de genoma do vírus dengue RT-PCR
▪ Não tão usada na rotina, mas pode ser útil em indefinição de
diagnóstico com métodos usuais, em casos de óbito ou em
urgências.
▪ Detecta infecção precoce
▪ O problema maior dele é ter que manter o espécime em -70°C
o Pesquisa de antígeno NS1
▪ Método imunoenzimático (ELISA) que permite detecção de
antígenos virais específicos de dengue do tipo NS1
▪ Usado em pesquisa e casos graves
▪ se der negativo não exclui diagnóstico
o Anatomopatológicoseguido de pesquisa de antígenos virais por
imuno-histoquímica.
▪ Diagnóstico histopatológico presuntivo -> detecção de antígenos
virais corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com
anticorpo especifico
▪ Sensível e especifico, exame confirmatório
● Exames inespecíficos
o Grupo A
▪ Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e Leucograma para
pacientes com fator de risco
o Grupo B
▪ Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e Leucograma para todos
desse grupo
o Grupos C e D
▪ Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, Leucograma, gasometria,
eletrólitos, transaminases, albumina, Rx de tórax, USG de
abdômen. Orientados pela história e evolução: ureia, creatinina,
glicose, eletrólitos, provas de função hepática, liquor, urina
o Achados
▪ Hemograma: leucopenia até leucocitose leve, podendo ser com
atipia linfocitária
▪ Coagulograma: aumento no tempo de protrombina,
tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio,
protrombina, fatores VIII e XII, antitrombina e antiplasmina.
▪ Bioquímica: hipoalbuminemia e discreto aumento nas funções
hepáticas AST, ALT.
● Tratamento
o Hidratação adequada
o Tratamento sintomático com paracetamol ou dipirona
o Grupo A – tratamento ambulatorial para os que se consultam nas primeiras
48h e sem sangramento ou sinal de alarme
▪ prova do laço negativa, ausencia de sinais de alarme
o Grupo B – unidade de saúde com leito de observação, se tiverem algum
sangramento espontâneo ou induzido
▪ prova de laço positiva
▪ risco: criança, gestante, idoso, comorbidades
o Grupo C – unidade hospitalar com internação para aqueles com sinais de
alerta
o Grupo D – leito em UTI para os com sinais de choque
● Prevenção
o Prevenir a proliferação do mosquito através de campanhas públicas para
evitar água limpa parada, principalmente nas épocas propícias (verão).
o Usar repelente de inseto