Aula 01 - Convulsões em Pediatria

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CONVULSÕES EM PEDIATRIAOBS.: essa aula da ênfase à conduta no pronto-socorro 
Aryane dos Reis
Aula 1 Medcel – 25/01/2021
Professor Geovan da Cruz Barbosa Araújo
Caso clínico:
GSA, 10 anos, natural e procedente de Campina Grande PB, católico. Chega ao pronto socorro apresentando movimentos tônico-clônicos, em todo o corpo, iniciado há mais ou menos 15 minutos, com perda de consciência, salivação e diurese espontânea. Nega febre associada. Estava jogando vídeo game com o irmão. Tais episódios se repetem desde os 6 anos de idade. Vem fazendo uso de medicação para tal, mas frequentemente esquece de usar.
Foi introduzido primeiro esquema de mediação, mas não houve resposta, e o quadro total já perdura há 40 min.Perguntas:
1- O que são movimentos tônico clínicos? Movimentos em que a característica é a rigidez muscular e repetição do movimento
2- Que tipo de convulsão apresenta a criança? Generalizada
3- Qual a medicação de escolha para o início? Midazolam ou diazepam (até repetir 3 doses)
4- Qual a segunda e terceira opção? 2ª: fenitonia. 3ª: fenobarbital. 4ª: midazolam (UTI)
5- Como se caracteriza o quadro após o tempo de evolução? Estado de mal epiléptico
Definição de convulsão:
“Disfunção transitória de todo o cérebro, ou parte dele, decorrente da descarga excessiva de uma população de neurônios hiperexcitáveis. ”
Crise convulsiva: manifestação clínica resultante das descargas neuronais excessivas, paroxíticas e síncronas, de um grupo de neurônios.
4 a 10% das crianças - 1 crise até 16 anos
2 a 5% - crise febril
ETIOLOGIA
· Febre, epilepsia, doença neurológica prévia (paralisia cerebral), trauma, distúrbios hidroeletrolíticos (desidratação), dist. metabólicos (acidose), AVC, tumores, infecções do SNC (meningoencefalites)
· Causas menos frequentes: distúrbios do sono, reações medicamentosas, enxaqueca, distúrbios psicológicos, stress, intoxicações (medicamentosas, plantas, venenos), erros inatos do metabolismo
FISIOPATOLOGIA
· início: hiperglicemia e hipertensão
· consumo maior de oxigênio e glicose
· aumento da produção de lactato e CO2
· dificuldade de sustentar via aérea
· Prolongamento da crise: hipoxemia, hipotensão, acidose respiratória, hiperpotassemia, hipertermia, hipoglicemia
· Fase pós ictal: confusão mental, irritabilidade, fadiga 
CLASSIFICAÇÃO
· Crise generalizada
· Focal
· Ausência
Crise generalizada:
· Movimentos tônicos (contração involuntária da musc. periférica)/ clônicas (movimentos de repetição involuntários)/ tônico-clônicos → mais frequentes
· Fase tônica: grito epileptico, olhos viram, corpo contrai, há cianose (não há risco de morte)
· Perda da consciência
· Pode ter aurea
· Movimento anômalo dos olhos
· Perda de controle esfincteriano, principalmente vesical
· Extremidades arroxeadas (hipoxia)
· Crise atônicas - quedas (menos frequentes
Crises de ausência:
· Mais comum em meninas em idade escolar
· Perda de contato com o meio
· Olhar fixo e vago
· Piscamento automático
· Automatismos orais/ manuais
· Curta duração (< 30 seg)
· Difícil diagnóstico
· Não tem aura e não tem estado pós-ictal (a pessoa não percebe sua ausência)
· Hiperventilação (3 a 4 min) provoca a convulsão da ausência
· Tratamento com etossuximida ou ácido valproico
Crise focal:
· Movimentos clônicos ou tônicos de uma região do corpo
· Alterações de sensibilidade: parestesia/ dor
· Rotação da cabeça e olhos para um lado
· Criança alerta com movimentos de forma automática
· Crises focais simples: consciência preservada (pode até falar durante a crise)
· Crises focais complexas/discognitiva: alteração da consciência, automatismos são comuns (mandar beijos, dar tchau). Dura 1-2 min. Pode ter relação com anormalidades no lobo temporal anterior, investigar com neuroimagem
· Epilepsia rolândica: sinais motores e sensoriais em hemiface com movimentos clônicos da extremidade ipsilateral. Sintomas orofaríngeops. Ocorrem geralmente o sono. Tratar com carbamazepina. Bom prognóstico com remissão espontânea entre 14 e 16 anos.
· Encefalite de Rasmussen: associado com infecção por CMV
Curiosidade:Os milagres de Santo Ignácio de Loyola
Pieter pawel Rubens – 1618
Kunsthistorisches museum - Viena
CRISE CONVULSIVA FEBRIL
Crise epiléptica ocasional – frequente em pronto atendimentoSimples: < 15 minutos (geralmente é rápida, dura poucos seg), não recorre em 24h, generalizada tônico-clônica, exame normal, temperatura corporal aumenta rapidamente
6 meses a 60 meses (5 anos)
Primeiras 24h do processo infeccioso: IVAS, ITU, gastroenterite, vacinação
Quanto mais jovem no 1º episódio, maior chance de recorrer
Herança familiarComplexa: > 15 min, recorre em menos de 24h, exame alterado
· Fatores de risco para recorrência: < 12 meses, padrão complexo da crise, história familiar positiva, temp axilar que não se eleva demais antes da crise.
· Fatores associados a maior risco de epilepsia: convulsões complexas, história familiar de epilepsia, início em < 12 meses, atraso dos marcos do desenvolvimento, doença neurológica preexistente.
· Principais doenças associadas: IVAS, roséola (exantema súbito), otite média aguda
Prevenção (uso diário de anticonvulsivantes para profilaxia): 
· Fenitoína e carbamazepina não funcionam
· Fenobarbital previne, porém está relacionado a diminuição da cognição
· Ácido valproico previne, porem há risco de hepatoxicidade (principalmente em < 2 anos)
· Então, em caso de pais ansiosos: diazepam VO ao longo da doença febril
EPILEPSIA
Presença de crises convulsivas recorrentes
2 ou mais episódios – não provocadas, intervalo superior a 24h entre elas
Não relacionadas com doença neurológica prévia
Visitas de repetição ao PA
Diagnóstico ambulatorial
Eletroencefalograma – exame importante para epilepsia
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME)
Crise convulsiva prolongada – dura mais de 30 min. Se for associada a febre, a causa provável é meningite.
Vence mecanismo de homeostase
Emergência clínica com risco de morte
Maior risco: lesões neurológicas, complicações sistêmicas: broncoaspiração, arritmias cardíacas, hipoxemia, morte
EME refratário
INVESTIGAÇÃO INICIAL
Características da crise atual: tempo, consciência, atividade, o que fazia a criança
Pesquisar: crises anteriores, doença neurológica previa, trauma (TCE), ingesta de medicamentos/ tóxicos, vacinação recente, presença de doença crônica
Exame físico: Sinais vitais, sinais de infecção do SNC (meningites), sinais de traumatismo, exame neurológico (sonolência, ataxia, irritabilidade, confusão)
Exames complementares: 
- Inicialmente não é necessário fazer exames complementares, mas pode-se fazer, pensando individualmente:
Glicemia, hemograma, ionograma, gasometria, triagem toxicológica, bioquímica do líquor (se suspeita de meningite, se convulsão febril em menores de um ano), exame de imagem
TRATAMENTO DA CRISE
Chegada no PA – ainda há crise?? 80% chegam ainda em crise
Objetivo: evitar lesão neuronal e complicações sistêmicas
1º passo: garantir condições gerais:
· Posicionamento seguro do paciente
· Posição neutra da cabeça
· Assegurar vias aéreas
· Acesso venoso – 2 de preferência
· Oxigênio
· Monitorização de sinais vitais
· Glicemia (soro glicosado)
2º passo: MEDICAMENTOS para cessar a convulsão
1ª ESCOLHA: BENZODIAZEPÍNICOS – repetir dose até 3x
· Lorazepan – EV/ IM – ação rápida e meia vida longa – não tem no Brasil
· DIAZEPAM – EV/ retal ou MIDAZOLAM – EM/IM/ Nasal/ oral
2ª ESCOLHA: fenitoína
3ª ESCOLHA: fenobarbital (EM RN É PRIMEIRA ESCOLHA)/ ácido valproico
4ª ESCOLHA: em EME refratário – UTI
· Midazolan EV contínuo
· Tiopental/ propofol
ORIENTAÇÕES A FAMÍLIA
Informar possibilidade de recorrência
Em caso de crise:
· Decúbito lateral
· Apoiar cabeça- proteção
· Afrouxar roupas – maior aeração
· Não dar banho gelado
· Levar ao serviço de emergência após 5 min se não cessar
· Orientar para tratamento profilático
Comentários sobre o caso clínico: paciente tem 10 anos, então se descarta convulsão febril. Jogo e vídeo game desencadeou? Episódios se repetem: provável epilepsia. 
Referências:
Complementei com:aula da medcel “Convulsões em pediatria”