Retinopatia hipertensiva

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Retinopatia hipertensiva
→ HAS:
A HAS é uma condição multifatorial caracterizada por níveis elevados de pressão arterial. PA sempre mais elevada que gera alterações estruturais e funcionais nos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos). A HAS tem uma prevalência muito elevada no nosso meio e uma dificuldade grande de controle apesar das medicações. É considerada um dos principais fatores de risco modificáveis. Quem tem HAS, ela gera alterações que atingem o segmento posterior do olho (coroide, retina e nervo optico), causa BAV, pode gerar um BAV importante dependendo da gravidade, e no exame de fundo de olho a gente pode observar as alterações vasculares que podem nos dar o diagnóstico de hipertensão, além de avaliar o prognostico da hipertensão arterial. As alterações vasculares retinianas na HAS podem ser classificadas como arterioscleróticas como hipertensivas. São 2 processos distintos e simultâneos que podem modificar esses vasos retinianos e da coroide nesses pacientes hipertensos que tem um mau controle. 
→ Propedêutica:
Temos as alterações arterioscleróticas e vasoconstrição, a biomicroscopia de fundo são suficientes para diagnostico da retinopatia hipertensiva. Sempre dilatar o paciente porque pode passar coisas desapercebidas no fundo de olho desse paciente.
→ Fisiopatologia:
Vasoconstrição, exsudação, esclerose e complicações da arteriosclerose. A vasoconstrição nada mais é do que espasmos arteriolares focais ou generalizados. A exsudação com aumento da permeabilidade vascular retiniana, surgindo edema, exsudatos duros e algodonosos, hemorragias. A esclerose onde a gente tem uma alteração arteriosclerótica das camadas das minhas arteríolas, gerando espessamento da minha parede, gerando aumento do reflexo arteriolar e cruzamento AV patológico. E complicações da arteriosclerose, com esse espessamento, hialinização das camadas da célula muscular, ate o aparecimento de macroaneurismas. Os exsudatos algodonosos são infartos na camada de fibras nervosas, aonde a gente tem a morte da porção axonal das células ganglionares, impedindo o fluxo axo-plasmatico retrogrado e a formação dos corpos citoides. E os exsudatos duros são lipoproteínas de alto peso molecular que vem da exsudação desses vasos que teve perda da permeabilidade vascular. No fundo de olho conseguimos ver essas exsudações, e em relação a esclerose e suas complicações, as artérias em fios de cobre, começa a ter espessamento da camada muscular dessas arteríolas. No fundo de olho a gente não enxerga a parede das arteríolas, a gente enxerga o sangue, e no meio desse sangue um leve reflexo que é decorrente da luz do oftalmoscópio. A partir do momento que tem espessamento da parede dos vasos a gente começa a enxergar a parede dos vasos, aí a gente tem os vasos em fios de cobre e os fios de prata (sem nenhum sangue dentro), e os de cobre a gente tem a hialinização da camada media, um espessamento com estreitamento do lúmen, passa menos sangue.
→ Sinais clínicos:
Estreitamento arteriolar focal ou generalizado, manchas algodonosas, muito mais comum em hipertensão grave, temos infartos agudos da CFN, podendo levar as oclusões arteriais, edema de DO; vazamento vascular mostrando hemorragias em chama de vela; arteriosclerose, o espessamento da camada muscular com estreitamento do lúmen, além dos cruzamento AV patológico, que é o sinal mais importante, mostrando que ele tem HAS há muito tempo, é algo crônico. Quando você encontrar esses sinais graves, tem que encaminhar pro pronto socorro imediatamente. 
- Histologia:
Mostra uma parede vascular espessada e um estreitamento do lúmen. Estrangulamento arteriovenoso, tem 3 sinais clássicos: Salus quando a gente tem uma mudança no trajeto da veia em relação a artéria e forma um “S”; o de Bonnet a gente tem um afinamento retrogrado da vênula; e o de Gunn quando temos um ingurgitamento, sinal da ampulheta.
- Graduação da arteriosclerose:
Grau 1 a 4. Grau 1 é alargamento arteriolar e ocultamento de veias, é o primeiro sinal. Grau 2 é cruzamento arteriovenoso, mudança de posição. Em seguida temos fios de cobre e por último fios de prata.
- Coroidopatia hipertensiva: 
É mais rara. Aparece geralmente nas formas mais agudas e severas de hipertensão arterial, principalmente na HAS maligna. A gente tem necrose fibrinode dos vasos da coroide, que pode gerar necrose isquêmica do EPR. Quais os principais achados? Manchas de elschning, estrias de Siegrist e descolamento seroso da retina. As manchas de Elschning são pontos escuros circundados por halos amarelados, como se fossem infartos focais da coroide. Estrias de Siegrist são manchas lineares nos trajetos dos vasos coroidais. E DR seroso que a gente encontra na toxemia gravídica.
→ Classificação da retinopatia hipertensiva:
Temos a de Keith-Wagner-Barker que se baseia no nível de severidade dos achados retinianos, com correlação do prognostico a morbimortalidade. Já a de Jerome Gans é mais utilizada clinicamente e ela diferencia as alterações causadas pela hipertensão isoladamente das arterioscleróticas. Em relação a de KWB a gente tem 4 graus (1 a 4). Grau 1 é estreitamento arteriovenoso, 2 cruzamento AV patológico, grau 3 é exsudatos, hemorragias e grau 4 edema de disco. 
Já a classificação de Jerome Gans nós temos alterações arterioscleróticas e hipertensivas. Nas arterioscleróticas, A0 não tem alterações. A1 arteriosclerose discreta, aumento do reflexo dorsal, irregularidade do calibre e cruzamento AV patológico. A2 arteriosclerose severa com fios de cobre, prata. E A3 todos os sinais anteriores com oclusões venosas de ramo ou central. As hipertensivas, o H0 é sem alterações. H1 espasmos arteriolares focais e discreto edema da retina. H2 todos os sinais com hemorragia e exsudatos. E H3 todos os sinais acrescido do edema de papila.
→ Complicações:
A principal é o edema de disco, além das oclusões arteriais e venosas.
→ Tratamento:
É o tratamento sistêmico da pressão arterial. Controle clinico da obesidade, redução de colesterol e triglicerídeos, incentivar atividade física. Em alguns casos pode fazer fotocoagulação, se tiver macroaneurisma perimacular, se forem exsudativos, porque tem risco maior de gerar grave diminuição da acuidade visual.