Doença Inflamatória Pélvica

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Doença Inflamatória Pélvica
Introdução
A doença inflamatória pélvica (DIP) consiste em uma
infecção do trato genital superior, incluindo útero, tubas
uterinas, ovários, peritônio pélvico e órgãos abdominais.
Assim, inclui endometrite, miometrite, salpingite,
ooforite, abscesso tubo-ovariano e peritonite pélvica.
Merece destaque por trazer complicações como gravidez
tubária rota, infertilidade e dor pélvica crônica.
Epidemiologia
É uma infecção sexualmente transmissível (raramente
ocorre em manipulação uterina), sendo mais comum em
mulheres mais jovens em uso irregular de preservativos.
Etiologia: em geral é marcada por uma microbiota
polimicrobiana, incluindo anaeróbios, gram-positivos e
gram-negativos, sendo os principais deles Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Pela microbiota
variada, o tratamento da DIP é polifarmacológico.
Destaca-se que a própria menstruação retrógrada e o
ciclo hormonal favorecem o estabelecimento dos
patógenos, que ascendem ao trato genital superior.
Fatores de risco: incluem atividade sexual desprotegida,
adolescência, infecções sexualmente transmissíveis
prévias, baixo nível socioeconômico e várias parcerias
sexuais. O Dispositivo Intrauterino pode elevar o risco
de DIP, porém estudos recentes evidenciam que tal
elevação geralmente é discreta e precoce, possivelmente
por não tratamento de uma cervicite antes da inserção.
Também se consideram fatores de risco tampões e
duchas vaginais e vaginites ou vaginoses recorrentes.
Quadro Clínico
A doença pode se apresentar como dor pélvica aguda,
associada com corrimento purulento, dispareunia de
profundidade, sangramento uterino anormal e febre nos
casos mais graves. Também pode haver dor à
mobilização do colo uterino. Vale destacar que muitos
casos se apresentam como um quadro inespecífico, por
isso, a dor pélvica em uma mulher com vida sexual ativa
deve ser investigada para confirmação ou não da DIP.
Diagnóstico
Feito com critérios maiores ou menores estabelecidos
pelo ministério da saúde (3 critérios maiores ou 1 menor
ou um critério elaborado). Os exames complementares
úteis na investigação são hemograma e hemocultura,
VHS e proteína C reativa, exame bacterioscópico e
pesquisa de clamídia e gonococo endocervicais, além de
sumário de urina, β-HCG, e exames de imagem.
Critérios maiores: os critérios maiores incluem a dor no
hipogástrio, dor à palpação dos anexos e dor à
mobilização do colo uterino. Nesse sentido, destaca-se
que os três critérios maiores são clínicos e na paciente
polissintomática, a clínica geralmente é assertiva.
Critérios menores: incluem febre com temperatura axilar
>37,5°C, conteúdo vaginal ou endocervical anormal ou
massa pélvica. Há também critérios laboratoriais como
mais de cinco leucócitos por campo de material
endocervical, leucocitose em sangue periférico, elevação
de PCR ou VHS, além de comprovação laboratorial de
infecção por micoplasmas, clamídia ou gonococo.
Critérios elaborados: são a evidência histopatológica de
endometrite, presença de abscesso tubo-ovariano ou do
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fundo de saco de Douglas, além da laparoscopia. Vale
destacar que a ultrassonografia pode apresentar grande
acurácia, especialmente transvaginal, sendo muito útil.
Diagnósticos diferenciais: deve-se descartar outras
causas de dor pélvica aguda como torção anexial, cisto
hemorrágico de ovário e gestação ectópica, bem como
causas não-ginecológicas como a apendicite.
Tratamento
O tratamento em geral é iniciado de forma mais precoce
possível, evitando as sequelas que podem acometer as
pacientes com DIP não tratada. Ele é feito com a
associação de antibióticos para abranger o espectro
polimicrobiano presente na DIP, incluindo gonococo e
clamídia, que são os agentes mais frequentes.
Critérios para hospitalização: o tratamento hospitalar é
indicado em pacientes gestantes, com abscesso
tubo-ovariano, intolerância à medicação oral em casa,
dificuldade de exclusão diagnóstica ou emergência
cirúrgica. Também se pode indicar na paciente com
estado geral grave, náuseas, vômitos e febre ou que não
responde clinicamente após 72 horas da terapia oral.
Esquemas terapêuticos: o tratamento ambulatorial é com
ceftriaxone (500 mg intramuscular em dose única),
associado a doxiciclina (100 mg, 2x ao dia por 14 dias) e
metronidazol (500 mg, 2x ao dia por 14 dias), ou como
segunda opção a cefotaxima, doxiciclina e metronidazol.
O tratamento hospitalar é com ceftriaxona endovenosa,
doxiciclina e metronidazol por 14 dias, sendo o segundo
esquema com clindamicina e gentamicina e o terceiro,
com ampicilina/sulbactam e doxiciclina.
Terapia cirúrgica: só é indicada quando o abscesso
pélvico não tem melhora com antibioticoterapia, suspeita
de rotura ou na presença de aumento da massa pélvica
apesar do tratamento clínica. Para os casos de abscesso,
o esquema terapêutico deve ser endovenoso.
Seguimento: as pacientes tratadas de modo ambulatorial
devem ser reavaliadas em 72 horas, sendo orientadas a
abstinência sexual até o fim do tratamento e oferecer a
coleta de sorologia para outras ISTs. As parcerias
sexuais dos últimos 60 dias devem ser avaliados e
tratados para Chlamydia ou N. gonorrhoeae.
Complicações
A DIP pode trazer complicações agudas e tardias, sendo
que essas estão relacionadas também com o atraso no
diagnóstico e início da antibioticoterapia.
Complicações agudas: incluem o abscesso tubo-ovariano
e a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, uma peri-hepatite que
se manifesta a partir de sintomas como dor em região
hipocondríaca direita secundária à DIP.
Complicações crônicas: são infertilidade (aderências,
edema e outras alterações das tubas uterinas), além da
gestação ectópica e dor pélvica crônica e acíclica
(associada às aderências da tuba uterina). Também pode
haver cronificação da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Profilaxia
Envolve o uso de métodos de barreira e a busca ativa e
tratamento das parcerias sexuais, cortando a cadeia
epidemiológica de transmissão.
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