Meningites Bacterianas

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A prevalência de cada bactéria está correlacionada com
um ou mais entre os seguintes fatores: idade do paciente;
porta de entrada ou foco séptico inicial; tipo e localização
da infecção no SNC; estado imunitário prévio específico e
geral; situação epidemiológica local.
Em períodos não endêmicos, cerca da metade dos casos
ocorre em pessoas com menos de 15 anos de idade. De
modo semelhante, a mortalidade varia com a idade, sendo
mais alta nas faixas extremas da vida.
MENINGITES BACTERIANAS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
01. Quais os tipos de menínges?
São membranas do tecido conjuntivo. A pia-aracnoide, mais
interna, e a aracnoide, mais externa, que envolvem o espaço
subaracnoide, que, com a meníngea dura-máter, envolvem o
encéfalo e a medula espinal.
A meningite é um processo inflamatório das membranas
leptomeníngeas (pia-aracnoide e aracnoide) que, com a dura-
máter, envolvem o encéfalo e a medula espinal. Infecção
purulenta das meninges e do espaço subaracnoide.
02. O que é meningite?
Pode-se prevenir a meningite meningocócica por meio da
vacinação. Atualmente, a vacina conjugada contra o
meningococo sorotipo C faz parte do calendário vacinal
básico das crianças brasileiras. As vacinas que
contemplam outros sorotipos são menos imunogênicas e
por isso não fazem parte do calendário vacinal, porém
podem ser utilizadas na vigência de surtos epidêmicos.
Na meningite por Haemophilus influenzae, também tem-
se a vacina como forma de prevenção. No Brasil, a vacina
anti-Hib faz parte da vacina PENTAVALENTE
(DTP+Hib+HBV). O esquema nacional contempla crianças
< 1 ano, três doses (2º, 4º e 6º mês de vida).
A profilaxia pós-exposição é indicada em contatos
familiares e íntimos do paciente na meningite
meningocócica e para contatos familiares quando houver
criança com menos de quatro anos na meningite por
Haemophilus influenzae.
A prevenção das meningites bacterianas no período
neonatal inclui prevenção da prematuridade, diagnóstico e
tratamento precoce de infecções em gestantes,
adequado manejo obstétrico durante o parto e redução de
infecções hospitalares. A profilaxia com penicilina para a
gestante no momento do parto é recomendada pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
05. Existe forma de prevenir? Quais? E quem
deve ser priorizado?
As três mais frequentes (entre 50 e 90% dos casos) são:
Streptococcus pneumoniae (penumococo), Neisseria
meningitidis (meningococo) e Haemophilus influenzae (Hib).
Gram-negativas: Neisseria meningitidis; Haemophilus
influenzae b; Escherichia coli K; Salmonella sp; Proteus sp;
Klebsiella pneumoniae; Serratia sp; Citrobacter sp; Aerobacter
sp; Pseudomonas aeruginosa.
Gram-positivas, micobactérias e "oportunistas":
Streptococcus pneumoniae; Streptococcus beta-hemolítico;
Staphylococcus aureus; Mycobacterium tuberculosis; M.
avium-intracellulare; Anaeróbicos (Bacterioides sp e
Streptococcus); Listeria monocytogenes; Ravobacterium
meningossepticum; Acinectobacter calcoaceticus;
Streptococcus alfa-hemolítico; Staphylococcus epidermidis.
03. Quais as bactérias mais frequentemente
associadas à meningite?
04. A idade do paciente influencia na
prevalência desses agentes?
06. Qual a apresentação clínica das
meningites?
Os sinais e sintomas principais no diagnóstico da
meningite incluem febre, vômitos, rigidez da nuca e
alterações sensoriais do SNC.
Alerta para possibilidade de meningite diante de qualquer
situação me que o paciente apresente tão somente febre,
cefaleia holocraniana que não cede com analgésicos, e
vômitos, independentemente dos outros sinais ou sintomas.
Os sintomas produzidos pela meningite diferem em relação a
dois fatores: agente etiológico e idade do paciente. Em recém-
nascidos e crianças com até 18 meses, os sinais clássicos da
meningite podem estar ausentes porque a caixa craniana pode
se distender devido à presença de suturas cranianas abertas.
Em crianças maiores e adultos sadios a meningite se
exterioriza por meio de três síndromes.
a) Síndroma infecciosa: febre (hipertermias superiores a
39°C), anorexia, mal-estar, prostração, mialgias e estado
toxêmico.
b) Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaleia por toda a
cabeça, paroxismos desencadeados por flexão da cabeça ou
aumento da pressão intratorácica e/ou abdominal, vômitos,
alterações de consciência, sinais de estimulação simpática
por pressão compressiva de centros adrenérgicos, edema de
papila, convulsões generalizadas ou localizadas e sinais
neurológicos focais.
c) Síndrome de comprometimento meníngeo (decorrem da
compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos
nervos raquidianos): rigidez da nuca, sinal de Brudzinski, sinal
de Kernig, sinal do "tripé", sinal de Lasègue, posição de "gatilho
de espingarda".
MENINGITES BACTERIANAS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
Consiste na limitação,
pela dor, da flexão do
pescoço, acompanhada,
secundariamente, de
flexão dos joelhos.
Limitação dolorosa
da extensão da
perna quando de
traciona
positivamente a
coxa sobre a bacia.
A perna oposta
tense a se flexionar.
Ao se flexionar
passivamente o
tronco, paciente
fica com a cabeça
rígida, joelhos
articulados e braços
para trás. Três
pontos de apoio:
mãos, bacia e pés.
O paciente reage
com manifestação
de dor à
movimentação
passiva da coxa
sobre a bacia.
Secundariamente,
há flexão ativa da
outra coxa.
07. Quais exames devemos solicitar?
O exame do LCR é o teste de laboratório mais importante
para o diagnóstico de meningite. Ele permite determinar
com alto grau de acerto a intensidade do processo
inflamatório e a identificação do agente etiológico por
bacterioscopia, cultura, corologia, anticorpos específicos,
pesquisa de marcadores de infecção bacteriana e
pesquisa de antígenos por biologia molecular.
O hemograma não sugestivo de meningite bacteriana;
frequentemente revela leucocitose, neutrofilia e desvio à
esquerda; e o exame bioquímico sanguíneo também não
fornece maiores informações diagnósticas.
Em algum momento da evolução, os métodos de
neuroimagem devem ser solicitados, uma vez que
evidenciam com clareza áreas de edema e/ou isquemia. A
ressonância magnética é preferida sobre a tomografia de
12. Quais as complicações mais frequentes?
Coleção subdural, ventriculite, abscesso cerebral, arterite
e obstruções liquóricas crônicas (hidrocefalia). Coma,
choque séptico, sequelas (surdez/cegueira).
> 50% Neutrófilos
< 50% Linf./Monóc.
0-poucos Eosinófilos
Aspecto purulento;
(-) Hemácias;
> 500 Leucócitos;
(+) Cultura
 Glicose Proteínas
crânio.
MENINGITES BACTERIANAS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
A indicação de TC antes da realização da punção liquórica tem
sido recomendada nas seguintes situações: imunossuprimidos,
doenças do SNC (p. ex. AVC), convulsão e papiledema, nível de
consciência anormal e lesões neurológicas focais (p. ex.
anisocoria).
08. Há necessidade de realizar TC de crânio em
todos os pacientes antes da coleta de líquor?
09. Quais as alterações liquóricas esperadas?
O exame do LCR. A identificação do agente etiológico pode ser
feita por bacterioscopia, cultura, sorologia, anticorpos
específicos, pesquisa de marcadores de infecção bacteriana
(prova do látex por aglutinação, pesquisa do lactato) e
pesquisa de antígenos por biologia molecular.
10. Quais exames são capazes de identificar o
agente etiológico?
Não se deve esperar a bacterioscopia e cultura para iniciar o
tratamento. Impõe-se o início imediato do antibiótico,
escolhido empiricamente de acordo com a faixa etária e outros
dados clínico e epidemiológicos. A via de administração deve
ser, sempre que possível, intravenosa. A via intratecal é um
procedimento excepcional.
Não utilizar corticosteroides em RN. Considerar
corticosteroides em crianças não vacinadas contra hemófilos e
se pneumococo na cultura ou forte suspeita.
Em gestantes, a ampicilina é a droga de escolha; entretanto,
doses mais altas são requeridas.
11. Qual o tratamento empírico?
Uso de corticosteroides como adjuvante terapêuticoem
adultos jovens (0,15 mg/kg de dexametasona, a cada 6
horas, EV, por 4 dias). Assunto controverso.
Idealmente, o GC deve ser iniciado 15-30 minutos antes
do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a
1º dose do antibiótico.
Os corticosteroides atuam na redução da inflamação e na
organização do exsudato inflamatório e, em
consequência, diminuem a pressão endocraniana.
O único benefício efetivamente demonstrado está na
redução do risco de surdez em crianças com meningite
por H. influenzae tipo b.
13. Em quais situações realizamos a
profilaxia pós-exposição?
a) Meningite Meningocócica
Profilaxia indicada em contatos familiares e íntimos do
paciente. Indivíduos que permaneceram com o paciente
por cerca de quatro horas por dia durante cinco a sete dias
também devem receber profilaxia, assim como
profissionais de saúde que foram expostos às secreções
respiratória do paciente. Rifampicina para adultos e
ceftriaxona para pessoas gestantes.
b) Meningite por Haemophilus influenzae
A profilaxia é indicada para contatos familiares somente
quando houver uma criança com menos de quatro anos de
idade além do caso índice. É necessário o uso de
antibiótico para todos os membros da família. Rifampicina.