ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL

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DIARRÉIA
A diarreia é uma síndrome clínica podendo ter diversas
etiologias, sendo caracterizada pelo aumento do número
de evacuações, do volume e diminuição da consistência
das fezes. O número de evacuações consideradas normal
varia entre três vezes ao dia a três vezes por semana.
Quadro Clínico:
A diarreia pode ser classificada segundo:
Cronologia:
- Aguda: presença de 3 ou mais evacuações de
consistência aquosa em período de 24 h;
- Persistente: episódios de diarreia com duração
maior que 14 dias;
- Crônica: episódios de diarreia com duração acima
de 30 dias.
Presença de sintomas associados:
- Disenteria: diarreia sanguinolenta, sangue visível,
muco e febre.
Em se tratando de casos de diarreia crônica pode-se
classificá-las ainda em relação à consistência das fezes
em: aquosa, inflamatória ou gordurosa.
As diarréias de caráter agudo são habitualmente
autolimitadas, sendo necessário a realização de uma boa
história clínica, adequada avaliação da sua magnitude
principalmente no que se refere ao estado de hidratação
do paciente, a presença de febre, vômito, sangue ou muco
nas fezes. O tratamento baseia-se na reposição
hidroeletrolítica e controle dos sintomas com antieméticos
e analgésicos.
A febre, frequentemente, está associada a patógenos
invasivos. Fezes sanguinolentas indicam a presença de
patógenos invasivos produtores de citotoxinas; suspeitar
de infecção por Escherichia coli enterohemorrágica.
Agentes causais dos episódios agudos:
Classificação de gravidade da desidratação segundo
parâmetros clínicos:
Hidratado ou desidratação mínima: Consciência alerta,
sede normal, tem lágrimas, mucosas úmidas; pulsos,
perfusão capilar, frequências cardíaca e respiratória
normais; extremidades quentes, turgor da pele
preservado; débito urinário normal ou diminuído.
Desidratação leve ou moderada: Consciência normal,
porém apresenta-se mais agitado ou irritado, com sede, há
diminuição das lágrimas, as mucosas encontram-se secas,
olhos ligeiramente encovados,; o pulso está acelerado,
pressão arterial normal ou levemente diminuída, perfusão
capilar prolongada; extremidades encontram-se com a
pele fria, há diminuição do turgor da pele( <2 segundos);
débito urinário diminuído.
Desidratação grave: ocorre letargia ou inconsciência, tem
dificuldade ou não consegue ingerir líquidos, há ausência
de lágrimas, as mucosas estão secas, os olhos encovados
e sem brilho; Respiração profunda; hipotensão ou choque,
inicialmente há aumento da frequência cardíaca e,
posteriormente, diminuição da frequência indicando
agravação do quadro; os pulsos são filiformes ou não
palpáveis, perfusão capilar prolongada ou mínima;
extremidades com pele fria e cianótica; há diminuição do
turgor da pele (>2 segundos).
Atenção aos sinais de alerta da desidratação, eles
indicam um maior risco de progressão para quadro de
choque:
- Estado geral ruim, alteração do estado de
consciência (irritação ou letargia), olhos
encovados, taquicardia, taquipnéia ou redução do
turgor da pele.
Avaliação e conduta do paciente com desidratação
utilizando o "método Dhaka":
Exames Subsidiários:
Deve-se solicitar coprocultura somente em casos de maior
gravidade, inflamatórios e com presença de sangue; nos
casos onde houver diarreia persistente ou surtos de
patologias como o cólera.
Tratamento:
Plano de Hidratação para Manejo de Pacientes com
Diarreia:
- Plano A - Para prevenir a desidratação no
domicílio;
- Plano B - Para prevenir a desidratação por via
oral;
- Plano C - Para prevenir a desidratação grave;
Laboratório:
Deve-se solicitar coprocultura somente em casos de maior
gravidade, inflamatórios e com presença de sangue; nos
casos onde houver diarreia persistente ou surtos de
patologias como o cólera.
Abordagem Medicamentosa:
Após a correta avaliação do paciente, definição do plano
de hidratação, deve-se definir se há necessidade de
utilização de antibióticos para recuperação do estado do
paciente à normalidade
A utilização de antibióticos é recomendada nas seguintes
situações:
- Casos severos de Cólera, shiguelose, febre tifóide
e paratifóide;
- Casos de disenteria por campilobacter e
salmonella não tifóide quando provocarem diarréia
persistente ou quando houver comprometimento
do estado geral do paciente por desnutrição
severa, hepatopatia crônica, transtornos
linfoproliferativos;
- Amebíase intestinal invasiva;
- Giardíase sintomática (anorexia e emagrecimento,
diarreia persistente).
Agentes antimicrobianos para tratamento de diarreia
de causas específicas:
Necessário a notificação dos quadros de diarreia aguda,
assim como a orientação nos cuidados com a qualidade
dos alimentos e água consumidos. Importante fazer a
orientação sobre a correta higienização das mãos na
vigência de episódios agudos de diarreia.
Diarreia crônica
Atenção especial aos pacientes que apresentarem os
chamados "sinais de alerta vermelho".
- Início dos sintomas após os 50 anos;
- Presença de sangue nas fezes;
- Perda de peso não intencional;
- História familiar de câncer colorretal;
- Presença de sintomas noturnos.
Na história do paciente caracterizar as seguintes
informações:
- Caracterização do início dos sintomas de diarreia,
se foi gradual ou abrupto;
- Frequência das crises de diarreia.
- Duração dos sintomas;
- Caracterização das fezes: aquosas, gordurosa, ou
sanguinolentas;
- Presença ou não de incontinência fecal;
- Presença ou não de dor abdominal;
- Emagrecimento involuntário;
- Pesquisar os fatores de agravação e/ou
atenuantes;
- Investigar as causas iatrogênicas de diarreia:
cirurgias, medicações, exposição à radioterapia e
diarreia factícia;
- Investigar a presença de doenças sistêmicas tais
como hipertireoidismo, diabetes,
imunodeficiências.
Classificação da diarreia crônica e etiologia:
Diarreias aquosas.
- Diarreia osmótica: Ingestão de Mg²+, PO³4, SO-²4;
Má absorção de carboidratos. Doença celíaca,
algumas parasitoses.
- Diarreia secretória: uso abusivo de laxantes;
síndromes congênitas; toxinas bacterianas; má
absorção ileal do ácido biliar; doenças
inflamatórias intestinais tais como colite ulcerativa,
doença de Crohn, diverticulite; vasculites; drogas
e venenos; distúrbios da motilidade por neuropatia
diabética, hipertireoidismo, síndrome do intestino
irritável; tumores neuroendócrinos; neoplasias;
doença de Addison.
- Diarreia gordurosa: síndromes disabsortivas;
insuficiência pancreática.
- Diarreia inflamatória: doenças inflamatórias
intestinais tais como colite ulcerativa, doença de
Crohn, diverticulite; doenças infecciosas; colite
isquêmica; neoplasia.
Nos quadros de diarreia secretória e inflamatória, as fezes
são pastosas associadas a muco ou sangue, enquanto na
diarreia gordurosa ou disabsortiva, observa-se
esteatorreia, com fezes claras, fétidas e volumosas. A
rotina laboratorial e o tratamento devem ser direcionados
segundo a suspeita clínica.
É importante observar o estado de hidratação e nutrição
do paciente.
CONSTIPAÇÃO
Considerada com queixa frequente na população,
estimando-se uma prevalência de até 26,9% na população
brasileira, com maior frequência em mulheres, acima dos
60 anos, sedentários e pessoas de baixo nível
socioeconômico e cultural.
A constipação funcional é definida pelo Critério de Roma,
pela seguintes características:
- Presença de pelo menos dois dos seguintes
sintomas, em 25% das evacuações:
- Esforço presente;
- Sensação de esvaziamento incompleto;
- Manobras manuais para facilitar as evacuações
(manobras digitais, apoio pélvico ou vaginal);
- Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal;
- Fezes amolecidas são raras na ausência de uso
de laxativos;
- Critérios para síndrome do intestino irritável não
estão presentes.
Frente a um paciente com queixa de constipação é
necessário diferenciar se é primária (funcional) ou
secundária a alguma patologia ou medicamento. No caso
da constipação funcional ela tem como causas os erros
alimentares (baixo consumo de fibras), sedentarismo,
além dos distúrbios de motilidade intestinal.
Causas secundárias:
Doenças sistêmicas:
Endocrinológicas ou metabólicas:hipotireoidismo,
diabetes, hipercalcemia, hipocalemia, uremia;
Doenças neurológicas: Parkinson, neuropatia autonômica,
esclerose múltipla, hirschsprung, esclerodermia, acidente
vascular encefálico, trauma medular.
Anormalidades estruturais:
Anorretais: fissuras, hemorroidas, fístulas, retocele,
abscessos, prolapso retal.
Estreitamento colonico, massas no reto, megacólon e
megarreto.
Condições psicogênicas: ansiedade, depressão,
somatização, transtornos alimentares, abuso e violência.
Problemas gastrointestinais: câncer de colorretal, doença
inflamatória intestinal, doença celíaca.
Medicamentos associados à constipação:
Opióides, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos,
bloqueadores dos canais de cálcio, antiparkinsonianos,
simpaticomiméticos, antipsicóticos, diuréticos,
anti-histamínicos, colestiramina, anti-inflamatórios não
esteroides.
Quadro clínico:
Explorar detalhadamente a história do paciente com
objetivo de determinar se realmente o paciente tem
constipação intestinal, inquirindo sobre início dos
sintomas, consistência, tipo e periodicidade das fezes,
sintomas associados tais como dor abdominal, distensão
abdominal aliviada pela evacuação, flatulência, esforço
para evacuar; explorar se existem que indiquem
constipação secundária, inquirindo especificamente sobre
os sinais de alerta vermelho. O exame físico deve ser
completo a fim de detectar possíveis sinais que indiquem
uma patologia secundária, no abdome pode ser
encontrada dor à palpação e distensão abdominal. Sendo
detectado emagrecimento, palidez mucosa ou massas
abdominais, é imprescindível a investigação para detecção
de constipação por causas secundárias.
Deve-se realizar o exame anorretal, paciente posicionado
em decúbito lateral esquerdo:
- Inspeção em repouso e com manobra de valsalva:
verificar a presença de fissuras, escoriações,
hemorroidas externas, prolapso retal, herpes
genital, fístulas ou abscessos perianais.
- Solicitar que o paciente realize a contração anal,
se ocorrer assimetria na abertura do anus ou
abertura excessiva indicam distúrbio neurológico
que altera a função do esfíncter.
- Toque retal: verificar a existência de massas,
úlceras ou fecalomas, assim como aumento do
volume prostático.
- Retocele é evidenciada durante o exame
ginecológico, evidenciada por protuberância na
parede posterior da vagina ao se solicitar que a
paciente faça a contração pélvica.
Exames complementares:
Serão realizados somente quando houver evidências de
causas secundárias, ou a presença dos alertas vermelhos!
Na presença destes, deve-se solicitar colonoscopia ou
retossigmoidoscopia. Recomenda-se a realização da
colonoscopia (maior sensibilidade para detecção de
câncer colorretal e lesões que levem a estreitamento do
colón) para rastreamento universal de câncer colorretal.
Tratamento:
Inicialmente deve-se orientar o paciente em relação à
necessidade de mudança de hábitos alimentares e
atividade física. Estimular o paciente a sentar-se no vaso
sanitário diariamente, aproveitando o reflexo gastro-cólico,
após as refeições ou no período da manhã.
Os pacientes devem receber orientações claras sobre a
necessidade de se ingerir maior quantidade de fibras e
líquidos. Deve-se ingerir de 25 a 35 gramas de fibra ao
dia, pode-se utilizar farelos de trigo, aveia ou linhaça (2 a 6
colheres de sopa por refeição), seguidas da ingestão de 1
a 2 copos de líquido. Devido aos efeitos colaterais
(distensão, flatulência e dor) causados pela maior ingestão
de fibras, orientar o paciente a implementar este tipo de
dieta gradualmente. Os efeitos esperados podem ser
avaliados somente após 7 a 10 dias do início deste tipo de
dieta.
Reavaliação do paciente após 1 mês, se não ocorrer
melhora dos sintomas, introduzir laxativos formadores de
bolo fecal, tipo psyllium e reavaliação posterior. Não
havendo melhora dos sintomas recorrer aos laxantes
osmóticos. Caso não haja melhora com reeducação
alimentar, atividade física, uso de laxantes, considerar
encaminhar ao especialista. Pacientes idosos acamados
ou pacientes neurológicos que apresentarem desconforto
abdominal em consequência a constipação intestinal
poderão se beneficiar do uso de supositórios de glicerina
ou enemas para facilitar o ato de evacuação.
Formadores de massa: são polissacarídeos orgânicos
que atual promovendo o aumento de quantidade de
líquido no bolo fecal, tendo como exemplos o farelo de
trigo, o psyllium e a metilcelulose. Como são adsorventes
de água, há necessidade de incremento da ingestão de
líquidos.
Diminuidores da consistência fecal: são surfactantes
com poder emulsificante, são bem tolerados, pode ser
associado aos agentes formadores de massa. O exemplo
é o docussato de sódio. É comum o uso de fribras naturais
ou sintéticas para esta função.
Laxantes estimulantes: atuam estimulando os
movimentos peristálticos, porém, segundo Barbutti (2011)
há poucas evidências científicas comprovando sua
utilização. Nesta categoria encontram-se os produtos
naturais (Senne e Cascara sagrada) e os análogos da
fenolftaleína. Como efeito colateral podem desencadear
cólicas abdominais e tolerância.
Laxantes osmóticos: representados pelos sais
inorgânicos (compostos à base de magnésio), alcoóis ou
açucares orgânicos (lactulose, polietilenoglicos, macrogol,
lactilol). Atuam aumentando a absorção de água para a luz
intestinal. Como efeito colateral, podem desencadear
alterações hidroeletrolíticas, flatulência e distensão
abdominal.
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
A síndrome do intestino irritável é caracterizada por um
distúrbio funcional do trato digestivo de evolução crônica.
Quadro clínico:
Clinicamente, manifesta-se por dor ou desconforto
abdominal, associado a alterações do hábito intestinal
–constipação, diarreia ou alternância de uma ou outra.
Outros sintomas frequentes podem ocorrer dentre eles a
fibromialgia, presença de muco nas fezes, urgência retal,
distensão abdominal, dor pélvica crônica, flatulência.
Essa síndrome é, extremamente, comum, segundo as
pesquisas, ela corresponde a metade dos atendimentos
ambulatoriais em gastroenterologia, sendo muito comum
nos atendimentos de clínica médica. Por ser muito comum
é de suma importância a atualização contínua pelos
médicos generalistas assim como gastroenterologistas.
De acordo com os critérios de Roma III, a síndrome do
intestino irritável pode ser definida como a presença de
dor abdominal ou desconforto, contínua ou recorrente,
geralmente localizada no abdome inferior, com ocorrência
de no mínimo 3 dias por mês nos últimos três meses e
devem apresentar pelo menos duas das características
abaixo.
- Dor que alivia após defecar
- Alteração do hábito intestinal
- Início da dor associado à alteração na forma ou
aparência das fezes
Critérios de Roma:
Esses pacientes devem ser classificados de acordo com a
característica das fezes e a frequência defecatória, o
consenso de Roma III, subdividiu essas características em
quatro subgrupos.
SII associado a constipação: fezes sólidas fragmentadas
em 25% ou mais e fezes pastosas ou líquidas em pelo
menos 25% dos movimentos intestinais.
SII associado com diarreia: fezes pastosas ou líquidas
em 25% dos casos ou mais e fezes sólidas ou
fragmentadas em 25% dos movimentos intestinais.
SII misto: fezes sólidas ou fragmentadas em 25% ou mais
e fezes pastosas ou líquidas e 25% ou mais dos
movimentos intestinais. SII indeterminado.
Tabela de Bristol:
A síndrome do intestino irritável pode estar associada a
outras doenças tal como a doença celíaca e a intolerância
a lactose, sendo que essas situações não são
infrequentes
Tratamento na SII/ Diarreia:
Diarreia: Loperamida e alosetron.
Dor abdominal: Relaxantes muscular.
Antidepressivo tricíclico.
Inibidores seletivos de serotonina. Como cloridrato de
fluoxetina 20 mg, uma vez ao dia.
Os sinais de alerta são situações em que devemos estar
atentos e que podem excluir SII, tais como:
- Idade superior a 50 anos
- Perda de peso
- Sintomas noturnos
- Sangramento retal
- Anemia
- Uso recente de antibióticos
- História familiar de câncer de cólon
Diagnósticodiferencial de SII/ Diarreia:
- Colites microscópicas
- Doença celíaca
- Intolerância a lactose
- Espru Tropical
- Síndrome do intestino irritável com super
crescimento bacteriano
- Má absorção de sal biliar
- Câncer de cólon
- Complicações da SII
Diminuição da qualidade de vida têm demonstrado ser a
maior complicação.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
As doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e
Crohn), são doenças de curso crônico e recorrente. É
sabido que embora sua etiologia seja desconhecida o fator
genético associado ao meio (intestino), contribuem para
uma resposta inflamatória exacerbada que é traduzida
pela própria doença com seus sinais e sintomas.
Exames complementares:
Doença de Crohn: em casos de negatividade dessas
provas deve ser solicitado também o anticorpo anti
sacharomices, quando positivo ele confirma a doença de
Crohn, embora sua negatividade não afaste a doença. O
anticorpo p-Anca pode ser altamente positivo em casos de
retocolite.
Anticorpos:
Quadro clínico:
Para ambas as doenças os sinais e sintomas dependerão
inclusive da extensão da doença, de modo geral
poderíamos chamar atenção para:
Dor abdominal, alteração dos hábitos intestinais, perda de
peso, sangramento, tenesmo, artralgia , eritema nodoso,
acne severa (é importante biópsias dessas lesões , pois,
há condições que a doença pode estar fora do intestino e
isso não tem sido raro, é a chamada de doença de Crohn
metastática)
Outras manifestações podem ser encontradas tais como
artralgia, cálculo renal, aftas orais, osteopenia e
osteoporose, olho seco, uveíte.
Complicações:
Para doença de Crohn: Fístulas, abscessos, perfuração e
obstrução.
Câncer de cólon: Para ambas as doenças esses por sua
vez tem relação direta com o tempo de doença , com a
severidade e com história familiar e a concomitância com
colangite esclerosante.
Tratamento:
O paciente deve ser encaminhado para especialista
experiente. E, como medidas gerais:
- Mesalasinas:
Para a doença de Crohn, esse medicamento têm
demonstrado ser efetivo em evitar as recorrências
cirúrgicas e o câncer de cólon.
Deve-se levar em conta a localização da doença, pois há
liberação desse medicamento e sua porção ativa tem
íntima relação com o local da mesma.
- Antibióticos:
Para doença de Crohn moderada (Ciprofloxacina 500 mg
2xdia e metronidazol 400 mg 8/8).
- Corticóides:
Medicação apenas utilizada nas fases ativas, não deve ser
utilizado por tempo prolongado , devido aos seus efeitos
colaterais.
- Azatioprina e 6 mercaptopurinas
- Anti – TNFS
- Metrotrexate apenas para doença de Crohn.
- Ciclosporina , apenas é útil na retocolite ulcerativa.