Fármacos e Medicamentos - Larini -Fármacos diuréticos

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São chamados diuréticos os fármacos que, atuando 
sobre os rins, induzem o aumento do volume de urina. 
São utilizados na terapêutica como um dos meios de evi-
tar ou remover o excesso de água e de produtos tóxicos 
dos tecidos e da circulação, especialmente nos edemas, 
inclusive naqueles provocados pelas nefropatias. Em mui-
tas moléstias, a quantidade dos ions Na+ e c1- reabsorvidos 
nos túbulos renais é anormalmente elevada, causando o 
transporte da água do filtrado para o sangue capilar, o 
aumento da volemia e a expansão do líquido extravascular, 
provocando o edema. 
As principais causas do edema são: 
a) Insuficiência cardíaca congestiva: a diminuição da ca-
pacidade do coração, insuficiente para manter o débi-
to cardíaco adequado, faz com que o rim responda 
como se houvesse a redução na volemia. O órgão, in-
tegrante do mecanismo compensatório, retém mais 
cloreto de sódio e água como meio de aumentar a 
volemia, aumentando a quantidade de sangue que 
retorna ao coração. Entretanto, o coração alterado não 
pode aumentar a sua capacidade de trabalho, repre-
sentada pelo volume de sangue ejetado em cada sístole, 
provocando o edema. 
b) Ascite hepática: a ascite é o acúmulo de líquido no in-
terior da cavidade abdominal, em conseqüência da cir-
rose hepática. Normalmente, na cirrose, ocorre a obs-
trução do fluxo de sangue no sistema porta, com con-
seqüente aumento na pressão portal. Além disso, a 
pressão osmótica coloidal do sangue está diminuída 
como resultado do decréscimo da síntese de proteínas 
plasmáticas pelo fígado lesado. Assim, o aumento da 
pressão portal e a baixa osmolaridade do sangue pro-
movem a saída de líquido vascular e seu depósito no 
abdome. A retenção de líquido é também conseqüên-
cia da elevação dos níveis de aldosterona circulante, 
decorrente da diminuição da capacidade do fígado para 
inativar os hormônios esteroidais. Nessa situação, ocor-
re aumento na reabsorção do sódio e da água e exa-
cerbação no acúmulo de líquido. 
c) Síndrome nefrótica: em situações patológicas diversas, 
as membranas glomerulares permitem a passagem de 
proteínas para o ultrafiltrado glomerular. A diminui-
ção da concentração protéica no plasma reduz a sua 
Fármacos diuréticos 
pressão osmótica, provocando o edema. Já o baixo vo-
lume plasmático estimula a secreção de aldosterona 
pelo sistema renina-angiotensina II-aldosterona, com 
retenção de Na+ e líquido, favorecendo ainda mais o 
edema, pela perfusão de líquido através das fendas 
das células endoteliais dos capilares. 
d) Edema pré-menstrual: o edema associado à menstrua-
ção é conseqüência da alteração do balanço de hor-
mônios, como o excesso de estrogênio, que facilita a 
passagem de líquido para o espaço extracelular. 
Os fármacos diuréticos são também utilizados, iso-
ladamente ou em associações terapêuticas, no tratamen-
to de diversas patologias, incluindo o controle dos esta-
dos hipertensivos, da hipercalemia (níveis séricos de po-
tássio aumentados), do diabete e do glaucoma. Os fárma-
cos diuréticos são também utilizados para alterar o pH da 
urina e, com isso, modificar a excreção de compostos 
xenobióticos (ácidos ou bases orgânicas fracas). 
A principal função dos rins é a excreção dos chama-
dos "produtos de desgaste", como a uréia, a creatinina e 
o ácido úrico, entre outros. Durante o desempenho dessa 
função, os rins executam outra, de igual importância, a 
regulação do conteúdo de eletrólitos e do volume do lí-
quido extracelular. 
Os fármacos diuréticos são inibidores do transporte 
iônico, diminuindo a reabsorção de Na+ em diferentes 
locais do néfron. Como conseqüência, o Na+, o c1- e ou-
tros íons permanecem no filtrado em concentrações 
maiores do que aquelas consideradas fisiologicamente nor-
mais, causando o aumento do volume de água no local 
para manter o equilíbrio osmótico. A eficácia dos diferen-
tes grupos de fármacos diuréticos está relacionada, fun-
damentalmente, com o aumento na secreção de Na+, os-
cilando desde 2o/o, para os menos potentes, como os pou-
padores de potássio, até mais de 20%, para os diuréticos 
de alça. 
CARACTERÍSTICAS MACROANATÔMICAS 
E FUNCIONAIS DO NÉFRON 
As unidades funcionais dos rins são os néfrons, sen-
do cada rim constituído de, aproximadamente, um mi-
194 Lourival Larini 
lhão de néfrons. O néfron é formado por um glomérulo e 
seu túbulo renal. O glomérulo é urna rede capilar em for-
ma de novelo que emerge de urna arteríola aferente. Os 
capilares glornerulares são revestidos pela cápsula de 
Bowrnan. A partir da cápsula de Bowrnan, o néfron é cons-
tituído dos seguintes segmentos: o túbulo contorcido (ou 
convoluto) proximal; a alça de Henle, com um ramo des-
cendente fino e um ramo ascendente grosso; o túbulo 
contorcido (ou convoluto) distal; os túbulos conectores, 
ou coletores; e os dutos coletores (cortical medular exter-
no e medular interno). Esses elementos estão representa-
dos na Figura 9 .1. 
O sangue chega a cada um dos rins pela artéria re-
nal, que se ramifica nas artérias interlobulares, artérias 
arqueadas e, em seguida, nas artérias radiais corticais. Os 
menores ramos arteriais se subdividem no primeiro gru-
po de arteríolas, as arteríolas aferentes. 
( 
@ 
3 
FIGURA 9.1 Representação esquemática dos segmentos do 
néfron. 1) Cápsula de Bowman; 2) túbulo contorcido proximal; 
3) túbulo reto proximal; 4) ramo descendente fino; 5) ramo 
ascendente; 6) mácula densa; 7) túbulo contorcido distal; 8) 
túbulo conector; 9) duto coletor; 1 O) excreção da urina. 
As arteríolas aferentes levam o sangue para a primeira 
rede capilar, os capilares glornerulares, que correspondem 
ao território onde ocorre a ultrafiltração. O sangue sai dos 
capilares glornerulares através das arteríolas eferentes, que 
o conduzem para os capilares peritubulares que circundam 
os néfrons. Dos capilares peritubulares, o sangue flui para 
pequenas veias que o drenam para a veia renal. 
O suprimento sangüíneo para os néfrons corticais 
superficiais difere daquele que serve os néfrons justa-
rnedulares. Nos néfrons superficiais, os capilares peritu-
bulares se ramificam a partir das arteríolas eferentes, le-
vando nutrientes para as células epiteliais tubulares. Es-
ses capilares também atuam corno suprimento sangüíneo 
para a reabsorção e para a secreção. Nos néfrons justa-
rnedulares, os capilares peritubulares apresentam urna es-
trutura especializada, a vasa recta, ou vasos retos, que 
são longos vasos sangüíneos em forma de grampo, em U, 
com trajeto semelhante ao da alça de Henle. 
O sangue proveniente dos capilares é filtrado meca-
nicamente nos glomérulos, passando a água e os crista-
lóides do plasma, com retenção de proteínas e de outras 
substâncias essenciais. O volume filtrado médio diário é 
de 180 litros, o que corresponde a urna filtração glornerular 
de 125 mililitros por minuto (125 rnL x 60 minutos x 24 
horas = 180.000 rnL). O líquido é lançado dos capilares 
para dentro da cápsula tubular (cápsula de Bowrnan) pela 
força hidrodinâmica, atravessando as três camadas que 
compõem o filtro: o endotélio capilar, a membrana basal 
e a camada de células epiteliais da cápsula (ver Figura 
9.2). O filtrado glornerular, denominado ultrafiltrado, é 
constituído por componentes sangüíneos com peso mole-
cular inferior a 20.000 e não ligados às proteínas plasmá-
ticas. A albumina plasmática apresenta um peso molecular 
de aproximadamente 68.000. , 
E óbvio que o organismo humano não pode perder 
125 rnL de água com substâncias essenciais a cada minu-
to. Em condições normais, a reabsorção tubular é de 178,5 
L ao dia, e a excreção de urina, de 1,5 L ao dia. Portanto, 
quando o ultrafiltrado entra no túbulo contorcido pro-
ximal, é iniciado o processo de reabsorção dessas subs-
tâncias essenciais, juntamente com a água, por meio de 
um mecanismo de transporte celular, ativo e passivo. O 
transporte ativo é responsável pela reabsorção da glicose, 
dos aminoácidos e dos sais no túbulo contorcido proximal, 
pela reabsorção de cloreto no ramo ascendenteda alça 
de Henle e pela reabsorção do sódio no túbulo contorci-
do distal. A reabsorção passiva da água ocorre em todas 
as regiões do néfron, com exceção do ramo ascendente 
da alça de Henle, cujas paredes são impermeáveis à água. 
A reabsorção passiva do sódio acompanha o transporte 
ativo do cloreto no ramo ascendente da alça de Henle. 
Nos capilares glornerulares, existe urna pressão de 
cerca de 25 rnrnHg, que favorece a saída do líquido do 
interior dos capilares para o interior da cápsula de 
Bowrnan, processo que constitui o primeiro passo na for-
Plasma 
Janela 
Membrana 
de base 
Células Células 
endoteliais epiteliais 
... • • -. - . • • 
Fíltrado 
Poro (glomérulo) 
FIGURA 9.2 Processo de filtração glomerular. 
mação da urina, a denominada urina primária, ou ultra-
filtrado, que será, subseqüentemente, modificada na sua 
composição ao longo dos túbulos renais até a produção 
da urina final, que será excretada. 
A água e muitos solutos (sódio, cloreto, bicarbona-
to, aminoácidos, glicose, uréia, fosfato, cálcio, magnésio, 
lactato e citrato) são reabsorvidos, a partir do filtrado 
glomerular, para o sangue capilar peritubular. Por sua vez, 
algumas substâncias presentes no sangue capilar peritu-
bular, como o potássio, os ácidos orgânicos e as bases or-
gânicas, são secretadas para o líquido tubular. 
Em condições normais, de 70 a 750/o do volume do 
filtrado é novamente absorvido para o sangue no túbulo 
contorcido proximal sem qualquer modificação na con-
centração osmótica de sódio, nem da pressão osmótica 
do líquido tubular restante. 
Também em condições normais, de 60 a 70°/o (mé-
dia de 67º/o) do sódio presente no filtrado é reabsorvido 
passivamente no túbulo convoluto proximal, acompanha-
do de outros solutos através de um sistema de co-trans-
porte (ver Figura 9.3). 
Após a passagem através do túbulo proximal, o vo-
lume restante do filtrado (25 a 30%), ainda isosmótico, 
penetra na alça de Henle, que desempenha importa.nte 
papel na regulação da osmolaridade da urina e, conse-
qüentemente, na regulação do equilíbrio osmótico do or-
• ganISmo. 
Na+= 67o/o 
K+ = 67°/o 
Fármacos e medicamentos 195 
~ o 
o 
N 
11 
li 
+ ro 
z 
Na+= 5% 
K+ = Ajuste final 
Excreção do Na+ < 1,0°/o 
FIGURA 9.3 Locais de reabsorção do sódio e do potássio no 
néfron. 
No segmento espesso do ramo ascendente, ocorre a 
reabsorção ativa do cloreto de sódio, que não é acompa-
nhado pela água, reduzindo, assim, a osmolaridade do 
líquido tubular. O Na+ e o Cl-penetram na célula por um 
sistema de co-transporte, acionado pelo gradiente eletro-
químico para o Na+, produzido pela Na+K+ATPase na 
membrana basolateral. A maior parte do potássio levado 
para o interior da célula por esse sistema é reciclada no-
vamente para a luz, porém, algum K+ é reabsorvido, jun-
tamente com o magnésio e o cálcio. 
O ramo ascendente grosso é o local de ação dos 
diuréticos de maior potência, os diuréticos de alça, como 
a furosemida, a bumetanida e o ácido etacrínico. Em suas 
doses máximas, os diuréticos de alça inibem totalmente a 
reabsorção de NaCl no ramo ascendente grosso e, teori-
camente, podem provocar a excreção de até 25% do Na+ 
filtrado (Figura 9.3). As células do ramo ascendente grosso 
são nitidamente impermeáveis à água. Em conseqüência 
dessa impermeabilidade e da reabsorção do Na+, o ramo 
ascendente grosso é também chamado de segmento 
diluidor. 
O ramo ascendente espesso passa entre as arteríolas 
aferentes e eferentes. Nas arteríolas aferentes ocorre a 
conexão com um grupo de células especializadas, consti-
tuintes da chamada mácula densa, uma estrutura capaz 
de perceber as concentrações de eletrólitos que deixam a 
alça de Henle. Quando essas concentrações estão eleva-
196 Lourival Larini 
das, ocorre a transmissão de um sinal químico para a 
arteríola aferente, causando a sua contração e a redução 
na taxa de filtração glomerular, pela redução da pressão 
hidrostática nos capilares glomerulares e do fluxo san-
güíneo local. Assim, esse mecanismo atua como sistema 
responsável por evitar as perdas de eletrólitos e de água 
pelo organismo. Além dessa função, a mácula densa, quan-
do acionada, promove a inibição na liberação da renina 
pelas células justaglomerulares adjacentes à parede da 
arteríola aferente. 
No indivíduo normal, quando a ingestão de sódio é 
maior que o valor de normalidade, ocorre a diminuição 
da secreção de renina, com conseqüente diminuição na 
formação da angiotensina II. A redução nos níveis de 
angiotensina II provoca a diminuição na reabsorção tu-
bular de sódio e de água, aumentando a excreção renal 
de ambos. O resultado final consiste em minimizar o au-
mento do volume de líquido extracelular e da pressão ar-
terial que, de outro modo, ocorreria com a ingestão au-
mentada do sódio. Já quando a ingestão de sódio está 
situada abaixo do valor de normalidade, os níveis aumen-
tados de angiotensina II, pelo aumento da renina, cau-
sam o aumento da reabsorção do sódio e de água, opon-
do-se à redução da pressão arterial que, de outro modo, 
ocorreria. Portanto, o sistema renina-angiotensina II de-
termina a estabilidade da pressão arterial e do volume 
dos líquidos corporais. 
No túbulo distal e no duto coletor, que formam o 
néfron terminal, ocorre a reabsorção de cerca de Bo/o do 
Na+ filtrado (ver Figura 9.3). Na parte inicial do túbulo 
distal ocorre a reabsorção de 5% do Na+ filtrado e tam-
bém do c1-. O túbulo distal final e o duto coletor repre-
sentam os segmentos do néfron capazes de influenciar na 
quantidade do Na+ a ser excretada. Por isso, essa reabsor-
ção final do Na+ é hormonalmente regulada. A aldostero-
na, secretada pelo córtex supra-renal (adrenal), é o hor-
mônio esteróide que atua diretamente sobre as células 
principais, para regular os ajustes finos da reabsorção do 
Na+. As células epiteliais existentes na porção final do tú-
bulo distal e no tubo coletor contém receptores com alta 
afinidade para a aldosterona produzida pela supra-renal. 
A interação da aldosterona nesses receptores promove o 
aumento da condutância do Na+ na membrana luminal e 
da atividade da bomba de sódio na membrana basolateral. 
Assim, o transporte transepitelial do cloreto de sódio é 
aumentado, favorecendo a secreção do potássio e do íon 
hidrogênio para a luz tubular. Dessa forma, o efeito final 
da aldosterona consiste na retenção do sódio e de água 
pelos rins e aumento da excreção do potássio na urina. 
O potássio não se fixa às proteínas plasmáticas, sen-
do livremente filtrado pelos capilares glomerulares. O 
túbulo convoluto proximal reabsorve cerca de 67% da 
carga filtrada de potássio, como parte da reabsorção 
isosmótica de líquido (ver Figura 9.3). O ramo ascenden-
te grosso reabsorve 20% adicionais da carga filtrada de 
potássio, enquanto o túbulo distal e o duto coletor são os 
responsáveis pelos ajustes da sua excreção em função da 
sua ingestão na dieta normal (entre 50 e 150 mEq/24 
horas) (ver Figura 9.3). 
A reabsorção de água pelo túbulo distal final e pelo 
duto coletor é variável. A permeabilidade à água é con-
trolada pelo hormônio antidiurético (ADH), também de-
nominado vasopressina, liberado pelo lobo posterior da 
hipófise. O nível de ADH constitui o sinal indicativo aos 
rins da necessidade de excretar urina mais diluída ou mais 
concentrada. Quando a osmolaridade dos líquidos corpo-
rais aumenta acima da faixa de normalidade, quando os 
solutos nos líquidos corporais tomam-se muito concen-
trados, a hipófise posterior secreta mais ADH, que aumenta 
a permeabilidade dos túbulos distais e dutos coletores, 
facilitando a passagem de água. Esse processo permite a 
reabsorção de grandes quantidades de água e a diminui-
ção do volume final de urina, sem alterar a excreção re-
nal dos solutos. Quando a osmolaridade do líquido ex-
tracelular encontra-se reduzida pelo excesso de água no 
corpo, a secreção de ADH pela hipófise diminui, reduzin-
do a permeabilidade nos túbulos distais e dutos coletores. 
Por conseguinte,o aumento ou a redução da concentra-
ção de ADH determina em grande parte o volume final de 
urina excretada. 
O filtrado glomerular apresenta osmolaridade de 300 
müsm/L, semelhante à do plasma. O líquido tubular tor-
na-se mais diluído à medida que flui pela alça descenden-
te de Henle em direção à parte inicial do túbulo distal, 
com diminuição progressiva da osmolaridade para cerca 
de 100 müsm/L. No duto coletor, o líquido tubular é ain-
da mais diluído, sendo a sua osmolaridade reduzida para 
50 müsm/L. 
BALANÇO HÍDRICO 
O balanço hídrico é controlado por mecanismos res-
ponsivos à tonicidade e ao volume do líquido extracelular. 
São eles: 
a) o efeito do hormônio antidiurético sobre os túbulos 
coletores; 
b) o sistema renina-angiotensina 11-aldosterona; e 
c) o centro da sede. 
Quando a perda hídrica ultrapassa a reposição, ocor-
re o desenvolvimento de desidratação com hipovolemia. 
O sódio é usualmente eliminado com a água, sendo 
essa excreção dependente do tipo de líquido perdido pelo 
organismo. As causas mais comuns de depleção de volu-
me são os vômitos, as diarréias, a drenagem cirúrgica, o 
depósito interno (terceiro espaço) de líquidos, a febre, a 
insuficiência renal, a transpiração excessiva e a adminis-
tração de diuréticos. 
A água corpórea representa um valor médio de 60% 
para um homem adulto com cerca de 70 kg, com o volu-
me de 42 L, e está distribuída entre dois compartimentos 
principais: os líquidos intracelular (LIC) e extracelular 
(LEC). O LlC corresponde à água no interior das células, 
na qual todos os solutos estão dissolvidos, representando 
um volume médio de 28 L. O LEC é a água que banha as 
células, distribuindo-se entre dois subcompartimentos, o 
plasma (3 L) e o líquido intersticial (11 L). O plasma é o 
líquido que circula pelos vasos sangüíneos, enquanto o 
líquido intersticial está localizado entre as células. O plas-
ma é o componente aquoso do sangue, no qual as células 
sangüíneas estão contidas em suspensão. Ele representa 
55o/o do volume sangüíneo, enquanto as células (hemácias, 
leucócitos e plaquetas) representam os 45% restantes. Esse 
valor é denominado hematócrito, oscilando de 36 a 4 7º/o 
nas mulheres e de 38 a 54% nos homens. 
Aproximadamente dois terços da água corpórea to-
tal está no LIC, e o terço restante, no LEC. Esses dois com-
partimentos são separados pelas membranas celulares. Um 
terceiro compartimento líquido do organismo, o trans-
celular, representado pelos líquidos cerebroespinal, pleu-
ral, peritoneal e digestivo, é considerado pequeno, em ter-
mos quantitativos. 
Os principais constituintes do LIC são o potássio, o 
magnésio, as proteínas e os fosfatos orgânicos (ATP, ADP 
e AMP). O principal cátion do LEC é o sódio (Na+), e os 
principais ânions são o cloreto (Cl-), o bicarbonato (HC03), 
o fosfato, o lactato e o citrato. 
O sódio é o principal cátion do líquido extracelular e 
a principal partícula osmótica fora da célula. Em indiví-
duos saudáveis, a concentração sérica de sódio oscila en-
tre 136e145 mmoVL (ou mEq/L). Normalmente, a quan-
tidade excretada de sódio é equilibrada pela ingestão diá-
ria (100 a 250 mmol, média 150 mmol) de 2,3 a 5,8 g de 
sódio. O nível de excreção usual varia de 30 a 280 mmoV 
24 horas. 
A concentração do Na+ no LEC determina o seu vo-
lume, que, por sua vez, determina o volume sangüíneo e 
a pressão sangüínea (pressão arterial). 
Portanto, os mecanismos renais que participam na 
reabsorção do Na+ são essenciais para a manutenção do 
volume do LEC, do volume do sangue e da pressão arte-
rial nos seus limites fisiológicos normais. 
Os rins são responsáveis pela manutenção do con-
teúdo corpóreo de Na+, assegurando que a excreção do 
cátion seja precisamente igual à sua ingestão, em um pro-
cesso de ajuste denominado balanço do sódio. 
Quando o conteúdo de Na+ no LEC é aumentado, 
ocorre também o aumento do volume deste. Com o au-
mento do volume do LEC, há o aumento do volume 
sangüíneo e, como conseqüência, o aumento da pressão 
arterial. Com isso, pode ocorrer o edema. Por sua vez, 
quando o organismo perde Na+ em excesso, ocorre a re-
dução do volume do LEC, a diminuição do volume 
sangüíneo e da pressão arterial. 
A hiponatremia (diminuição do sódio sérico) é um 
distúrbio eletrolítico freqüentemente observado na clíni-
ca médica. Pode ocorrer por perda de sódio (soluto) ou 
por excesso de água (solvente), duas situações geradoras 
da diminuição da osmolaridade sérica. 
Fármacos e medicamentos 197 
A perda excessiva de sódio em relação à perda de 
água ocorre por via renal ou extra-renal. As etiologias re-
nais mais comuns da hiponatremia são: 
a) hiper-hidratação, como a polidipsia psicogênica; 
b) terapia com diuréticos; 
c) nefropatias depletoras de sódio; 
d) insuficiência adrenal; 
e) bicarbonatúria; e 
f) cetonúria. 
A concentração urinária de sódio geralmente está 
acima de 20 mmol/L apesar da presença de hiponatremia. 
As etiologias extra-renais mais comuns são: 
a) hiper-hidratação; 
b) vômitos; 
c) diarréia; 
d) perdas para o terceiro espaço; e 
e) queimaduras. 
O Na+ é livremente filtrado, valendo-se dos capilares 
glomerulares, e, em seguida, reabsorvido ao longo dos di-
versos segmentos do néfron, em diferentes percentuais, con-
forme indicado na Figura 9.3. A excreção final do Na+ re-
presenta menos de 1 o/o da carga filtrada, o que correspon-
de à reabsorção efetiva de mais de 99% da carga filtrada. 
No túbulo proximal, a reabsorção da água está sem-
pre ligada à reabsorção do Na+ por um mecanismo 
isosmótico. Entretanto, o ramo ascendente grosso da alça 
de Henle e a parte inicial do túbulo convoluto distal são . , . ' , nnpermeave1s a agua. 
A parte final do túbulo convoluto e o duto coletor 
reabsorvem os 3% finais da carga filtrada e são responsá-
veis pelo ajuste fino na excreção do sódio. Essas duas re-
giões constituem-se como os locais de ação do hormônio 
regulador da excreção do Na+, a aldosterona. 
O potássio é o principal cátion intracelular, apenas 
cerca de 2% do potássio corpóreo total é extracelular. A 
Tabela 9.1 
VALORES DE NORMALIDADE PARA OS ELETRÓLITOS PLASMÁTICOS 
Eletrólitos mg 0/o mEq/L 
Cátions: 
Sódio 313 a 333 136 a 145 
Potássio 14 a 20 3,5 a 5,5 
Cálcio 9 a 10,5 4,5 a 5,3 
Magnésio 1,4 a 2,4 1a2 
A 
Anions: 
Cloreto 349 a 371 98 a 106 
Bicarbonato 58a 62 26 a 28 
Fosfato 3 a 4,5 2a3 
Sulfato 1,6 a 2,4 1 a 1,5 
198 Lourival Larini 
oscilação do potássio sérico é de 3,5 a 5,5 mmol/L. Níveis 
séricos de potássio abaixo de 3,5 mmol/L ou de 14 mg/ 
dL caracterizam a hipocalemia. 
Uma dieta padrão diária contém de 50 a 150 mmol 
de potássio, dos quais os rins em geral excretam de 80 a 
90%. Em indivíduos normais, isso representa uma excreção 
diária de 25 a 125 mmol. Os locais de reabsorção do 
potássio estão indicados na Figura 9.2. Essa reabsorção 
ocorre na proporção de 67% no túbulo convoluto pro-
ximal, 20o/o no ramo ascendente grosso. O túbulo distal e 
o duto coletor são responsáveis pelo ajuste final na reab-
sorção do potássio. 
A depleção dos depósitos de potássio corpóreo total 
e a hipocalemia ocorrem como resultado das causas indica-
das a seguir: 
1. Causas gastrintestinais: 
Ingestão insuficiente na dieta. 
Perdas provocadas por vômitos, diarréia, bulimia 
nervosa, fístulas e uso inadequado de laxativos. 
2. Causas renais: 
Uso de diuréticos (de alça, tiazídicos e aminos-
sulfônicos); 
Glicosúria 
Distúrbios tubulares: 
Acidose tubular distal; 
Síndrome de Liddle; 
Síndrome de Bartter. 
3. Níveis elevados de aldosterona (tumor secretor de 
aldosterona) 
4. Efeito da insulina. 
A suplementação de potássio no organismo é nor-
malmente feita com a padronização de uma dieta ade-
quada (ver adiante relação de alimentos ricos em potás-
sio, na Tabela 9.2) e pela administração oral de cloreto de 
potássio em drágeas (Slow-K®), xaropes (Kloren®) e em 
soluções a 10% (p/v), 15% (p/v) ou 20% (p/v). O em-
prego de suplementos orais de potássio não é aconselhá-
vel em situações de insuficiênciarenal e quando o con-
teúdo de potássio no soro for maior que o seu valor de 
normalidade de 5,5 mmol/L. 
A hipercalemia pode ser resultado da transferência 
do potássio do líquido intracelular para o extracelular e 
da elevação do potássio corpóreo total. O efluxo celular 
do potássio ocorre na acidemia e na lesão celular (febre, 
hemólise e rabdomiólise). O potássio corpóreo total au-
mentado e a hipercalemia ocorrem tipicamente na insufi-
ciência renal aguda e crônica grave e na deficiência 
mineralocorticóide (p. ex., doença de Addison). 
O cloreto é o principal ânion extracelular. A maior 
parte do cloreto é absorvida, e o excesso excretado na uri-
na. A concentração sérica normal é de 98 a 106 mmol/L. 
O processamento renal do cálcio é bastante seme-
lhante ao do sódio, ocorrendo no túbulo proximal com 
cerca de 6 7%, no ramo ascendente da alça de Henle com 
cerca de 20% e no túbulo distal com cerca de 8%. 
Tabela 9.2 
ALIMENTOS FORNECEDORES DE POTÁSSIO 
Alimentos 
Quantidade em gramas para 
fornecer de 1 O a 12 mmol 
de potássio elementar 
1. Frutas frescas: 
Bananas 
Damasco 
Ameixa 
Pêssego 
Laranja 
2. Legumes e vegetais: 
Espinafre 
Batata 
Chicória 
Brócolis 
Aspargos 
Alface 
Tomate 
Vagem 
Nabo 
Beringela 
3. Grãos: 
Feijão 
Lentilha 
Ervilha (verde) 
FÁRMACOS DIURÉTICOS 
150 
160 
170 
200 
200 
100 
110 
150 
160 
190 
200 
200 
200 
220 
300 
50 
70 
260 
Os fármacos diuréticos podem ser incluídos em três 
grupos distintos, conforme o local e o mecanismo de ação: 
1. Aqueles que promovem a perda global de Na+ e Cl-
pela ação sobre as células do néfron, nas quais se 
processa a maior parte da reabsorção ativa e seletiva 
dos solutos. Podem atuar: 
a) no túbulo proximal; 
b) no ramo ascendente espesso da alça de Henle; 
c) no início do túbulo distal. 
2. Os compostos que antagonizam os efeitos da aldos-
terona no túbulo distal terminal. 
3. Aqueles que modificam a osmolaridade do filtrado 
ao longo dos túbulos renais. 
Diuréticos que promovem 
a perda global de sódio e cloro 
Diuréticos que atuam na alça de Henle 
São fármacos que atuam primariamente sobre o 
segmento ascendente espesso da alça de Henle, inibindo 
o transporte de cloreto de sódio para o interior do teci-
do intersticial por um sistema de co-transporte na mem-
brana. 
São os diuréticos de maior eficácia, sendo capazes 
de promover a excreção de 15 a 25% do Na+ presente no 
filtrado. Os principais representantes dessa classe de diu-
réticos apresentam em comum a estrutura do ácido 5-
(aminosulfonil) benzóico, com radicais c1- ou fenoxi-
benzóicos ligados ao anel aromático principal na posição 
4 (Figura 9.4), incluindo a furosemida, a bumetanida, a 
piretanida. Também pode ser incluído nesse grupo de 
diuréticos o ácido etacrínico, desprovido do grupamento 
aminossulfonil. 
A furosemida (ou frusemida) corresponde ao ácido 
4-cloro-N-furfuril-5-sulfamoil- antranílico ou ácido 5-(arni-
nosulfonil)-4-cloro-2-(2-furanilmetil) amino benzóico. 
Apresenta um pK de 3, 9 e forma sais alcalinos solúveis 
em água. A furosernida foi lançada no mercado em 1964 
com a designação comercial de Lasix®, pela qual é conheci-
da até hoje. E também comercializada com os nomes 
Furosemida®, Furosem® e Rovelan®. Está disponível em 
comprimidos de 40 mg, cápsulas de 60 mg, solução com 
1 O mg/mL e na forma injetável, contendo 20 mg/2 mL. A 
furosemida é indicada na crise hipertensiva, no edema 
pulmonar agudo, no edema devido a distúrbio cardíaco, 
hepático ou renal e na hipertensão arterial (leve ou mo-
derada). Deve ser administrada diariamente, em dose 
única, sempre à mesma hora, de preferência nunca ao 
entardecer. A dose diária inicial em adultos oscila de 20 a 
80 mg, e a dose de manutenção, de 20 a 40 mg. Em prin-, 
cípio, a furosemida deve ser administrada por via oral. E 
facilmente absorvida pelo trato gastrintestinal; entretanto, 
a sua biodisponibilidade é bastante variável, oscilando de 
20 a 90o/o, sendo alterada na insuficiência renal e hepática. 
A administração parenteral, por infusão gota a gota, é 
indicada somente em casos de absoluta necessidade. 
A furosemida apresenta elevada ligação com a al-
bumina (cerca de 99%). Assim, nos pacientes com insufi-
ciência renal e hepática, ocorre aumento aparente do vo-
lume de distribuição, pela diminuição de sua ligação com 
as proteínas plasmáticas, presentes no sangue circulante 
em concentração reduzida. Os pacientes com síndrome 
COOH 
Furosemida 
Bumetanida 
1 
o 
COOH 
FIGURA 9.4 Diuréticos que atuam na alça de Henle. 
Fármacos e medicamentos 199 
nefrótica apresentam significativa proteinúria e hipoalbu-
rninemia secundária. 
A meia-vida da furosemida, em indivíduos normais, 
é de 30 a 120 minutos. Entretanto, em pacientes com 
disfunção hepática, é significativamente aumentada. Em 
pacientes com disfunção múltipla de órgãos, sua meia-
vida plasmática é de 20 a 24 horas. 
O mecanismo da ação diurética da furosernida ainda 
não está perfeitamente esclarecido. O composto promove 
aumento da excreção urinária de sódio, cloreto, potássio, 
cálcio, magnésio, amônia, íon bicarbonato, íon hidrogênio 
e, provavelmente, íon fosfato. A excreção do c1- excede à , 
do Na+, favorecendo, assim, a excreção do K+. E possível 
também que a furosernida atue no túbulo proximal. 
O emprego constante da furosemida pode provocar 
tolerância, sendo tal fato atribuído ao aumento na ativi-
dade do sistema renina-angiotensina II-aldosterona. Ocor-
re acréscimo na excreção de ca+2 e de Mg+2, com excreção 
diminuída de ácido úrico. 
O ácido etacrínico corresponde ao ácido 2,3-dicloro-
4-(2-metilen-butiril) fenoxiacético. Foi obtido em 1960, , 
por E. M. Schultz. E conhecido pelos nomes comerciais 
de Edecrin® e Hydromedin®. O ácido etacrínico é muito 
pouco solúvel na água, sendo mais solúvel em solventes 
orgânicos. Forma um complexo com a cisteína, e esse com-
plexo é a forma ativa do fármaco diurético. O ácido 
etacrínico inibe oco-transporte do Na+, do K+ e do CI- no 
ramo ascendente da alça de Henle, promovendo a diurese. 
A sua administração oral resulta no efeito diurético de-
pois de 1 hora, com duração de ação de 6 a 8 horas. O uso 
do ácido etacrínico é bastante restrito, por causar grande 
incidência de efeitos adversos durante o tratamento, sem-
pre mais graves que os provocados pela furosemida ou 
pela bumetanida. 
A bumetanida (ácido 3-butilamino-4-fenoxi-5-sulfa-
moil-benzóico) é conhecida pelos nomes comerciais 
Burinax®, Burinex® e Bumex®, disponível em comprimi-
CI 
o 
1 1 cH3cH2-R-c--
CH2 
CI 
Ácido etacrinico 
1 N 
o 
H2N02S 
Piretanida 
COOH 
200 Lourival Larini 
dos de 1 mi e na forma injetável, na concentração de 0,5 
mg/2 mL. E indicada na insuficiência cardíaca congestiva, 
no edema decorrente de cirrose hepática, no edema pro-, 
vocado por doença renal e na hipertensão arterial. E ad-
ministrada em dose única para adultos, de 0,5 a 2 mg ao 
dia, também, a exemplo de todos os compostos diuréticos, 
de preferência nunca ao entardecer, para evitar que o 
paciente tenha de acordar para urinar. 
A bumetanida é absorvida de maneira rápida e efi-
caz pelo trato gastrintestinal, apresentando biodisponibili-
dade de 80 a 95o/o, pouco alterada pela presença de ali-
mentos. Tem elevada ligação com as proteínas plasmáticas 
(cerca de 95%). Depois da absorção oral, é excretada na 
urina de forma inalterada, na proporção de cerca de 80% 
e, nas fezes, na proporção de 1 O a 20%. 
A piretanida (ácido 4-fenoxi-3-(pirrolidin-1-il)-5-
sulfamoil-benzóico) é encontrada em cápsulas de 6 mg, , 
com o nome comercial de Arelix®. E indicada para o tra-
tamento da hipertensão arterial leve ou moderada, para 
realizar a excreção de acúmulos anormais de líquidos no 
organismo, para aliviar o trabalho do coração em pacien-
tes com insuficiência cardíaca e para o tratamento de 
edemas conseqüentes de doenças hepáticas ou renais. A 
dose usual em adultos é de 6 a 12 mg ao dia, pela via oral, 
Tabela 9.3 
AÇÃO DIURÉTICA DOS DERIVADOS DA HIDROCLOROTIAZIDA(EM HORAS) 
Compostos Início 
Hidroclorotiazida 2 
Hidroflumetiazida 1-2 
Bendroflumetiazida 1-2 
Politiazida 2 
Ciclopentiazida 6 
Triclormetiazida 2 
' 
Tabela 9.4 
FÁRMACOS DIURÉTICOS: LOCAIS E MECANISMOS DA AÇÃO DIURÉTICA 
devendo ser administrada após a refeição matinal ou após 
o almoço, quando a sua absorção é quase completa. A 
piretanida liga-se extensivamente às proteínas plasmáticas. 
A furosemida e o ácido etacrínico competem com o 
ácido úrico pelos sistemas secretores renal e biliar. Os dois 
compostos bloqueiam a secreção do ácido úrico, exacer-
bando as crises de gota. 
Os efeitos adversos dos diuréticos de alça estão dire-
tamente relacionados com suas ações renais, destacando-
se a hipocalemia e a alcalose metabólica pela excreção de 
H+. A hipocalemia pode ser contornada pela administra-
ção simultânea de diuréticos poupadores de potássio ou 
de alimentos ricos em potássio (ver Tabela 9.2). 
Diuréticos que atuam no túbulo distal 
São compostos tiazídicos que atuam no túbulo distal, 
com igual efeito diurético máximo, diferindo somente em 
potência, expressa em miligramas. 
Estão incluídos nessa classe de diuréticos diversos 
compostos estruturalmente semelhantes, que são incluí-
dos em dois grupos principais, conforme indicação nas 
Figuras 9.5 e 9.6. 
Máximo Duração 
4 6-12 
3-4 18-24 
6-12 18-24 
6 24-36 
7-12 18-24 
6 24-36 
Fármacos Locais de ação Mecanismo de ação 
Acido aminossulfonilbenzóico: furosemida, Alça de Henle e túbulo proximal 
bumetanida, piretanida, ácido etacrínico 
Compostos tiazídicos: clorotiazida, Túbulo distal inicial 
benzotiazida, hidroclorotiazida 
Compostos amídicos: acetazolamida, Túbulo proximal 
metazolamida, diclofenamida 
Antagonistas da aldosterona: Túbulo distal terminal 
espironolactona, amilorida, triantereno 
Compostos osmóticos: manitol e sorbitol Túbulo proximal, alça de Henle e tubo 
coletor 
Inibição do transporte (reabsorção) do 
cloreto de sódio 
A excreção do c 1- excede a do Na+, favore-
cendo a excreção do potássio 
Redução na reabsorção ativa de Na+ e c1-
por mecanismo de co-transporte com perda 
de potássio 
Inibição da anidrase carbônica 
Inibição na reabsorção do íon bicarbonato 
Inibição da reabsorção dos íons sódio e 
cloreto 
São compostos poupadores de potássio 
Efeito osmótico, com diminuição na 
reabsorção do sódio e da água 
Os compostos tiazídicos apresentam em comum a 
estrutura 1,2,4-benzotiazidina, um grupo eletronegativo 
na posição 6, geralmente o átomo de cloro ou o grupo 
trifluorrnetil, e o grupamento sulfonarnida na posição 7. 
Os compostos 6-trifluorrnetil são altamente lipossolúveis 
e apresentam longa duração de ação, sempre maior que 
os compostos com grupamento 6-cloro. A substituição dos 
grupos trifluorrnetil ou cloro na posição 6 por grupos 
rnetílicos ou rnetoxílicos provoca redução acentuada na 
atividade diurética. O grupamento 7-sulfonarnida também 
é essencial para a atividade diurética. 
Os compostos tiazídicos são ácidos fracos, formando 
sais hidrossolúveis pela reação com álcalis (ver Figura 9.5). 
A clorotiazida (l,2,4-benzotiadiazino-7-sulfonarnida-
6-cloro-1, 1-dióxido) é um pó cristalino branco, inodoro, 
muito pouco solúvel em água e solúvel em soluções de 
hidróxidos alcalinos. O composto é pouco utilizado corno 
diurético. 
4 
6 
N 
~3 
7 ~ /NH s 2 
8 1 
Nome oficial e comercial 
Clorotiazida 
Flumetiazida 
Benzotiazida 
(fórmula geral) 
Substituintes 
R1 R2 
-CI -H 
-CF 
3 
-H 
-CI -CH
2
SCH
2
C
6
H
5 
FIGURA 9.5 Diuréticos derivados da 1,2,4-benzotiadiazino. 
(fórmula geral) H 
1 H 
R1 
N 
R3 
N 
H2N02S S/ '-....R 
0 2 2 
Nome oficial R1 
Hidroclorotiazida -CI 
Hidroflumetiazida -CF 
3 
Bendroflumetiazida -CF 
3 
Politiazida -CI 
Ciclopentiazida -CI 
Triclormetiazida -CI 
FIGURA 9.6 Diuréticos derivados da hidroclorotiazida. 
Fármacos e medicamentos 201 
A benzotiazida corresponde ao 1,2,4-benzotiadia-
zino-7-sulfonarnida-6-cloro-3-(fenil-rnetiltio-rnetil)-1, 1-, 
dióxido. E um pó cristalino branco, praticamente insolúvel 
em água e solúvel em hidróxidos alcalinos. A benzotiazida 
foi introduzida na terapêutica em 1964, sendo considera-
da cerca de 10 vezes mais potente que a clorotiazida. 
A saturação da dupla ligação com formação de com-
postos 3,4-diidro é suficiente para produzir compostos 
diuréticos 1 O vezes mais ativos que os correspondentes 
insaturados. A introdução de um radical lipofi1ico na po-
sição 3 aumenta muito a potência diurética. A introdução 
de grupos alquila em N2 diminui a polaridade e aumenta 
a duração da ação diurética. 
Em função da duração de ação, os compostos deri-
vados da hidroclorotiazida são administrados urna única 
vez ao dia, por via oral. 
Os compostos derivados da hidroclorotiazida são 
sólidos, sendo todos praticamente insolúveis ou muito 
pouco solúveis em água. 
Esses compostos reduzem a reabsorção ativa do Na+ 
e c1- no túbulo distal inicial, atuando por um mecanismo 
de co-transporte. Por essa razão, em alguns compêndios, 
são referidos corno saluréticos. Geram significativa perda 
de potássio. A excreção do ácido úrico, de cálcio e de mag-
nésio é aumentada. 
Sendo que a ação desses compostos está localizada 
na luz da membrana do túbulo distal, esses fármacos pre-
cisam ser excretados para a luz tubular para exercerem a 
sua ação diurética. Nessas condições, com a diminuição 
da função renal na insuficiência renal, os diuréticos tia-
zídicos perdem a sua eficácia. 
Além disso, o uso prolongado dos fármacos tiazídicos 
causa perda contínua de K+ pelo organismo, determinan-
do um controle dos níveis séricos desse elemento. Duran-
te o tratamento, os níveis de K+ no organismo podem ser 
H 
1 H 
F3C 
N 
1 /NH 
H2N02S s 
º2 
Bendroflumetiazida 
R2 R3 
-CI -H 
-H -H 
-H -CH
2
C
6
H
5 
-CH 
3 
-CH
2
SCH
2
CF 
3 
-H -CH 2-
-H -CHCl
2 
202 Lourival Larini 
N 
~ 
+ Na OH 
/ NH 
H2N02S s 
0 2 
FIGURA 9.7 Reação da clorotiazida com o hidróxido de sódio. 
suplementados somente com a dieta de consumo de frutas 
cítricas, bananas, pêssego, damasco, ameixas, beringela, 
tomate (ver Tabela 9.2) e, quando necessário, pelo uso de 
sais de potássio, especialmente o cloreto de potássio. 
Os compostos tiazídicos atravessam a barreira pla-
centária e são excretados pelo leite materno. 
A hidroclorotiazida (2,6-dicloro-3,4-diidro-2H-l ,2,4-
benzotiadiazino-7-sulfono-arnínico) está disponível em 
comprimidos de 25 e 50 rng, para utilização no tratamen-
to do edema e da hipertensão arterial. O medicamento 
deve ser tornado pela manhã, com um pouco de leite ou 
alguma alimentação, sempre no mesmo horário. A hi-
droclorotiazida sofre rápida absorção no trato gastrintes-
tinal, com biodisponibilidade de 65 a 70%, sendo excre-
tada principalmente na urina, de forma inalterada, e em 
proporção reduzida no leite materno. 
A hidroclorotiazida, a exemplo de outros diuréticos 
tiazídicos, pode causar diversos distúrbios metabólicos, 
especialmente quando administrada em doses elevadas. 
Assim, é comum a ocorrência de hiperglicemia e glicosúria 
em pacientes diabéticos e em outros pacientes suscetíveis. 
Também pode ocorrer hiperuricemia, com crises de gota, 
hiponatrernia e hipopotassemia. A excreção urinária do 
cálcio é reduzida. O risco da hipopotassemia é mais acen-
tuado em pacientes com cirrose. A redução da taxa de 
sódio no sangue ocorre em pacientes com insuficiência 
cardíaca grave, particularmente em situações em que há 
restrição na ingestão de cloreto de sódio. Os distúrbios 
hidreletrolíticos citados têm corno manifestação boca seca, 
sede, fadiga, letargia, dores musculares, hipotensão 
postural e distúrbios gastrintestinais. Também podem ocor-
• ••"" r • r A• • rer anorexia, 1rntaçao gastr1ca, nauseas, vorn1tos e 1rnpo-, 
tência. E sempre recomendável, durante o tratamento com 
a hidroclorotiazida, a restrição de sal na alimentação, bem 
corno cuidado especial com exercícios extenuantes ao sol 
ou sob forte calor. 
A hidroclorotiazida pode ser considerada cornoo re-, 
presentante mais importante do grupo. E comercializada 
em comprimidos de 25 e 50 rng (Clorana®, Diurepina®, 
Diurezin®, Diurix®, Hidroclorotiazida®). Também pode 
ser encontrada em associação com outros diuréticos, corno 
a espironolactona (Aldazida 50®), a arnilorida (Modu-
retic®) e o triantereno (Iguassina®). No tratamento da 
hipertensão arterial, está em associação com a rnetildopa 
(Hydrornet®), o propranolol (Tenadren®), o rnetoprolol 
(Selopress®), o captopril (Lopril D®) e o enalapril (Atens-
H®, Eupressin H®). A dose usual oscila de 25 a 50 rng, em 
adultos, 1 a 2 vezes ao dia. A ação diurética dura entre 6 
e 12 horas. 
.. 
N 
~ 
H20 + - + 
/ NNa 
H2N02S s 
0 2 
A hidroflurnetiazida ( 6-trifl uormetil-3, 4-diidro-2H-
l ,2, 4-benzotiadiazino-7-sulfono arnínico-1, 1-dióxido) é 
rápida, porém incompletamente, absorvida no trato gas-, 
trintestinal. E indicada no tratamento de edema associa-
do com insuficiência cardíaca e com a hipertensão, sendo 
utilizadas, na fase inicial da terapia, doses orais de 50 a 
100 rng ao dia, reduzidas na manutenção para 25 a 50 
rng em dias alternados. 
A politiazida (2-rnetil-6-cloro-3,4-diidro-3-(2,2,2-
trifluoroetiltiornetil)-2H-l,2, 4-benzotiadiazino-7-sulfona-
rnida-1, 1-dióxido) é indicada no tratamento do edema, 
em doses orais diárias de 1 a 4 rng, e da hipertensão, em 
doses orais diárias de 2 a 4 rng. Quando estiver associada 
a outros fármacos anti-hipertensivos, são adequadas ao 
tratamento doses de apenas 0,5 a 1 rng. 
A triclorrnetiazida ( 6-cloro-3-diclorornetil-3,4-diidro-
2H-l ,2,4-benzotiadiazino-7-sulfonoamida-1, 1-dióxido) é 
administrada por via oral, em doses diárias de 1 a 4 rng, 
no tratamento de edema, e de 2 a 4 rng, isoladamente ou 
em associação com fármacos anti-hipertensivos, no trata-
mento da hipertensão. Em alguns pacientes, são suficien-
tes doses de apenas 1 rng para controlar os estados 
hipertensivos. 
A bendroflurnetiazida, ou bendrofluazida (6-trifluor-
rnetil-3-benzil-3,4-diidro-2H-l,2,4-benzotiadiazino-7-
sulfonarnida-1, 1-dióxido, é rapidamente absorvida no tra-
to gastrintestinal, sendo excretada de forma inalterada 
na urina na proporção de 30%. Apresenta alta afinidade 
com a albumina plasmática. O seu efeito diurético ocorre 
cerca de duas horas após a administração oral e tem du-
ração de 12 a 18 horas. No tratamento do edema, a dose 
indicada é de 5 a 10 rng diários ou em dias alternados. Na 
hipertensão, quando associada com fármacos anti-
hipertensivos, doses diárias de 2,5 rng são recomenda-, 
das. E também indicada na supressão da lactação, deven-
do ser administrada duas vezes ao dia, em doses de 5 rng, 
durante cinco dias. 
Outros compostos com ação diurética no túbulo distal 
incluem a clortalidona e a indaparnida (Figura 9.8). 
A molécula da clortalidona existe em equilíbrio nas 
formas ftalimidina e benzofenona. Apresenta duração de 
ação de 48 a 72 horas, podendo, por isso, ser administra-
da, em doses de 25 a 100 rng, três vezes durante a semana. 
A clortalidona está disponível no mercado em compri-
midos de 12,5, 25 e 50 rng com os nomes comerciais de 
Clortalil®, Higroton®, Regroton®, Tenoret® e Tenoretic®, 
entre outros. A clortalidona é utilizada no tratamento da 
hipertensão arterial e do edema, em doses orais de 25 a 
50 rng. Deve ser administrada pela manhã, com algum 
CI 
OH 
HN 
o 
Clortalidona 
/; 
FIGURA 9.8 Compostos com ação diurética no túbulo distal. 
OH 
1 
NH 
o 
Fármacos e medicamentos 203 
CI 
CONH N 
lndapamida 
NH2 
CI o-
1 
H2N02S 
o 
FIGURA 9.9 Formação do derivado benzofenona (anel aberto) da clortalidona. 
alimento, sempre na menor dose possível. A clortalidona 
também está disponível em associação com o cloridrato de 
amilorida (5 mg), com o nome de Diupress®, e com a reser-
pina (0,25 mg), com o nome Higroton-Reserpina®. Essas 
associações são indicadas no tratamento de hipertensão. 
Em doses baixas, apresenta ação anti-hipertensiva signifi-
cativa, com efeitos diuréticos mínimos. O efeito diurético 
da clortalidona tem início cerca de duas horas após a ad-
ministração oral, persistindo durante 48 a 72 horas. 
A indapamida é absorvida de forma rápida e eficaz 
no trato digestório. A concentração máxima no sangue é 
alcançada depois de 12 horas. A sua ligação com proteí-
nas plasmáticas é de 79o/o. A meia-vida de eliminação está 
entre 14 e 24 horas. A sua excreção ocorre através da 
urina (70% da dose) e das fezes (22% da dose), na forma 
de metabólitos inativos. 
A indapamida contém um grupamento polar cloro-
benzamida e um grupamento não-polar metilindolina. 
A indapamida está disponível no mercado com o no-
me de Natrilix®, em drágeas de 2,5 mg e comprimidos de , 
1,5 mg (Natrilix SR®). E indicada no tratamento da hiper-
tensão e do edema provocado por insuficiência cardíaca 
congestiva. A dose usual diária, em adultos, é de 2,5 mg 
diários pela manhã, podendo ser aumentada para 5 mg, se 
houver necessidade. A indapamida reduz a pressão arte-
rial em doses subdiuréticas. A ingestão de alimentos ricos 
em potássio é sempre aconselhável (ver Tabela 9.2). Du-
rante o tratamento, é necessária também a diminuição drás-
tica na ingestão de sal e a abstinência de bebidas alcoólicas. 
Entre os principais efeitos indesejados provocados 
pelo uso desses compostos pode-se citar queda no potás-
sio plasmático, alcalose metabólica, aumento do ácido 
úrico urinário, hiperglicemia, aumento do colesterol plas-
mático, quando há uso prolongado, e impotência sexual 
masculina (reversível com a interrupção da administra-
ção do medicamento). Nessas circunstâncias, é importan-
te a monitoração do paciente por meio de: 
a) determinação da taxa glicêmica; 
b) determinação do nitrogênio uréico no sangue (BUN); 
c) determinação do ácido úrico plasmático; 
d) determinação dos eletrólitos no sangue; e 
e) medida da pressão arterial. 
Diuréticos que atuam no túbu/o proximal 
São compostos que atuam por meio de um mecanis-
mo de inibição da anidrase carbônica. Nas células do 
túbulo proximal, a anidrase carbônica catalisa a formação 
do ácido carbônico, a partir de C02 e H20. O ácido carbô-
nico dissocia-se para formar íons hidrogênio (H+) e bi-
carbonato (HC03-). O íon bicarbonato penetra no plas-
ma, e o íon hidrogênio é secretado para dentro da luz, 
sendo a secreção balanceada eletricamente pelo transporte 
oposto do sódio, envolvendo um mecanismo de antiporte. 
Na luz, os íons hidrogênio combinam-se com os íons HC03-
filtrados, formando o ácido carbônico, que é dissociado 
para formar o C02 e H20. Esta última reação é também 
catalisada pela anidrase carbônica. O dióxido de carbono 
difunde-se de volta para o interior da célula. 
O efeito global desses processos faz com que grande 
parte do bicarbonato filtrado seja reabsorvido pelo túbulo 
proximal. Os fármacos que inibem a anidrase carbônica 
aumentam o volume do fluxo urinário por impedirem a 
reabsorção do bicarbonato. Eles causam também a de-
pleção do bicarbonato celular. O efeito é autolimitante, 
na medida em que reduz o bicarbonato no sangue. 
Os diuréticos inibidores da anidrase carbônica são 
de uso limitado, porquanto a tolerância se desenvolve ra-
204 Lourival Larini 
pidarnente quando administrados por mais de 48 horas. 
Hoje em dia são usados principalmente corno adjuvantes 
no tratamento do glaucoma. 
Os principais compostos diuréticos com ação no 
túbulo proximal são a acetazolarnida, a rnetazolamida e a 
diclofenarnida, indicados na Figura 9.10. 
A acetazolarnida (5-acetarnido-1,3,4-tiadiazol-2-sul-
famida) é um pó cristalino branco ou ligeiramente amare-
lado, pouco solúvel em água. Esse fármaco foi sintetizado 
em 1950, sendo comercializado com o nome de Diarnox®. 
A acetazolarnida é usada mais cornurnente para reduzir a 
elevação da pressão intra-ocular no glaucoma de ângulo 
aberto. A acetazolarnida diminui a produção do humor 
aquoso, provavelmente bloqueando a anidrase carbônica 
no corpo ciliar do olho. Também pode ser utilizada corno 
antiedernatosa, bem cornona insuficiência cardíaca 
congestiva. Está disponível em comprimidos de 25 rng. As 
suas soluções injetáveis são alcalinas, sendo dolorosa a 
aplicação intrarnuscular. O composto é rapidamente ab-
sorvido no trato gastrintestinal. A sua ligação com as pro-
teínas plasmáticas é muito elevada. A excreção na urina 
ocorre de forma inalterada. Durante o tratamento, a 
acetazolarnida é detectada no leite matemo. 
Durante o tratamento com a acetazolarnida, ocor-
rem efeitos adversos, incluindo fadiga, sonolência, indis-
posição gastrintestinal, depressão, cefaléia e reações dér-
micas, como o eriterna multiforme. Além disso, ela favo-
rece a formação de cálculos renais. 
A rnetazolamida corresponde ao composto (N-(4-
rnetil-2-sulfarnoil-delta-2-1,3,4-tiazo-lidina-5-ilideno)-
acetarnida), patenteado com o nome de Naptazane® e 
o 
N 
H 
o \ 
introduzido na terapêutica em 1960. Age corno inibidor 
da anidrase carbônica. Corresponde à acetazolamida 
rnetilada na posição 4, tendo ação similar à mesma. Apre-
senta meia-vida plasmática em tomo de 14 horas, deven-
do ser administrada em doses de 50 a 100 rng, por via 
oral, duas vezes ao dia. 
A diclofenarnida ( 4,5-dicloro-1,3-benzeno-dissulfo-
namida) foi sintetizada em 1954-1956 e patenteada com 
o nome de Daramide®. Esse diurético também recebe os , 
nomes de Fenamide® e Glaucol®. E indicado para reduzir 
a pressão intra-ocular no glaucoma, sendo a dose usual 
para adultos de 100 a 200 rng, por via oral, no início do 
tratamento, reduzida para 25 a 50 rng durante a rnanu-- ,.. . tençao terapeutica. 
Diuréticos antagonistas da aldosterona 
Os membros deste grupo antagonizam os efeitos da 
aldosterona no túbulo distal terminal. Essa ação ocorre 
por antagonismo farmacológico direto nos receptores da 
aldosterona (p. ex., espironolactona), ou por inibição do 
transporte de Na+ pelos canais da membrana lurninal (p. 
ex., triantereno e amilorida). A absorção do Na+ propor-
ciona um potencial elétrico negativo na luz tubular que 
aumenta a secreção do K+. Portanto, ao interferirem nes-
se processo, esses diuréticos diminuem a secreção do K+, 
atuando como compostos que poupam potássio. 
A aldosterona (Figura 9.11) é o principal corticóide 
endógeno, sendo produzida na zona glornerulosa da glân-
dula supra-renal. A sua principal ação consiste em aurnen-
CI 
N- CI 4 6 
s 
Acetazolamida Metazolamida 
FIGURA 9.10 Diuréticos com ação no túbulo proximal. 
/, 
o 
FIGURA 9.11 Aldosterona. 
HO 
OHC 
Aldol 
OH 
/, 
o 
Diclofenamida 
o 
Hemiacetal 
tar a reabsorção dos íons sódio e cloreto, com o aumento 
concomitante na excreção dos íons K+ e H+. Quando os 
níveis de aldosterona são elevados, tem-se o aumento da 
reabsorção de sódio, cloro e água, com o aumento da 
volemia, favorecendo a ocorrência do edema. 
A espironolactona, corresponde à lactona do ácido 
3-(3-oxo-7-alfa-acetiltio-17-beta-hidroxi-4-androsten-17al-
fa-il) propiônico (Figura 9.12). Exerce ação diurética li-
mitada. A espironolactona atua como antagonista da 
aldosterona, competindo com os receptores intracelulares 
nas células dos túbulos distais. Quando a espironolactona 
é administrada a pacientes com elevados níveis circulantes 
de aldosterona, o fármaco antagoniza a atividade desse 
hormônio, resultando na excreção de Na+ e água e redu-
ção na excreção do K+. 
A espironolactona é bem-absorvida a partir do trato 
gastrintestinal. Atualmente, existem formulações no mer-
cado que proporcionam biodisponibilidade de cerca de 
90%. A sua ligação com as proteínas plasmáticas é eleva-
da, sendo calculada em torno de 90%. A sua meia-vida 
plasmática é de apenas 10 minutos; porém, o seu meta-
bólito ativo, a canrenona (ver Figura 9.12), apresenta 
meia-vida plasmática de 16 horas. Por essa razão, o efeito 
diurético máximo da espironolactona ocorre somente de-
pois de 2 ou 3 dias da administração da primeira dose. 
Esse metabólito está disponível no mercado na forma de 
sal potássico, em formulações injetáveis. Um outro 
metabólito também ativo é o composto 7-alfa-tiometil-
espironolactona. Os dois produtos de biotransforrnação 
da espironolactona são excretados, em grande proporção, 
na urina e, em pequena proporção, nas fezes e no leite 
materno. Os dois metabólitos atravessam a barreira 
placentária. 
A espironolactona não deve ser administrada em 
pacientes com hiperpotassemia e com insuficiência renal 
grave. Pode ser utilizada, com as devidas precauções, em 
pacientes idosos, naqueles com diabete melito e nos que 
apresentam diminuição da função hepática e da função 
renal. Em todas as situações, durante o seu uso, é sempre 
necessário o controle periódico dos eletrólitos plasmáticos, 
especialmente o potássio e o BUN. O risco de ocorrência 
de hiperpotassemia é maior quando há administração da 
o 
o ...... ""s 
Espironolactona 
FIGURA 9.12 Biotransformação da espironolactona. 
Fármacos e medicamentos 205 
espironolactona em associação com fármacos antiinfla-
matórios não-esteróides e com inibidores da ECA (capto-
pril, p. ex.). 
A espironolactona é indicada no tratamento do 
edema associado com insuficiência cardíaca congestiva, 
da síndrome nefrótica e da ascite associada à cirrose. Na 
insuficiência cardíaca e na síndrome nefrótica, é habi-
tualmente utilizada em associação com um diurético 
tiazídico ou de alça, ou urna associação de ambos. O seu 
uso é também aconselhado no tratamento da acne, em 
aplicação tópica. A exemplo do que ocorre com os diu-
réticos antagonistas da aldosterona, durante o uso da 
espironolactona é necessário evitar a ingestão de suple-
mentos energéticos e de alimentos ricos em potássio. 
O uso da espironolactona está associado à ocorrên-
cia de efeitos adversos de origem metabólica, gastrin-
testinal e neurológica. A prevalência de efeitos adversos é 
alta, oscilando de 75 a 90%, embora a gravidade dos mes-
mos possa ser considerada de intensidade leve e somente 
alguns poucos pacientes requeiram conduta terapêutica 
alternativa. O aumento das mamas ocorre em menos de 
10% dos pacientes com doses diárias de 50 mg, sendo 
mais freqüente (cerca de 50%) em doses diárias de 150 
mg. Outros efeitos possíveis são diminuição da libido, im-
potência, diarréia, vômitos, coceira, sonolência e pertur-
bação dos movimentos. 
A espironolactona deve ser administrada em doses 
iniciais, pela via oral, de 100 mg diários, depois ajustadas 
conforme as necessidades do paciente. Em algumas situa-
ções, são necessários até 400 mg ao dia. Em crianças, a 
dose é calculada na proporção de 1,5 a 3 mg por quilo de 
peso corpóreo. Os nomes comuns mais usuais da espi-
ronolactona são Aldactone®, Aldopur®, Laractona® e 
Spirolona®. A espironolactona pode ser utilizada em as-
sociação com a hidroclorotiazida (Aldazida®) e furosemida 
(Lasilactona ®) 
A amilorida e o triantereno agem nos túbulos distais 
e nos tubos coletores, inibindo a reabsorção do sódio e 
reduzindo a excreção do íon potássio, causando hiper-
potassemia. Os dois compostos promovem um certo grau 
de alcalinização da urina por inibirem a excreção de H+ e 
são levemente uricosúricos. São administrados em asso-
o 
o 
Canrenona 
206 Lourival Larini 
ciação com os diuréticos responsáveis pela perda do K+, 
como as tiazidas, especialmente a hidroclorotiazida, para 
manter o equilíbrio deste eletrólito. Outros efeitos adver-
sos que ocorrem durante o tratamento com o triantereno 
são náuseas, vômitos e cefaléias. A terapia com o trian-
tereno pode resultar em insuficiência renal, nefrite in-
tersticial e ocorrência de cálculos renais, especialmente 
quando a dose empregada for acima de 100 mg e em as-
sociação com os antiinflamatórios não-esteróides. A ane-
mia megaloblástica tem sido relatada em pacientes com 
cirrose alcoólica, motivada, provavelmente, pela inibição 
da diidrofolatoredutase, provocada pelo álcool ou pela 
ingestão dietética inadequada de folatos. Existem tam-
bém evidências experimentais de que o álcool interfere 
na absorção dos folatos. 
A amilorida corresponde ao compostoN-amidino-
3,5-diamino-6-cloropirazina-2-carboxamida (Figura 9 .13). , 
E utilizada na forma de cloridrato hidrossolúvel, em com-
primidos e soluções com os nomes comerciais Amilamont®, 
Amidol®, Amilospare® e Midamor®, entre outros. Está 
também disponível em associação com outros diuréticos, 
como a furosemida e a hidroclorotiazida, e especialmen-
te nos tratamentos de longa duração para compensar os 
estados de hipopotassemia, com os nomes Amilorida®, , 
Lasoride®, Moduret®, Moduretic®, etc. E indicada no tra-
tamento do edema associado à cirrose hepática, incluin-
do a ascite e a insuficiência cardíaca, em doses de 5 a 1 O 
mg diárias, com a dose máxima de 20 mg. Durante o tra-
tamento com a amilorida, deve-se evitar as dietas ricas 
em potássio e a administração de cloreto de potássio. 
A amilorida é incompletamente absorvida no trato 
gastrintestinal. Quando administrada antes das refeições, , 
a sua biodisponibilidade aproxima-se de 50%. E excretada 
inalterada na urina. O seu efeito diurético ocorre duas 
horas após a administração oral, com pico máximo entre 
6 a 1 O horas e duração de aproximadamente 24 horas. A 
sua ação diurética pode estender-se por quatro dias em 
pacientes com insuficiência renal grave. 
Durante o emprego da amilorida, há possibilidade 
de ocorrência de vários efeitos adversos, mais comuns em 
idosos, em diabéticos e em pacientes com insuficiência 
renal, como náuseas, vômitos, dores abdominais, diarréia, 
sede, prurido, tontura, cansaço e cefaléia. A hiperpotas-
semia é comum quando a amilorida é administrada em 
associação com diuréticos poupadores de potássio, e par-
ticularmente em pacientes com insuficiência renal. Essa 
retenção do potássio é mais acentuada quando há uso 
concomitante de fármacos inibidores da enzima conver-
o HN 
CI 
N NH2 
H 
H2N NH2 A 
FIGURA 9.13 Amilorida (A) e triantereno (B). 
sora de angiotensina (ECA) e antiinflamatórios não-este-
róides, de modo que essas associações devem ser evita-
das. Portanto, durante o emprego da amilorida deve-se 
evitar as dietas ricas em potássio e a ingestão de cloreto 
de potássio e de bebidas energizantes. 
O triantereno é pouco absorvido após a adminis-
tração oral, com biodisponibilidade de cerca de 50%. A 
sua ligação com as proteínas plasmáticas é moderada 
(67o/o). O triantereno é extensivamente biotransformado, 
sendo excretado na urina de forma inalterada e como , 
metabólitos conjugados. E também excretado no leite 
materno e atravessa a barreira placentária. O seu efeito 
diurético máximo ocorre em cerca de duas horas após a 
administração oral, com duração de ação de 7 a 9 horas. 
A administração inicial é de doses de 100 a 250 mg após 
o desjejum. Essas doses iniciais devem ser ajustadas con-
forme as necessidades do paciente. Quando utilizado em 
associação com o diurético hidroclorotiazida (Iguassina®) 
ou com a furosemida (Diurana®), no tratamento da hi-
pertensão, a dose diária de triantereno deve ser reduzi-
da para 50 mg. 
Diuréticos osmóticos 
São substâncias farmacologicamente inertes, filtra-
das nos glomérulos, reabsorvidas incompletamente ou 
não-reabsorvidas no néfron. Assim, a reabsorção passiva 
de água é reduzida pela presença do soluto não-reabsor-
vido no túbulo renal, mais especialmente na região 
proximal ao glomérulo. Esse fato causa um efeito secun-
dário que é reduzir a reabsorção do sódio, pois a sua con-
centração dentro do túbulo proximal é mais baixa do que 
deveria ser, alterando o gradiente eletroquímico para a 
reabsorção. 
Portanto, o principal efeito dos diuréticos osmóticos 
consiste em aumentar o volume de água excretada, com 
aumento relativamente menor da excreção urinária do 
sódio. Em conseqüência, esses compostos não são úteis 
no tratamento de condições associadas à retenção de 
sódio, mas apresentam aplicações terapêuticas muito mais 
limitadas, como a elevação aguda da pressão intracraniana 
ou intra-ocular e a prevenção da insuficiência renal agu-
da. Nesta última condição, a taxa de filtração glomerular 
é reduzida e a absorção de sal e água no túbulo proximal 
torna-se quase completa, de forma que as partes mais 
distais do néfron praticamente secam e o fluxo de urina 
cessa. 
H2N N NH2 
~ 
~ 
N 
~N 
NH2 B 
Tabela 9.5 
DOSES POSOLÓGICAS (DP) E DIÁRIAS (DO) DOS DIURÉTICOS 
Fármacos 
Acetazolamida 
Amilorida 
Bendroflumetiazida 
Blumetanida 
Clortalidona 
Diclofenamida 
Espironolactona 
H id roclorotiazid a 
Hidroflumetiazida 
lndapamida 
Metazolamida 
Piretanida 
Politiazida 
Triantereno 
Triclormetiazida 
DP 
25 
5 a 10 
2,5 a 5 
0,5 a 1 
25 a 50 
100 a 200 
25 a 100 
25 a 50 
50 a 100 
2,5 a 5 
50 a 100 
6 
1a4 
100 a 250 
1a4 
DD 
25 
10 a 20 
5 a 10 
0,5 a 2 
25 a 100 
100 a 200 
50 a 200 
50 a 100 
100 
2,5 a 5 
100 a 200 
6 a 12 
1a4 
250 
1a4 a 20 
O tratamento da elevação aguda da pressão intra-
craniana (edema cerebral) e da pressão intra-ocular (glau-
coma) baseia-se no aumento da osmolaridade plasmática 
induzida por solutos que não penetram no cérebro e no 
olho. Assim, ocorre o extravasamento de água nesses com-
partimentos. 
O manitol e o sorbitol são os principais diuréticos 
osmóticos disponíveis no mercado (ver fórmulas estrutu-
rais na Figura 9.14). 
O manitol não deve ser administrado em pacientes 
com edema ou congestão pulmonar e com insuficiência 
cardíaca. Deve ser associado com a reidratação para au-
mentar o fluxo urinário em pessoas com insuficiência re-
nal e para reduzir a pressão intracraniana e no tratamen-, 
to do edema cerebral. E também usado para reduzir a 
pressão intra-ocular nos procedimentos pré-cirúrgicos of-
tálmicos e para facilitar a excreção de produtos tóxicos 
nos envenenamentos agudos. O manitol é usado em solu-
ção parenteral, em frascos de 250 e 500 mL, na concen-
tração de 20%. O emprego do manitol é permitido so-
HO--+--H H---+--OH 
HO--+--H HO---+--H 
H OH H OH 
H OH H OH 
Manitol Sorbitol 
FIGURA 9.14 Diuréticos osmóticos. 
Fármacos e medicamentos 207 
mente em hospitais. Deve ser administrado por via endo-
venosa, em doses de 0,5 a 2 g por quilo de peso, por infu-
são contínua, durante o período de 30 a 60 minutos. A 
dose usual é de 1 g por quilo de peso corpóreo. 
Os efeitos adversos mais comuns que surgem duran-
te o emprego do manitol incluem náuseas, vômitos, sede, 
cefaléia, taquicardia, hipotensão ou hipertensão, hipo-
natremia e visão borrada. Têm sido relatados casos de 
intoxicação grave por uso prolongado em pacientes com 
insuficiência renal. 
O manitol pode potencializar os efeitos diuréticos 
dos compostos inibidores da anidrase carbônica e pode 
aumentar a possibilidade de ocorrência de efeitos tóxicos 
dos glicosídeos digitálicos. 
O manitol é pouco absorvido no trato gastrintestinal. 
Depois da administração endovenosa, é rapidamente 
excretado pelos rins. A sua duração de ação é de 3 a 8 
horas. 
O sorbitol está disponível em associação com o lau-
rilsulfato de sódio na especialidade farmacêutica Minilax®, 
indicada como laxante osmótico. O sorbitol, na concen-
tração de 70%, é considerado o agente catártico preferi-
do para acelerar a remoção de compostos tóxicos do tra-
to gastrintestinal, especialmente nas intoxicações exó-
genas. Para a catarse em adultos, é administrado no volu-
me de 50 a 100 mL, e, em crianças, de 1a2 mL por quilo 
de peso. 
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